Έλλειψη βιταμίνης Β12: Συμπτώματα

Η βιταμίνη Β12 είναι απαραίτητη για τη σύνθεση του δεοξυριβονουκλεϊκού οξέος και την φυσιολογική ωρίμανση των αιμοσφαιρίων, καθώς και για τη λειτουργία του νευρικού συστήματος και τον σχηματισμό μυελίνης. Στα παιδιά, ειδικά κατά τους πρώτους 12 μήνες της ζωής, το νευρικό σύστημα αναπτύσσεται πολύ γρήγορα, επομένως η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 μπορεί να εκδηλωθεί νωρίτερα με νευρολογικά και συμπεριφορικά συμπτώματα παρά με την «κλασική» αναιμία. [1]

Τα συμπτώματα συχνά ξεκινούν σταδιακά και εμφανίζονται μη ειδικά: το παιδί γίνεται λιγότερο δραστήριο, τρώει λιγότερο καλά, παίρνει λιγότερο βάρος, γίνεται πιο ευερέθιστο ή, αντίθετα, γίνεται απαθές. Αυτή η «θολή» αρχική εικόνα εξηγεί γιατί η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 στα παιδιά συχνά αναγνωρίζεται αργά, όταν έχουν ήδη αναπτυχθεί κινητικές και αναπτυξιακές διαταραχές. [2]

Ένα ξεχωριστό ζήτημα είναι ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 μπορεί να σχετίζεται όχι μόνο με τη διατροφή του παιδιού αλλά και με την ανεπάρκεια της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού. Σε ένα θηλάζον βρέφος, η μειωμένη πρόσληψη βιταμίνης Β12 μπορεί να οδηγήσει σε ταχεία εξάντληση των αποθεμάτων βιταμίνης Β12 και σε σοβαρές νευρολογικές εκδηλώσεις. [3]

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι τα νευρολογικά συμπτώματα μπορούν να εμφανιστούν με μια σχετικά «ήρεμη» αιματολογική εξέταση. Επομένως, όταν συνδυάζονται αναπτυξιακές καθυστερήσεις, οπισθοδρόμηση δεξιοτήτων, σοβαρή υποτονία ή ασυνήθιστες κινήσεις, η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 θα πρέπει να θεωρείται ως μια πιθανώς θεραπεύσιμος αιτία που δεν πρέπει να παραβλέπεται. [4]

Πίνακας 1. Ποια είναι τα συμπτώματα της ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 σε διαφορετικές ηλικίες

Ηλικία	Αυτό που παρατηρείται συχνότερα στο σπίτι	Τι εντοπίζουν συχνότερα οι γιατροί;
0-12 μηνών	λήθαργος ή ευερεθιστότητα, άρνηση λήψης στερεών τροφών, μειωμένη αύξηση βάρους, υποτονία, υποχώρηση δεξιοτήτων, τρόμος, επεισόδια άπνοιας	Μπορεί να υπάρχει μεγαλοβλαστική αναιμία, αλλά δεν απαιτείται. Είναι πιθανές επιληπτικές κρίσεις και νευροαπεικονιστικές αλλαγές
1-6 ετών	κόπωση, αδυναμία, καθυστέρηση ομιλίας, μειωμένη προσοχή, αδεξιότητα	μακροκυττάρωση, αναιμία, νευρολογικά σημεία, μερικές φορές αναπτυξιακή καθυστέρηση
7-18 ετών	κόπωση, ζάλη, μειωμένη ακαδημαϊκή επίδοση, παραισθησία, αλλαγές στη διάθεση	αναιμία, γλωσσίτιδα, περιφερική νευροπάθεια, αταξία

[5]

Συμπτώματα σε βρέφη

Τα πρώτα σημάδια στα βρέφη συχνά σχετίζονται με τη συμπεριφορά και τη σίτιση. Τα τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν μειωμένο ενδιαφέρον για σίτιση, δυσκολία στην εισαγωγή στερεών τροφών και άρνηση στερεών τροφών, μειωμένη αύξηση βάρους, σοβαρή υπνηλία ή, αντίθετα, επεισόδια ανησυχίας και κλάματος χωρίς προφανή αιτία. [6]

Καθώς η ανεπάρκεια επιδεινώνεται, εμφανίζονται σημάδια αναπτυξιακής καθυστέρησης ή παλινδρόμησης: το παιδί χάνει τον έλεγχο του κεφαλιού, γυρίζει με δυσκολία, χάνει προηγουμένως αποκτημένες δεξιότητες και η κοινωνική επαφή μειώνεται. Σε αναφορές περιστατικών και σε σειρές παρατηρήσεων, η αναπτυξιακή παλινδρόμηση και η υποτονία περιγράφονται τακτικά ως βασικά συμπτώματα της ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 στη βρεφική ηλικία. [7]

Οι νευρολογικές εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν τρόμο, ασυνήθιστες ακούσιες κινήσεις, έντονη υποτονία, επιληπτικές κρίσεις και, σε ορισμένα παιδιά, επεισόδια άπνοιας ή «κρίσεις» που μοιάζουν με επιληπτικές κρίσεις. Για τα πρώιμα ελλείμματα, ο συνδυασμός «επεισοδίων, τρόμου, ευερεθιστότητας» έχει περιγραφεί ως μια κοινή κλινική τριάδα. [8]

Μερικά βρέφη εμφανίζουν αλλοιώσεις στο δέρμα και τα μαλλιά, καθώς και μια γενική «ασθένεια» στην εμφάνιση: θαμπά μαλλιά, αλλοιώσεις στο δέρμα και μερικές φορές μελάγχρωση. Αυτά τα σημάδια δεν είναι ειδικά, αλλά όταν συνδυάζονται με νευρολογικά συμπτώματα και διατροφικά προβλήματα, εγείρουν υποψίες για ανεπάρκεια βιταμίνης Β12. [9]

Οι σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να συνοδεύονται από σοβαρή αναιμία, λήθαργο μέχρι σημείου λήθαργου, αναπνευστική δυσχέρεια και επιληπτικές κρίσεις. Πρόκειται για μια κατάσταση εξαιρετικά επείγουσας ανάγκης, καθώς η καθυστερημένη θεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο επίμονου νευρολογικού ελλείμματος. [10]

Πίνακας 2. Νευρολογικά σημεία σε βρέφη και η εμφάνισή τους

Σημείο	Πώς το περιγράφουν συνήθως οι γονείς	Γιατί είναι αυτό σημαντικό;
Υπόταση	«Έγινε σαν κουρέλι», δεν μπορεί να κρατήσει καλά το κεφάλι του ψηλά	ένα από τα πιο συνηθισμένα σημάδια σοβαρής ανεπάρκειας
Παλινδρόμηση δεξιοτήτων	«Ξέχασα τι ήξερα να κάνω»	ένα ανησυχητικό σύμπτωμα που απαιτεί επείγουσα αξιολόγηση των αιτιών
Τρέμουλο και ακούσιες κινήσεις	«τρέμει», «τρεμοπαίζει», «κουνάει τα χέρια του παράξενα»	μπορεί να αποτελεί εκδήλωση βλάβης στο νευρικό σύστημα λόγω ανεπάρκειας
Επιληπτικές κρίσεις και επεισόδια άπνοιας	«παγώνει», «δεν αναπνέει», «κάνει καμάρες»	δυνητικά απειλητική για τη ζωή, απαιτείται επείγουσα φροντίδα
Απάθεια ή έντονη ευερεθιστότητα	«δεν απαντάει», «κλαίει συνέχεια»	τα πρώιμα μη ειδικά σημάδια συχνά προηγούνται της υποχώρησης

[11]

Συμπτώματα σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους

Σε παιδιά άνω του 1 έτους και σε εφήβους, τα συμπτώματα συχνά αρχίζουν να μοιάζουν με «γενική αδυναμία». Εμφανίζονται κόπωση, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, υπνηλία, ζάλη και μερικές φορές δύσπνοια κατά το τρέξιμο ή το ανέβασμα σκάλας, η οποία σχετίζεται με διαταραχή της φυσιολογικής αιμοποίησης και της παροχής οξυγόνου. [12]

Τα συμπτώματα από το νευρικό σύστημα μπορεί να περιλαμβάνουν παραισθησία, μούδιασμα και μυρμήγκιασμα στα χέρια και τα πόδια, αδεξιότητα, μειωμένο συντονισμό και αστάθεια βάδισης. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις σχετίζονται με απομυελίνωση και μπορούν να εξελιχθούν ακόμη και με μέτρια αναιμία ή και απουσία της. [13]

Οι μαθητές συχνά εμφανίζουν κυρίως γνωστικά και συμπεριφορικά προβλήματα: μειωμένη συγκέντρωση, εξασθένηση της μνήμης, μείωση της ακαδημαϊκής επίδοσης, ευερεθιστότητα, συναισθηματική αστάθεια, άγχος ή συμπτώματα κατάθλιψης. Τέτοια συμπτώματα μπορούν εύκολα να συγχέονται με υπερβολική εργασία, στρες ή πρωτοπαθείς ψυχικές διαταραχές, επομένως η επαγρύπνηση είναι σημαντική όταν συνδυάζεται με σωματικά σημάδια ανεπάρκειας. [14]

Τα γαστρεντερικά συμπτώματα στους εφήβους μπορεί να είναι πιο αισθητά από ό,τι στα μικρότερα παιδιά: μειωμένη όρεξη, ναυτία, διάρροια και απώλεια βάρους. Αυτά τα συμπτώματα αυξάνουν τον κίνδυνο ανεπάρκειας επειδή επηρεάζουν αρνητικά τη διατροφή και διαιωνίζουν έναν φαύλο κύκλο κακής πρόσληψης βιταμίνης Β12, αδυναμίας και μειωμένης όρεξης. [15]

Στην εφηβεία, ορισμένα συμπτώματα μπορεί να φαίνονται σαν «μάσκα» για άλλες ασθένειες, όπως η έλλειψη σιδήρου, ο υποθυρεοειδισμός ή οι αγχώδεις διαταραχές. Όταν τα νευρολογικά προβλήματα συνδυάζονται με μακροκυττάρωση ή σημάδια αναιμίας, η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 θα πρέπει να θεωρείται ως πιθανή αιτία. [16]

Πίνακας 3. Συμπτώματα σε μαθητές και εφήβους: τι είναι πιο συχνό

Ομάδα συμπτωμάτων	Παραδείγματα	Τι κρύβεται συχνά πίσω από αυτόν τον μηχανισμό;
«Ανεμικά» συμπτώματα	αδυναμία, ζάλη, ταχυκαρδία, δύσπνοια κατά την άσκηση	μεγαλοβλαστική αναιμία και μειωμένη παροχή οξυγόνου
Νευρολογικά προβλήματα	μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, αστάθεια, αμηχανία	περιφερική νευροπάθεια και διαταραχές μυελίνης
Γνωστική και συμπεριφορική	μειωμένη προσοχή, μνήμη, ευερεθιστότητα, συμπτώματα κατάθλιψης	νευρομεταβολικές επιδράσεις της ανεπάρκειας
Γαστρεντερικό	απώλεια όρεξης, διάρροια, απώλεια βάρους	συνδυασμός ανεπάρκειας και υποσιτισμού ή δυσαπορρόφησης

[17]

Αιματολογικές και βλεννογονικές εκδηλώσεις

Οι κλασικές εκδηλώσεις της ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 σχετίζονται με τη μεγαλοβλαστική αναιμία: ωχρότητα, αδυναμία, κόπωση, αίσθημα παλμών και μερικές φορές υποικτερικό δέρμα και σκληρό χιτώνα. Το υποικτερικό δέρμα μπορεί να εμφανιστεί λόγω αυξημένης διάσπασης των μη φυσιολογικών ερυθρών αιμοσφαιρίων, αλλά δεν είναι υποχρεωτικό σημάδι. [18]

Μερικά παιδιά εμφανίζουν σημάδια βλάβης του βλεννογόνου: γλωσσίτιδα με λεία, επώδυνη γλώσσα, κάψιμο στο στόμα, αφθώδεις αλλοιώσεις και στοματίτιδα. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν ταυτόχρονα με την αναιμία ή να προηγηθούν αυτής και συχνά οδηγούν σε μειωμένη όρεξη. [19]

Σε πιο σοβαρές μορφές, είναι πιθανή η πανκυτταροπενία, που σημαίνει μείωση όχι μόνο των ερυθρών αιμοσφαιρίων αλλά και των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων. Στη συνέχεια, εμφανίζονται πρόσθετα συμπτώματα: τάση για λοιμώξεις, πυρετός χωρίς εμφανή πηγή, αιμορραγία των ούλων, πετεχίες ή ευκολότερος σχηματισμός μωλώπων. [20]

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να σημειωθεί ότι η σοβαρότητα των αιματολογικών εκδηλώσεων δεν συμπίπτει πάντα με τη σοβαρότητα των νευρολογικών συμπτωμάτων. Ένα παιδί μπορεί να έχει μέτρια αναιμία αλλά σημαντικά νευρολογικά συμπτώματα και αντίστροφα, επομένως η αξιολόγηση θα πρέπει πάντα να είναι ολοκληρωμένη. [21]

Πίνακας 4. Πώς σχετίζονται τα συμπτώματα με τις τυπικές αλλαγές στο αίμα

Κλινικό σημάδι	Τι συμβαίνει συχνά στις εξετάσεις	Σχόλιο
Ωχρότητα, αδυναμία, δύσπνοια	αναιμία, μακροκυττάρωση	τυπικό, αλλά όχι απαραίτητο για νευρολογικά συμπτώματα
Υποικτερικότητα	είναι πιθανή αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης	που σχετίζεται με αναποτελεσματική αιματοποίηση
Λοιμώξεις, πυρετός	η λευκοπενία είναι πιθανή	συχνότερα με σοβαρή ανεπάρκεια
Μώλωπες, πετεχίες, αιμορραγία	η θρομβοπενία είναι πιθανή	απαιτεί αξιολόγηση της σοβαρότητας και του επείγοντος
Γλωσσίτιδα, στοματίτιδα	οι αλλαγές στο αίμα μπορεί να είναι οτιδήποτε	Οι βλεννώδεις εκδηλώσεις δεν συνδέονται αυστηρά με τον βαθμό αναιμίας

[22]

Γαστρεντερικές, δερματικές και αναπτυξιακές εκδηλώσεις

Τα γαστρεντερικά συμπτώματα στα παιδιά περιλαμβάνουν μειωμένη όρεξη, ναυτία, έμετο, διάρροια και κοιλιακό άλγος. Στα βρέφη, αυτά τα συμπτώματα συχνά εκδηλώνονται ως «κακή σίτιση» και άρνηση κατανάλωσης συμπληρωματικών τροφών, ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά, εκδηλώνονται ως ασταθή κόπρανα και απώλεια βάρους. [23]

Οι διαταραχές ανάπτυξης αποτελούν σημαντικό συστατικό της συμπτωματολογίας, ειδικά στην πρώιμη παιδική ηλικία: αργή αύξηση βάρους και ύψους, αδυναμία παρακολούθησης του ρυθμού με τους συνομηλίκους και μειωμένη δραστηριότητα. Στην παιδιατρική βιβλιογραφία, η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 θεωρείται δυνητικά θεραπεύσιμο αίτιο αναπτυξιακών καθυστερήσεων και κακής ανάπτυξης, ειδικά σε θηλάζοντα παιδιά με μητρική ανεπάρκεια. [24]

Οι εκδηλώσεις στο δέρμα και τα μαλλιά είναι μη ειδικές, αλλά έχουν περιγραφεί αλλαγές στη χρώση και τα μαλλιά για βρεφικές μορφές της ανεπάρκειας, που μερικές φορές σχετίζονται με έντονα νευρολογικά συμπτώματα. Αυτά τα σημεία από μόνα τους δεν επιβεβαιώνουν τη διάγνωση, αλλά μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση μιας συστηματικής ανεπάρκειας σε μια «περίεργη» κλινική εικόνα. [25]

Ορισμένα συμπτώματα στα παιδιά δεν προκαλούνται από την ίδια την ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, αλλά από την υποκείμενη αιτία της ανεπάρκειας, όπως η δυσαπορρόφηση. Σε κληρονομικές μορφές δυσαπορρόφησης, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Imerslund-Gräsbeck, η πρωτεϊνουρία μπορεί να συνοδεύει τα συμπτώματα της ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 και οι νευρολογικές επιπλοκές μπορεί να είναι σοβαρές εάν δεν αντιμετωπιστούν. [26]

Πίνακας 5. Μη ειδικά συμπτώματα και συχνά «διπλά» συμπτώματα

Σύμπτωμα	Μπορεί να οφείλεται σε ανεπάρκεια βιταμίνης Β12.	Συνήθεις εναλλακτικές λύσεις που πρέπει να λάβετε υπόψη
Κακή όρεξη, απώλεια βάρους	Ναί	λοιμώξεις, κοιλιοκάκη, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, διατροφικές διαταραχές
Διάρροια	Ναί	εντερικές λοιμώξεις, ανεπάρκεια λακτάσης, κοιλιοκάκη
Καθυστέρηση ανάπτυξης	Ναί	χρόνιες παθήσεις, ενδοκρινικές διαταραχές, έλλειψη σιδήρου
Ευερεθιστότητα, απάθεια	Ναί	έλλειψη σιδήρου, διαταραχές ύπνου, νευρολογικές παθήσεις
Χρωματισμός και αλλαγές στα μαλλιά	Ισως	δερματολογικές παθήσεις, ελλείψεις άλλων θρεπτικών συστατικών

[27]

Κόκκινες σημαίες

Το πιο ανησυχητικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων στα βρέφη είναι η αναπτυξιακή οπισθοδρόμηση, η σοβαρή υποτονία, οι σπασμοί, τα επεισόδια άπνοιας και η μειωμένη επαφή με άλλους. Αυτά τα σημάδια απαιτούν επείγουσα ιατρική αξιολόγηση, καθώς η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 είναι μια θεραπεύσιμη πάθηση, αλλά η νευρολογική βλάβη μπορεί να γίνει μόνιμη εάν η θεραπεία καθυστερήσει. [28]

Σε παιδιά οποιασδήποτε ηλικίας, τα νευρολογικά προβλήματα που επιδεινώνονται είναι ανησυχητικά: διαταραχή βάδισης, συχνές πτώσεις, σοβαρό μούδιασμα και μυρμήγκιασμα στα άκρα, διαταραχές ομιλίας, αλλαγές στη συμπεριφορά και μείωση των ακαδημαϊκών δεξιοτήτων. Τέτοια συμπτώματα δεν πρέπει να αποδίδονται αποκλειστικά στο στρες ή την κόπωση, χωρίς να αποκλείεται η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και άλλες αιτίες. [29]

Από αιματολογικής άποψης, η σοβαρή αδυναμία με δύσπνοια σε κατάσταση ηρεμίας, λιποθυμία, αιμορραγία, πολλαπλούς μώλωπες και συχνές λοιμώξεις θεωρούνται επικίνδυνα σημάδια. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να υποδηλώνουν σοβαρή αναιμία ή πανκυτταροπενία και απαιτούν άμεση αξιολόγηση. [30]

Στα βρέφη, ένα ιδιαίτερο προειδοποιητικό σημάδι είναι ο συνδυασμός του αποκλειστικού θηλασμού με σημάδια μητρικής ανεπάρκειας και η ανάπτυξη λήθαργου, κακής ανάπτυξης και νευρολογικών συμπτωμάτων στο παιδί. Αυτό το σενάριο επαναλαμβάνεται συχνά σε κλινικές αναφορές περιστατικών και θα πρέπει να αναγνωρίζεται ως αποτρέψιμο. [31]

Πίνακας 6. Πότε χρειάζεται επείγουσα βοήθεια

Κατάσταση	Γιατί είναι επείγον αυτό;
Αναπτυξιακή παλινδρόμηση σε βρέφη	υψηλός κίνδυνος αναστρέψιμων και μη αναστρέψιμων νευρολογικών συνεπειών χωρίς θεραπεία
Επιληπτικές κρίσεις ή επεισόδια άπνοιας	πιθανή απειλητική για τη ζωή απορύθμιση
Σοβαρή υπόταση, λήθαργος, έλλειψη επαφής	σοβαρή βλάβη στο νευρικό σύστημα
Λιποθυμία, δύσπνοια σε ηρεμία, σοβαρή αδυναμία	είναι πιθανή σοβαρή αναιμία
Αιμορραγία, πετεχίες, συχνές λοιμώξεις	είναι πιθανή η πανκυτταροπενία

[32]