Σύγκρουση Rhesus στην εγκυμοσύνη - Συμπτώματα

Μηχανισμός ανοσοποίησης Rhesus

Τα ανοσοποιητικά αντισώματα κατά του Rhesus εμφανίζονται στον οργανισμό ως απόκριση στο αντιγόνο Rhesus είτε μετά από μετάγγιση αίματος ασύμβατου με το Rhesus είτε μετά από τον τοκετό ενός εμβρύου θετικού σε Rhesus. Η παρουσία αντισωμάτων κατά του Rhesus στο αίμα ατόμων με αρνητικό Rhesus υποδηλώνει ευαισθητοποίηση του οργανισμού στον παράγοντα Rhesus.

Η κύρια αντίδραση της μητέρας στην είσοδο αντιγόνων Rh στην κυκλοφορία του αίματος είναι η παραγωγή αντισωμάτων IgM, τα οποία δεν διαπερνούν τον πλακουντιακό φραγμό για το έμβρυο λόγω του υψηλού μοριακού τους βάρους. Η πρωτογενής ανοσολογική αντίδραση μετά την είσοδο του αντιγόνου D στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας εκδηλώνεται μετά από ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, το οποίο κυμαίνεται από 6 εβδομάδες έως 12 μήνες. Όταν τα αντιγόνα Rh εισέρχονται ξανά στον ευαισθητοποιημένο οργανισμό της μητέρας, υπάρχει ταχεία και μαζική παραγωγή IgG, η οποία, λόγω του χαμηλού μοριακού τους βάρους, είναι ικανή να διαπεράσει τον πλακουντιακό φραγμό. Στις μισές περιπτώσεις, η είσοδος 50-75 ml ερυθροκυττάρων είναι αρκετή για να αναπτυχθεί η πρωτογενής ανοσολογική αντίδραση και 0,1 ml για τη δευτερογενή.

Η ευαισθητοποίηση του οργανισμού της μητέρας αυξάνεται καθώς το αντιγόνο συνεχίζει να δρα.

Διερχόμενα από τον πλακουντιακό φραγμό, τα αντισώματα Rh καταστρέφουν τα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα, προκαλώντας αιμολυτική αναιμία και σχηματισμό μεγάλων ποσοτήτων έμμεσης χολερυθρίνης (ίκτερος). Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται αντισταθμιστική εξωμυελική αιμοποίηση, οι εστίες της οποίας εντοπίζονται κυρίως στο εμβρυϊκό ήπαρ και αναπόφευκτα οδηγούν σε διαταραχή των λειτουργιών του. Αναπτύσσονται πυλαία υπέρταση, υποπρωτεϊναιμία, εμβρυϊκός ύδρωπας, δηλαδή ένα σύμπλεγμα διαταραχών που ονομάζεται εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση.

Κατά την αιμόλυση, η συγκέντρωση χολερυθρίνης στο σώμα του εμβρύου αυξάνεται. Αναπτύσσεται αιμολυτική αναιμία και, ως αποτέλεσμα, διεγείρεται η σύνθεση ερυθροποιητίνης. Όταν ο σχηματισμός ερυθροκυττάρων στον μυελό των οστών δεν μπορεί να αντισταθμίσει την καταστροφή τους, εμφανίζεται εξωμυελική αιμοποίηση στο ήπαρ, τον σπλήνα, τα επινεφρίδια, τους νεφρούς, τον πλακούντα και τον εντερικό βλεννογόνο του εμβρύου. Αυτό οδηγεί σε απόφραξη των πυλαίων και ομφάλιων φλεβών, πυλαία υπέρταση και διαταραχή της πρωτεϊνοσύνθεσης του ήπατος. Η κολλοειδής οσμωτική πίεση του αίματος μειώνεται, με αποτέλεσμα το οίδημα.

Η σοβαρότητα της εμβρυϊκής αναιμίας εξαρτάται από την ποσότητα της κυκλοφορούσας IgG, τη συγγένεια της μητρικής IgG για τα εμβρυϊκά ερυθρά αιμοσφαίρια και την εμβρυϊκή αντιστάθμιση για την αναιμία.

Η αιμολυτική νόσος του εμβρύου και του νεογνού (συνώνυμο - εμβρυϊκή ερυθροβλάστωση) ταξινομείται σε 3 βαθμούς ανάλογα με τη σοβαρότητα της αιμόλυσης και την ικανότητα του εμβρύου να αντισταθμίσει την αιμολυτική αναιμία χωρίς να αναπτύξει ηπατοκυτταρικές αλλοιώσεις, απόφραξη της πύλης και γενικευμένο οίδημα.

Η αιμολυτική νόσος ταξινομείται ως ήπια (το ήμισυ όλων των ασθενών εμβρύων), μέτρια (25-30%) και σοβαρή (20-25%).

Σε ήπιες περιπτώσεις της νόσου, η συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης στο αίμα του ομφάλιου λώρου είναι 120 g/l ή υψηλότερη (ο κανόνας για τον τοκετό είναι 160-180 g/l), σε μέτρια αιμολυτική νόσο - 70-120 g/l, σε σοβαρές περιπτώσεις - κάτω από 70 g/l.

Στην εγχώρια πρακτική, χρησιμοποιείται ένα σύστημα για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της αιμολυτικής νόσου του νεογέννητου, το οποίο παρουσιάζεται στον πίνακα.

Σύστημα βαθμολόγησης της σοβαρότητας της αιμολυτικής νόσου του νεογνού

Κλινικά σημεία	Σοβαρότητα αιμολυτικής νόσου
	εγώ	II	III
Αναιμία (Hb στο αίμα του ομφάλιου λώρου)	150 g/l (> 15 g%)	149–100 g/l (15,1–10,0 g%)	100 g/l (10 g%)
Ίκτερος (χολερυθρίνη στο αίμα του ομφάλιου λώρου)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
Σύνδρομο οιδήματος	Παστικότητα υποδόριου ιστού	Παστικότητα και ασκίτης	Παγκόσμιο οίδημα

Εμβολιασμός με Rhesus κατά την πρώτη εγκυμοσύνη

• Πριν από τον τοκετό, ο εμβολιασμός με Rh κατά την πρώτη εγκυμοσύνη πραγματοποιείται στο 1% των Rh-αρνητικών γυναικών που είναι έγκυες με Rh-θετικό έμβρυο.
• Ο κίνδυνος αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας κύησης.
• Τα ερυθροκύτταρα διαπερνούν τον πλακουντιακό φραγμό στο 5% των περιπτώσεων κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου, στο 15% κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου και στο 30% στο τέλος του τρίτου τριμήνου. Ωστόσο, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, ο αριθμός των εμβρυϊκών κυττάρων που εισέρχονται στο αίμα της μητέρας είναι μικρός και ανεπαρκής για την ανάπτυξη ανοσολογικής απόκρισης.
• Ο κίνδυνος αυξάνεται με τη χρήση επεμβατικών διαδικασιών και με τη διακοπή της κύησης.
• Εμβρυο-μητρική αιμορραγία κατά την αμνιοπαρακέντηση στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο παρατηρείται στο 20% των εγκύων γυναικών και στο 15% των αυθόρμητων ή προκλητών αμβλώσεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Εμβολιασμός με Rhesus κατά τη διάρκεια του τοκετού

Η ανοσοποίηση της μητέρας με Rhesus είναι συνέπεια της εισόδου των ερυθρών αιμοσφαιρίων του εμβρύου στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας κατά τη διάρκεια του τοκετού. Ωστόσο, ακόμη και μετά τον τοκετό, η ισοανοσοποίηση παρατηρείται μόνο στο 10-15% των γυναικών με Rhesus αρνητικό που γεννούν Rhesus θετικά παιδιά.

Παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση εμβολιασμού Rh κατά την πρώτη εγκυμοσύνη και τον πρώτο τοκετό:

• όγκος εμβρυϊκής-μητρικής μετάγγισης: όσο περισσότερα αντιγόνα εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα ανοσοποίησης. Με εμβρυϊκή-μητρική αιμορραγία μικρότερη από 0,1 ml, η πιθανότητα ανοσοποίησης είναι μικρότερη από 3%, από 0,1 έως 0,25 ml - 9,4%, 0,25-3,0 ml - 20%, περισσότερο από 3 ml - έως 50%.
• αναντιστοιχία μεταξύ μητέρας και εμβρύου σύμφωνα με το σύστημα AB0. Εάν η έγκυος γυναίκα έχει ομάδα αίματος 0 και ο πατέρας έχει A, B ή AB, τότε η συχνότητα της ισοανοσοποίησης Rh μειώνεται κατά 50-75%.
• η παρουσία κατά τη διάρκεια αυτής της εγκυμοσύνης τραύματος του πλακούντα κατά τη διάρκεια της αμνιοπαρακέντησης, καθώς και αιμορραγία με φυσιολογική και χαμηλή θέση του πλακούντα, χειροκίνητο διαχωρισμό του πλακούντα και απόρριψη του πλακούντα, καισαρική τομή.
• γενετικά χαρακτηριστικά της ανοσολογικής απόκρισης: περίπου το 1/3 των γυναικών δεν εμβολιάζονται με το αντιγόνο Rh κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Εάν μια γυναίκα δεν είναι έγκυος για πρώτη φορά, εκτός από τους παραπάνω παράγοντες, η αυθόρμητη ή/και τεχνητή αποβολή και οι επεμβάσεις για την αφαίρεση του ωαρίου κατά τη διάρκεια μιας έκτοπης κύησης αυξάνουν τον κίνδυνο ανοσοποίησης Rh.

Παράγοντες κινδύνου για ανοσοποίηση με Rh που δεν σχετίζονται με την εγκυμοσύνη περιλαμβάνουν τη μετάγγιση αίματος ασύμβατου με Rh (κατά λάθος ή χωρίς προσδιορισμό του παράγοντα Rh) και την κοινή χρήση συριγγών από τοξικομανείς.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]