Συγγενείς παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης και πόνος στην πλάτη

Ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα στην αξιολόγηση των συγγενών παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης είναι η πρόβλεψη της πορείας τους και, ως εκ τούτου, ο προσδιορισμός του χρόνου και των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση. Ίσως το μόνο πράγμα στο οποίο συμφωνούν οι συγγραφείς σήμερα είναι ότι οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας είναι αναποτελεσματικές στην περίπτωση των συγγενών παραμορφώσεων. Ταυτόχρονα, η στάση απέναντι στην έγκαιρη χειρουργική θεραπεία των συγγενών παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης ήταν πρόσφατα διαμετρικά αντίθετη: έτσι, ο HG Gotze (1978) σημείωσε την «ανοησία» της μακροχρόνιας παρατήρησης προγνωστικά δυσμενών συγγενών παραμορφώσεων, ενώ ο AI Kazmin (1981) θεώρησε τις πρώιμες επεμβάσεις για συγγενή σκολίωση «αδικαιολόγητο μαξιμαλισμό». Η συνεχής συσσώρευση εμπειρίας και μια διαφοροποιημένη προσέγγιση στην αξιολόγηση των ανωμαλιών μας επέτρεψαν να εντοπίσουμε σημάδια σε κάθε μία από τις ανατομικές παραλλαγές των ελαττωμάτων που, με υψηλό βαθμό πιθανότητας, υποδεικνύουν μια ευνοϊκή ή δυσμενή πορεία της παραμόρφωσης και, ως εκ τούτου, να θέσουμε το ζήτημα της χειρουργικής θεραπείας το συντομότερο δυνατό εάν υπάρχουν ενδείξεις.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Συγγενής σκολίωση

Μελετώντας τη φυσική πορεία της συγγενούς σκολίωσης, οι RB Winter et al. (1968) πρότειναν τη χρήση των ακόλουθων κριτηρίων για την αξιολόγηση του ρυθμού εξέλιξης των συγγενών παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης:

• Οι συγγραφείς θεώρησαν ως σταθερή την παραμόρφωση που δεν άλλαξε σε μέγεθος κατά τη δυναμική παρατήρηση ή αυξήθηκε κατά λιγότερο από 1° ανά έτος.
• Η μέτρια προοδευτική σκολίωση περιλαμβάνει σκολίωση που αυξάνεται κατά 1-2° ετησίως, η οποία οδηγεί σε συνολική αύξηση της παραμόρφωσης σε διάστημα 10 ετών («παιδική περίοδος») μικρότερη από 20°, δηλαδή δεν υπερβαίνει τα όρια ενός βαθμού ταξινόμησης.
• Με ταχεία εξέλιξη, η παραμόρφωση αυξάνεται κατά 2° ή περισσότερο ετησίως. Αυτό είναι περισσότερο από 20° κατά την «παιδική περίοδο» και υπερβαίνει τα όρια του βαθμού ταξινόμησης.

Κατά τη γνώμη μας, θα πρέπει να μιλήσουμε για την προοδευτική φύση της συγγενούς σκολιωτικής παραμόρφωσης σε δύο περιπτώσεις:

1. Εάν η αύξηση της σκολίωσης αποδειχθεί με σπονδυλομετρικές μεθόδους κατά τη δυναμική παρατήρηση του ασθενούς και τον τακτικό έλεγχο με ακτίνες Χ. Η χρήση των ίδιων μεθόδων για την αξιολόγηση της παραμόρφωσης στη δυναμική είναι, όπως σημειώθηκε προηγουμένως, θεμελιώδης. Ο ρυθμός εξέλιξης της παραμόρφωσης υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο

V=>(Sc2 Sc1 ₎ /t,

Όπου V είναι η αύξηση της παραμόρφωσης σε μοίρες ανά έτος, Sc ₂ είναι η τιμή παραμόρφωσης στο τέλος της περιόδου παρατήρησης, Sс ₁ είναι η τιμή παραμόρφωσης κατά την αρχική μελέτη, t είναι η διάρκεια της παρατήρησης (σε έτη).

2. Εάν η κλινική εξέταση και η ακτινογραφία αποκαλύψουν σημεία που υποδεικνύουν με υψηλό βαθμό βεβαιότητας μια δυσμενή πορεία της παραμόρφωσης.

Για πολλά χρόνια, η πρόγνωση της πορείας της συγγενούς σκολίωσης που προκαλείται από παραβίαση του σχηματισμού των σπονδύλων βασιζόταν στον προσδιορισμό της ακτινογραφικής ανατομικής παραλλαγής του ημισπονδύλου, ή πιο συγκεκριμένα, στον τύπο της τμηματοποίησής του. Σύμφωνα με τους IA Movshovich (1964), RB Winter, JH Moe, VE Eilers (1968), κάθε πλήρως τμηματοποιημένος σπόνδυλος, συμπεριλαμβανομένου ενός ανώμαλου, έχει δύο αποφυσιακές ζώνες ανάπτυξης - κρανιακή και ουραία. Κατά τη γνώμη τους, ο αριθμός των αποφυσιακών ζωνών ανάπτυξης σε ένα πλήρως τμηματοποιημένο ημισπονδύλο στην κυρτή πλευρά της παραμόρφωσης θα είναι δύο φορές μεγαλύτερος από ό,τι στον κοίλο, γεγονός που θα πρέπει να οδηγήσει σε ασυμμετρία στην ανάπτυξη του δεξιού και αριστερού μισού της σπονδυλικής στήλης και σε αύξηση της παραμόρφωσης. Με ένα ημιτμηματοποιημένο ημισπονδύλο, ο αριθμός των αποφυσιακών ζωνών ανάπτυξης στην κυρτή πλευρά της παραμόρφωσης θα είναι ο ίδιος όπως και στον κοίλο, και με ένα μη τμηματοποιημένο - ακόμη λιγότερο. Έτσι, οι πλήρως τμηματοποιημένοι ή «ενεργοί» ημισπονδύλοι θα πρέπει να είναι προγνωστικά δυσμενείς, οι συγγενείς παραμορφώσεις με αυτούς θα πρέπει να είναι προοδευτικές. Ταυτόχρονα, η σκολίωση με μη τμηματοποιημένους ημισπονδύλους θα πρέπει να είναι μη προοδευτική. Η πρόγνωση σχετικά με την πορεία της σκολίωσης με ημιτμηματοποιημένους ημισπονδύλους, σύμφωνα με τους συγγραφείς, παραμένει αβέβαιη.

Η σταδιακή αύξηση του αριθμού των παρατηρήσεων ασθενών με συγγενή σκολίωση μας έκανε επιφυλακτικούς σχετικά με την προγνωστική αξιοπιστία του σημείου της τμηματοποίησης του ημισπονδύλου. Επιπλέον, η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας στη διάγνωση συγγενών παραμορφώσεων έχει θέσει υπό αμφισβήτηση την ίδια την ακτινολογική έννοια της τμηματοποίησης. Προς το παρόν, οι ποσοτικοί δείκτες που υπολογίζονται από ακτινογραφίες χρησιμοποιώντας μαθηματικές μεθόδους έχουν αποκτήσει μεγαλύτερη προγνωστική σημασία στην αξιολόγηση της δυναμικής των παραμορφώσεων.

Για την πρόβλεψη της πορείας της συγγενούς σκολίωσης που προκαλείται από διαταραχές στο σχηματισμό των σπονδυλικών σωμάτων, χρησιμοποιούνται ο δείκτης δραστηριότητας του ημισπονδύλου, ο δείκτης εξέλιξης της συγγενούς παραμόρφωσης και ο συντελεστής ολικής δυσπλασίας.

Ο δείκτης δραστηριότητας του ημισπονδύλου (IIa) υπολογίζεται με βάση την αναλογία των αποστάσεων μεταξύ των ριζών των τόξων των σπονδύλων σε επαφή με την ανώμαλη, μετρούμενη στις κυρτές και κοίλες πλευρές της παραμόρφωσης. Η αύξηση του δείκτη κατά τη μελέτη των ακτινογραφιών στη δυναμική υποδηλώνει αύξηση του σφηνοειδούς σχήματος του ημισπονδύλου και, κατά συνέπεια, αύξηση της παραμόρφωσης.

Ο δείκτης εξέλιξης της παραμόρφωσης (ΔΠ) μετριέται με την αναλογία του μεγέθους του σκολιωτικού τόξου προς τη γωνία σφηνοειδούς σχήματος του κορυφαίου (ημισπονδύλου) (το "ημι-" λαμβάνεται σε παρενθέσεις, καθώς ο δείκτης μπορεί επίσης να υπολογιστεί σε σχέση με τους σφηνοειδούς σχήματος σπονδύλους). Ο δείκτης εξέλιξης δεν αντικατοπτρίζει τόσο τη φύση της ανωμαλίας, όσο τον βαθμό αντιστάθμισης της παραμόρφωσης λόγω των τμημάτων που έρχονται σε επαφή με τον ανώμαλο σπόνδυλο. Σε περίπτωση αντισταθμισμένης μη προοδευτικής παραμόρφωσης, η τιμή του δείκτη θα πρέπει να είναι μικρότερη ή ίση με 1,0, σε περίπτωση προοδευτικής (μη αντιρροπούμενης) παραμόρφωσης - να υπερβαίνει το 1,0. Η προοδευτική πορεία της συγγενούς σκολίωσης, συνοδευόμενη από την τιμή ΔΠ> 1,0, παρατηρείται συχνά σε περιπτώσεις όπου η συγγενής παραμόρφωση εμφανίζεται ως ιδιοπαθής (δυσπλαστική) σκολίωση.

Ο συντελεστής ολικής δυσπλασίας (Ced) λαμβάνει υπόψη όχι μόνο τη φύση της κορυφαίας ανωμαλίας, αλλά και τις αλλαγές σε όλους τους σπονδύλους που περιλαμβάνονται στο τόξο παραμόρφωσης, οι οποίες μπορεί επίσης να είναι δυσπλαστικές.

Για την αξιολόγηση της εξέλιξης της συγγενούς σκολίωσης με διαταραχές σπονδυλικής κατάτμησης, κατ' αναλογία με τον δείκτη δραστηριότητας των ημισπονδύλων, προτάθηκε ένας δείκτης ασυμμετρίας ανάπτυξης. Η αύξηση της δυναμικής του υποδηλώνει επίσης την εξέλιξη της παραμόρφωσης.

Προκειμένου να εντοπίσουμε τα πιο δυσμενή σημάδια της εξέλιξης της συγγενούς σκολίωσης, διεξήγαμε μια πολυπαραγοντική ανάλυση, η οποία μας επέτρεψε να εντοπίσουμε ποσοτικούς και ποιοτικούς δείκτες που με υψηλό βαθμό πιθανότητας υποδεικνύουν πιθανή αύξηση της παραμόρφωσης και, ως εκ τούτου, να προτείνουμε σε αυτές τις περιπτώσεις μια πιο ενεργή τακτική θεραπείας ήδη από την πρώτη επίσκεψη του ασθενούς. Έτσι, η παρουσία των σημείων που δίνονται στον πίνακα υποδηλώνει μια προγνωστικά εξαιρετικά δυσμενή πορεία της συγγενούς σκολίωσης - η ταχεία εξέλιξή της παρατηρείται με πιθανότητα που υπερβαίνει το 70%.

Σε περίπτωση διαταραχών σχηματισμού σπονδύλων, υπολογίσαμε την πιθανότητα ταχείας εξέλιξης της συγγενούς σκολίωσης ανάλογα με το αρχικό μέγεθος της σκολιωτικής παραμόρφωσης και τον βαθμό σοβαρότητας της παθολογικής στροφής της σπονδυλικής στήλης.

Σημάδια υψηλής πιθανότητας ταχείας εξέλιξης συγγενών παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης

Σε περίπτωση παραβίασης του σχηματισμού σπονδύλων	Η παρουσία ενός κυφωτικού συστατικού της παραμόρφωσης (η πιθανότητα εξέλιξης είναι κοντά στο 90%). Μονομερής διάταξη 2 ή περισσότερων ημισπονδύλων στην κορυφή της καμάρας. Η αρχική τιμή παραμόρφωσης είναι μεγαλύτερη από 30°. Η παρουσία έντονης παθολογικής περιστροφής (2 ή περισσότεροι βαθμοί σύμφωνα με τη μέθοδο pedicle). Η παρουσία ημισπονδύλων διαφορετικών πλευρών, που βρίσκονται σε απόσταση μεγαλύτερη των 3 τμημάτων μεταξύ τους. Η τιμή του δείκτη δραστηριότητας των ημισπονδύλων είναι > 2,3. Η τιμή του δείκτη προόδου παραμόρφωσης είναι > 1,1.
Σε περίπτωση παραβίασης της σπονδυλικής κατάτμησης	Οποιαδήποτε παραλλαγή κύφωσης του ελαττώματος. Παραβίαση τμηματοποίησης του τύπου "αποκλεισμός μέσω τμήματος". Η αρχική τιμή παραμόρφωσης είναι μεγαλύτερη από 30°. Θωρακοοσφυϊκή εντόπιση του ελαττώματος. Η τιμή του δείκτη ασυμμετρίας είναι >1,3.
Για μικτές κακίες	Ο συνδυασμός οποιωνδήποτε αμοιβαία επιβαρυντικών παραλλαγών ελαττωμάτων είναι προγνωστικά δυσμενής.

Η πιθανότητα ταχείας εξέλιξης της σκολιωτικής παραμόρφωσης ανάλογα με το αρχικό της μέγεθος

Αρχικό μέγεθος σκολίωσης	Η πιθανότητα ταχείας εξέλιξης
Λιγότερο από 30°	16%
30-50°	70%
Πάνω από 50°	100%

Η πιθανότητα ταχείας εξέλιξης της παραμόρφωσης ανάλογα με τον βαθμό παθολογικής στροφής (στρέβλωσης)

Βαθμός στρέψης σύμφωνα με τη μέθοδο pedicle	Η πιθανότητα ταχείας εξέλιξης
0-1 st II-IV st.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]