Στένωση νεφρικής αρτηρίας - Θεραπεία

Η θεραπεία για τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας (ισχαιμική νεφρική νόσος) περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

• ελαχιστοποίηση του αριθμού των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται (εάν είναι δυνατόν, εξάλειψη των ΜΣΑΦ, των αντιβακτηριακών και αντιμυκητιασικών φαρμάκων) ·
• συνταγογράφηση στατινών (πιθανώς σε συνδυασμό με εζετιμίμπη)
• διακοπή των αναστολέων ΜΕΑ και των αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II·
• βελτιστοποίηση του διουρητικού σχήματος (πρόληψη της αναγκαστικής διούρησης).
• εάν είναι δυνατόν, έγκαιρη χρήση επεμβατικών μεθόδων θεραπείας.

Οι προοπτικές της αντιυπερτασικής θεραπείας στην αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας περιορίζονται από την αδυναμία χρήσης αναστολέων ΜΕΑ και ανταγωνιστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II (ακόμα και σε απόλυτες ενδείξεις, όπως η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ή ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2) και θειαζιδικών διουρητικών, τα οποία χάνουν την αποτελεσματικότητά τους με μια επίμονη μείωση του SCF. Όλοι οι ασθενείς με ισχαιμική νεφρική νόσο, ωστόσο, χρειάζονται συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία. Οι μακράς δράσης ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου σε συνδυασμό με καρδιοεκλεκτικούς βήτα-αναστολείς, αγωνιστές υποδοχέων P-ιμιδαζολίνης, άλφα-αναστολείς και διουρητικά της αγκύλης μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως βασικά φάρμακα. Η απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης είναι ανεπιθύμητη. Η τιτλοποίηση των δόσεων των αντιυπερτασικών φαρμάκων θα πρέπει να γίνεται υπό τον έλεγχο των επιπέδων κρεατινίνης και καλίου στον ορό. Η επίτευξη της γενικής πληθυσμιακής στοχευόμενης αρτηριακής πίεσης (<140/90 mmHg) στην αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας μπορεί να είναι επικίνδυνη λόγω της επιδείνωσης της υποαιμάτωσης του νεφρικού ιστού.

Οι στατίνες ενδείκνυνται απολύτως για όλους τους ασθενείς με ισχαιμική νεφρική νόσο. Σε περίπτωση σοβαρών διαταραχών του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών (για παράδειγμα, σε περίπτωση υπερχοληστερολαιμίας και υπερτριγλυκεριδαιμίας), είναι δυνατός ο συνδυασμός τους με εζετιμίμπη. Η φαρμακευτική διόρθωση άλλων μεταβολικών διαταραχών είναι υποχρεωτική: αντίσταση στην ινσουλίνη και σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, υπερουρικαιμία. Η τακτική της περιορίζεται από την ανάγκη αλλαγής των δόσεων των περισσότερων φαρμάκων (για παράδειγμα, αλλοπουρινόλης), με βάση τον βαθμό μείωσης του SCF.

Η ενεργός πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών στην αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας περιλαμβάνει τη χορήγηση ακετυλοσαλικυλικού οξέος ή/και κλοπιδογρέλης. Τα σχήματα χρήσης τους προφανώς δεν διαφέρουν από αυτά που είναι γενικά αποδεκτά για τη στεφανιαία νόσο, αλλά απαιτούν ειδική μελέτη σε ασθενείς με αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση από άποψη ασφάλειας.

Η συντηρητική θεραπεία της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι πάντα αναποτελεσματική, καθώς δεν επιτρέπει ούτε τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης ούτε τη σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο δικαιολογείται η πρώιμη νεφρική επαναγγείωση, αν και οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν μείωση, αλλά όχι ομαλοποίηση, της αρτηριακής πίεσης και της κρεατινιναιμίας. Η διαστολή με μπαλόνι των νεφρικών αρτηριών συνοδεύεται γρήγορα από επαναστένωση και επομένως η εμφύτευση stent είναι πάντα δικαιολογημένη. Ο κίνδυνος επαναστένωσης εντός του stent αυξάνεται από την αρχικά υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση, τη σοβαρή υπερκρεατινιναιμία, την προχωρημένη ηλικία και την υπερινωδογοναιμία. Το πλεονέκτημα των stent που εκλούονται με ραπαμυκίνη στην αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας, σε αντίθεση με την ισχαιμική καρδιοπάθεια, δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Η παράκαμψη νεφρικής αρτηρίας πραγματοποιείται όταν η τοποθέτηση stent είναι αδύνατη ή η προηγούμενη τοποθέτηση stent είναι αναποτελεσματική. Αυτή η παρέμβαση μπορεί να περιπλακεί από την παρουσία συνυπαρχουσών ασθενειών, συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Η αγγειοπλαστική είναι η μόνη μέθοδος θεραπείας που βελτιώνει αξιόπιστα την πρόγνωση για την αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Μετά την εφαρμογή της, οι ασθενείς, ωστόσο, συνεχίζουν να χρειάζονται επιθετική δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών επιπλοκών, η οποία προφανώς μειώνει επίσης την πιθανότητα επαναστένωσης εντός του stent. Οι βέλτιστες τακτικές για τη συνταγογράφηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων (συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων των αιμοπεταλιακών υποδοχέων IIb/IIIa και της κλοπιδογρέλης) και αντιπηκτικών (συμπεριλαμβανομένων των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους) αμέσως μετά την παρέμβαση στις νεφρικές αρτηρίες απαιτούν περαιτέρω διευκρίνιση και δεν μπορούν να δανειστούν πλήρως από τις γενικά αποδεκτές τακτικές για τη στεφανιαία νόσο.

Δεν έχουν αναπτυχθεί προσεγγίσεις για τη θεραπεία της χοληστερόλης εμβολής των ενδονεφρικών αρτηριών και αρτηριδίων. Η σοβαρότητα της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να απαιτεί επείγουσα αιμοκάθαρση. Προφανώς, ενδείκνυνται οι στατίνες και σε περίπτωση έντονων ανοσοφλεγμονωδών εκδηλώσεων (συμπεριλαμβανομένης της οξείας ηωσινοφιλικής σωληναριοδιάμεσης νεφρίτιδας) - κορτικοστεροειδή σε υψηλές δόσεις. Η αποτελεσματικότητα των παραπάνω μεθόδων θεραπείας της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας δεν έχει μελετηθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές.

Σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, ξεκινά προγραμματισμένη αιμοκάθαρση ή συνεχής εξωτερική νοσηλεία. Η μεταμόσχευση νεφρού δεν πραγματοποιείται σε περίπτωση αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών. Η θεραπευτική νεφρεκτομή θα πρέπει να εξετάζεται μόνο σε περίπτωση εδραιωμένης νεφρικής ατροφίας και αδυναμίας μείωσης της αρτηριακής πίεσης με φάρμακα ή/και σε περίπτωση εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης με χαρακτηριστικά κακοήθειας.

[ 1 ], [ 2 ]