Ρευματοειδής αρθρίτιδα: θεραπεία

Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας πραγματοποιείται από ρευματολόγο, καθώς η λειτουργική κατάσταση των ασθενών υπό την επίβλεψη γιατρού είναι καλύτερη και η χρήση σύγχρονων μεθόδων φαρμακοθεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας απαιτεί ειδικές γνώσεις. Είναι απαραίτητο να ενημερώνονται οι ασθενείς για τη φύση της νόσου, τις παρενέργειες των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται. Εάν εμφανιστούν κατάλληλα συμπτώματα, ο ασθενής θα πρέπει να διακόψει αμέσως τη λήψη του φαρμάκου και να συμβουλευτεί γιατρό.

Κατά την επιλογή μιας θεραπείας, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες κινδύνου για μια κακή πρόγνωση και η διάρκεια της περιόδου μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της έναρξης των DMARDs.

Οι ακόλουθοι θεωρούνται παράγοντες δυσμενούς πρόγνωσης που απαιτούν πιο ενεργή θεραπεία:

• Οροθετικότητα για αντισώματα RF και αντι-CCL κατά την έναρξη της νόσου.
• Υψηλή φλεγμονώδης δραστηριότητα.
• Συμμετοχή πολλών αρθρώσεων στην παθολογική διαδικασία.
• Ανάπτυξη εξωαρθρικών εκδηλώσεων.
• Αυξημένα επίπεδα ESR και CRP.
• Ανίχνευση συγκεκριμένων αλληλόμορφων HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Ανίχνευση διαβρώσεων στις αρθρώσεις κατά την έναρξη της νόσου.
• Νέα ή μεγάλη ηλικία έναρξης της νόσου.
• Κακές κοινωνικοοικονομικές συνθήκες διαβίωσης.

Εάν η νόσος διαρκέσει περισσότερο από 6 μήνες, η θεραπεία θα πρέπει να είναι πιο δραστική. Εάν εντοπιστούν παράγοντες κινδύνου για δυσμενή πρόγνωση, η θεραπεία εκλογής είναι η μεθοτρεξάτη (αρχική δόση 7,5 mg/εβδομάδα) με ταχεία (εντός περίπου 3 μηνών) αύξηση της δόσης σε 20-25 mg/εβδομάδα.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας αξιολογείται χρησιμοποιώντας τυποποιημένους δείκτες, όπως τα κριτήρια βελτίωσης του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας, τη δυναμική του δείκτη DAS28 (κάθε 3 μήνες, συστάσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης κατά των Ρευματισμών), τη λειτουργική ικανότητα του ασθενούς (HAQ) (κάθε 6 μήνες), την εξέλιξη της καταστροφής των αρθρώσεων σύμφωνα με την ακτινογραφία χρησιμοποιώντας τις μεθόδους Sharp ή Larsen (κάθε χρόνο).

Επί του παρόντος, η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας θεωρείται αποτελεσματική εάν επιτρέπει την επίτευξη κλινικής βελτίωσης τουλάχιστον στο επίπεδο ACR70 ή ύφεσης.

Για την αξιολόγηση της βελτίωσης σύμφωνα με τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα.

Αριθμός επώδυνων αρθρώσεων (η σοβαρότητα της αρθρίτιδας προσδιορίζεται μετρώντας τον αριθμό των επώδυνων αρθρώσεων και τον αριθμό των επώδυνων και πρησμένων αρθρώσεων).

• Αριθμός οιδηματωδών αρθρώσεων (η σοβαρότητα της αρθρίτιδας προσδιορίζεται μετρώντας τον αριθμό των επώδυνων αρθρώσεων και τον αριθμό των επώδυνων και οιδηματωδών αρθρώσεων).
• Γενική δραστηριότητα (σύμφωνα με τον γιατρό).
• Γενική δραστηριότητα (ανάλογα με τον ασθενή) (ο ασθενής αξιολογεί τη δραστηριότητα χρησιμοποιώντας μια οπτική αναλογική κλίμακα με ακραίες τιμές: «πλήρης έλλειψη δραστηριότητας» και «μέγιστη δυνατή δραστηριότητα»),
• Πόνος στις αρθρώσεις.
• Ερωτηματολόγιο Αξιολόγησης Αναπηρίας (ΕΑΑ).
• Αλλαγές στα επίπεδα ESR και CRP.

Οι ACR20, ACR50, ACR70 υποδεικνύουν βελτίωση 20, 50 και 70% σε τουλάχιστον πέντε από τους επτά δείκτες που αναφέρονται (η βελτίωση των δύο πρώτων θεωρείται υποχρεωτική).

Χαρακτηριστικά της ύφεσης στη ρευματοειδή αρθρίτιδα

Σύμφωνα με τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας (κλινική ύφεση: διατήρηση πέντε από τα ακόλουθα έξι σημεία για τουλάχιστον 2 μήνες).

• Πρωινή δυσκαμψία λιγότερο από 15 λεπτά.
• Καμία δυσφορία.
• Κανένας πόνος στις αρθρώσεις.
• Δεν υπάρχει πόνος στις αρθρώσεις κατά την κίνηση.
• Δεν υπάρχει πρήξιμο στις αρθρώσεις.
• ΤΚΕ μικρότερη από 50 mm/h στις γυναίκες και <20 mm/h στους άνδρες.

Σύμφωνα με τα κριτήρια της Ευρωπαϊκής Ένωσης κατά των Ρευματισμών.

• Η τιμή του δείκτη DAS28 είναι μικρότερη από 2,6.

Σύμφωνα με τα κριτήρια του FDA.

• Κλινική ύφεση σύμφωνα με τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας και απουσία εξέλιξης της καταστροφής των αρθρώσεων σύμφωνα με ακτινολογικά σημεία (σύμφωνα με τον δείκτη Larsen ή Sharp) για 6 μήνες χωρίς λήψη DMARDs (ύφεση).
• Κλινική ύφεση σύμφωνα με τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας και απουσία εξέλιξης της αρθρικής καταστροφής σύμφωνα με ακτινολογικά σημεία (σύμφωνα με τον δείκτη Larsen ή Sharp) για 6 μήνες κατά τη διάρκεια της θεραπείας με DMARDs (πλήρης κλινική ύφεση).
• Βελτίωση στα επίπεδα ACR70 για τουλάχιστον 6 επόμενους μήνες (κλινικό αποτέλεσμα).
• Η φλεγμονώδης δραστηριότητα συνήθως συσχετίζεται με την ανάπτυξη καταστροφής των αρθρώσεων, αλλά σε ορισμένους ασθενείς, στο πλαίσιο της θεραπείας με τυπικά DMARDs, παρατηρείται εξέλιξη της διαβρωτικής διαδικασίας στις αρθρώσεις ακόμη και με χαμηλή φλεγμονώδη δραστηριότητα και ακόμη και κατά την περίοδο της κλινικής ύφεσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ενδείξεις για νοσηλεία

Οι ασθενείς νοσηλεύονται στο ρευματολογικό τμήμα στις ακόλουθες περιπτώσεις.

• Για να διευκρινιστεί η διάγνωση και να αξιολογηθεί η πρόγνωση.
• Για την επιλογή των DMARDs στην αρχή και καθ' όλη τη διάρκεια της νόσου.
• Σε περίπτωση επιδείνωσης της ΡΑ.
• Στην ανάπτυξη σοβαρών συστηματικών εκδηλώσεων της ΡΑ.
• Σε περίπτωση συνοδού νοσήματος, σηπτικής αρθρίτιδας ή άλλων σοβαρών επιπλοκών της νόσου ή της φαρμακευτικής θεραπείας.

Ποιοι είναι οι στόχοι της θεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας;

• Καταστολή των συμπτωμάτων της αρθρίτιδας και των εξωαρθρικών εκδηλώσεων.
• Πρόληψη καταστροφής, δυσλειτουργίας και παραμόρφωσης των αρθρώσεων.
• Διατήρηση (βελτίωση) της ποιότητας ζωής των ασθενών.
• Επίτευξη ύφεσης της νόσου.
• Μείωση του κινδύνου εμφάνισης συννοσηρών νοσημάτων.
• Αύξηση του προσδόκιμου ζωής (στο επίπεδο του πληθυσμού).

Μη φαρμακευτική θεραπεία για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα

Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας βασίζεται σε μια διεπιστημονική προσέγγιση που βασίζεται στη χρήση μη φαρμακολογικών και φαρμακολογικών μεθόδων, με τη συμμετοχή ειδικών από άλλες ιατρικές ειδικότητες (ορθοπεδικοί, φυσιοθεραπευτές, καρδιολόγοι, νευρολόγοι, ψυχολόγοι κ.λπ.).

Ελλείψει σοβαρών παραμορφώσεων των αρθρώσεων, οι ασθενείς συνεχίζουν να εργάζονται, αλλά η σημαντική σωματική δραστηριότητα αντενδείκνυται. Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν παράγοντες που μπορούν ενδεχομένως να προκαλέσουν επιδείνωση της νόσου (συνυπάρχουσες λοιμώξεις, στρες κ.λπ.). Συνιστάται η διακοπή του καπνίσματος και ο περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ.

Η διατήρηση ενός ιδανικού σωματικού βάρους βοηθά στη μείωση του φορτίου στις αρθρώσεις και στη μείωση του κινδύνου θανάτου και οστεοπόρωσης. Για να το κάνετε αυτό, πρέπει να ακολουθείτε μια ισορροπημένη διατροφή, που να περιλαμβάνει τρόφιμα με υψηλή περιεκτικότητα σε πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (ιχθυέλαιο, ελαιόλαδο), φρούτα, λαχανικά. Η κατανάλωση αυτών των προϊόντων μειώνει δυνητικά την ένταση της φλεγμονής.

Τα προγράμματα εκπαίδευσης των ασθενών (αλλαγή του στερεότυπου της κινητικής δραστηριότητας) έχουν μεγάλη σημασία. Φυσικοθεραπεία, ειδικές ασκήσεις (1-2 φορές την εβδομάδα) που στοχεύουν στην ενίσχυση της μυϊκής δύναμης, φυσικοθεραπευτικές μέθοδοι (με μέτρια δραστηριότητα ΡΑ). Οι ορθοπεδικές μέθοδοι στοχεύουν στην πρόληψη και διόρθωση τυπικών παραμορφώσεων των αρθρώσεων και αστάθειας της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Η θεραπεία σε σανατόριο και λουτροθεραπεία για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα συνιστάται μόνο για ασθενείς με ελάχιστη δραστηριότητα ΡΑ ή σε ύφεση.

Καθ 'όλη τη διάρκεια της νόσου, είναι απαραίτητη η ενεργός πρόληψη και θεραπεία των συναφών ασθενειών, κυρίως της καρδιαγγειακής παθολογίας.

Θα πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι η μη φαρμακευτική θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας έχει μέτρια και βραχυπρόθεσμη επίδραση. Η επίδραση στην εξέλιξη της νόσου δεν έχει αποδειχθεί. Τα περιγραφόμενα μέτρα αυξάνουν την αποτελεσματικότητα της συμπτωματικής θεραπείας και βοηθούν στη διόρθωση των επίμονων παραμορφώσεων των αρθρώσεων.

Φαρμακευτική θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Οι τελευταίες δεκαετίες έχουν σημαδευτεί από σημαντική πρόοδο στην αποκρυπτογράφηση των παθογενετικών μηχανισμών ανάπτυξης της ΡΑ. Δεν είναι τυχαίο ότι η ασθένεια αυτή θεωρείται ως ένα είδος μοντέλου χρόνιων φλεγμονωδών νοσημάτων των ανθρώπων. Η μελέτη της ΡΑ αποκτά γενική ιατρική σημασία, καθώς δημιουργεί προϋποθέσεις για τη βελτίωση της φαρμακευτικής θεραπείας πολλών άλλων ανθρώπινων παθήσεων (αθηροσκλήρωση, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, οστεοπόρωση), η ανάπτυξη των οποίων σχετίζεται επίσης με χρόνια φλεγμονή.

Μια θεμελιωδώς νέα κατεύθυνση στη φαρμακευτική θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας έχει γίνει η διαμόρφωση της έννοιας του «παραθύρου ευκαιρίας». Το παράθυρο ευκαιρίας είναι μια χρονική περίοδος κατά την έναρξη της νόσου, κατά την οποία η θεραπεία με DMARDs έχει τη μέγιστη αντιφλεγμονώδη και αντικαταστροφική δράση και βελτιώνει την πρόγνωση.

Έχει διαπιστωθεί ότι οι ασθενείς που ξεκίνησαν νωρίς τη λήψη DMARDs δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου, σε αντίθεση με τους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που δεν έλαβαν DMARDs. Η πρόγνωση σε ασθενείς με σοβαρή ρευματοειδή αρθρίτιδα που έλαβαν DMARDs κατά την έναρξη της νόσου είναι η ίδια με αυτή των ασθενών με πιο ευνοϊκή πορεία της νόσου. Αξίζει να σημειωθεί ότι η θεραπεία με DMARDs και, ιδιαίτερα, με αναστολείς TNF-a μπορεί να μειώσει σημαντικά τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αίτια, καθώς και να επιβραδύνει την ανάπτυξη της οστεοπόρωσης, η οποία οδηγεί σε κατάγματα οστών.

Οι ακόλουθες ομάδες φαρμάκων χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

• Ακαθάριστη Παρούσα Αξία (ΑΠΑ):
  • μη επιλεκτικό
  • εκλεκτικός.
• Γλυκοκορτικοστεροειδή.
• BPVP.
• Συνθετικά ναρκωτικά.
• Βιολογικά παρασκευάσματα.

Η βάση της θεραπείας θεωρείται η φαρμακευτική θεραπεία με DMARDs. Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, κατά προτίμηση εντός των πρώτων 3 μηνών από την έναρξη της νόσου. Η θεραπεία πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο ενεργή και ευέλικτη με αλλαγές (εάν είναι απαραίτητο) στο θεραπευτικό σχήμα ανάλογα με τη δυναμική των κλινικών συμπτωμάτων και των εργαστηριακών σημείων φλεγμονής. Κατά την επιλογή DMARDs, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες κινδύνου.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχουν άμεσο αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα.

Ο σκοπός της συνταγογράφησης ΜΣΑΦ για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι η ανακούφιση από τα συμπτώματα της νόσου (πόνος, δυσκαμψία, πρήξιμο των αρθρώσεων). Τα ΜΣΑΦ δεν επηρεάζουν τη δραστηριότητα της φλεγμονής, δεν είναι σε θέση να επηρεάσουν την πορεία της νόσου και την εξέλιξη της καταστροφής των αρθρώσεων. Παρ' όλα αυτά, τα ΜΣΑΦ θεωρούνται το κύριο μέσο για τη συμπτωματική θεραπεία της ΡΑ και τα μέσα πρώτης γραμμής όταν συνταγογραφούνται σε συνδυασμό με DMARDs.

Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με ΜΣΑΦ πρέπει να συνδυάζεται με τη χορήγηση DMARDs, καθώς η συχνότητα εμφάνισης ύφεσης με μονοθεραπεία με ΜΣΑΦ είναι σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι με τη θεραπεία με οποιοδήποτε DMARD.

Γλυκοκορτικοειδή

Η χρήση χαμηλών δόσεων γλυκοκορτικοστεροειδών (πρεδνιζολόνη <10 mg/ημέρα) επιτρέπει τον αποτελεσματικό έλεγχο των κλινικών εκδηλώσεων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας που σχετίζονται με φλεγμονή των αρθρώσεων. Η πρώιμη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με γλυκοκορτικοστεροειδή (σε συνδυασμό με DMARDs) έχει πιο έντονο κλινικό αποτέλεσμα (σύμφωνα με τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας) και οδηγεί συχνότερα στην ανάπτυξη σταθερής ύφεσης από τη μονοθεραπεία με DMARDs. Τα GC μπορούν δυνητικά να ενισχύσουν την επίδραση των DMARDs στην επιβράδυνση της εξέλιξης της καταστροφής των αρθρώσεων στην πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Επιπλέον, η επίδραση των GCs επιμένει και μετά τη διακοπή της χρήσης τους.

Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τα γλυκοκορτικοστεροειδή δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με DMARDs. Ελλείψει ειδικών ενδείξεων, η δόση του γλυκοκορτικοστεροειδούς δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 10 mg/ημέρα (σε όρους πρεδνιζολόνης).

Κατά τη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών για ρευματοειδή αρθρίτιδα, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η χρήση τους οδηγεί στην ανάπτυξη μεγάλου αριθμού παρενεργειών. Οι παρενέργειες παρατηρούνται συχνότερα με ανεπαρκή χρήση φαρμάκων (μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων). Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ορισμένες παρενέργειες (για παράδειγμα, σοβαρή βλάβη στο γαστρεντερικό σωλήνα, το πέος και άλλα όργανα) εμφανίζονται λιγότερο συχνά από ό,τι κατά τη θεραπεία με ΜΣΑΦ και ΜΣΑΦ. Επιπλέον, έχουν αναπτυχθεί αποτελεσματικά προληπτικά μέτρα για την πρόληψη ορισμένων ανεπιθύμητων ενεργειών (για παράδειγμα, οστεοπόρωση από γλυκοκορτικοειδή).

Ενδείξεις για τη χρήση χαμηλών δόσεων GC.

• Καταστολή της φλεγμονής των αρθρώσεων πριν από την έναρξη δράσης των DMARDs (θεραπεία «γέφυρας»).
• Καταστολή της φλεγμονής των αρθρώσεων κατά την έξαρση της νόσου ή την ανάπτυξη επιπλοκών της θεραπείας με DMARD.
• Αναποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ και των DMARD.
• Αντενδείξεις για τη χρήση ΜΣΑΦ (για παράδειγμα, σε ηλικιωμένους με ιστορικό ελκών ή/και διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας).
• Επίτευξη ύφεσης σε ορισμένους τύπους ΡΑ (για παράδειγμα, σε οροαρνητική ΡΑ σε ηλικιωμένους, που μοιάζει με ρευματική πολυμυαλγία).

Μεσαίες και υψηλές από του στόματος δόσεις GC (15 mg ημερησίως ή περισσότερο, συνήθως 30-40 mg ημερησίως σε πρεδνιζολόνη) χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία σοβαρών συστηματικών εκδηλώσεων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (εξιδρωματική ορογονίτιδα, αιμολυτική αναιμία, δερματική αγγειίτιδα, πυρετός κ.λπ.), καθώς και ειδικών μορφών της νόσου (σύνδρομο Felty, σύνδρομο Still σε ενήλικες). Η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται από τον χρόνο που απαιτείται για την καταστολή των συμπτωμάτων. Η πορεία είναι συνήθως 4-6 εβδομάδες, μετά τις οποίες η δόση μειώνεται σταδιακά και η θεραπεία αλλάζει σε χαμηλές δόσεις GC.

Δεν συνιστάται η τακτική χρήση GC στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας θα πρέπει να συνταγογραφούνται από ρευματολόγο.

Η παλμική θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλμογραφίας (GC) χρησιμοποιείται σε ασθενείς με σοβαρές συστηματικές εκδηλώσεις ΡΑ. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την επίτευξη ταχείας (εντός 24 ωρών), αλλά βραχυπρόθεσμης καταστολής της φλεγμονώδους δραστηριότητας των αρθρώσεων.

Δεδομένου ότι η θετική επίδραση της παλμικής θεραπείας GC στην εξέλιξη της καταστροφής των αρθρώσεων και στην πρόγνωση δεν έχει αποδειχθεί, η χρήση τους (χωρίς ειδικές ενδείξεις) δεν συνιστάται.

Η τοπική (ενδοαρθρική) χορήγηση GC σε συνδυασμό με DMARDs καταστέλλει αποτελεσματικά τη φλεγμονή των αρθρώσεων κατά την έναρξη της νόσου ή κατά τη διάρκεια μιας επιδείνωσης της διαδικασίας, αλλά δεν επηρεάζει την εξέλιξη της καταστροφής των αρθρώσεων. Κατά τη διεξαγωγή τοπικής θεραπείας θα πρέπει να ακολουθούνται γενικές συστάσεις.

Βιολογική θεραπεία

Σε ασθενείς με επίμονη και/ή διαβρωτική αρθρίτιδα, η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με DMARDs θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό (εντός 3 μηνών από την έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου), ακόμη και αν δεν πληρούν τυπικά τα διαγνωστικά κριτήρια για ΡΑ (αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα). Η έγκαιρη θεραπεία με DMARDs βελτιώνει την κατάσταση του ασθενούς και επιβραδύνει την εξέλιξη της καταστροφής των αρθρώσεων. Η καθυστερημένη χορήγηση DMARDs (3-6 μήνες από την έναρξη της νόσου) μειώνει την αποτελεσματικότητα της ιονοθεραπείας. Όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της νόσου, τόσο χαμηλότερη είναι η αποτελεσματικότητα των DMARDs. Στην αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα, η χορήγηση μεθοτρεξάτης μειώνει τον κίνδυνο μετασχηματισμού της νόσου σε οριστική ΡΑ, ειδικά σε ασθενείς των οποίων το αίμα περιέχει αντισώματα κατά του CCP.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητο να αξιολογείται προσεκτικά η δυναμική της δραστηριότητας της νόσου (δείκτης DAS) τουλάχιστον μία φορά κάθε 3 μήνες. Η σωστή επιλογή των DMARDs ανάλογα με τη δραστηριότητα της νόσου αυξάνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας για την πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Τα DMARDs θα πρέπει να συνεχίζονται ακόμη και αν η δραστηριότητα της νόσου μειωθεί και επιτευχθεί ύφεση, καθώς η διακοπή του φαρμάκου συχνά οδηγεί σε επιδείνωση και εξέλιξη καταστροφικών αλλαγών στις αρθρώσεις. Όταν επιτευχθεί ύφεση, η δόση των DMARDs μπορεί να μειωθεί εάν αυτό δεν οδηγήσει σε επιδείνωση.

Τα κύρια φάρμακα (φάρμακα πρώτης γραμμής) για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η μεθοτρεξάτη, η λεφλουνομίδη, η σουλφασαλαζίνη, η υδροξυχλωροκίνη. Άλλα DMARDs (αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη, πενικιλλαμίνη, κυκλοφωσφαμίδη, χλωραμβουκίλη) σπάνια χρησιμοποιούνται, κυρίως λόγω παρενεργειών και έλλειψης αξιόπιστων δεδομένων σχετικά με την επίδρασή τους στην εξέλιξη της αρθρικής βλάβης. Πιθανές ενδείξεις για τη χρήση τους είναι η αναποτελεσματικότητα άλλων DMARDs ή οι αντενδείξεις στη χρήση τους.

Η αποτελεσματικότητα και η τοξικότητα των DMARDs μπορεί να επηρεαστούν από άλλα φάρμακα. Αυτές οι αλληλεπιδράσεις θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη χορήγηση της θεραπείας.

Οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία που λαμβάνουν DMARDs θα πρέπει να χρησιμοποιούν αντισύλληψη και να σχεδιάζουν προσεκτικά την εγκυμοσύνη, καθώς αυτά τα φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται με ιδιαίτερη προσοχή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Συνδυασμένη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με DMARDs

Χρησιμοποιούνται τρία κύρια θεραπευτικά σχήματα.

• Μονοθεραπεία ακολουθούμενη από χορήγηση ενός ή περισσότερων DMARDs (σε διάστημα 8-12 εβδομάδων) διατηρώντας παράλληλα τη δραστικότητα της διαδικασίας (step-up).
• Συνδυασμένη θεραπεία με επακόλουθη μεταφορά σε μονοθεραπεία (μετά από 3-12 μήνες) όταν καταστέλλεται η δραστηριότητα της διαδικασίας (βαθμιαία μείωση).
• Συνδυασμένη θεραπεία καθ' όλη τη διάρκεια της νόσου.
• Η μεθοτρεξάτη θεωρείται το κύριο φάρμακο στη συνδυασμένη θεραπεία.

[ 16 ], [ 17 ]

Βιολογικά φάρμακα

Παρά το γεγονός ότι η θεραπεία με τυπικά DMARDs στις πιο αποτελεσματικές και ανεκτές δόσεις ξεκινώντας από το πρώιμο στάδιο της νόσου μπορεί να βελτιώσει την άμεση (ανακούφιση από τα συμπτώματα) και την απομακρυσμένη (μειωμένος κίνδυνος αναπηρίας) πρόγνωση σε πολλούς ασθενείς, τα αποτελέσματα της θεραπείας για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι γενικά μη ικανοποιητικά. Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με τυπικά DMARDs έχει ορισμένους περιορισμούς και μειονεκτήματα. Αυτοί περιλαμβάνουν δυσκολίες στην πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας και της τοξικότητας των DMARDs, τη σπανιότητα επίτευξης ύφεσης της νόσου (ακόμα και με έγκαιρη θεραπεία) και την εμφάνιση επιδείνωσης μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Στο πλαίσιο της θεραπείας με DMARD, η καταστροφή των αρθρώσεων μπορεί να προχωρήσει, παρά τη μείωση της φλεγμονώδους δραστηριότητας της νόσου και ακόμη και την ανάπτυξη ύφεσης. Αυτά τα φάρμακα συχνά προκαλούν παρενέργειες που περιορίζουν τη δυνατότητα χρήσης αυτών των φαρμάκων σε δόσεις απαραίτητες για την επίτευξη σταθερού κλινικού αποτελέσματος.

Αυτό αποτελεί σοβαρό κίνητρο για τη βελτίωση των προσεγγίσεων στη φαρμακευτική θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Οι νέες μέθοδοι θα πρέπει να βασίζονται στη γνώση των θεμελιωδών μηχανισμών ανάπτυξης της ρευματοειδούς φλεγμονής και στις σύγχρονες ιατρικές τεχνολογίες. Το σημαντικότερο επίτευγμα της ρευματολογίας την τελευταία δεκαετία θεωρείται η εισαγωγή στην κλινική πράξη μιας ομάδας φαρμάκων που ενώνονται με τον γενικό όρο βιολογικοί παράγοντες («βιολογίες») ή, πιο συγκεκριμένα, βιολογικοί τροποποιητές της ανοσολογικής απόκρισης. Σε αντίθεση με τα παραδοσιακά DMARDs και τα GCs, τα οποία χαρακτηρίζονται από μη ειδικές αντιφλεγμονώδεις ή/και ανοσοκατασταλτικές επιδράσεις, οι βιολογικοί παράγοντες έχουν πιο επιλεκτική επίδραση στα χυμικά και κυτταρικά συστατικά της φλεγμονώδους καταρράκτη.

Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται με επιτυχία τρία εγγεγραμμένα φάρμακα που ανήκουν στην κατηγορία των βιολογικών παραγόντων. Αυτά είναι οι αναστολείς TNF-α (ινφλιξιμάμπη, αδαλιμουμάμπη) και ένας αναστολέας ενεργοποίησης Β-κυττάρων (ριτουξιμάμπη). Έχουν όλες τις ευεργετικές ιδιότητες που είναι εγγενείς στα DMARDs (καταστολή της φλεγμονώδους δραστηριότητας, αναστολή της καταστροφής των αρθρώσεων, πιθανή πρόκληση ύφεσης), αλλά το αποτέλεσμα, κατά κανόνα, εμφανίζεται πολύ πιο γρήγορα (εντός 4 εβδομάδων και μερικές φορές αμέσως μετά την έγχυση) και είναι πολύ πιο έντονο, συμπεριλαμβανομένης της αναστολής της καταστροφής των αρθρώσεων.

Οι κύριες ενδείξεις για τη συνταγογράφηση αναστολέων TNF-α (ινφλιξιμάμπη και αδαλιμουμάμπη) θεωρούνται η αναποτελεσματικότητα (διατήρηση της φλεγμονώδους δράσης) ή η δυσανεξία στη μεθοτρεξάτη (καθώς και στη λεφλουνομίδη) στην πιο αποτελεσματική και ανεκτή δόση. Υπάρχουν δεδομένα, τα οποία, ωστόσο, απαιτούν περαιτέρω επιβεβαίωση, σχετικά με την αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης θεραπείας με ινφλιξιμάμπη και λεφλουνομίδη σε ασθενείς με ανεπαρκή αποτελεσματικότητα της ιονοθεραπείας με λεφλουνομίδη. Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι, παρά το γεγονός ότι η συνδυασμένη θεραπεία με μεθοτρεξάτη και αναστολείς TNF-α είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική (σε σύγκριση με τα τυπικά DMARDs), αυτός ο τύπος θεραπείας δεν βοηθά περισσότερο από το 30% των ασθενών και μόνο στο 50% των περιπτώσεων μπορεί να επιτευχθεί πλήρης ή μερική ύφεση. Επιπλέον, μετά την ολοκλήρωση της αγωγής, οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, κατά κανόνα, εμφανίζουν έξαρση. Όλα αυτά συνολικά, καθώς και το γεγονός ότι η χρήση αναστολέων TNF-α μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη σοβαρών παρενεργειών (προσθήκη φυματίωσης, ευκαιριακών λοιμώξεων και άλλων ασθενειών), χρησίμευσαν ως βάση για τη χρήση της ριτουξιμάμπης για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας εξαρτάται σε κάποιο βαθμό τόσο από τη διάρκεια όσο και από το στάδιο της νόσου, αν και οι στόχοι και οι γενικές αρχές της θεραπείας δεν διαφέρουν σημαντικά.

Στο πρώιμο στάδιο της νόσου (τους πρώτους 3-6 μήνες από την έναρξη των συμπτωμάτων της αρθρίτιδας) δεν ανιχνεύονται διαβρώσεις στις αρθρώσεις (στους περισσότερους ασθενείς), ενώ η πιθανότητα εμφάνισης κλινικής ύφεσης είναι υψηλή. Αρκετά συχνά, οι ασθενείς δεν έχουν επαρκή αριθμό κριτηρίων για τη ΡΑ και η νόσος ταξινομείται ως αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα. Πρέπει να τονιστεί ότι οι ασθενείς με αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα έχουν υψηλή συχνότητα (13-55%) αυθόρμητων υφέσεων (εξαφάνιση των συμπτωμάτων χωρίς θεραπεία). Σε αυτή την περίπτωση, η ανάπτυξη αυθόρμητης ύφεσης σχετίζεται με την απουσία αντισωμάτων κατά του CCP. Ταυτόχρονα, σε ασθενείς με αξιόπιστη πρώιμη ΡΑ, οι αυθόρμητες υφέσεις είναι σπάνιες (στο 10% των περιπτώσεων), ενώ σε αυτήν την ομάδα ασθενών, δεν ανιχνεύονται ούτε αντισώματα κατά του CCP. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η χορήγηση μεθοτρεξάτης σε ασθενείς με αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα με θετική αντι-CCP μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο μετατροπής της σε αξιόπιστη ΡΑ. Υπάρχουν ενδείξεις ότι σε ασθενείς με πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα, όταν εντοπίζονται δείκτες δυσμενούς πρόγνωσης, συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με τη συνταγογράφηση συνδυαστικής θεραπείας με μεθοτρεξάτη και ινφλιξιμάμπη.

Το προχωρημένο στάδιο παρατηρείται συνήθως όταν η νόσος διαρκεί περισσότερο από 12 μήνες. Χαρακτηρίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις από την τυπική κλινική εικόνα της ΡΑ, τη σταδιακή ανάπτυξη της διαβρωτικής διαδικασίας στις αρθρώσεις και την εξέλιξη λειτουργικών διαταραχών.

Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών χρειάζεται συνεχή θεραπεία για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα με αποτελεσματικές δόσεις DMARDs, ακόμη και σε χαμηλή ενεργότητα της νόσου. Συχνά είναι απαραίτητο να αλλάζονται τα DMARDs, να συνταγογραφείται συνδυασμένη θεραπεία για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης βιολογικών παραγόντων. Για την πρόληψη των εξάρσεων, μπορούν να συνταγογραφηθούν εκ νέου ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδή για συστηματική και τοπική χρήση.

Οι εκδηλώσεις σε προχωρημένο στάδιο παρατηρούνται συνήθως όταν η νόσος διαρκεί περισσότερο από 5 χρόνια (μερικές φορές λιγότερο). Η ρευματοειδής αρθρίτιδα σε προχωρημένο στάδιο χαρακτηρίζεται από σημαντική καταστροφή μικρών (στάδιο III-IV ακτινογραφίας) και μεγάλων αρθρώσεων με σοβαρή διαταραχή των λειτουργιών τους, ανάπτυξη επιπλοκών (σύνδρομα σήραγγας, ασηπτική νέκρωση οστού, δευτεροπαθής αμυλοείδωση). Σε αυτή την περίπτωση, η φλεγμονώδης δραστηριότητα μπορεί να υποχωρήσει. Λόγω της επίμονης παραμόρφωσης των αρθρώσεων, του μηχανικού πόνου, ο ρόλος των ορθωτικών και των ορθοπεδικών μεθόδων στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε αυτό το στάδιο αυξάνεται. Οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται τακτικά για τον ενεργό εντοπισμό επιπλοκών της νόσου (ιδιαίτερα, δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης).

Είναι λογικό να θεωρηθεί ένας ασθενής ανθεκτικός στη θεραπεία εάν η θεραπεία με τουλάχιστον δύο τυπικά DMARDs στις μέγιστες συνιστώμενες δόσεις (μεθοτρεξάτη 15-20 mg/εβδομάδα, σουλφασαλαζίνη 2 g/ημέρα, λεφλουνομίδη 20 mg/ημέρα) ήταν αναποτελεσματική (έλλειψη βελτίωσης 20% και 50% σύμφωνα με τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας). Η αναποτελεσματικότητα μπορεί να είναι πρωτοπαθής και δευτεροπαθής (εμφανίζεται μετά από μια περίοδο ικανοποιητικής ανταπόκρισης στη θεραπεία ή όταν το φάρμακο επαναχορηγείται). Για την υπερνίκηση της αντοχής, χρησιμοποιούνται χαμηλές δόσεις GCs, συνδυαστική θεραπεία με τυπικά DMARDs και βιολογικούς παράγοντες και, σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας ή ανίχνευσης αντενδείξεων στη χρήση τους, χρησιμοποιούνται DMARDs δεύτερης γραμμής.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία του συνδρόμου Felty

Έχουν αναπτυχθεί ειδικά κριτήρια για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας για το σύνδρομο Felty.

Κριτήρια για την καλή αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

• Αύξηση του αριθμού των κοκκιοκυττάρων σε 2000/mm3 ή περισσότερο.
• Μείωση της συχνότητας εμφάνισης λοιμωδών επιπλοκών κατά τουλάχιστον 50%.
• Μείωση της συχνότητας εμφάνισης δερματικών ελκών κατά τουλάχιστον 50%.

Τα κύρια φάρμακα για τη θεραπεία του συνδρόμου Felty είναι τα παρεντερικά άλατα χρυσού, και εάν η μεθοτρεξάτη (λεφλουνομίδη και κυκλοσπορίνη) είναι αναποτελεσματική. Οι τακτικές χρήσης τους είναι οι ίδιες όπως και για άλλες μορφές ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Η μονοθεραπεία με GC (περισσότερο από 30 mg / ημέρα) οδηγεί μόνο σε προσωρινή διόρθωση της κοκκιοκυτταροπενίας, η οποία επανεμφανίζεται μετά τη μείωση της δόσης του φαρμάκου, και σε αυξημένο κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών. Στους ασθενείς με ακοκκιοκυτταραιμία συνταγογραφείται παλμική θεραπεία με GC σύμφωνα με το συνηθισμένο σχήμα. Έχουν ληφθεί δεδομένα για την ταχεία ομαλοποίηση του επιπέδου των κοκκιοκυττάρων στο πλαίσιο της χρήσης παραγόντων διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων ή κοκκιοκυττάρων. Ωστόσο, η χορήγησή τους συνοδεύεται από παρενέργειες (λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα, αναιμία, θρομβοπενία, οστικός πόνος) και εξάρσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Για τη μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών, συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με χαμηλή δόση παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων (3 mcg/kg την ημέρα) σε συνδυασμό με μια σύντομη αγωγή με GC (πρεδνιζολόνη σε δόση 0,3-0,5 mg/kg). Σε σοβαρή ουδετεροπενία (λιγότερο από 0,2x 109/l), η θεραπεία με παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων πραγματοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση που είναι απαραίτητη για τη διατήρηση του αριθμού των ουδετερόφιλων >1000/mm3.

Παρόλο που η σπληνεκτομή οδηγεί σε ταχεία (εντός ωρών) διόρθωση των αιματολογικών διαταραχών, συνιστάται προς το παρόν μόνο για ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στην τυπική θεραπεία. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το ένα τέταρτο των ασθενών εμφανίζουν υποτροπιάζουσα κοκκιοκυτταροπενία και το 26-60% των ασθενών εμφανίζουν υποτροπιάζουσες λοιμώδεις επιπλοκές.

Δεν συνιστάται μετάγγιση αίματος εκτός από περιπτώσεις πολύ σοβαρής αναιμίας που σχετίζεται με καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η αποτελεσματικότητα της εποετίνης βήτα (ερυθροποιητίνης) δεν έχει αποδειχθεί. Συνιστάται η χρήση της μόνο πριν από χειρουργική επέμβαση (εάν είναι απαραίτητο).

Θεραπεία της αμυλοείδωσης

Υπάρχουν ενδείξεις κάποιας κλινικής αποτελεσματικότητας της κυκλοφωσφαμίδης, της χλωραμβουκίλης, της γλυκοκορτικοειδούς και ιδιαίτερα της ινφλιξιμάμπης.

Θεραπεία μολυσματικών επιπλοκών

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από αυξημένο κίνδυνο λοιμωδών επιπλοκών που εντοπίζονται στα οστά, τις αρθρώσεις, το αναπνευστικό σύστημα και τους μαλακούς ιστούς. Επιπλέον, πολλά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της νόσου (ΜΣΑΦ, DMARDs και ιδιαίτερα τα γλυκοκορτικοειδή) μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο λοιμωδών επιπλοκών. Αυτό υπαγορεύει την ανάγκη για προσεκτική παρακολούθηση και ενεργό έγκαιρη θεραπεία των λοιμωδών επιπλοκών.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοιμώξεων στη ρευματοειδή αρθρίτιδα θεωρούνται οι εξής:

• γεράματα;
• εξωαρθρικές εκδηλώσεις;
• λευκοπενία;
• συνυπάρχουσες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων χρόνιων πνευμονοπαθειών και σακχαρώδους διαβήτη·
• θεραπεία του GC.

Οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στην ανάπτυξη σηπτικής αρθρίτιδας. Τα χαρακτηριστικά της σηπτικής αρθρίτιδας στη ΡΑ περιλαμβάνουν τη συμμετοχή πολλαπλών αρθρώσεων και μια τυπική πορεία σε ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοστεροειδή.

Η θεραπεία των καρδιαγγειακών επιπλοκών σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα (συμπεριλαμβανομένης της αδιαφοροποίητης αρθρίτιδας) έχει υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακών παθήσεων (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο), επομένως θα πρέπει να υποβληθούν σε εξέταση για την αξιολόγηση του κινδύνου ανάπτυξης αυτής της παθολογίας.

Θεραπεία της οστεοπόρωσης

Η οστεοπόρωση είναι μια συχνή επιπλοκή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ). Η οστεοπόρωση μπορεί να σχετίζεται τόσο με τη φλεγμονώδη δραστηριότητα της ίδιας της νόσου όσο και με τη διαταραχή της σωματικής δραστηριότητας, καθώς και με τη θεραπεία, κυρίως την οστεοπόρωση. Η πρόληψη της οστεοπόρωσης θα πρέπει να εφαρμόζεται στις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών:

• λήψη GC;
• με ιστορικό μη τραυματικών σκελετικών καταγμάτων·
• άνω των 65 ετών.

Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή, η οστική πυκνότητα (BMD) θα πρέπει να προσδιορίζεται ετησίως.

Τα κύρια φάρμακα για την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, συμπεριλαμβανομένης της οστεοπόρωσης από γλυκοκορτικοειδή, είναι τα διφωσφονικά. Σε περίπτωση δυσανεξίας στα διφωσφονικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί στροντίου ρανελάγ. Η καλσιτονίνη (200 IU/ημέρα) ενδείκνυται για έντονο πόνο που σχετίζεται με συμπιεστικά κατάγματα των σπονδύλων. Σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφείται συνδυαστική θεραπεία με ασβέστιο (1,5 mg/ημέρα) και χοληκαλσιφερόλη (βιταμίνη D) (800 IU/ημέρα).

Χειρουργική θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Η χειρουργική θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας θεωρείται η κύρια μέθοδος διόρθωσης των λειτουργικών διαταραχών σε μεταγενέστερο στάδιο της νόσου. Η εφαρμογή της σε πρώιμο στάδιο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι ακατάλληλη λόγω των ευρέων δυνατοτήτων της φαρμακευτικής θεραπείας. Σε προχωρημένο στάδιο της νόσου, η ανάγκη για χειρουργική θεραπεία καθορίζεται εξατομικευμένα κατά τον καθορισμό των ενδείξεων.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση

• Συμπίεση νεύρου λόγω αρθρίτιδας ή τενοντοελυτρίτιδας.
• Απειλούμενη ή επιτευχμένη ρήξη του τένοντα.
• Ατλαντοαξονικό υπεξάρθρημα συνοδευόμενο από την εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων.
• Παραμορφώσεις που δυσκολεύουν την εκτέλεση απλών καθημερινών δραστηριοτήτων.
• Σοβαρή αγκύλωση ή εξάρθρωση της κάτω γνάθου.
• Η εμφάνιση θυλακίτιδας, η οποία επηρεάζει αρνητικά την ικανότητα του ασθενούς για εργασία, καθώς και ρευματικών οζιδίων, τα οποία τείνουν να εξελκώνονται.

Σχετικές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

• Ανθεκτική στα φάρμακα αρθρίτιδα, τενοντίτιδα ή θυλακίτιδα.
• Έντονος πόνος στις αρθρώσεις.
• Σημαντικός περιορισμός της κίνησης στην άρθρωση.
• Σοβαρή παραμόρφωση της άρθρωσης.

Η ενδοπροσθετική είναι η κύρια μέθοδος θεραπείας για παραμορφώσεις των αρθρώσεων του ισχίου και του γόνατος, καθώς και των αρθρώσεων των δακτύλων. Χρησιμοποιούνται επίσης η υμενεκτομή (που πρόσφατα πραγματοποιείται κυρίως σε μικρές αρθρώσεις) και η τενοντοϋμενεκτομή. Η αρθροσκοπική υμενεκτομή γίνεται όλο και πιο διαδεδομένη, αλλά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δεν έχουν ακόμη μελετηθεί. Πραγματοποιούνται οστικές εκτομές και αρθροπλαστική (που χρησιμοποιείται κυρίως στις αρθρώσεις του τραπεζιού). Η αρθρόδεση μπορεί να είναι η μέθοδος εκλογής για σοβαρή παραμόρφωση της ποδοκνημικής, των πρώτων μεταταρσιοφαλαγγικών και των αρθρώσεων του καρπού.

Τι πρέπει να γνωρίζει ένας ασθενής για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας;

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια αυτοάνοση ασθένεια. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη διαβρωτικής αρθρίτιδας και συστηματικής βλάβης στα εσωτερικά όργανα. Τα συμπτώματα είναι συνήθως επίμονα και επιδεινώνονται σταθερά ελλείψει θεραπείας.

Η φαρμακευτική θεραπεία θεωρείται η κύρια μέθοδος θεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Αυτός είναι ο μόνος τρόπος για να επιβραδυνθεί η ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας και να διατηρηθεί η κινητικότητα στις αρθρώσεις. Άλλες μέθοδοι θεραπείας: φυσικοθεραπεία, δίαιτα, άσκηση είναι δευτερεύουσας σημασίας και δεν είναι σε θέση να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην πορεία της νόσου.

Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) βασίζεται στη χρήση DMARDs (διεγερτικών φαρμάκων που μειώνουν την αρτηριακή πίεση και την εξάλειψη της νόσου). Αυτά περιλαμβάνουν έναν μεγάλο αριθμό φαρμάκων με ποικίλες χημικές δομές και φαρμακολογικές ιδιότητες, όπως μεθοτρεξάτη, λεφλουνομίδη, σουλφασαλαζίνη κ.λπ. Τα ενώνει η ικανότητα να καταστέλλουν τη φλεγμονή και (ή) την παθολογική ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό και μέσω διαφόρων μηχανισμών. Μια νέα μέθοδος θεραπείας της ΡΑ είναι η χρήση των λεγόμενων βιολογικών παραγόντων. Οι βιολογικοί παράγοντες (δεν πρέπει να συγχέονται με τα βιολογικά ενεργά πρόσθετα) είναι πρωτεϊνικά μόρια που επηρεάζουν επιλεκτικά μεμονωμένες ουσίες ή ομάδες κυττάρων που εμπλέκονται στη διαδικασία της χρόνιας φλεγμονής. Τα βιολογικά φάρμακα περιλαμβάνουν την ινφλιξιμάμπη, τη ριτουξιμάμπη, την αδαλιμουμάμπη.

Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας συνήθως ξεκινά με μεθοτρεξάτη ή λεφλουνομίδη. Βιολογικοί παράγοντες (ινφλιξιμάμπη, αδαλιμουμάμπη και ριτουξιμάμπη) συνήθως προστίθενται σε αυτά τα φάρμακα όταν η ιονοθεραπεία είναι αναποτελεσματική. Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να παρέχουν ταχεία αντιφλεγμονώδη δράση. Τα ΜΣΑΦ αποτελούν σημαντικό συστατικό της θεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, καθώς μπορούν να μειώσουν τον πόνο και τη δυσκαμψία στις αρθρώσεις. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα είναι η δικλοφενάκη, η νιμεσουλίδη, η μελοξικάμη, η κετοπροφαίνη και η σελεκοξίμπη.

Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με φάρμακα μπορεί να δώσει πολύ καλά αποτελέσματα, αλλά απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση. Η παρακολούθηση πρέπει να γίνεται από έναν εξειδικευμένο ρευματολόγο και τον ίδιο τον ασθενή. Ο ασθενής πρέπει να επισκέπτεται τον γιατρό τουλάχιστον μία φορά κάθε 3 μήνες στην αρχή της θεραπείας. Εκτός από την εξέταση, συνταγογραφούνται εξετάσεις αίματος και πραγματοποιείται ακτινογραφία των αρθρώσεων ετησίως για την αξιολόγηση της πορείας της νόσου. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε τους περιορισμούς που σχετίζονται με τη θεραπεία στο πλαίσιο της θεραπείας με μεθοτρεξάτη και λεφλουνομίδη.

Κατά προσέγγιση περίοδοι ανικανότητας για εργασία

Προσωρινή αναπηρία μπορεί να εμφανιστεί με ρευματοειδή αρθρίτιδα με μέτρια και υψηλή δραστηριότητα και να επιμένει για την περίοδο ανάπτυξης του κλινικού αποτελέσματος της φαρμακευτικής αγωγής. Οι ασθενείς χάνουν την ικανότητά τους για εργασία και καθίστανται ανάπηροι λόγω δυσλειτουργίας των αρθρώσεων κατά τα πρώτα 5 χρόνια της νόσου στο 50% των περιπτώσεων. Με διάρκεια νόσου άνω των 15 ετών, το 80% των ασθενών αναγνωρίζονται ως ανάπηροι στις ομάδες Ι και II.

Η έγκαιρη ενεργή θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης βιολογικών παραγόντων, μπορεί να μειώσει σημαντικά την περίοδο προσωρινής αναπηρίας και τον αριθμό των ασθενών με αναπηρία.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Πρόβλεψη

Και στα τέλη του 20ού αιώνα, κατά μέσο όρο, περίπου οι μισοί ασθενείς έχασαν την ικανότητά τους για εργασία κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 ετών. μέχρι το 15ο έτος της νόσου, περίπου το 80% των ασθενών έγιναν ανάπηροι των ομάδων Ι και II. Σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, παρατηρήθηκε μείωση του προσδόκιμου ζωής σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό κατά 5-10 χρόνια. Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου ήταν οι καρδιαγγειακές παθήσεις (εγκεφαλικό επεισόδιο, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου), η εμφάνιση των οποίων σχετίζεται με την εντατική ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης και την τάση για θρόμβωση λόγω χρόνιας ανοσολογικής φλεγμονής. Συχνά παρατηρήθηκαν θανατηφόρες εκβάσεις λόγω δευτερογενούς αμυλοείδωσης, συνοδές λοιμώξεις (πνευμονία, υπερφόρτωση μαλακών ιστών κ.λπ.).

Η σύγχρονη ενεργητική θεραπεία, ειδικά σε πρώιμο στάδιο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, επιτρέπει τη σημαντική βελτίωση των αποτελεσμάτων στη διατήρηση της εργασιακής ικανότητας, την επίτευξη κλινικής ύφεσης στο 40-50% των ασθενών και την αύξηση του προσδόκιμου ζωής στο επίπεδο του πληθυσμού.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]