Πόνος στο στήθος πριν από την έμμηνο ρύση: τι πρέπει να γνωρίζετε

Ο πόνος στο στήθος πριν από την έμμηνο ρύση είναι συχνότερα μια εκδήλωση κυκλικής μασταλγίας, η οποία είναι πόνος που εντείνεται τακτικά κατά το δεύτερο μισό του εμμηνορροϊκού κύκλου και υποχωρεί με την έναρξη της εμμήνου ρύσεως. Αυτός ο τύπος πόνου συνήθως δεν σχετίζεται με όγκο, αλλά με ορμονική ευαισθησία του ιστού του μαστού. [1]

Αυτή η πάθηση είναι πολύ συχνή. Σύμφωνα με σύγχρονες ανασκοπήσεις, έως και το 70% των γυναικών βιώνουν πόνο στο στήθος κατά τη διάρκεια της ζωής τους και ο κυκλικός πόνος στο στήθος ευθύνεται για περίπου 2 στις 3 περιπτώσεις μασταλγίας. Λόγω του φόβου για καρκίνο, αυτό το σύμπτωμα συχνά οδηγεί σε περιττές εξετάσεις, αν και ο μεμονωμένος πόνος χωρίς άλλα προειδοποιητικά σημάδια είναι απίθανο να υποδηλώνει κακοήθη εξεργασία. [2]

Είναι κλινικά σημαντικό να κατανοήσουμε ότι δεν προέρχεται κάθε πόνος στο στήθος από τον ιστό του μαστού. Οι γιατροί διακρίνουν πάντα τρεις κύριες κατηγορίες: κυκλική μασταλγία, μη κυκλική μασταλγία και εξωθωρακικό πόνο, όταν η πηγή βρίσκεται στο θωρακικό τοίχωμα, στα πλευρά, στους μύες, στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στον υπεζωκότα, στην καρδιά ή ακόμα και στα άνω κοιλιακά όργανα. [3]

Στη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, 10η αναθεώρηση, η μαστοδυνία κωδικοποιείται ως N64.4. Στην πράξη, αυτός ο κωδικός χρησιμοποιείται για τον πόνο στο στήθος όταν η κλινική εικόνα είναι συμβατή με μασταλγία και δεν εντοπίζεται άλλη υποκείμενη νόσος που θα πρέπει να κωδικοποιείται ξεχωριστά. [4]

Από κλινικής άποψης, το κύριο καθήκον δεν είναι η αυτόματη παραπομπή κάθε ασθενούς για απεικόνιση, αλλά ο προσδιορισμός του κατά πόσον πρόκειται πράγματι για έναν τυπικό κυκλικό πόνο χωρίς ανησυχητικά σημεία ή εάν υπάρχει λόγος να υποπτευθούμε κάποια άλλη παθολογία και να αλλάξουμε τη διαγνωστική οδό. [5]

Πίνακας 1. Ποιοι τύποι πόνου είναι οι πιο συνηθισμένοι;

Παραλλαγή πόνου	Τυπικά χαρακτηριστικά	Τι είναι σημαντικό να θυμάστε
Κυκλική μασταλγία	Εντείνεται στο 2ο μισό του κύκλου, είναι συχνά αμφοτερόπλευρη, διάχυτη και συνοδεύεται από αίσθημα διάτασης.	Τις περισσότερες φορές είναι καλοήθης και δεν απαιτεί απεικόνιση κατά τη διάρκεια της κανονικής εξέτασης.
Μη κυκλική μασταλγία	Δεν σχετίζεται με την έμμηνο ρύση, συνήθως τοπικό, συχνά μονομερές	Απαιτείται πιο προσεκτική αξιολόγηση, ειδικά εάν ο πόνος είναι επίμονος και εστιακός
Εξωθωρακικός πόνος	Εξωμαστικές πηγές: μύες, πλευρές, χόνδρος, σπονδυλική στήλη, καρδιά, υπεζωκότας	Λανθασμένα εκλαμβάνεται ως «πόνος στο στήθος», αλλά η οδός εξέτασης είναι διαφορετική

Πηγή για τον πίνακα: [6]

Επιδημιολογία και μηχανισμοί ανάπτυξης

Η κυκλική μασταλγία είναι πιο συχνή σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και είναι ιδιαίτερα συχνή κατά την προεμμηνόπαυση και την περιεμμηνόπαυση. Δεν είναι μια σπάνια καταγγελία «από το ιατρείο του μαστολόγου», αλλά ένα συνηθισμένο σύμπτωμα που συχνά συζητείται πρώτα από έναν γενικό ιατρό, γυναικολόγο ή χειρουργό. [7]

Το σύμπτωμα μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την καθημερινή ζωή. Σε πληθυσμιακές μελέτες, ο πόνος επηρεάζει τον ύπνο, τη σωματική δραστηριότητα και τη σεξουαλικότητα σε ορισμένες γυναίκες, και το έντονο άγχος για πιθανό καρκίνο συχνά αυξάνει την υποκειμενική σοβαρότητα του συμπτώματος ακόμη και όταν δεν υπάρχει αντικειμενικά επικίνδυνη αιτία. [8]

Η τρέχουσα κατανόηση του μηχανισμού δεν περιορίζεται σε μία μόνο «ένοχη» ορμόνη. Είναι πολύ πιθανό ότι ο βασικός ρόλος διαδραματίζει η ατομική ευαισθησία του μαστικού ιστού στις φυσιολογικές κυκλικές διακυμάνσεις των οιστρογόνων, της προγεστερόνης και της προλακτίνης, καθώς και το σχετικό στρωματικό οίδημα, τις αγγειακές αλλαγές και την αυξημένη ευαισθησία στον πόνο. [9]

Ο κυκλικός πόνος συνήθως εντείνεται κατά την ωχρινική φάση, δηλαδή τις ημέρες πριν από την έμμηνο ρύση, όταν ο ιστός του μαστού γίνεται πιο ευαίσθητος και τεταμένος. Σε ορισμένες ασθενείς, τα συμπτώματα υποχωρούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, της γαλουχίας ή μετά την εμμηνόπαυση, αλλά σε άλλες, μπορεί να επιμένουν ή να επανεμφανίζονται περιοδικά. [10]

Ορισμένοι παράγοντες σχετίζονται με πιο σοβαρά συμπτώματα, αλλά δεν έχουν όλοι εξίσου ισχυρή βάση τεκμηρίωσης. Μελέτες συζητούν το κάπνισμα, το άγχος, τα καταθλιπτικά συμπτώματα, τα πρότυπα του εμμηνορροϊκού κύκλου, το μέγεθος του στήθους, τη χαμηλή σωματική δραστηριότητα και ορισμένα ορμονικά φάρμακα. Για την καφεΐνη και το διαιτητικό λίπος, τα δεδομένα είναι αντικρουόμενα, επομένως δεν είναι ακόμη δυνατό να συναχθεί μια άμεση αιτιώδης σύνδεση. [11]

Είναι δυνατή η αυθόρμητη βελτίωση. Σύμφωνα με κλινικές ανασκοπήσεις, ο κυκλικός πόνος υποχωρεί χωρίς ειδική θεραπεία μέσα σε λίγους μήνες στο 20% έως 30% των γυναικών. Ωστόσο, οι υποτροπές είναι συχνές και μπορούν να εμφανιστούν σε περίπου 60% των ασθενών. Επομένως, είναι πιο ακριβές να μιλάμε όχι για ένα «θεραπευμένο» πρόβλημα, αλλά για μια πάθηση που συνήθως ελέγχεται καλά και σπάνια ενέχει από μόνη της κίνδυνο καρκίνου. [12]

Πίνακας 2. Τι είναι γνωστό σχετικά με την επικράτηση και την πορεία της νόσου

Δείκτης	Τι δείχνουν τα δεδομένα
Συχνότητα πόνου στο στήθος καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής	Έως και 70% των γυναικών
Η αναλογία της κυκλικής μορφής μεταξύ όλων των περιπτώσεων μασταλγίας	Περίπου 2 στις 3 περιπτώσεις
Αυθόρμητη μείωση του κυκλικού πόνου	Περίπου 20% έως 30%
Επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής	Πιθανές διαταραχές στον ύπνο, τη σωματική δραστηριότητα και τη σεξουαλική ζωή
Υποτροπή μετά από βελτίωση	Εμφανίζεται συχνά

Πηγή για τον πίνακα: [13]

Κλινική εικόνα

Ο τυπικός προεμμηνορροϊκός πόνος περιγράφεται συνήθως ως ένα ξέσπασμα, πόνος, τράβηγμα, κάψιμο ή βάρος. Συχνά είναι αμφοτερόπλευρος, δεν περιορίζεται σε μια μικρή περιοχή και μερικές φορές είναι ιδιαίτερα αισθητός στο άνω εξωτερικό μέρος του μαστού, όπου συνήθως υπάρχει περισσότερος αδενικός ιστός. [14]

Πολλές ασθενείς βιώνουν πόνο που συνοδεύεται από αίσθημα οιδήματος, αυξημένη ευαισθησία στην αφή, «κοκκιωματώδη» ή υποκειμενική «κόμπο» στον ιστό πριν από την έμμηνο ρύση. Είναι σημαντικό ότι αυτές οι αισθήσεις από μόνες τους δεν υποδηλώνουν απαραίτητα την παρουσία όγκου: στην κυκλική περίπτωση, συχνά εξηγούνται από τη φυσιολογική απόκριση του ιστού στη φάση του κύκλου. [15]

Εάν ο πόνος είναι συνεχής μήνα με τον μήνα, εντείνεται λίγες ημέρες πριν από την έμμηνο ρύση και υποχωρεί μετά την έναρξή της, αυτό αποτελεί ισχυρή ένδειξη κυκλικής μασταλγίας. Ωστόσο, η ένταση μπορεί να παρουσιάζει διακυμάνσεις: σε ορισμένους κύκλους, ο πόνος είναι ελάχιστα ενοχλητικός, ενώ σε άλλους γίνεται αρκετά έντονος και περιορίζει τη σωματική δραστηριότητα. [16]

Λιγότερο χαρακτηριστικό της κυκλικής μασταλγίας είναι ο επίμονος, μονομερής, εστιακός πόνος που επιμένει ανεξάρτητα από τον κύκλο της εμμήνου ρύσεως, εντοπίζεται σε μία μικρή περιοχή και δεν αλλάζει σε ένταση μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως. Αυτό το σενάριο απαιτεί πιο προσεκτική αξιολόγηση, καθώς θεωρείται κλινικά σημαντικός πόνος. [17]

Μια ξεχωριστή κλινική πρόκληση είναι ο εντοπισμός μιας μη θωρακικής πηγής πόνου. Εάν ο πόνος προκαλείται από κίνηση του βραχίονα, καταπόνηση των θωρακικών μυών, πίεση στα πλευρά ή στα μεσοπλεύρια διαστήματα ή εάν έχει υπάρξει πρόσφατη έντονη άσκηση, τραυματισμός ή παρατεταμένη άβολη στάση του σώματος, η πηγή του πόνου μπορεί να μην βρίσκεται στον μαστικό αδένα, αλλά στο θωρακικό τοίχωμα. [18]

Τέλος, κάθε «πόνος στο στήθος» πρέπει να διακρίνεται από τον δυνητικά επικίνδυνο πόνο στο στήθος. Η πίεση πίσω από το στέρνο, η δύσπνοια, ο κρύος ιδρώτας, η ναυτία, η ξαφνική αδυναμία ή ο πόνος που σχετίζεται με την άσκηση απαιτούν άμεση καρδιακή ή ιατρική φροντίδα και όχι μαστολογική αξιολόγηση.

Πίνακας 3. Πότε ο πόνος είναι παρόμοιος με την τυπική κυκλική μασταλγία και πότε όχι

Σημείο	Πιο τυπικό για κυκλική μασταλγία	Λιγότερο τυπικό, απαιτεί πιο προσεκτική αξιολόγηση
Σύνδεση με τον κύκλο	Ναι, εντείνεται πριν από την έμμηνο ρύση.	Δεν υπάρχει σαφής σύνδεση
Πλευρά	Τις περισσότερες φορές και από τις δύο πλευρές	Πιο συχνά στη μία πλευρά
Επικράτηση	Διάχυτο, περισσότερο από 1 τεταρτημόριο	Εστιακή, μικρή περιοχή
Διάρκεια	Επαναλαμβάνεται σε κύκλους	Μακράς διάρκειας, καθημερινή
Συναφή συμπτώματα	Οίδημα, ευαισθησία	Λεμφαδένας, συστολή δέρματος, έκκριση, φλεγμονή

Πηγή για τον πίνακα: [19]

Κόκκινες σημαίες

Ο πόνος από μόνος του συνήθως δεν θεωρείται δείκτης για καρκίνο του μαστού. Ωστόσο, εάν ο πόνος συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα, η κατάσταση αλλάζει: δίνεται προτεραιότητα στην αναζήτηση μιας δομικής ή φλεγμονώδους αιτίας και μερικές φορές στον αποκλεισμό μιας κακοήθους εξεργασίας. [20]

Τα πιο σημαντικά προειδοποιητικά σημάδια περιλαμβάνουν ένα νέο ογκίδιο στο μαστό ή τη μασχάλη, πάχυνση της περιοχής των ιστών, συστολή του δέρματος, αλλαγή στο περίγραμμα του μαστού, νέα μονομερής συστολή της θηλής, ανώμαλη έκκριση από τη θηλή, ιδιαίτερα αιματηρή έκκριση, και επίμονη ασυμμετρία που δεν υποχωρεί μετά την έμμηνο ρύση.[21]

Μια ξεχωριστή ομάδα προειδοποιητικών σημάτων σχετίζεται με τη φλεγμονή. Η έντονη ερυθρότητα, η εντοπισμένη θερμότητα, το πρήξιμο, ο αυξανόμενος πόνος, ο πυρετός και η αδυναμία ανταπόκρισης στη θεραπεία της μαστίτιδας, ειδικά εκτός της γαλουχίας, απαιτούν αξιολόγηση με φυσική παρουσία. Σπάνια, οι επιθετικές μορφές καρκίνου μπορούν να μιμηθούν τη φλεγμονή. [22]

Παράγοντες που μειώνουν το όριο παραπομπής σε ειδικό περιλαμβάνουν το προσωπικό ιστορικό καρκίνου του μαστού, το σημαντικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού ή των ωοθηκών, την παρουσία εμφυτευμάτων και τυχόν νέες ύποπτες αλλαγές κατά την κλινική εξέταση. Αυτές οι περιστάσεις δεν αποδεικνύουν κακοήθεια, αλλά απαιτούν χαμηλότερο όριο υποψίας. [23]

Ο τυπικός αμφοτερόπλευρος προεμμηνορροϊκός πόνος χωρίς προειδοποιητικά σημάδια συνήθως δεν απαιτεί επείγουσα ογκολογική αξιολόγηση. Ωστόσο, εάν ο πόνος συνοδεύεται από τουλάχιστον ένα από τα περιγραφόμενα συμπτώματα, η προσέγγιση αλλάζει: η ασθενής δεν παρατηρείται απλώς «με βάση τα παράπονά της», αλλά παραπέμπεται για αξιολόγηση παρακολούθησης με φυσική παρουσία με βάση την οδό συμπτωμάτων του μαστού. [24]

Πίνακας 4. Συμπτώματα που απαιτούν άμεση αξιολόγηση αυτοπροσώπως

Σύμπτωμα	Γιατί είναι αυτό σημαντικό;
Ένα νέο ογκίδιο στο στήθος ή στη μασχάλη	Απαιτείται αποκλεισμός όγκου ή άλλης εστιακής εξεργασίας
Αιματηρή ή ορώδης έκκριση από τη θηλή	Μπορεί να υποδηλώνει παθολογία του πόρου και απαιτεί περαιτέρω εξέταση.
Συστολή της θηλής, του δέρματος, αλλαγή στο περίγραμμα	Ύποπτο για δομικές ζημιές
Πάχυνση της περιοχής των ιστών, «φλούδα πορτοκαλιού»	Απαιτεί τον αποκλεισμό φλεγμονωδών και καρκινικών διεργασιών
Ερυθρότητα, θερμότητα, πυρετός, αυξημένος πόνος	Είναι πιθανές μαστίτιδα, απόστημα ή σπάνιες κακοήθεις αιτίες.
Επίμονος μονομερής εστιακός πόνος	Δεν είναι τυπικό για απλή κυκλική μασταλγία

Πηγή για τον πίνακα: [25]

Διαγνωστικά

Μια σωστή διάγνωση δεν ξεκινά με μια εξέταση υλικού, αλλά με μια λεπτομερή συνέντευξη. Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί πότε ξεκίνησε ο πόνος, πώς σχετίζεται με την έμμηνο ρύση, αν είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρος, διάχυτος ή εστιακός, τυχόν συνοδά συμπτώματα, αν υπήρξε τραύμα, αν υπάρχει πιθανότητα εγκυμοσύνης και αν η ασθενής λαμβάνει ορμονικά φάρμακα, αντικαταθλιπτικά ή άλλα φάρμακα που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την ευαισθησία στον πόνο. [26]

Μια κλινική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει εξέταση σε καθιστή και ύπτια θέση, αξιολόγηση του δέρματος, της θηλής, των περιφερειακών λεμφαδένων και ψηλάφηση του ιστού του μαστού σε μια προσπάθεια να αναπαραχθεί ο πόνος και να κατανοηθεί η ακριβής εντόπισή του. Είναι επίσης χρήσιμο να αξιολογηθούν οι πλευρές, τα μεσοπλεύρια διαστήματα και οι μύες του θωρακικού τοιχώματος για να αποφευχθεί η παράλειψη μιας μη θωρακικής αιτίας. [27]

Εάν τα παράπονα δεν καθιστούν σαφές εάν ο πόνος είναι πραγματικά κυκλικός, ένα ημερολόγιο πόνου για τουλάχιστον δύο εμμηνορροϊκούς κύκλους είναι χρήσιμο. Ένα τέτοιο ημερολόγιο βοηθά στον εντοπισμό προτύπων, στη διαφοροποίηση της κυκλικής μασταλγίας από τον χρόνιο μη κυκλικό πόνο και ταυτόχρονα στην κατανόηση των παραγόντων που επιδεινώνουν τα συμπτώματα, όπως η άσκηση, η φάση του κύκλου ή οι αλλαγές στη θεραπεία. [28]

Σε περιπτώσεις τυπικού διάχυτου αμφοτερόπλευρου κυκλικού πόνου και φυσιολογικής εξέτασης, γενικά δεν συνιστάται πρόσθετη απεικόνιση. Τα τρέχοντα ακτινολογικά κριτήρια ταξινομούν αυτόν τον πόνο ως κλινικά ασήμαντο για τον έλεγχο όγκων. Σε αυτήν την περίπτωση, η εξήγηση, η παρακολούθηση των συμπτωμάτων και η συνέχιση του τακτικού ελέγχου με βάση την ηλικία με βάση τον ατομικό κίνδυνο είναι επαρκείς. [29]

Εάν ο πόνος είναι εστιακός και μη κυκλικός, απαιτείται διαφορετική προσέγγιση. Σε ασθενείς κάτω των 30 ετών, ο υπέρηχος είναι συνήθως η αρχική διαγνωστική εξέταση. Σε ασθενείς ηλικίας 30 ετών και άνω, συνήθως ενδείκνυται η διαγνωστική μαστογραφία ή η ψηφιακή τομοσύνθεση σε συνδυασμό με υπερηχογράφημα. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) δεν θεωρείται γενικά θεραπεία πρώτης γραμμής για μεμονωμένο πόνο χωρίς άλλα ύποπτα χαρακτηριστικά. [30]

Ακόμα και με εστιακό πόνο, η πιθανότητα καρκίνου παραμένει χαμηλή και η αρνητική προγνωστική αξία της μαστογραφίας και του υπερηχογραφήματος είναι υψηλή. Αυτό είναι ένα σημαντικό σημείο: η εξέταση σε τέτοιες περιπτώσεις είναι πιο συχνά απαραίτητη για τον ασφαλή αποκλεισμό σημαντικής παθολογίας και τη μείωση του άγχους παρά επειδή ο ίδιος ο μεμονωμένος πόνος είναι ιδιαίτερα ύποπτος για καρκίνο. [31]

Πίνακας 5. Πρακτική οδός εξέτασης

Κλινική κατάσταση	Τι να κάνετε συνήθως
Αμφοτερόπλευρο, διάχυτο, εντείνεται πριν από την έμμηνο ρύση, η εξέταση είναι φυσιολογική	Διευκρίνιση, παρακολούθηση συμπτωμάτων, ημερολόγιο πόνου σε περίπτωση αμφιβολίας, χωρίς πρόσθετη απεικόνιση
Πόνος ασαφούς φύσης	Ημερολόγιο πόνου για 2 κύκλους και επαναλαμβανόμενη κλινική αξιολόγηση
Εστιακός μη κυκλικός πόνος, ηλικία έως 30 ετών	Υπερηχογραφική εξέταση
Εστιακός μη κυκλικός πόνος, ηλικία 30 ετών και άνω	Διαγνωστική μαστογραφία ή ψηφιακή τομοσύνθεση και υπερηχογράφημα
Πόνος συν ένας όγκος, έκκριμα, αλλαγές στο δέρμα	Διαδρομή εξέτασης με βάση το κύριο ύποπτο σύμπτωμα
Μεμονωμένος πόνος χωρίς άλλα ευρήματα	Η μαγνητική τομογραφία συνήθως δεν είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας.

Πηγή για τον πίνακα: [32]

Διαφορική διάγνωση

Τις περισσότερες φορές, ο προεμμηνορροϊκός πόνος είναι πράγματι φυσιολογική κυκλική μασταλγία, αλλά και καλοήθεις αλλαγές στον μαστικό αδένα εισέρχονται στη διαφορική διάγνωση. Μεταξύ αυτών, οι πιο σημαντικές είναι οι ινοκυστικές αλλαγές, οι κύστεις, το ινοαδένωμα, η εκτασία των πόρων και οι καταστάσεις που σχετίζονται με την τάση των συνδέσμων σε μεγάλους μαστούς. Αυτές οι αιτίες μπορεί να σχετίζονται με την κυκλική εντατικοποίηση του πόνου, η οποία μερικές φορές περιπλέκει την κλινική εικόνα. [33]

Ο μη κυκλικός πόνος είναι συχνά εντοπισμένος και μπορεί να σχετίζεται με κύστεις, τραύμα, χειρουργικές ουλές, νέκρωση λίπους, λοίμωξη, αποστήματα, κοκκιωματώδη φλεγμονή, επιφανειακή θρομβοφλεβίτιδα και άλλες τοπικές διεργασίες. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η κλινική εξέταση και, εάν είναι απαραίτητο, η στοχευμένη απεικόνιση είναι κρίσιμες. [34]

Ο εξωθωρακικός πόνος κατέχει ξεχωριστή θέση. Η πλευροχονδρίτιδα, το μυοπεριτονιακό σύνδρομο, η διάταση των θωρακικών μυών, η αυχενοθωρακική οστεοχόνδρωση και η μεσοπλεύρια νευραλγία μπορούν να δημιουργήσουν μια πολύ πειστική αίσθηση «πόνου στο στήθος». Επομένως, η αναπαραγωγιμότητα του πόνου κατά την ψηλάφηση του θωρακικού τοιχώματος και η σχέση του με την κίνηση έχουν μεγάλη διαγνωστική αξία. [35]

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, της γαλουχίας, της περιεμμηνόπαυσης και της ορμονοθεραπείας, η φύση του πόνου μπορεί να αλλάξει. Η αυξημένη αγγείωση, ο αυξημένος όγκος των ιστών, οι αλλαγές στη γαλουχία και τα κυμαινόμενα ορμονικά επίπεδα μπορούν να προκαλέσουν πόνο χωρίς αιτία που σχετίζεται με τον όγκο. Ωστόσο, θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη ο εστιακός πόνος, η ερυθρότητα ή η ύπαρξη όγκου κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων, γεγονός που υποδηλώνει μαστίτιδα, απόστημα ή, πολύ λιγότερο συχνά, κάποια άλλη παθολογία. [36]

Μια κακοήθης εξεργασία περιλαμβάνεται πάντα στη διαφορική διάγνωση, αλλά είναι σημαντικό να εκτιμηθεί σωστά η πραγματική της πιθανότητα. Ο μεμονωμένος πόνος χωρίς οζίδιο, χωρίς παραμόρφωση του δέρματος και χωρίς έκκριμα από τη θηλή σπάνια είναι η μόνη εκδήλωση καρκίνου. Οι συνδυασμοί πόνου με οζίδιο, πρήξιμο, παραμόρφωση, φλεγμονώδεις δερματικές αλλοιώσεις ή παθολογικές εκκρίσεις είναι πολύ πιο διαγνωστικά σημαντικοί. [37]

Πίνακας 6. Τι άλλο μπορεί να προκαλέσει πόνο;

Πιθανή αιτία	Ενδείξεις για αυτόν τον λόγο
Κυκλική μασταλγία	Σαφής σύνδεση με τον εμμηνορροϊκό κύκλο, αμφοτερόπλευρη, διάχυτη
Ινοκυστικές αλλαγές, κύστεις	Πρήξιμο, ευαισθησία, μερικές φορές τοπική δυσφορία
Λοίμωξη, μαστίτιδα, απόστημα	Ερυθρότητα, θερμότητα, πυρετός, τοπική ευαισθησία
Τραύμα, ουλή, νέκρωση λίπους	Σχέση με την πρόσκρουση, τη λειτουργία, την τοπική ζημιά
Κοκοχονδρίτιδα, μυϊκός πόνος	Αυξάνεται με την κίνηση και την ψηλάφηση του θωρακικού τοιχώματος
Όγκος μαστού	Όζος, αλλαγές στο δέρμα, έκκριμα, συστολή θηλής, ασυμμετρία

Πηγή για τον πίνακα: [38]

Θεραπεία

Η βασική θεραπεία για την τυπική κυκλική μασταλγία ξεκινά με την εξήγηση της φύσης του συμπτώματος. Για πολλούς ασθενείς, αυτό δεν αποτελεί «ψυχολογικό μέτρο», αλλά ένα πλήρες μέρος της θεραπείας: όταν γίνεται σαφές ότι ο μεμονωμένος προεμμηνορροϊκός πόνος χωρίς προειδοποιητικά σημάδια σπάνια σχετίζεται με καρκίνο, το άγχος υποχωρεί, η υπερπροσοχή στις αισθήσεις μειώνεται και το σύμπτωμα γίνεται πιο υποφερτό. [39]

Το επόμενο βήμα είναι η σωστή μηχανική υποστήριξη. Ένα καλά εφαρμοστό σουτιέν υποστήριξης θεωρείται ένα τυπικό μέτρο πρώτης γραμμής και συχνά παρέχει σημαντική ανακούφιση από τον πόνο, ειδικά κατά τη διάρκεια σωματικής δραστηριότητας και σε μεγαλύτερα στήθη. Αυτή η απλή παρέμβαση έχει μεγαλύτερη πρακτική αξία από πολλές δημοφιλείς, αλλά όχι επαρκώς αποδεδειγμένες, «σπιτικές» μεθόδους. [40]

Εάν ο πόνος επηρεάζει την καθημερινή ζωή, η τρέχουσα βιβλιογραφία υποστηρίζει τη χρήση τοπικών μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, όπως η γέλη δικλοφενάκης, ως μία από τις καλύτερες αρχικές επιλογές για ιατρική θεραπεία. Συστηματικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι αυτά τα φάρμακα είναι χρήσιμα για πολλούς ασθενείς και έχουν ένα πιο ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας από την ορμονοθεραπεία. [41]

Ένα ημερολόγιο πόνου και ενεργοποίησης είναι χρήσιμο. Βοηθά στη διάκριση των πραγματικών κύκλων από τις συμπτώσεις και βοηθά στην κατανόηση του κατά πόσον το άγχος, η έλλειψη ύπνου, το κάπνισμα, συγκεκριμένες ημέρες του κύκλου ή οι αλλαγές φαρμάκων αποτελούν παράγοντες που συμβάλλουν. Δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η εξάλειψη της καφεΐνης ή η μείωση του λίπους στη διατροφή βοηθά απαραίτητα όλους, αλλά εμφανίζονται μεμονωμένοι παράγοντες ενεργοποίησης σε ορισμένους ασθενείς. [42]

Εάν ο πόνος εμφανιστεί ή επιδεινωθεί μετά την έναρξη ορμονικής αντισύλληψης, ορμονοθεραπείας κατά την εμμηνόπαυση ή άλλου ορμονικού σχήματος, είναι λογικό να συζητήσετε τις προσαρμογές της θεραπείας με τον γιατρό σας. Δεν πρέπει να διακόψετε ή να αλλάξετε τα φάρμακα μόνοι σας, αλλά θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η συμβολή των φαρμάκων στα συμπτώματά σας. [43]

Για σοβαρό, επίμονο, επαναλαμβανόμενο πόνο που μειώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής και δεν ανταποκρίνεται σε απλά μέτρα, είναι δυνατή η θεραπεία δεύτερης γραμμής υπό την επίβλεψη ειδικού. Η ταμοξιφαίνη και, για ανθεκτικές περιπτώσεις, η δαναζόλη έχουν την μεγαλύτερη βάση τεκμηρίωσης μεταξύ των ορμονικών παραγόντων σε ανασκοπήσεις και κλινικές μελέτες. Ωστόσο, και οι δύο επιλογές σχετίζονται με κίνδυνο παρενεργειών και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως θεραπεία στο σπίτι. [44]

Τα δημοφιλή συμπληρώματα και βιταμίνες δεν θα πρέπει να θεωρούνται αξιόπιστο πρότυπο φροντίδας. Οι σύγχρονες ανασκοπήσεις αξιολογούν τα στοιχεία για το έλαιο νυχτολούλουδου, το γ-λινολενικό οξύ και διάφορα σχήματα βιταμινών ως αδύναμα ή ασυνεπή, επομένως δεν θεωρούνται θεραπείες πρώτης γραμμής. [45]

Η παραπομπή σε ειδικό είναι δικαιολογημένη εάν ο πόνος δεν ανταποκρίνεται σε συντηρητικά μέτρα, επιμένει για μήνες, παρεμβαίνει στις καθημερινές δραστηριότητες, συνοδεύεται από προειδοποιητικά σημάδια ή εάν υπάρχει προσωπικό ιστορικό καρκίνου ή σημαντικό οικογενειακό ιστορικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο στόχος δεν είναι απλώς η ανακούφιση του συμπτώματος, αλλά η διασφάλιση ότι δεν έχει παραλειφθεί μια σημαντική υποκείμενη πάθηση. [46]

Πίνακας 7.

Βήμα	Τι περιλαμβάνει;	Σχόλιο
1	Διευκρίνιση και μείωση του άγχους	Η βάση της θεραπείας για τον τυπικό κυκλικό πόνο
2	Σουτιέν στήριξης	Ιδιαίτερα χρήσιμο για μεγάλα στήθη και βάρη
3	Ημερολόγιο Πόνου και Ενεργοποιητών	Βοηθά στην επιβεβαίωση της κυκλικότητας και στην αξιολόγηση της δυναμικής
4	Τοπικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα	Μία από τις καλύτερες επιλογές φαρμακευτικής αγωγής για έναρξη
5	Ελέγξτε την ορμονική σας θεραπεία με τον γιατρό σας	Όταν το σύμπτωμα σχετίζεται με φάρμακα
6	Παραπομπή σε ειδικό	Εάν ο πόνος είναι επίμονος, έντονος ή εάν υπάρχουν προειδοποιητικά σημάδια
7	Ταμοξιφαίνη, δαναζόλη	Μόνο με ιατρική συνταγή από ειδικό, όχι πρώτης γραμμής

Πηγή για τον πίνακα: [47]

Πρόληψη και πρόγνωση

Η κυκλική μασταλγία από μόνη της δεν θεωρείται προκαρκινική πάθηση. Για τους περισσότερους ασθενείς, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή: δεν πρόκειται για επικίνδυνη ασθένεια, αλλά για ένα καλοήθη σύμπλεγμα συμπτωμάτων που υποχωρεί αυθόρμητα σε ορισμένες γυναίκες και σε άλλες ελέγχεται εύκολα με απλές μετρήσεις και παρατήρηση. [48]

Δεν υπάρχει πλήρης «καθολική πρόληψη», επειδή η ευαισθησία του κάθε ιστού του μαστού στις φυσιολογικές ορμονικές διακυμάνσεις είναι θεμελιώδης. Ωστόσο, η υποστήριξη του μαστού, η μέτρια σωματική δραστηριότητα, η διακοπή του καπνίσματος, ο έλεγχος του βάρους και η προσεκτική προσοχή στους παράγοντες που προκαλούν τα φάρμακα μπορούν να μειώσουν τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων σε ορισμένες γυναίκες. [49]

Στην πράξη, δεν είναι τόσο σημαντική η επίσημη τεχνική αυτοεξέτασης, αλλά η επίγνωση της φυσιολογικής κατάστασης κάποιου. Είναι σημαντικό να γνωρίζετε πώς μοιάζουν και πώς αισθάνονται συνήθως οι μαστοί σας, προκειμένου να παρατηρήσετε νέες αλλαγές: έναν όγκο, επίμονη ασυμμετρία, συστολή του δέρματος, ασυνήθιστες εκκρίσεις, φλεγμονή ή εντοπισμένο σφίξιμο. Είναι η αλλαγή στο συνηθισμένο μοτίβο, και όχι ο ίδιος ο πόνος, που τις περισσότερες φορές προκαλεί μια αυτοπρόσωπη αξιολόγηση. [50]

Εάν η κλινική εικόνα είναι τυπική του κυκλικού πόνου και η εξέταση είναι φυσιολογική, η υπερβολική απεικόνιση δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα και μπορεί μόνο να αυξήσει το άγχος, τον αριθμό των επαναληπτικών επισκέψεων και τα ψευδώς θετικά ευρήματα. Επομένως, η σύγχρονη προσέγγιση βασίζεται στην ορθολογική επιλογή του ασθενούς για εξέταση, αντί στην αρχή ότι «αν υπάρχει πόνος, τότε η μαστογραφία είναι σίγουρα απαραίτητη». [51]

Μια συμβουλευτική παρακολούθηση είναι απαραίτητη εάν το σύμπτωμα γίνει μονομερές και εστιακό, δεν εξαρτάται πλέον από τον κύκλο, επιδεινώνεται από μήνα σε μήνα, εμφανίζεται όζος ή αλλάζει το δέρμα ή η θηλή. Ελλείψει τέτοιων αλλαγών, η συμπτωματική παρακολούθηση και ο τακτικός έλεγχος με βάση την ηλικία και τον ατομικό κίνδυνο είναι συνήθως επαρκείς. [52]

Συχνές ερωτήσεις

1. Είναι φυσιολογικός ο πόνος στο στήθος πριν από την έμμηνο ρύση;
Ναι. Η ήπια έως μέτρια αμφοτερόπλευρη ευαισθησία πριν από την έμμηνο ρύση σε πολλές γυναίκες θεωρείται φυσιολογική κυκλική μασταλγία. Αιτία ανησυχίας δεν είναι ο ίδιος ο πόνος, αλλά η εμφάνιση ενός όγκου, οι δερματικές αλλαγές, το έκκριμα από τη θηλή ή ο επίμονος εστιακός μονόπλευρος πόνος. [53]

2. Πόσο συχνά σχετίζεται αυτός ο τύπος πόνου με καρκίνο;
Ο μεμονωμένος πόνος χωρίς άλλα ύποπτα σημεία είναι απίθανο να σχετίζεται με κακοήθη εξεργασία. Οι τρέχουσες ανασκοπήσεις και οι ακτινολογικές οδηγίες τονίζουν ότι ο τυπικός κυκλικός ή διάχυτος πόνος σπάνια αποτελεί εκδήλωση καρκίνου του μαστού. [54]

3. Χρειάζεται μαστογραφία σε όλες τις γυναίκες με προεμμηνορροϊκό πόνο στο στήθος;
Όχι. Με τυπικό κυκλικό διάχυτο πόνο και φυσιολογική εξέταση, συνήθως δεν ενδείκνυται πρόσθετη απεικόνιση. Χρειάζεται κυρίως για εστιακό μη κυκλικό πόνο ή παρουσία άλλων ανησυχητικών συμπτωμάτων. [55]

4. Τι λειτουργεί καλύτερα στο σπίτι;
Τα πιο λογικά μέτρα εκκίνησης είναι ένα καλά εφαρμοστό υποστηρικτικό σουτιέν, ένα ημερολόγιο πόνου, η μείωση των ερεθιστικών δραστηριοτήτων και η τοπική χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) μετά από συμβουλή γιατρού. Αυτές οι προσεγγίσεις υποστηρίζονται περισσότερο από πολλά συμπληρώματα διατροφής. [56]

5. Βοηθούν οι βιταμίνες και το έλαιο νυχτολούλουδου;
Δεν υπάρχει αξιόπιστη βάση τεκμηρίωσης για την τακτική χρήση τους. Οι συστηματικές ανασκοπήσεις δεν θεωρούν αυτούς τους παράγοντες θεραπείες πρώτης γραμμής, επειδή τα αποτελέσματα των μελετών είναι ασυνεπή και το αποτέλεσμα είναι ασυνεπές. [57]

6. Πότε χρειάζεται μαστολόγος ή ειδικός μαστού;
Όταν ο πόνος είναι επίμονος, έντονος, επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής, δεν ανταποκρίνεται σε απλά μέτρα, γίνεται εστιακός και μονομερής ή συνοδεύεται από προειδοποιητικά σημάδια. Η παραπομπή είναι επίσης δικαιολογημένη εάν υπάρχει προσωπικό ιστορικό καρκίνου του μαστού και σημαντικό οικογενειακό ιστορικό. [58]

7. Μήπως η αιτία δεν είναι ο μαστικός αδένας, αλλά οι μύες ή τα πλευρά;
Ναι, και αυτό δεν είναι ασυνήθιστο. Ο εξωθωρακικός πόνος μπορεί να προέρχεται από το θωρακικό τοίχωμα, τους πλευρικούς χόνδρους, τους μύες, την αυχενοθωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και άλλες δομές. Επομένως, είναι σημαντικό για τον γιατρό να καθορίσει εάν ο πόνος είναι αναπαραγώγιμος κατά την ψηλάφηση και εάν σχετίζεται με κίνηση ή στρες. [59]

8. Τι πρέπει να κάνετε εάν ο πόνος εμφανιστεί ξαφνικά και συνοδεύεται από δύσπνοια ή πίεση στο στήθος;
Σε αυτή την περίπτωση, το σύμπτωμα δεν πρέπει να θεωρείται αποκλειστικά «μαστολογικό». Καρδιαγγειακά και άλλα επείγοντα αίτια πόνου στο στήθος πρέπει να αποκλειστούν αμέσως.

Βασικά σημεία από ειδικούς

Η τρέχουσα συναίνεση σχετικά με αυτό το θέμα είναι ότι ο τυπικός αμφοτερόπλευρος προεμμηνορροϊκός πόνος στο στήθος χωρίς άλλα προειδοποιητικά σημάδια είναι τις περισσότερες φορές καλοήθης και δεν απαιτεί επιθετική αναζήτηση για όγκο. [60]

Το κύριο κριτήριο για την αλλαγή της οδού δεν είναι μόνο η παρουσία του πόνου, αλλά και η φύση του. Ο διάχυτος κυκλικός πόνος και ο εστιακός επίμονος μη κυκλικός πόνος είναι κλινικά διαφορετικές καταστάσεις και οι εξετάσεις τους διαφέρουν. [61]

Η βασική θεραπεία δεν είναι οι ορμόνες, αλλά μια σταδιακή συντηρητική προσέγγιση. Η εκπαίδευση, η υποστήριξη του μαστού, το ημερολόγιο πόνου και η τοπική χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων θα πρέπει να προηγούνται οποιασδήποτε πιο εντατικής θεραπείας. [62]

Η ταμοξιφαίνη και η δαναζόλη δεν αποτελούν αρχικές θεραπείες. Προορίζονται για περιορισμένο αριθμό ασθενών με σοβαρό, επίμονο πόνο και θα πρέπει να συνταγογραφούνται μόνο μετά από ενδελεχή αξιολόγηση οφέλους-κινδύνου. [63]

Η υπερβολική απεικόνιση στον τυπικό κυκλικό πόνο μπορεί να προκαλέσει περισσότερο άγχος παρά όφελος. Επομένως, η σύγχρονη πρακτική που βασίζεται σε στοιχεία δίνει έμφαση στην κατάλληλη κλινική διαστρωμάτωση αντί για την απεικόνιση «για κάθε ενδεχόμενο». [64]