Πονοκέφαλος - Τι συμβαίνει;

Παθογένεια της κεφαλαλγίας

Οι επιλογές φαρμακοθεραπείας για τον πονοκέφαλο παραμένουν περιορισμένες λόγω της κακής κατανόησης της παθογένεσής του. Είναι δύσκολο να ελεγχθούν υποθέσεις επειδή οι πονοκέφαλοι είναι παροδικοί και οι ασθενείς συχνά βιώνουν έντονη δυσφορία και έμετο κατά τη διάρκεια των κρίσεων, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη συμμετοχή στην έρευνα. Η δημιουργία ενός πειραματικού μοντέλου πονοκεφάλου σε ζώα αντιμετωπίζει επίσης μια σειρά από δυσκολίες λόγω της περιορισμένης γνώσης των υποκείμενων μηχανισμών του πονοκεφάλου και επειδή οι πονοκέφαλοι είναι συχνά μόνο μέρος ενός συμπλέγματος συμπτωμάτων, ορισμένα συστατικά του οποίου μπορεί να αναπτυχθούν 24 ώρες πριν από την έναρξη του ίδιου του πονοκεφάλου. Οι αιτίες των πονοκεφάλων είναι εξαιρετικά μεταβλητές. Σε ορισμένους ασθενείς, η νευροαπεικόνιση ή άλλες πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης μπορούν να εντοπίσουν δομικές ή φλεγμονώδεις αλλαγές που αποτελούν την πηγή του πόνου. Σε ασθενείς που πάσχουν από δευτερογενείς πονοκεφάλους, η θεραπεία της υποκείμενης διαταραχής συχνά εξαλείφει τον πονοκέφαλο. Ωστόσο, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών πάσχει από πρωτοπαθείς μορφές πονοκεφάλου, όπως η ημικρανία ή η κεφαλαλγία τάσης, στις οποίες οι φυσικές και οι πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης δεν αποκαλύπτουν ανωμαλίες. Από τις διάφορες πρωτοπαθείς μορφές πονοκεφάλου, η παθογένεση της ημικρανίας έχει μελετηθεί πιο ενεργά. Οι παραδοσιακές θεωρίες της παθογένεσης της ημικρανίας μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες.

Βασογενετική θεωρία

Στα τέλη της δεκαετίας του 1930, ο Δρ. Χάρολντ Γουλφ και οι συνάδελφοί του ανακάλυψαν ότι:

1. Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης ημικρανίας, τα εξωκρανιακά αγγεία σε πολλούς ασθενείς διατείνονται και πάλλονται, κάτι που μπορεί να είναι σημαντικό στην παθογένεση των πονοκεφάλων.
2. Η διέγερση των ενδοκρανιακών αγγείων σε έναν ξύπνιο ασθενή προκαλεί ομόπλευρη κεφαλαλγία.
3. Τα αγγειοσυσπαστικά, όπως τα αλκαλοειδή της ερυσιβώδους όλυρας, σταματούν τον πονοκέφαλο, ενώ τα αγγειοδιασταλτικά (όπως τα νιτρικά) προκαλούν μια κρίση.

Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις, ο Wolff πρότεινε ότι η συστολή των ενδοκρανιακών αγγείων μπορεί να ευθύνεται για την εμφάνιση αύρας ημικρανίας και ότι ο πονοκέφαλος προκύπτει από την ανάκαμψη της διαστολής και το τέντωμα των κρανιακών αγγείων και την ενεργοποίηση των περιαγγειακών αλγοδεκτικών απολήξεων.

Νευρογενής θεωρία

Σύμφωνα με μια εναλλακτική - νευρογενή - θεωρία, η αιτία της ημικρανίας είναι ο εγκέφαλος και η ατομική ευαισθησία αντανακλά το όριο που ενυπάρχει σε αυτό το όργανο. Οι υποστηρικτές αυτής της θεωρίας υποστηρίζουν ότι οι αγγειακές αλλαγές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια μιας κρίσης ημικρανίας είναι συνέπεια και όχι αιτία ημικρανίας. Εφιστούν την προσοχή στο γεγονός ότι οι κρίσεις ημικρανίας συχνά συνοδεύονται από μια σειρά νευρολογικών συμπτωμάτων που είναι είτε εστιακά (αύρα) είτε φυτικά (πρόδρομα) και δεν μπορούν να εξηγηθούν από αγγειοσύσπαση στη λεκάνη οποιουδήποτε αγγείου.

Είναι πιθανό καμία από αυτές τις υποθέσεις από μόνη της να μην μπορεί να εξηγήσει την προέλευση της ημικρανίας ή άλλων μορφών πρωτοπαθούς πονοκεφάλου. Η κεφαλαλγία, συμπεριλαμβανομένης της ημικρανίας, πιθανώς προκύπτει από τη δράση πολλών παραγόντων (συμπεριλαμβανομένων γενετικών και επίκτητων), μερικοί από τους οποίους σχετίζονται με τη λειτουργία του εγκεφάλου, άλλοι με τα αιμοφόρα αγγεία ή τις κυκλοφορούσες βιολογικά δραστικές ουσίες. Για παράδειγμα, οι επιστήμονες έχουν αναφέρει ότι η οικογενής ημιπληγική ημικρανία προκαλείται από μια σημειακή μετάλλαξη στο γονίδιο που κωδικοποιεί την άλφα2-υπομονάδα του PQ του καναλιού ασβεστίου.

Μορφολογικό υπόστρωμα πονοκεφάλου

Οι σύγχρονες ιδέες σχετικά με την προέλευση του πονοκεφάλου έχουν διαμορφωθεί τα τελευταία 60 χρόνια. Οι μήνιγγες, τα μηνιγγικά και τα εγκεφαλικά αγγεία είναι οι κύριες ενδοκρανιακές δομές που προκαλούν πονοκέφαλο. Στα τέλη της δεκαετίας του 1930 και του 1940, μελέτες σε ξύπνιους ασθενείς που υποβάλλονται σε κρανιοτομή έδειξαν ότι η ηλεκτρική και μηχανική διέγερση των αιμοφόρων αγγείων των μηνίγγων προκαλεί έντονη διαπεραστική μονομερή πονοκεφάλους. Παρόμοια διέγερση του εγκεφαλικού παρεγχύματος δεν προκάλεσε πόνο. Μικροί ψευδομονοπολικοί κλάδοι του τριδύμου (V κρανιακού) νεύρου και τα άνω αυχενικά τμήματα που νευρώνουν τις μήνιγγες και τα μηνιγγικά αγγεία αποτελούν την κύρια πηγή σωματοαισθητικής προσαγωγιμότητας που δημιουργεί την αίσθηση του πόνου στο κεφάλι. Όταν ενεργοποιούνται αυτές οι μη μυελινωμένες ίνες C, οι αλγαισθητικές πληροφορίες από τα περιαγγειακά τερματικά περνούν μέσω του τριδύμου γαγγλίου και συνάπτονται σε νευρώνες δεύτερης τάξης στην επιφανειακή πλάκα του ουραίου τριδύμου πυρήνα στον μυελό. Αυτοί οι κυρίως προσαγωγοί νευρώνες περιέχουν την ουσία P, το πεπτίδιο που σχετίζεται με το γονίδιο της καλσιτονίνης (CGRP), τη νευροκινίνη Α και άλλους νευροδιαβιβαστές στα κεντρικά και περιφερειακά (δηλαδή, στο περίβλημα) τμήματα των αξόνων τους.

Ο ουραίος τριδύμος πυρήνας λαμβάνει επίσης δεδομένα από περισσότερους πρόσθιους τριδύμους πυρήνες, τον περιυδραγωγικό φαιό, τον μεγάλο πυρήνα ραφής και τα κατιόντα φλοιώδη ανασταλτικά συστήματα και αποτελεί βασικό κρίκο στη ρύθμιση της κεφαλαλγίας. Λίγα είναι γνωστά για τον ρόλο των κεντρικών τριδύμων προβολών στη μετάδοση των αλγοαισθητικών πληροφοριών. Ωστόσο, πιστεύεται ότι οι νευρώνες δεύτερης τάξης στον ουραίο τριδύμου πυρήνα μεταδίδουν αλγοαισθητικές πληροφορίες σε άλλες εγκεφαλικές και υποφλοιώδεις δομές του εγκεφαλικού στελέχους, συμπεριλαμβανομένων περισσότερων πρόσθιων τμημάτων του τρωγδομικού συμπλέγματος, του δικτυωτού σχηματισμού του εγκεφαλικού στελέχους, των παραβραχιόνιων πυρήνων και της παρεγκεφαλίδας. Από τους πρόσθιους πυρήνες, οι αλγοαισθητικές πληροφορίες μεταδίδονται σε μεταιχμιακές περιοχές που μεσολαβούν στις συναισθηματικές και αυτόνομες αντιδράσεις στον πόνο. Προβολές αποστέλλονται επίσης από τον ουραίο τριδύμου πυρήνα στον κοιλιοβασικό, οπίσθιο και έσω θάλαμο. Από τον κοιλιοβασικό θάλαμο, οι νευρώνες στέλνουν αξονικές προβολές στον σωματοαισθητικό φλοιό, του οποίου η λειτουργία είναι να καθορίζει τη θέση και τη φύση του πόνου. Ο έσω θάλαμος προεξέχει στον μετωπιαίο φλοιό, ο οποίος παρέχει μια συναισθηματική απόκριση στον πόνο. Ωστόσο, σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, ο έσω θάλαμος μπορεί να συμμετέχει στη μετάδοση τόσο των συναισθηματικών όσο και των διακριτικών συνιστωσών της αίσθησης του πόνου. Η διαμόρφωση της αλγοδεκτικής προσαγωγικής κίνησης μπορεί να συμβεί σε ένα ή περισσότερα επίπεδα - από το τρίδυμο νεύρο έως τον εγκεφαλικό φλοιό, και καθένα από αυτά τα επίπεδα αποτελεί πιθανό στόχο για τη δράση του φαρμάκου.