Πολλαπλές εγκυμοσύνες - Διαχείριση

Οι ασθενείς με πολλαπλές κυήσεις θα πρέπει να επισκέπτονται την προγεννητική κλινική συχνότερα από ό,τι με μία μόνο κύηση: 2 φορές το μήνα έως τις 28 εβδομάδες (όταν εκδίδεται πιστοποιητικό ανικανότητας για εργασία λόγω εγκυμοσύνης και τοκετού), μετά τις 28 εβδομάδες - 1 φορά σε 7-10 ημέρες. Απαιτείται συμβουλευτική με θεραπευτή 3 φορές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Δεδομένης της αυξημένης ανάγκης για θερμιδικές τροφές, πρωτεΐνες, μέταλλα και βιταμίνες κατά τη διάρκεια πολύδυμων κυήσεων, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην εκπαίδευση της εγκύου σε θέματα σωστής και ισορροπημένης διατροφής. Σε αντίθεση με τις μονήρεις κυήσεις, μια συνολική αύξηση βάρους 20-22 κιλών θεωρείται βέλτιστη κατά τη διάρκεια πολύδυμων κυήσεων.

Σε έγκυες γυναίκες με πολλαπλές κυήσεις συνταγογραφείται αντιαναιμική θεραπεία από την 16η έως την 20ή εβδομάδα (χορήγηση από το στόμα φαρμάκων που περιέχουν σίδηρο σε δόση 60-100 mg/ημέρα και φολικού οξέος σε δόση 1 mg/ημέρα για 3 μήνες).

Για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού, συνιστάται στις έγκυες γυναίκες με πολλαπλές εγκυμοσύνες να περιορίζουν τη σωματική δραστηριότητα και να αυξάνουν τη διάρκεια της ημερήσιας ανάπαυσης (τρεις φορές για 1-2 ώρες). Οι ενδείξεις για την έκδοση πιστοποιητικού ασθενείας διευρύνονται.

Για την πρόβλεψη του πρόωρου τοκετού, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η κατάσταση του τραχήλου της μήτρας. Η μέθοδος εκλογής είναι η διακολπική τραχηλογραφία, η οποία επιτρέπει, εκτός από την αξιολόγηση του μήκους του τραχήλου, να προσδιοριστεί η κατάσταση του εσωτερικού στομίου, κάτι που είναι αδύνατο με χειροκίνητη εξέταση. Οι περίοδοι κύησης από 22-24 έως 25-27 εβδομάδες θεωρούνται «κρίσιμες» για τις έγκυες γυναίκες με πολλαπλές κυήσεις όσον αφορά τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Με μήκος τραχήλου ≤34 mm στις 22-24 εβδομάδες, ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού πριν από τις 36 εβδομάδες αυξάνεται. Τα κριτήρια κινδύνου για πρόωρο τοκετό στις 32-35 εβδομάδες είναι μήκος τραχήλου ≤27 mm και το κριτήριο κινδύνου για «πρώιμο» πρόωρο τοκετό (πριν από τις 32 εβδομάδες) είναι ≤19 mm.

Η προσεκτική δυναμική υπερηχογραφική παρακολούθηση είναι απαραίτητη για την έγκαιρη διάγνωση της καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου.

Εκτός από την εμβρυομετρία, σε περίπτωση πολύδυμης κύησης, καθώς και σε περίπτωση μονήρους κύησης, η αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου (καρδιοτοκογραφία, ροή αίματος Doppler στο σύστημα μητέρας-πλακούντα-εμβρύου, βιοφυσικό προφίλ) έχει μεγάλη σημασία για την ανάπτυξη τακτικών διαχείρισης της εγκυμοσύνης και του τοκετού. Ο προσδιορισμός της ποσότητας του αμνιακού υγρού (πολυϋδραμνίου και ολιγοϋδραμνίου) και στα δύο αμνιακά υγρά έχει μεγάλη σημασία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Θεραπεία μετάγγισης εμβρυϊκού αίματος

Η μέθοδος εκλογής στη θεραπεία της σοβαρής εμβρυϊκής αιμομετάγγισης είναι η ενδοσκοπική λέιζερ πήξη των αναστομωτικών αγγείων του πλακούντα υπό ηχογραφικό έλεγχο (τεχνική "ηχοενδοσκοπική"). Η αποτελεσματικότητα της ενδοσκοπικής θεραπείας πήξης με λέιζερ της SFFG (γέννηση τουλάχιστον ενός ζωντανού παιδιού) είναι 70%. Αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει την διακοιλιακή εισαγωγή ενός εμβρυοσκοπίου στην αμνιακή κοιλότητα του εμβρύου-λήπτη. Ο συνδυασμός υπερηχογραφικής παρακολούθησης και άμεσης οπτικής επιθεώρησης μέσω του εμβρυοσκοπίου επιτρέπει την εξέταση της χοριακής πλάκας κατά μήκος ολόκληρου του μεσοεμβρυϊκού διαφράγματος, την ανίχνευση και την πήξη των αναστομωτικών αγγείων. Η χειρουργική επέμβαση ολοκληρώνεται με την παροχέτευση του αμνιακού υγρού μέχρι να ομαλοποιηθεί η ποσότητά του. Με τη βοήθεια της ενδοσκοπικής λέιζερ πήξης, είναι δυνατή η παράταση της εγκυμοσύνης κατά μέσο όρο 14 εβδομάδες, γεγονός που οδηγεί σε μείωση του ενδομήτριου θανάτου του εμβρύου από 90 σε 29%.

Μια εναλλακτική τακτική για τη διαχείριση εγκύων γυναικών με έντονη υπερτροφία αμνιακού υγρού (SFFH) όταν η πήξη με λέιζερ των αναστομωτικών αγγείων του πλακούντα είναι αδύνατη, είναι η αμνιοπαροχέτευση της περίσσειας αμνιακού υγρού από την αμνιακή κοιλότητα του εμβρύου-δέκτη. Αυτή η παρηγορητική μέθοδος θεραπείας, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί επανειλημμένα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αν και δεν εξαλείφει την αιτία της SFFH, βοηθά στη μείωση της ενδοαμνιακής πίεσης και, κατά κανόνα, της συμπίεσης του ομφάλιου λώρου που συνδέεται με την μεμβράνη και τα επιφανειακά αγγεία του πλακούντα, η οποία σε κάποιο βαθμό βελτιώνει την κατάσταση τόσο του εμβρύου-δότη όσο και του εμβρύου-δέκτη. Τα θετικά αποτελέσματα της αμνιοπαροχέτευσης περιλαμβάνουν την παράταση της κύησης ως αποτέλεσμα της μείωσης του ενδομήτριου όγκου.

Η αποτελεσματικότητα της αμνιοπαροχέτευσης που πραγματοποιείται υπό υπερηχογραφικό έλεγχο είναι 30-83%. Η κύρια και πιο σημαντική διαφορά στα περιγεννητικά αποτελέσματα μεταξύ της ενδοσκοπικής πήξης με λέιζερ και της επαναλαμβανόμενης αμνιοπαροχέτευσης είναι η συχνότητα εμφάνισης νευρολογικών διαταραχών στα επιζώντα παιδιά (5 έναντι 18-37%, αντίστοιχα).

Αντίστροφη αρτηριακή αιμάτωση

Η αντίστροφη αρτηριακή αιμάτωση σε δίδυμα είναι μια παθολογία που ενυπάρχει μόνο στη μονοχοριονική εγκυμοσύνη και θεωρείται η πιο έντονη εκδήλωση της FTD. Αυτή η παθολογία βασίζεται σε διαταραχή της αγγειακής αιμάτωσης, ως αποτέλεσμα της οποίας αναπτύσσεται ένα έμβρυο (λήπτης) εις βάρος του εμβρύου δότη λόγω της παρουσίας ομφαλικών αρτηριοαρτηριακών αναστομώσεων. Σε αυτή την περίπτωση, το έμβρυο δότη ("αντλία"), κατά κανόνα, δεν έχει δομικές ανωμαλίες, αλλά ανιχνεύονται σημάδια υδροκήλης. Το έμβρυο δότη ("παρασιτικό") έχει πάντα πολλαπλές ανωμαλίες ασυμβίβαστες με τη ζωή: η κεφαλή και η καρδιά μπορεί να απουσιάζουν ή να ανιχνεύονται σημαντικά ελαττώματα αυτών των οργάνων (υποτυπώδης καρδιά). Η πρόγνωση για το έμβρυο δότη είναι επίσης δυσμενής: ελλείψει ενδομήτριας διόρθωσης, η θνησιμότητα φτάνει το 50%. Ο μόνος τρόπος για να σωθεί η ζωή του εμβρύου δότη είναι η εμβρυοκτονία του εμβρύου λήπτη (απολίνωση του ομφάλιου λώρου).

Ενδομήτριος θάνατος ενός από τα έμβρυα

Ο ενδομήτριος θάνατος ενός από τα έμβρυα σε πολλαπλές κυήσεις μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης, με αποτέλεσμα τον «θάνατο» ενός ωαρίου στο πρώτο τρίμηνο (20% των περιπτώσεων) και την ανάπτυξη του λεγόμενου «χάρτινου εμβρύου» στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Η μέση συχνότητα θανάτου ενός ή και των δύο εμβρύων στα πρώιμα στάδια της κύησης είναι 5% (2% σε μονοκύτταρες κυήσεις). Η συχνότητα του όψιμου (στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης) ενδομήτριου θανάτου ενός από τα έμβρυα είναι 0,5–6,8% σε δίδυμα και 11–17% σε τρίδυμα. Οι κύριες αιτίες του όψιμου ενδομήτριου θανάτου περιλαμβάνουν τη μονοχοριονική πλακουντοποίηση του εμβρύου (FFP), και στη διχοριονική πλακουντοποίηση, την καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου/εμβρύων και την ενσωμάτωση της μεμβράνης του ομφάλιου λώρου. Η συχνότητα του ενδομήτριου θανάτου του εμβρύου σε μονοχοριονικά δίδυμα είναι 2 φορές υψηλότερη από ό,τι στις διχοριονικές πολλαπλές κυήσεις.

Εάν ένα από τα έμβρυα πεθάνει κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, στο 24% των περιπτώσεων μπορεί επίσης να πεθάνει και το δεύτερο έμβρυο ή μπορεί να συμβεί αποβολή. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να μην υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες στην ανάπτυξη του δεύτερου εμβρύου.

Εάν ένα από τα έμβρυα πεθάνει στο II-III τρίμηνο της εγκυμοσύνης, είναι πιθανή η πρόωρη διακοπή της κύησης λόγω της απελευθέρωσης κυτοκινών και προσταγλανδινών από τον «νεκρό» πλακούντα. Η εγκεφαλική βλάβη αποτελεί επίσης σημαντικό κίνδυνο για το επιζών έμβρυο, λόγω σοβαρής υπότασης λόγω της ανακατανομής του αίματος («αιμορραγία») από το ζωντανό έμβρυο στο εμβρυοπλακουντιακό σύμπλεγμα του νεκρού εμβρύου.

Σε περίπτωση ενδομήτριου θανάτου ενός από τα έμβρυα σε διχοριονικά δίδυμα, η βέλτιστη τακτική θεωρείται η παράταση της κύησης. Σε περίπτωση μονοχοριονικού πλακουντισμού, ο μόνος τρόπος για να σωθεί ένα βιώσιμο έμβρυο είναι η καισαρική τομή που πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό μετά τον θάνατο ενός από τα έμβρυα, όταν ο εγκέφαλος του επιζώντος εμβρύου δεν έχει ακόμη υποστεί βλάβη. Σε περίπτωση ενδομήτριου θανάτου ενός από τα έμβρυα σε μονοχοριονικά δίδυμα σε προγενέστερο στάδιο (πριν επιτευχθεί βιωσιμότητα), η μέθοδος εκλογής θεωρείται η άμεση απόφραξη του ομφάλιου λώρου του νεκρού εμβρύου.

Συγγενείς ανωμαλίες της εμβρυϊκής ανάπτυξης

Οι τακτικές διαχείρισης πολλαπλών κυήσεων που διαφέρουν ως προς τις συγγενείς ανωμαλίες της εμβρυϊκής ανάπτυξης εξαρτώνται από τον βαθμό του ελαττώματος, την ηλικία κύησης του εμβρύου κατά τη στιγμή της διάγνωσης και, το πιο σημαντικό, τον τύπο πλακουντοποίησης. Στην περίπτωση των διχοριονικών διδύμων, είναι δυνατή η επιλεκτική εμβρυοκτονία του προσβεβλημένου εμβρύου (ενδοκαρδιακή χορήγηση χλωριούχου καλίου υπό υπερηχογραφικό έλεγχο), ωστόσο, δεδομένης της μη ασφαλούς φύσης της επεμβατικής διαδικασίας, σε περίπτωση απόλυτης θνησιμότητας του ελαττώματος (για παράδειγμα, ανεγκεφαλία), θα πρέπει να εξεταστεί το ζήτημα των τακτικών αναμονής, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος της διαδικασίας για το δεύτερο έμβρυο.

Στη μονοχοριονική πλακουντοποίηση, η παρουσία μεσοεμβρυϊκών διαπλακουντιακών αναστομώσεων αποκλείει την πιθανότητα επιλεκτικής εμβρυοκτονίας με χρήση χλωριούχου καλίου λόγω του κινδύνου εισόδου του στην κυκλοφορία ενός άρρωστου εμβρύου ή αιμορραγίας στην αγγειακή κοίτη ενός ζωντανού εμβρύου.

Στην περίπτωση μονοχοριονικών διδύμων, χρησιμοποιούνται άλλες μέθοδοι εμβρυοκτονίας του άρρωστου εμβρύου: έγχυση καθαρής αλκοόλης στο ενδοκοιλιακό τμήμα της ομφαλικής αρτηρίας, απολίνωση του ομφάλιου λώρου κατά την εμβρυοσκόπηση, ενδοσκοπική πήξη με λέιζερ, εισαγωγή θρομβογόνου σπείρας υπό ηχογραφικό έλεγχο, εμβολισμός του άρρωστου εμβρύου. Η βέλτιστη τακτική για τη διαχείριση μονοχοριονικών διδύμων με ασυμφωνία σε σχέση με συγγενείς ανωμαλίες ανάπτυξης θεωρείται η απόφραξη των ομφάλιων αγγείων του άρρωστου εμβρύου.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Σιαμαία δίδυμα

Αυτή η παθολογία είναι τυπική για μονοχοριονικές μονοαμνιακές εγκυμοσύνες. Η συχνότητά της είναι 1% των μονοχοριονικών διδύμων.

Οι πιο συνηθισμένοι τύποι σύντηξης περιλαμβάνουν τον θωρακοπάγο (σύντηξη στην περιοχή του θώρακα), τον ομφαλοπάγο (σύντηξη στην περιοχή του ομφαλού και του χόνδρου της ξιφοειδούς απόφυσης), τον κρανιοπάγο (σύντηξη ομόλογων τμημάτων του κρανίου), τον πυγοπάγο και τον ισχιοπάγο (σύντηξη των πλευρικών και κάτω τμημάτων του κόκκυγα και του ιερού οστού), καθώς και την ατελή απόκλιση: διχάλα σε ένα μόνο μέρος του σώματος.

Η πρόγνωση για τα σιαμαία δίδυμα εξαρτάται από την τοποθεσία και τον βαθμό σύνδεσης, καθώς και από την παρουσία συναφών αναπτυξιακών ελαττωμάτων. Από αυτή την άποψη, προκειμένου να διαπιστωθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η πιθανότητα επιβίωσης των παιδιών και ο χωρισμός τους, εκτός από τον υπέρηχο, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν πρόσθετες ερευνητικές μέθοδοι όπως η ηχοκαρδιογραφία και η μαγνητική τομογραφία (MRI).

Η διαχείριση της εγκυμοσύνης σε περίπτωση ενδομήτριας διάγνωσης συγχωνευμένων διδύμων συνίσταται σε διακοπή της κύησης, εάν η διάγνωση τεθεί στα αρχικά στάδια της κύησης. Εάν ο χειρουργικός διαχωρισμός των νεογνών είναι εφικτός και η μητέρα συμφωνεί, ακολουθούνται τακτικές αναμονής μέχρι τα έμβρυα να φτάσουν σε βιωσιμότητα.

Χρωμοσωμική παθολογία σε διζυγωτική πολλαπλή κύηση (σε κάθε έμβρυο) παρατηρείται με την ίδια συχνότητα όπως και σε μονήρη κύηση και έτσι διπλασιάζεται η πιθανότητα να προσβληθεί τουλάχιστον ένα από τα έμβρυα.

Σε μονοζυγωτικά δίδυμα, ο κίνδυνος χρωμοσωμικών ανωμαλιών είναι ο ίδιος με αυτόν των μονοζυγωτικών κυήσεων και στις περισσότερες περιπτώσεις επηρεάζονται και τα δύο έμβρυα.

Εάν η τακτική διαχείρισης της εγκυμοσύνης με δίδυμα με διαγνωσμένη τρισωμία και των δύο εμβρύων είναι σαφής - διακοπή της εγκυμοσύνης, τότε σε περίπτωση ασυμφωνίας των εμβρύων ως προς τη χρωμοσωμική παθολογία, είναι δυνατή είτε η επιλεκτική εμβρυοκτονία του άρρωστου εμβρύου είτε η παράταση της εγκυμοσύνης χωρίς καμία παρέμβαση. Οι τακτικές βασίζονται εξ ολοκλήρου στον σχετικό κίνδυνο της επιλεκτικής εμβρυοκτονίας, η οποία μπορεί να προκαλέσει αποβολή, πρόωρο τοκετό, αλλά και θάνατο ενός υγιούς εμβρύου. Το ζήτημα της παράτασης της εγκυμοσύνης με την τεκνοποίηση ενός γνωστού άρρωστου παιδιού θα πρέπει να αποφασίζεται λαμβάνοντας υπόψη τις επιθυμίες της εγκύου και της οικογένειάς της.

Μάθημα και διαχείριση της εργασίας

Η πορεία του τοκετού στις πολύδυμες κυήσεις χαρακτηρίζεται από υψηλή συχνότητα επιπλοκών: πρωτοπαθής και δευτεροπαθής αδυναμία του τοκετού, πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων, πρόπτωση των θηλιών του ομφάλιου λώρου και μικρών τμημάτων του εμβρύου [18]. Μία από τις σοβαρές επιπλοκές της ενδογενούς περιόδου είναι η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα του πρώτου ή του δεύτερου εμβρύου. Η αιτία της αποκόλλησης του πλακούντα μετά τη γέννηση του πρώτου εμβρύου θεωρείται η ταχεία μείωση του όγκου της μήτρας και η μείωση της ενδομήτριας πίεσης, η οποία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη σε μονοχοριονικά δίδυμα.

Μια σπάνια (1 στις 800 διδύμες κυήσεις), αλλά σοβαρή ενδογενής επιπλοκή είναι η σύγκρουση εμβρύων με ισχιακή προβολή του πρώτου εμβρύου και κεφαλική προβολή του δεύτερου. Σε αυτή την περίπτωση, η κεφαλή του ενός εμβρύου προσκολλάται στην κεφαλή του δεύτερου και εισέρχονται ταυτόχρονα στην είσοδο της μικρής λεκάνης. Σε περίπτωση σύγκρουσης διδύμων, η μέθοδος εκλογής είναι η επείγουσα καισαρική τομή.

Στην μετά τον τοκετό και στην πρώιμη μεταγεννητική περίοδο, λόγω υπερβολικής διάτασης της μήτρας, μπορεί να αναπτυχθεί υποτονική αιμορραγία.

Η μέθοδος τοκετού για τα δίδυμα εξαρτάται από την παρουσίαση των εμβρύων. Η βέλτιστη μέθοδος τοκετού για την κεφαλική παρουσίαση και των δύο εμβρύων θεωρείται ο τοκετός μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα, ενώ για την εγκάρσια παρουσίαση του πρώτου εμβρύου - η καισαρική τομή. Η ισχιακή παρουσίαση του πρώτου εμβρύου σε πρωτότοκες γυναίκες θεωρείται επίσης ένδειξη για καισαρική τομή.

Σε περίπτωση κεφαλικής παρουσίασης του πρώτου εμβρύου και ισχιακής παρουσίασης του δεύτερου εμβρύου, η μέθοδος εκλογής είναι ο τοκετός μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα. Κατά τη διάρκεια του τοκετού, είναι δυνατή η εξωτερική περιστροφή του δεύτερου εμβρύου, με μεταφορά του σε κεφαλική παρουσίαση υπό τον έλεγχο υπερηχογραφικής εξέτασης.

Η εγκάρσια θέση του δεύτερου εμβρύου θεωρείται σήμερα από πολλούς μαιευτήρες ως ένδειξη για καισαρική τομή στο δεύτερο έμβρυο, αν και με επαρκή προσόντα του γιατρού, η συνδυασμένη περιστροφή του δεύτερου εμβρύου στο πόδι με την επακόλουθη εξαγωγή του δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες.

Η σαφής γνώση του τύπου πλακουντοποίησης έχει μεγάλη σημασία για τον προσδιορισμό της τακτικής της διαχείρισης του τοκετού, καθώς στα μονοχοριονικά δίδυμα, μαζί με την υψηλή συχνότητα προγεννητικής μετάγγισης εμβρυϊκού αίματος, υπάρχει υψηλός κίνδυνος οξείας ενδογενούς μετάγγισης, η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία για το δεύτερο έμβρυο (σοβαρή οξεία υποογκαιμία με επακόλουθη εγκεφαλική βλάβη, αναιμία, ενδογενής θάνατος), επομένως δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα τοκετού ασθενών με μονοχοριονικά δίδυμα με καισαρική τομή.

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος περιγεννητικής θνησιμότητας σχετίζεται με τη γέννηση μονοχοριονικών μονοαμνιακών διδύμων, η οποία απαιτεί ιδιαίτερα προσεκτική υπερηχογραφική παρακολούθηση της ανάπτυξης και της κατάστασης των εμβρύων, στα οποία, εκτός από τις συγκεκριμένες επιπλοκές που είναι εγγενείς στα μονοχοριονικά δίδυμα, παρατηρείται συχνά στρέψη του ομφάλιου λώρου. Η βέλτιστη μέθοδος τοκετού για αυτόν τον τύπο πολύδυμης κύησης θεωρείται η καισαρική τομή στις 33-34 εβδομάδες κύησης. Η καισαρική τομή χρησιμοποιείται επίσης για τον τοκετό σιαμαίων διδύμων εάν αυτή η επιπλοκή διαγνωστεί αργά.

Επιπλέον, ένδειξη για προγραμματισμένη καισαρική τομή σε δίδυμα θεωρείται η έντονη υπερδιάταση της μήτρας λόγω μεγάλων παιδιών (συνολικό βάρος εμβρύου 6 kg ή περισσότερο) ή πολυϋδραμνίου. Σε εγκυμοσύνη με τρία ή περισσότερα έμβρυα, ενδείκνυται επίσης ο τοκετός με καισαρική τομή στις 34-35 εβδομάδες.

Κατά τη διεξαγωγή του τοκετού μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά η κατάσταση της ασθενούς και να παρακολουθείται συνεχώς η καρδιακή δραστηριότητα και των δύο εμβρύων. Σε περίπτωση πολλαπλής κύησης, είναι προτιμότερο να διεξάγεται ο τοκετός με τη μητέρα ξαπλωμένη στο πλάι, για να αποφευχθεί η ανάπτυξη συνδρόμου συμπίεσης της κάτω κοίλης φλέβας.

Μετά τη γέννηση του πρώτου παιδιού, πραγματοποιούνται εξωτερικές μαιευτικές και κολπικές εξετάσεις για να διευκρινιστεί η μαιευτική κατάσταση και η θέση του δεύτερου εμβρύου. Συνιστάται επίσης η διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου.

Όταν το έμβρυο βρίσκεται σε διαμήκη θέση, ο αμνιακός σάκος ανοίγει, απελευθερώνοντας αργά το αμνιακό υγρό και ο τοκετός συνεχίζεται κανονικά.

Το ζήτημα της καισαρικής τομής κατά τη διάρκεια του τοκετού σε πολλαπλές κυήσεις μπορεί επίσης να προκύψει για άλλους λόγους: επίμονη αδυναμία του τοκετού, πρόπτωση μικρών τμημάτων του εμβρύου, θηλιές ομφάλιου λώρου στην κεφαλική παρουσίαση, συμπτώματα οξείας υποξίας ενός από τα έμβρυα, αποκόλληση πλακούντα κ.λπ.

Κατά τη διάρκεια πολλαπλών τοκετών, είναι απαραίτητο να αποτρέπεται η αιμορραγία κατά την περίοδο μετά τον τοκετό και μετά τον τοκετό.

Εκπαίδευση ασθενών

Κάθε ασθενής με πολύδυμη κύηση θα πρέπει να γνωρίζει τη σημασία μιας πλήρους, ισορροπημένης διατροφής (3500 kcal την ημέρα), με ιδιαίτερη προσοχή στην ανάγκη προφυλακτικής χρήσης σκευασμάτων σιδήρου.

Οι ασθενείς με πολλαπλές κυήσεις θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η συνολική αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να είναι τουλάχιστον 18-20 kg, ενώ η αύξηση βάρους κατά το πρώτο μισό της εγκυμοσύνης (τουλάχιστον 10 kg) είναι σημαντική για να διασφαλιστεί η φυσιολογική ανάπτυξη των εμβρύων.

Όλες οι ασθενείς με πολλαπλές κυήσεις θα πρέπει να ενημερώνονται για τις κύριες πιθανές επιπλοκές, κυρίως την αποβολή. Είναι απαραίτητο να εξηγηθεί στη γυναίκα η ανάγκη να ακολουθήσει ένα προστατευτικό σχήμα, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης σωματικής δραστηριότητας, της υποχρεωτικής ανάπαυσης κατά τη διάρκεια της ημέρας (τρεις φορές για 1-2 ώρες).

Οι έγκυες γυναίκες με μονοχοριονικά δίδυμα θα πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματική εξέταση, συμπεριλαμβανομένου του υπερηχογραφήματος, συχνότερα από ό,τι με τα διχοριονικά δίδυμα, για την ανίχνευση πρώιμων σημείων του συνδρόμου μετάγγισης από δίδυμο σε δίδυμο. Αυτές οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα χειρουργικής διόρθωσης αυτής της επιπλοκής.