Politrama

Πολυτραύμα στην αγγλόφωνη λογοτεχνία - πολλαπλά τραύματα, πολυτραύματα.

Το συνδυασμένο τραύμα είναι μια συλλογική έννοια που περιλαμβάνει τους ακόλουθους τύπους τραυματισμών:

• πολλαπλά - καταστρέψει περισσότερα από δύο εσωτερικά όργανα σε ένα και μόνο κοιλότητα ή περισσότερα από δύο ανατομικές και λειτουργικές μονάδες (τμήματα) μυοσκελετικού συστήματος (π.χ., βλάβη του ήπατος και έλκη, κάταγμα του μηριαίου οστού και το αντιβράχιο),
• sochetannye - ταυτόχρονη βλάβη δύο ή περισσοτέρων ανατομικών περιοχών των δύο κοιλοτήτων ή βλάβη στα εσωτερικά όργανα και μυοσκελετικό σύστημα (π.χ., σπλήνα και της ουροδόχου κύστης, θωρακική κοιλότητα και των άκρων του κατάγματος οστών, κρανιακό τραύμα και βλάβη στην πύελο)
• (μηχανική, θερμική, ακτινοβολία) και ο αριθμός τους είναι απεριόριστος (για παράδειγμα, κάταγμα του μηριαίου οστού και κάψιμο οποιουδήποτε χώρου του σώματος).

Κωδικός ICD-10

Η αρχή της πολλαπλής κωδικοποίησης των τραυματισμών θα πρέπει να χρησιμοποιείται όσο το δυνατόν ευρύτερη κλάση της συνδυασμένης για πολλαπλά τραύματα χρησιμοποιούν σε βάρος της λεπτομέρειας η φύση του ατόμου βλάβη ή πρωτογενών στατιστικών ανάπτυξη, όταν είναι πιο βολικό για την καταγραφή ενός ενιαίου κώδικα, σε άλλες περιπτώσεις, όλα τα συστατικά των τραυματισμών θα πρέπει να κωδικοποιούνται ξεχωριστά

T00 Επιφανειακές βλάβες που καταλαμβάνουν πολλές περιοχές του σώματος

• T01 Ανοίξτε τις πληγές που καταλαμβάνουν αρκετές περιοχές του σώματος
• T02 Κατάγματα που αιχμαλωτίζουν πολλές περιοχές του σώματος
• T03 Εξάρσεις, διαστρέμματα και τραυματισμοί της συσκευής των καψών-συνδέσμων των αρθρώσεων, που αγκιστρώνουν πολλές περιοχές του σώματος
• T04 Θραύση τραυματισμού, πολλαπλές περιοχές του σώματος
• T05 Τραυματικοί ακρωτηριασμοί που περιλαμβάνουν διάφορες περιοχές του σώματος
• T06 Άλλοι τραυματισμοί που αφορούν αρκετές περιοχές του σώματος, που δεν ταξινομούνται αλλού
• T07 Πολλαπλοί τραυματισμοί, μη καθορισμένοι

Με ένα συνδυασμένο τραυματισμό, μπορεί να χρειαστεί να κωδικοποιήσετε τις ζημίες που προκαλούνται από άλλους παράγοντες:

• Т20-Т32 Θερμικά και χημικά εγκαύματα
• T33-T35 Κρυστάλλους

Μερικές φορές, ορισμένες επιπλοκές του polytrauma

• T79 Μερικές πρώιμες επιπλοκές τραυματισμών, που δεν ταξινομούνται αλλού

Επιδημιολογία του πολυτραυματισμού

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, μέχρι 3.5 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο από τραυματισμό. Στις οικονομικά αναπτυγμένες χώρες, οι τραυματισμοί καταλαμβάνουν την τρίτη θέση στη λίστα των αιτιών θανάτου στη Ρωσία - η δεύτερη στη Ρωσία στους άνδρες κάτω των 45 ετών και γυναίκες κάτω των 35 ετών από τραυματικές κακώσεις - την κύρια αιτία θανάτου, με το 70% των περιπτώσεων - σοβαρή συνδυασμένη τραύμα. Τα θύματα με πολλαπλά τραύματα αντιπροσωπεύουν 15-20% του συνολικού αριθμού των ασθενών με μηχανική βλάβες επικράτηση πολλαπλών τραυμάτων υπόκεινται σε σημαντικές διακυμάνσεις και εξαρτάται από τις ειδικές συνθήκες της συγκεκριμένης περιοχής (δημογραφικά, χαρακτηριστικά της παραγωγής, η επικράτηση των αγροτικών ή αστικών πληθυσμών, και ούτω καθεξής. D.). Ωστόσο, γενικά, ο κόσμος έχει παρατηρήσει την τάση αύξησης του αριθμού των θυμάτων με πολλαπλούς τραυματισμούς. Η συχνότητα του πολυτραυματισμού την τελευταία δεκαετία έχει αυξηθεί κατά 15%. Η θνησιμότητα με αυτό είναι 16-60%, και σε σοβαρές περιπτώσεις - 80-90%. Σύμφωνα με τους αμερικανούς ερευνητές, το 1998, 148 χιλιάδες Αμερικανοί έχασαν τη ζωή τους από διάφορες τραυματικές βλάβες και το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 95 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες του πληθυσμού. Στο Ηνωμένο Βασίλειο το 1996 καταγράφηκαν 3740 θάνατοι που οφείλονται σε σοβαρές τραυματικές κακώσεις, αντιπροσωπεύοντας το 90 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Στη Ρωσική Ομοσπονδία μεγάλης κλίμακας έχουν επιδημιολογικές μελέτες έχουν διεξαχθεί, ωστόσο, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, ο αριθμός των θανάτων ανά 100.000 πληθυσμού πολλαπλών τραυμάτων - 124-200 (το τελευταίο αυτό ποσό - για τις μεγάλες πόλεις). Κατά προσέγγιση το κόστος της θεραπείας της οξείας φάσης της τραυματικές βλάβες στις ΗΠΑ είναι 16 δισεκατομμύρια $ ετησίως (το δεύτερο επίπεδο της διαίρεσης του κόστους της ιατρικής βιομηχανίας). Η συνολική οικονομική ζημία από τη βλάβη (συμπεριλαμβανομένου θανάτου και αναπηρίας, απώλεια εσόδων και φόρων, το κόστος της ιατρικής περίθαλψης) στις ΗΠΑ είναι 160 δισεκατομμύρια $ ετησίως. Περίπου το 60% των θυμάτων δεν επιβιώνουν σε ειδική ιατρική περίθαλψη και πεθαίνουν το συντομότερο δυνατόν μετά από τραυματισμό (επιτόπου). Μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών με το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας σημειώθηκε κατά τις πρώτες 48 ώρες, η οποία συνδέεται με την ανάπτυξη της απώλειας μαζική αίματος, σοκ, βλάβες σε ζωτικά όργανα και σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Περαιτέρω, οι κύριες αιτίες θανάτου είναι μολυσματικές επιπλοκές, σηψαιμία και PON. Παρά τα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής, η θνησιμότητα από πολυτραύμα στις μονάδες εντατικής θεραπείας τα τελευταία 10-15 χρόνια δεν έχει μειωθεί. Το 40% των επιζώντων παραμένουν άτομα με ειδικές ανάγκες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο πληθυσμός σε ηλικία 20-50 ετών υποφέρει και ο αριθμός των ανδρών είναι περίπου διπλάσιος από αυτόν των γυναικών. Οι τραυματισμοί σε παιδιά καταγράφονται στο 1-5% των περιπτώσεων. Τα νεογνά και τα βρέφη είναι πιθανότερο να υποφέρουν ως επιβάτες σε οδικά ατυχήματα, σε μεγαλύτερες ηλικίες - ως ποδηλάτες και πεζοί. Η εκτίμηση ζημιών που προκαλούνται από πολλαπλών τραυμάτων, θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο αριθμός των unlived ετών, είναι σημαντικά υψηλότερο από εκείνο των καρδιαγγειακών, του καρκίνου και λοιμωδών νόσων σε συνδυασμό.

[1], [2], [3], [4], [5]

Αιτίες πολυτραυματισμού

Η πιο συνηθισμένη αιτία συνδυασμένου τραύματος είναι τα αυτοκινητιστικά και σιδηροδρομικά ατυχήματα, που πέφτουν από ύψος, βίαιους τραυματισμούς (συμπεριλαμβανομένων των πυροβολισμών πυροβολικού και των εκρηκτικών ορυχείων κλπ.). Σύμφωνα με τους Γερμανούς ερευνητές, στο 55% των περιπτώσεων, το polytrauma είναι το αποτέλεσμα ενός ατυχήματος, στο 24% - βιομηχανικών τραυματισμών και ενεργού ανάπαυσης, σε 14% - πτώσεις από ύψος. Οι πιο σύνθετοι συνδυασμοί τραυματισμών σημειώνονται μετά από ατύχημα (57%), με τραυματισμούς στο στήθος που εμφανίζονται σε 45% των περιπτώσεων, ΤΒΤ σε 39% και τραυματισμούς στο 69%. Σημαντική για την πρόβλεψη του ΚΜΚ, του θώρακα και του κοιλιακού τραύματος (ιδιαίτερα με αιμορραγία στο προψυχιατρικό στάδιο). Η βλάβη στα όργανα του στομάχου και των οστών της λεκάνης ως συστατικό του πολυτραύματος πληρούται στο 25-35% όλων των περιπτώσεων (και στο 97% είναι κλειστές). Λόγω της μεγάλης συχνότητας των τραυματισμών των μαλακών μορίων και της αιμορραγίας, η θνησιμότητα στους πυελικούς τραυματισμούς είναι το 55% των περιπτώσεων. Η βλάβη της σπονδυλικής στήλης ως συστατικού του πολυτραυματισμού συναντάται στο 15-30% όλων των περιπτώσεων, σε σχέση με τις οποίες κάθε ασθενής υποψιάζεται ασυνείδητα τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης.

Ο μηχανισμός του τραύματος έχει σημαντική επίδραση στην πρόγνωση της θεραπείας. Σε σύγκρουση με αυτοκίνητο:

• σε πεζούς το 47% των περιπτώσεων αντιμετωπίζεται με CCT, στο 48% - τραυματισμούς στα κάτω άκρα, στο 44% - τραύμα στο στήθος,
• στους ποδηλάτες σε 50-90% των περιπτώσεων - τραυματισμοί στα άκρα και στο 45% - CCT (με τη χρήση προστατευτικών κράνη μειώνει σημαντικά την ποσότητα των σοβαρών τραυματισμών), το θωρακικό τραύμα είναι σπανιότητα.

Σε περίπτωση τροχαίων ατυχημάτων, η χρήση ιμάντων και άλλων στοιχείων ασφαλείας καθορίζει τους τύπους τραυματισμών:

• Τα άτομα που δεν φορούν ζώνες ασφαλείας κυριαρχούν από σοβαρό TBI (75% των περιπτώσεων), ενώ εκείνοι που τα χρησιμοποιούν είναι πιο πιθανό να υποφέρουν από κοιλιακό τραύμα (83%) και σπονδυλική στήλη.
• Σε πλευρικές επιπτώσεις συχνά υπάρχουν τραυματισμοί του θώρακα (80%), της κοιλιάς (60%), των οστών της λεκάνης (50%).
• Σε επιπτώσεις πίσω από την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης υποφέρει συχνότερα.

Η χρήση σύγχρονων συστημάτων ασφαλείας μειώνει σημαντικά τον αριθμό των περιπτώσεων σοβαρών τραυματισμών στην κοιλιακή κοιλότητα, το στήθος και τη σπονδυλική στήλη.

Οι πτώσεις από ύψος μπορεί να είναι είτε συνέπεια τυχαίας είτε απόπειρας αυτοκτονίας. Σε απροσδόκητες πτώσεις σημειώνονται συχνότερα βαριά ΤΒΤ και σε αυτοκτονίες - τραύματα των κάτω άκρων.

[6], [7], [8]

Πώς αναπτύσσεται το polytrauma;

Ο μηχανισμός ανάπτυξης ενός συνδυασμένου τραύματος εξαρτάται από τη φύση και τον τύπο των τραυματισμών που λαμβάνονται.Οι κύριες συνιστώσες της παθογένειας είναι οξεία απώλεια αίματος, σοκ, τραυματική ασθένεια:

• η ταυτόχρονη εμφάνιση αρκετών εστιών παθητικών παθητικών παλμών προκαλεί την αποσύνθεση των αντισταθμιστικών μηχανισμών και τη διακοπή των αντιδράσεων προσαρμογής,
• η ταυτόχρονη ύπαρξη διαφόρων πηγών εξωτερικής και εσωτερικής αιμορραγίας καθιστά δύσκολη την κατάλληλη εκτίμηση του όγκου της απώλειας αίματος και της διόρθωσής της,
• πρώιμη μετατραυματική ενδοτοξίκωση, παρατηρήθηκε με εκτεταμένη βλάβη μαλακών μορίων.

Ένα από τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά της ανάπτυξης του polytrauma είναι τα αμοιβαία βάρη που προκαλούνται από την πολλαπλότητα των μηχανικών βλαβών και την επίδραση πολλαπλών παραγόντων. Ταυτόχρονα, κάθε τραυματισμός επιδεινώνει τη σοβαρότητα της γενικής παθολογικής κατάστασης, προχωράει πιο σοβαρά και με μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων λοιμώξεων, παρά με απομονωμένο τραύμα.

βλάβη του ΚΝΣ συνεπάγεται παραβίαση του κανονισμού και το συντονισμό των διαδικασιών νευροορμονικής μειώνει δραματικά την αποτελεσματικότητα των αντισταθμιστικών μηχανισμών και αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα σηπτικών επιπλοκών. Στήθος τραύμα οδηγεί αναπόφευκτα στην επιδείνωση των εκδηλώσεων του εξαερισμού και του κυκλοφορικού υποξία. Βλάβη στην κοιλιακή κοιλότητα και οπισθοπεριτοναϊκή χώρο endotoxicosis συνοδεύεται από μια έντονη και σημαντική αύξηση του κινδύνου μόλυνσης, η οποία προκαλείται κυρίως από strukturnofunktsionalnymi παρούσας ανατομική περιοχή, τη συμμετοχή τους στο μεταβολισμό, λειτουργική σύζευξη με τη δραστηριότητα της εντερικής μικροχλωρίδας. Μυοσκελετικών τραυματισμών αυξάνει τον κίνδυνο δευτερογενούς βλάβης στους μαλακούς ιστούς (εμφάνιση αιμορραγίας, νέκρωσης), ενισχύει παθολογικών ερεθίσματα από κάθε μία από την πληγείσα περιοχή. Ακινητοποίηση των κατεστραμμένων τμημάτων του σώματος συνδέεται με παρατεταμένη σωματική αδράνεια του ασθενούς, η οποία επιδεινώνει τα συμπτώματα της υποξίας, η οποία με τη σειρά της αυξάνει τον κίνδυνο των λοιμωδών, trombembolicheskih, τροφικά και νευρολογικές επιπλοκές. Έτσι, η παθογένεια της αμοιβαίας επιβάρυνση που παρουσιάζονται πολλαπλοί μηχανισμοί φορές-noplanovyh, αλλά για τους περισσότερους από αυτούς ένα πολύπλευρο και σημαντικό κρίκο - υποξία.

Συμπτώματα πολυτραυματισμού

Η κλινική εικόνα του συνδυασμένου τραύματος εξαρτάται από τη φύση, το συνδυασμό και τη σοβαρότητα των συστατικών του, ένα σημαντικό στοιχείο είναι η αμοιβαία επιβάρυνση. Στην αρχική (οξεία) περίοδος είναι δυνατή απόκλιση μεταξύ ορατές αλλοιώσεις και την σοβαρότητα της κατάστασης (βαθμός αιμοδυναμική διαταραχών ανθεκτικοί στη θεραπεία), η οποία απαιτεί την προσοχή ιατρό για την έγκαιρη αναγνώριση των συστατικών πολλαπλών τραυμάτων. Στις αρχές posleshokovom περίοδο (μετά τη διακοπή της αιμορραγίας και τη σταθεροποίηση της συστημικής αιμοδυναμική) έχουν υποστεί μια υψηλή πιθανότητα εμφάνισης του ARDS, οξείες διαταραχές του συστεμικού μεταβολισμού, πήξης επιπλοκές, εμβολή λίπους, το ήπαρ και νεφρική ανεπάρκεια. Έτσι, το χαρακτηριστικό γνώρισμα της πρώτης εβδομάδας είναι η ανάπτυξη του MES.

Το επόμενο στάδιο της τραυματικής νόσου χαρακτηρίζεται από αυξημένο κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών. Υπάρχει πιθανός εντοπισμός της λοίμωξης του τραύματος, της πνευμονίας, των αποστημάτων στην κοιλιακή κοιλότητα και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Στο ρόλο των παθογόνων μπορεί να λειτουργήσει ως ενδογενείς, και νοσοκομειακούς μικροοργανισμούς. Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα γενίκευσης της μολυσματικής διαδικασίας - η ανάπτυξη της σήψης. Ο υψηλός κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών στο πολυτραυματισμό οφείλεται στη δευτερογενή ανοσοανεπάρκεια.

Στην περίοδο αναρρόφησης (συνήθως παρατεταμένη), η ασθένεια κυριαρχεί και σταδιακά διορθώνεται συστηματικές διαταραχές και λειτουργικές διαταραχές στις εργασίες των εσωτερικών οργάνων.

Υπάρχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά του συνδυασμένου τραυματισμού:

• αντικειμενικές δυσκολίες στη διάγνωση ζημιών,
• αμοιβαία επιβάρυνση,
• συνδυασμός τραυματισμών που αποκλείουν ή παρεμποδίζουν τη διεξαγωγή διαγνωστικών και θεραπευτικών μέτρων,
• υψηλή συχνότητα σοβαρών επιπλοκών (σοκ, ΟϋΝ, αρθρίτιδα, κώμα, κολλαγοπάθεια, λίπος και θρομβοεμβολισμός κλπ)

Υπάρχουν πρόωρες και καθυστερημένες επιπλοκές του τραύματος.

Επιπλοκές της πρώιμης περιόδου (πρώτες 48 ώρες):

• απώλεια αίματος, αιμοδυναμικές διαταραχές, σοκ,
• λιπώδης εμβολή,
• η κολλαγοπάθεια,
• μειωμένη συνείδηση,
• OPN,
• αναπνευστική δυσχέρεια,
• θρόμβωση βαθιών φλεβών και PE,
• υποθερμία.

Επιπλοκές της πρόσφατης περιόδου:

• λοιμώδη (συμπεριλαμβανομένης της νοσοκομειακής) και σήψης,
• νευρολογικές και τροφικές διαταραχές,
• PON.

Οι εγχώριοι ερευνητές συνδυάζουν τις πρώιμες και τις καθυστερημένες εκδηλώσεις του πολυ-τραύματος με την έννοια της «τραυματικής ασθένειας». Η τραυματική ασθένεια είναι μια παθολογική διαδικασία που προκαλείται από σοβαρό μηχανικό τραύμα και η αλλαγή των παραγόντων της κορυφαίας παθογένειας προκαλεί μια τακτική ακολουθία περιόδων της κλινικής πορείας.

Περίοδοι τραυματικής νόσου (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• σοκ και άλλες οξείες διαταραχές - 12-48 ώρες,
• PON - 3-7 ημέρες,
• λοιμώδεις επιπλοκές ή ειδικός κίνδυνος εμφάνισής τους - 2 εβδομάδες - 1 μήνα ή περισσότερο,
• καθυστερημένη αναρρωσία (νευρολογικές και τροφικές διαταραχές) - από αρκετές εβδομάδες έως αρκετούς μήνες.

Ταξινόμηση πολυτραυματισμού

Σχετικά με την εξάπλωση τραυματικών τραυματισμών:

• απομονωμένο τραύμα - εμφάνιση μιας απομονωμένης τραυματικής εστίασης σε μία ανατομική περιοχή (τμήμα),
• πολλαπλές - περισσότερες από δύο τραυματικές εστίες σε μία ανατομική περιοχή (τμήμα) ή σε ένα σύστημα,
• - την εμφάνιση περισσότερων από δύο τραυματικών εστιών (απομονωμένων ή πολλαπλών) σε διαφορετικές ανατομικές περιοχές (τμήματα) ή βλάβης περισσότερων από δύο συστημάτων ή κοιλοτήτων ή κοιλοτήτων και συστήματος,
• συνδυασμός - το αποτέλεσμα περισσότερων από δύο φυσικών παραγόντων.

Σχετικά με τη σοβαρότητα τραυματικών τραυματισμών (Rozhinsky MM, 1982):

• το τραύμα δεν είναι απειλητικό για τη ζωή - όλες οι παραλλαγές της μηχανικής βλάβης χωρίς έντονες διαταραχές στη δραστηριότητα του σώματος και άμεσο κίνδυνο για τη ζωή του θύματος,
• απειλητικές για τη ζωή - ανατομικές βλάβες σε ζωτικά όργανα και ρυθμιστικά συστήματα, χειρουργικά αφαιρούμενα με έγκαιρη παροχή εξειδικευμένης ή εξειδικευμένης περίθαλψης,
• θανατηφόρα - καταστροφή ζωτικών οργάνων και ρυθμιστικών συστημάτων, όχι χειρουργικά αφαιρούμενων, ακόμη και με έγκαιρη ειδική φροντίδα.

Ο εντοπισμός των τραυματικών βλαβών του κεφαλιού, του λαιμού, του θώρακα, της κοιλιάς, της λεκάνης, της σπονδυλικής στήλης, των άνω και κάτω άκρων, του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

[9], [10], [11], [12], [13]

Διάγνωση πολυτραυματισμού

Η ερώτηση στον ασθενή σας επιτρέπει να διευκρινίσετε τις καταγγελίες και τον μηχανισμό του τραυματισμού, που διευκολύνει σημαντικά τη διαγνωστική αναζήτηση και εξέταση. Συχνά, η ιστορία της ανεύρεσης είναι δύσκολη λόγω παραβίασης της συνείδησης στο θύμα. Πριν από την εξέταση, το θύμα πρέπει να είναι εντελώς απαλό. Δώστε προσοχή σε γενική εμφάνιση του ασθενούς, χρωματισμό του δέρματος και των βλεννογόνων, η κατάσταση παλμού, εντοπισμένη πληγές, εκδορές, μώλωπες, η θέση του επηρεάζονται (διεγερμένα, παθητική και ενεργητική), το οποίο επιτρέπει χονδρικά ανιχνεύουν βλάβη. Οι μέθοδοι κρούσης και ακρόασης εξετάζουν τον θώρακα, πλένουν την κοιλιά. Επιθεωρήστε τη στοματική κοιλότητα, αφαιρέστε τη βλέννα, το αίμα, τον εμετό, τις αφαιρούμενες οδοντοστοιχίες, ρυθμίστε τη βύθιση της γλώσσας. Κατά την εξέταση της προσοχής στήθος αμοιβή με το ποσό της περιοδείας του, καθορίζεται κατά πόσον υπάρχει ανάκληση ή διόγκωση μέρη, αναρρόφηση του αέρα στην πληγή, πρήξιμο των φλεβών του λαιμού. Η αύξηση της κώφωσης των καρδιακών τόνων, που αποκαλύπτεται κατά τη διάρκεια της ακρόασης, μπορεί να είναι σημάδι βλάβης και ταμπόν της καρδιάς.

Για μια αντικειμενική εκτίμηση της κατάστασης του θύματος, της σοβαρότητας της βλάβης και της πρόγνωσης, χρησιμοποιούνται κλίμακες κόμμας Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Τα περισσότερα από τα συμβάντα που παρουσιάζονται στο σχήμα πραγματοποιούνται ταυτόχρονα.

Σε ασθενείς σε σταθερή κατάσταση, η CT του κρανίου και του εγκεφάλου εκτελείται πριν από την εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας.

Εάν οι ασθενείς σε μια ασταθή κατάσταση (υπάρχουν εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, ανάλογα με το υπερηχογράφημα και περιτοναϊκή πλύση - δωρεάν υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα) θεραπεία με έγχυση αποτυγχάνει να διατηρήσει ασφαλείς παραμέτρους αρτηριακής πίεσης, η αξονική τομογραφία της κεφαλής για να εκτελέσει μια λαπαροτομία.

Πριν από την αξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης, τα θύματα προσπαθούν να μην συνταγογραφήσουν ηρεμιστικά. Εάν ο ασθενής έχει αναπνευστικές διαταραχές ή / και εξασθενημένη συνείδηση, τότε είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί αξιόπιστη διαπερατότητα των αεραγωγών και συνεχής παρακολούθηση της οξυγόνωσης του αίματος.

Για να επιλέξετε τη σωστή θεραπευτική τακτική και την ακολουθία των χειρουργικών επεμβάσεων, είναι απαραίτητο να προσδιορίσετε το συντομότερο τις κυρίαρχες βλάβες (οι οποίες καθορίζουν τη σοβαρότητα της κατάστασης του θύματος αυτή τη στιγμή). Πρέπει να σημειωθεί ότι με την πάροδο του χρόνου, ο κύριος τόπος μπορεί να πάει σε διαφορετικούς τραυματισμούς. Η θεραπεία του πολυτραυματισμού υποδιαιρείται συμβατικά σε τρεις περιόδους ανάνηψης, θεραπείας, αποκατάστασης.

[14], [15], [16], [17], [18]

Εξερευνήσεις με όργανα

Επείγουσες μελέτες

• περιτοναϊκή πλύση
• CT του κρανίου και του εγκεφάλου,
• ακτινογραφία (στήθος, λεκάνη), εάν είναι απαραίτητο - CT,
• Υπερηχογράφημα των πλευρικών και υπεζωκοτικών κοιλοτήτων, των νεφρών

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης και τον κατάλογο των απαραίτητων διαγνωστικών διαδικασιών, όλα τα θύματα υπόκεινται υπό όρους σε τρεις κατηγορίες:

1. Προέλευση - σοβαρή, απειλητική για τη ζωή βλάβες εκεί προφέρεται νευρολογικές, αναπνευστικές και αιμοδυναμικές διαταραχές Διαγνωστικές διαδικασίες ακτινογραφία θώρακος, το υπερηχογράφημα της κοιλιάς, ηχοκαρδιογραφία (εάν είναι απαραίτητο). Παράλληλες εκτελούνται CPR και επείγουσες ιατρικές δράσεις διασωλήνωση και VI Α (σε σοβαρό τραυματισμό της κεφαλής, αναπνευστική δυσλειτουργία), και ένα θωρακοστομίας παρακέντηση (με μαζική υπεζωκοτική συλλογή), χειρουργικές σταματήσει η αιμορραγία.
2. Το δεύτερο είναι σοβαρή βλάβη, αλλά σε ένα πλαίσιο μαζικής θεραπείας με έγχυση, η κατάσταση των θυμάτων είναι σχετικά σταθερή. Εξέταση των ασθενών κατευθύνεται να βρει και να εξαλείψει δυνητικά απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές υπερηχογράφημα της κοιλιάς, όργανα στο στήθος rengenografiya σε τέσσερις θέσεις anigiografiya (με επακόλουθη εμβολισμό της πηγής της αιμορραγίας), CT εγκεφάλου.
3. Το τρίτο - θύματα σε σταθερή κατάσταση. Για γρήγορη και ακριβή διάγνωση βλάβης και καθορισμός περαιτέρω τακτικής, οι ασθενείς αυτοί συνιστώνται να διεξάγουν CT ολόκληρου του σώματος.

Εργαστηριακή έρευνα

Όλες οι απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις χωρίζονται σε διάφορες ομάδες:

Διατίθεται εντός 24 ωρών, το αποτέλεσμα είναι έτοιμο σε μια ώρα

• προσδιορισμός της συγκέντρωσης αιματοκρίτη και αιμοσφαιρίνης, διαφορική μέτρηση του αριθμού των λευκοκυττάρων,
• ο προσδιορισμός στο αίμα της συγκέντρωσης της γλυκόζης, των Na +, Κ \ χλωριδίων, του αζώτου της ουρίας και της κρεατινίνης,
• ο ορισμός των δεικτών αιμόστασης και του κογιουλώματος - PTI, χρόνος προθρομβίνης ή INR, APTT, συγκέντρωση ινωδογόνου και αριθμός αιμοπεταλίων,
• γενική ανάλυση των ούρων.

Διατίθεται εντός 24 ωρών, το αποτέλεσμα είναι έτοιμο σε 30 λεπτά και σε ασθενείς με σοβαρές διαταραχές οξυγόνωσης και εξαερισμού εκτελούνται αμέσως:

• ανάλυση αερίων του αρτηριακού και φλεβικού αίματος (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), ισορροπία οξέος-βάσης

Διαθέσιμο καθημερινά:

• ο μικροβιολογικός προσδιορισμός του παθογόνου και η ευαισθησία του στα αντιβιοτικά,
• προσδιορισμό βιοχημικών παραμέτρων (CK, LDH από κλάσματα α-αμυλάση του ορού ALT, ACT, συγκέντρωση χολερυθρίνης και τα κλάσματά του, η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης, y-γλουταμυλ, κ.λπ.),
• έλεγχος της συγκέντρωσης φαρμάκων (καρδιακών γλυκοσίδων, αντιβιοτικών κλπ.) στα σωματικά υγρά (κατά προτίμηση).

Όταν ένας ασθενής εισέλθει σε νοσοκομείο, απαιτείται να καθορίσει την ομάδα αίματος και τον παράγοντα Rh, να διενεργήσει εξετάσεις για λοιμώξεις που μεταδίδονται στο αίμα (HIV, ηπατίτιδα, σύφιλη).

Σε ορισμένα στάδια διάγνωσης και θεραπείας των θυμάτων, μπορεί να είναι χρήσιμο να μελετηθεί η συγκέντρωση της μυοσφαιρίνης, της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης και της προκαλιτονίνης.

Παρακολούθηση

Συνεχείς παρατηρήσεις

• έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και του καρδιακού ρυθμού,
• παλμικής οξυμετρίας (S02),
• συγκέντρωση του CO2 στο έτοιμο μείγμα αερίων (για ασθενείς με IVL),
• επεμβατική μέτρηση αρτηριακής και κεντρικής φλεβικής πίεσης (με ασταθή κατάσταση του θύματος),
• μέτρηση της κεντρικής θερμοκρασίας,
• επεμβατική μέτρηση της κεντρικής αιμοδυναμικής με διάφορες μεθόδους (θερμοδιαμόρφωση, διαπνευμονική θερμοδιαμόρφωση - με ασταθή αιμοδυναμική, σοκ, ARDS).

Παρατηρήσατε τακτικά παρατηρήσεις

• μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με μανσέτα,
• μέτρηση του CB,
• προσδιορισμός σωματικού βάρους,
• ΗΚΓ (για ασθενείς ηλικίας άνω των 21 ετών).

Επεμβατικές τεχνικές (περιφερική αρτηριακή καθετηριασμού, η δεξιά καρδιακή) δείχνει θύματα με ασταθή αιμοδυναμική (ανθεκτική στη θεραπεία), πνευμονικό οίδημα (χορήγηση υγρών στο φόντο), όπως επίσης ασθενείς που έχουν ανάγκη από παρακολούθηση της αρτηριακής οξυγόνωσης. Ο δεξιός καθετηριασμός της καρδιάς συνιστάται επίσης για εκείνους με OPL / ARDS που χρειάζονται αναπνευστική υποστήριξη.

Είναι απαραίτητο να εξοπλιστεί η μονάδα εντατικής θεραπείας

• Εξοπλισμός για αναπνευστική υποστήριξη.
• Τα κιτ ανάνηψης (συμπεριλαμβανομένης της σακούλας Ambo και των μάσκες προσώπου διαφόρων μεγεθών και σχημάτων) χρησιμοποιούνται για τη μεταφορά ασθενών στον μηχανικό αερισμό.
• Σωλήνες ενδοτραχειακής και τραχειοστομίας διαφόρων μεγεθών με μανικέτια χαμηλής πίεσης και μη μανικιούρ (για παιδιά).
• Εξοπλισμός για την αναρρόφηση των περιεχομένων της στοματικής κοιλότητας και της αναπνευστικής οδού με ένα σύνολο καθετήρων αποχέτευσης μίας χρήσης.
• Καθετήρες και εξοπλισμός για μόνιμη φλεβική πρόσβαση (κεντρική και περιφερειακή).
• Κιτ για τη διεξαγωγή θωρακοκέντρησης, αποστράγγιση πλευρικών κοιλοτήτων, τραχειοστομία.
• Ειδικά κρεβάτια.
• Ο οδηγός ενός ρυθμού καρδιάς (ο εξοπλισμός για το EKS).
• Εξοπλισμός για την θέρμανση του θύματος και τον έλεγχο της θερμοκρασίας στο δωμάτιο.
• Εάν είναι απαραίτητο - συσκευές για αντικατάσταση νεφρικής θεραπείας και εξωσωματική αποτοξίνωση.

Ενδείξεις νοσηλείας

Όλα τα θύματα με υποψία πολυτραυματισμού για εξέταση και θεραπεία νοσηλεύονται σε νοσοκομείο με τη δυνατότητα παροχής εξειδικευμένης περίθαλψης. Πρέπει να συμμορφώνονται με τη λογική στρατηγική εισαγωγή για να πάρει τελικά την ταχύτερη δυνατή αποκατάσταση του θύματος με τις λιγότερες επιπλοκές, ενώ δεν είναι ασήμαντο αντί να παραδώσει τον ασθενή στο πλησιέστερο νοσοκομείο. Στην πλειοψηφία των θυμάτων με συνδυασμένο τραύμα, η πάθηση αρχικά εκτιμάται ως σοβαρή ή εξαιρετικά δύσκολη, γι 'αυτό νοσηλεύονται στη ΜΕΘ. Όταν απαιτείται χειρουργική επέμβαση, η εντατική θεραπεία χρησιμοποιείται ως προεγχειρητικό παρασκεύασμα, σκοπός του είναι η διατήρηση ζωτικών λειτουργιών και η ελάχιστη επαρκής προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση. Ανάλογα με τη φύση της βλάβης, οι ασθενείς που έχουν ανάγκη νοσηλείας ή μεταφοράς σε εξειδικευμένο νοσοκομείο - βλάβη του νωτιαίου μυελού, εγκαύματα, μικροχειρουργική, δηλητηριάσεις, ψυχιατρική.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Η θεραπεία των θυμάτων με σοβαρό συνδυασμένο τραύμα απαιτεί τη συμμετοχή ειδικών διαφορετικών προφίλ. Μόνο με κοινές προσπάθειες των γιατρών εντατικής θεραπείας, οι χειρουργοί διαφόρων ειδικοτήτων, τραύμα, ακτινολόγους, νευρολόγους και άλλους ειδικούς, μπορούμε να ελπίζουμε για ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα. Η επιτυχής αντιμετώπιση αυτών των ασθενών απαιτεί συνέπεια και συνέχεια στις ενέργειες του ιατρικού προσωπικού σε όλα τα στάδια της περίθαλψης. Απαραίτητη προϋπόθεση για να επιτύχει τα καλύτερα αποτελέσματα της θεραπείας των πολλαπλών τραυμάτων - εκπαιδευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, τόσο στο νοσοκομείο και προ-νοσοκομειακή συνδρομή, τον αποτελεσματικό συντονισμό της νοσηλείας του θύματος στο νοσοκομείο, όπου θα δοθούν αμέσως εξειδικευμένη βοήθεια. Οι περισσότεροι ασθενείς με πολυτραυματισμό μετά το κύριο πρόγραμμα χρειάζονται μακροχρόνια θεραπεία αποκατάστασης και αποκατάστασης με τη συμμετοχή ειδικευμένων ιατρών.

Θεραπεία του πολυτραυματισμού

Οι στόχοι της θεραπείας - ασθενών εντατικής θεραπείας με τη σχετική τραύμα - ένα σύστημα θεραπευτικών μέτρων με στόχο την πρόληψη και τη διόρθωση των παραβιάσεων των σημαντικών λειτουργιών της ζωής, εξασφαλίζοντας φυσιολογικές αντιδράσεις του σώματος στον τραυματισμό και τη βιώσιμη αποζημίωση.

Αρχές πρώτων βοηθειών:

• εξασφαλίζοντας τη διαπερατότητα των αεραγωγών και τη στεγανότητα του θώρακα (με τα διεισδυτικά του τραύματα, τον ανοιχτό πνευμοθώρακα)
• προσωρινή διακοπή εξωτερικής αιμορραγίας, εκκένωση προτεραιότητας των θυμάτων με ενδείξεις συνεχιζόμενης εσωτερικής αιμορραγίας,
• εξασφαλίζοντας επαρκή αγγειακή πρόσβαση και έγκαιρη έναρξη της θεραπείας με έγχυση,
• αναισθησία,
• ακινητοποίηση καταγμάτων και εκτεταμένες ζημιές από ελαστικά μεταφοράς,
• προσεκτική μεταφορά του θύματος για την παροχή εξειδικευμένης ιατρικής περίθαλψης.

Γενικές αρχές αντιμετώπισης των θυμάτων με πολυτραυματισμούς

• η ταχύτερη ανάκτηση και συντήρηση επαρκούς αιμάτωσης ιστού και ανταλλαγής αερίων,
• εάν απαιτούνται γενικά μέτρα ανάνηψης, τότε πραγματοποιούνται σύμφωνα με τον αλγόριθμο ABC (αεραγωγούς, αναπνοή, κυκλοφορία - διαπερατότητα των αεραγωγών, τεχνητή αναπνοή και έμμεσο καρδιακό μασάζ),
• επαρκή αναισθησία,
• τη διατήρηση της αιμόστασης (συμπεριλαμβανομένων των χειρουργικών και φαρμακολογικών μεθόδων), τη διόρθωση των κολλαγοπαθειών,
• επαρκή παροχή ενεργειακών και πλαστικών αναγκών του σώματος,
• παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς και αυξημένη εγρήγορση σχετικά με την πιθανή ανάπτυξη επιπλοκών.

Θεραπεία των κυκλοφορικών διαταραχών

• Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται συνεχώς η κατάσταση του θύματος.
• Τα θύματα συχνά έρχονται με υποθερμία και αγγειοσυστολή, τα οποία μπορούν να καλύψουν και να παρεμποδίσουν την έγκαιρη αναγνώριση της υποογκαιμίας και των διαταραχών της κυκλοφορικής κυκλοφορίας.
• Το πρώτο στάδιο της αιμοδυναμικής υποστήριξης είναι η εισαγωγή λύσεων έγχυσης για την ταχεία αποκατάσταση επαρκούς αιμάτωσης. Τα ισοτονικά κρυσταλλοειδή και ισογονικά κολλοειδή διαλύματα έχουν την ίδια κλινική αποτελεσματικότητα. Για να διατηρηθεί η αιμοδυναμική (μετά την αποκατάσταση της ολικής κατάστασης), ενίοτε ενδείκνυται η εισαγωγή αγγειοδραστικών και / ή καρδιοτονωτικών φαρμάκων.
• Η παρακολούθηση της μεταφοράς οξυγόνου καθιστά δυνατή την ανίχνευση της εξέλιξης δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων νωρίτερα από τις κλινικές εκδηλώσεις (παρατηρούνται 3-7 ημέρες μετά το τραύμα).
• Με την αύξηση της μεταβολικής οξέωσης είναι απαραίτητο να ελεγχθεί η επάρκεια της εντατικής θεραπείας που διεξάγεται, να αποκλειστεί η λανθάνουσα αιμορραγία ή η νέκρωση των μαλακών ιστών, η OCH και η βλάβη του μυοκαρδίου, η αρθρίτιδα.

Διόρθωση αναπνευστικών διαταραχών

Όλα τα θύματα παρουσιάζονται ακινητοποίηση του λαιμού μέχρι να αποκλειστούν τα κατάγματα και η αστάθεια των αυχενικών σπονδύλων. Πρώτα απ 'όλα, αποκλείουν το τραύμα του τραχήλου σε ασθενείς χωρίς συνείδηση. Για το σκοπό αυτό πραγματοποιείται ακτινογραφία, το θύμα εξετάζεται από νευρολόγο ή νευροχειρουργό.

Εάν οι ασθενείς ήταν αναπνευστήρας πριν από τη λήξη της, είναι απαραίτητη για τη διασφάλιση της σταθερότητας της αιμοδυναμικής, ανταλλαγή αερίων ικανοποιητική κατάσταση, την εξάλειψη της μεταβολικής οξέωσης, επαρκή αύξηση της θερμοκρασίας του θύματος. Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι ασταθής, τότε η μεταφορά σε ανεξάρτητη αναπνοή θα πρέπει να αναβληθεί.

Εάν ο ασθενής αναπνέει ανεξάρτητα, τότε πρέπει να χορηγηθεί οξυγόνο για να διατηρηθεί επαρκής αρτηριακή οξυγόνωση. Με τη βοήθεια μη καταπιεστικής αλλά αποτελεσματικής αναισθησίας, επιτυγχάνεται επαρκές βάθος αναπνοής, γεγονός που εμποδίζει την ατελεκτασία των πνευμόνων και την ανάπτυξη δευτερογενούς λοίμωξης.

Όταν προβλέπεται μακροχρόνιος μηχανικός αερισμός, εμφανίζεται ο πρώιμος σχηματισμός μιας τραχειοστομίας.

[19], [20], [21], [22], [23]

Θεραπεία μετάγγισης

Είναι δυνατή η επαρκής μεταφορά οξυγόνου σε συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης μεγαλύτερη από 70-90 g / l. Ωστόσο, οι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις του καρδιαγγειακού stistemy εκφράζεται μεταβολική οξέωση, χαμηλές εκπομπές CO και μερική πίεση του οξυγόνου στο μικτού φλεβικού αίματος είναι αναγκαίο να διατηρηθεί μια υψηλότερη τιμή - 90-100 g / l.

Σε περίπτωση υποτροπής της αιμορραγίας ή της ανάπτυξης της πήξης, απαιτείται ένα απόθεμα μάζας ερυθροκυττάρων, σε σύγκριση με την ομάδα και την ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Ενδείξεις για τη χρήση των FFP - μαζική απώλεια αίματος (BCC ζημιά ανά ημέρα, ή ένα μισό, για 3 ώρες) και διαταραχή της πήξης (χρόνος θρομβίνης και ΑΡΤΤ περισσότερο από 1,5 φορές περισσότερο από το κανονικό). Η συνιστώμενη αρχική δόση FFP είναι 10-15 ml / kg σωματικού βάρους του ασθενούς.

Είναι αναγκαίο να διατηρηθεί μετρήσει ένα αιμοπεταλίων 50h10 ⁹ / l, και σε ασθενείς με μαζική αιμορραγία ή σοβαρή ΚΕΚ - περισσότερο από 100x10 ⁹ / L. Ο αρχικός όγκος αιμοπεταλίων δότη είναι 4-8 δόσεις ή 1 δόση θρομβοσυμπυκνώματος.

Ενδείξεις για τη χρήση του παράγοντα πήξης VIII (κρυο κατακρήμνιση) - μείωση της συγκέντρωσης ινωδογόνου μικρότερη από 1 g / l. Η αρχική δόση είναι 50 mg / kg.

Στην εντατική φροντίδα για σοβαρή αιμορραγία με κλειστά τραύματα, συνιστάται η χρήση του παράγοντα VII της πήξης του αίματος. Η αρχική δόση του φαρμάκου είναι 200 μg / kg και στη συνέχεια μετά από 1 και 3 ώρες - 100 μg / kg.

Αναισθησία

Η επαρκής αναισθησία είναι απαραίτητη για την πρόληψη της εμφάνισης αιμοδυναμικής αστάθειας, για την αύξηση της αναπνευστικής εκκένωσης του θώρακα (ειδικά σε ασθενείς με τραυματισμό στο θώρακα, στην κοιλιά και στη σπονδυλική στήλη).

Τοπική αναισθησία (σε απουσία αντενδείξεων ως τοπική λοίμωξη και διαταραχή της πήξης), καθώς και μέθοδοι της αναλγησίας, ελεγχόμενη από τον ασθενή, να συμβάλει στην καλύτερη ανακούφιση του πόνου.

Τα οπιοειδή χρησιμοποιούνται σε μια οξεία περίοδο τραυματισμού Τα ΜΣΑΦ είναι πιο αποτελεσματικά για τη σύλληψη του συνδρόμου πόνου με βλάβη των οστών. Εντούτοις, μπορούν να προκαλέσουν πήξη, έντονα έλκη της βλεννογόνου του στομάχου και των εντέρων, και εξασθένηση της νεφρικής λειτουργίας.

Κατά τον προσδιορισμό των ενδείξεων αναισθησίας, πρέπει να θυμόμαστε ότι το άγχος, η αναταραχή του θύματος μπορεί να προκληθούν από άλλες αιτίες (εγκεφαλική βλάβη, λοίμωξη κ.λπ.) από τον πόνο.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Τροφοδοσία ρεύματος

Η έγκαιρη χορήγηση της θρεπτικής υποστήριξης (αμέσως μετά την ομαλοποίηση της κεντρικής αιμοδυναμικής και της διάχυσης ιστού) οδηγεί σε σημαντική μείωση του αριθμού των μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε πλήρη παρεντερική ή εντερική διατροφή, καθώς και τους συνδυασμούς τους. Ενώ το θύμα βρίσκεται σε σοβαρή κατάσταση, η ημερήσια ενεργειακή αξία των τροφίμων είναι τουλάχιστον 25-30 kcal / kg. Σε μια πλήρη διατροφική διατροφή, ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί το συντομότερο δυνατό.

[31], [32], [33], [34]

Λοιμώδεις επιπλοκές

Η ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη θέση του τραυματισμού και τη φύση της βλάβης (ανοικτή ή κλειστή, εάν υπάρχει μόλυνση του τραύματος). Θα χρειαστεί χειρουργική θεραπεία, προφύλαξη από τετάνου, θεραπεία με αντιβιοτικά (από ένα μόνο ραντεβού σε θεραπεία για αρκετές εβδομάδες).

Οι ενδοφλέβιοι καθετήρες εγκατεστημένοι κατά τη διάρκεια επειγόντων και αναπνευστικών μέτρων (μερικές φορές χωρίς παρατηρήσεις ασηπτικών συνθηκών) πρέπει να αντικατασταθούν.

Σε ασθενείς με πολλαπλών τραυμάτων σημειωθεί αυξημένο κίνδυνο δευτερογενών λοιμώξεων (λοιμώξεις, ιδίως της αναπνευστικής οδού και των επιφανειών του τραύματος που συνδέεται με καθετηριασμό των μεγάλων αγγείων, η κοιλιακή κοιλότητα και οπισθοπεριτοναϊκή χώρο). Για την έγκαιρη διάγνωση τους θα πρέπει να διεξάγονται τακτικά (κάθε 3 ημέρες) βακτηριολογική εξέταση των σωματικών υγρών (αίμα, ούρα, τραχειοβρογχικών αναρροφήσεις, απαλλαγή από τα αποχετεύσεις), καθώς και για την παρακολούθηση της πιθανές εστίες μόλυνσης.

Περιφερικές βλάβες και επιπλοκές

Όταν συμβεί τραυματισμό συχνά άκρων νεύρων βλάβη και τους μυς, θρόμβωση των αιμοφόρων αγγείων, μειωμένη παροχή αίματος, η οποία τελικά μπορεί να οδηγήσει σε ραβδομυόλυση και σύνδρομο συμπίεσης. Όσον αφορά την εξέλιξη αυτών των επιπλοκών, απαιτείται αυξημένη εγρήγορση προκειμένου να πραγματοποιηθεί η χειρουργική επέμβαση το συντομότερο δυνατόν.

Για την πρόληψη των νευρολογικών και τροφικές διαταραχές (κατακλίσεις, φλεβικά έλκη) χρησιμοποιούν ειδικές μεθόδους και εξοπλισμό (ειδικότερα, ειδικά στρώματα αντι-κατάκλισης και κρεβάτια, επιτρέποντας να προβεί σε πλήρη κινητική θεραπεία).

Πρόληψη σημαντικών επιπλοκών

Για να αποφευχθεί η εμφάνιση βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης, ορίστε ναρκωτικά ηπαρίνη. Η χρήση τους είναι ιδιαίτερα σημαντική μετά από ορθοπεδικές επεμβάσεις στα κάτω άκρα, τη λεκάνη και επίσης με παρατεταμένη ακινητοποίηση. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χορήγηση μικρών δόσεων χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης συνδέεται με λιγότερες αιμορραγικές επιπλοκές από τη θεραπεία με μη κλασματικά φάρμακα.

Για την πρόληψη ελκώσεων στρες του γαστρεντερικού σωλήνα, οι πιο αποτελεσματικοί είναι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων.

Πρόληψη της νοσοκομειακής μόλυνσης

Η τακτική παρακολούθηση των ασθενών είναι απαραίτητη για την έγκαιρη ανίχνευση και τη διόρθωση των πιθανών όψιμων επιπλοκών (παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα nekalkulezny, PON), η οποία μπορεί να απαιτήσει την εφαρμογή των επαναλαμβανόμενων λαπαροτομία, υπερηχογράφημα, CT.

Ιατρική θεραπεία του πολυτραυματισμού

Στάδιο ανάνηψης

Εάν διασωλήνωση σχηματίζεται στο κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού, η αδρεναλίνη, η ατροπίνη, και λιδοκαΐνη μπορεί να χορηγείται ενδοτραχειακά, αύξηση της δόσης του 2-2,5 φορές σε σύγκριση με την απαιτούμενη ενδοφλέβια χορήγηση.

Είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιηθούν αλατούχα διαλύματα για την αναπλήρωση της bcc. Η χρήση των διαλυμάτων γλυκόζης χωρίς παρακολούθηση της γλυκαιμίας είναι ανεπιθύμητη λόγω των δυσμενών επιδράσεων της υπεργλυκαιμίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Η αδρεναλίνη για αναζωογόνηση χορηγείται ξεκινώντας με μία τυποποιημένη δόση 1 mg ανά 3-5 λεπτά, αν είναι αναποτελεσματική, οι δόσεις αυξάνονται.

Το διττανθρακικό νάτριο χορηγείται με υπερκαλιαιμία, μεταβολική οξέωση, παρατεταμένη αναστολή κυκλοφορίας. Ωστόσο, στην τελευταία περίπτωση, η χρήση του φαρμάκου είναι δυνατή μόνο με τη διασωλήνωση της τραχείας.

Η Dobutamine ενδείκνυται σε ασθενείς με χαμηλό CB και / ή χαμηλό κορεσμό αναμεμιγμένου φλεβικού αίματος, αλλά με επαρκή αλλαγή στην αρτηριακή πίεση σε απόκριση του φορτίου έγχυσης. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει μείωση της αρτηριακής πίεσης, ταχυαρρυθμίες. Σε ασθενείς με σημάδια εξασθένισης ροής αίματος οργάνου, ο διορισμός της dobutamine μπορεί να βελτιώσει την απόδοση διάχυσης αυξάνοντας το CB. Ωστόσο, η συνήθης χρήση του φαρμάκου για τη διατήρηση της κεντρικής αιμοδυναμικής στο υπερφυσιολογικό επίπεδο [καρδιακός δείκτης μεγαλύτερος από 4,5 l / (min. ² )] δεν συνοδεύεται από σημαντική βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων.

Η ντοπαμίνη (ντοπαμίνη) και η νορεπινεφρίνη αυξάνουν αποτελεσματικά την αρτηριακή πίεση. Πριν από τη χρήση τους, είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί επαρκής αναπλήρωση του BCC. Η ντοπαμίνη αυξάνει την CB, αλλά η χρήση της είναι περιορισμένη σε ορισμένες περιπτώσεις λόγω της εξέλιξης της ταχυκαρδίας. Η νορεπινεφρίνη χρησιμοποιείται ως αποτελεσματικό φάρμακο αγγειοδιαστολή.

Μην συνιστούμε τη χρήση χαμηλών δόσεων ντοπαμίνης για τη διατήρηση της λειτουργίας των νεφρών.

Η φαινυλεφρίνη (mezaton) είναι ένα εναλλακτικό φάρμακο για την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, ειδικά σε ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε ταχυαρρυθμίες.

Η χρήση επινεφρίνης δικαιολογείται σε ασθενείς με ανθεκτική υπόταση. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιείται, οι ανεπιθύμητες ενέργειες σημειώνονται συχνά (για παράδειγμα, είναι σε θέση να μειώσει τη μεσεντερική ροή αίματος, να προκαλέσει την ανάπτυξη της επίμονης υπεργλυκαιμίας).

Για να διατηρηθεί μια επαρκής τιμή για τη μέση τιμή BP και CB, είναι δυνατή η ταυτόχρονη χωριστή χορήγηση αγγειοτασικού (νοραδρεναλίνης, φαινυλεφρίνης) και ινοτροπικών φαρμάκων (dobutamine).

Μη φαρμακολογική θεραπεία του πολυτραυματισμού

Ενδείξεις για άμεση διασωλήνωση της τραχείας:

• Παρεμπόδιση της αναπνευστικής οδού, συμπεριλαμβανομένης της μέτριας βαρύτητας και σοβαρής βλάβης στους μαλακούς ιστούς του προσώπου, στα οστά του κρανίου του προσώπου, στα εγκαύματα της αναπνευστικής οδού.
• Ροσοδυναμία.
• Σοβαρή υποξαιμία με εισπνοή Ο2.
• Καταστολή της συνείδησης (η κλίμακα των κομματιών της Γλασκώβης είναι μικρότερη από 8 βαθμούς).
• Καρδιακή ανεπάρκεια.
• Σοβαρό αιμορραγικό σοκ.

Συστάσεις για επείγουσα διασωλήνωση της τραχείας

• Η κύρια μέθοδος είναι η οροτραχειακή διασωλήνωση με άμεσο λαρυγγοσκόπιο.
  • Εάν ο ασθενής διατηρεί μυϊκό τόνο (δεν μπορείτε να πάρετε τη χαμηλότερη σιαγόνα), τότε χρησιμοποιήστε φαρμακολογικά φάρμακα για να επιτύχετε τους ακόλουθους στόχους:
    • νευρομυϊκό αποκλεισμό,
    • καταστολή (εάν είναι απαραίτητο),
    • διατηρώντας ένα ασφαλές επίπεδο αιμοδυναμικής,
    • την πρόληψη της ενδοκρανιακής υπέρτασης,
    • προειδοποίηση για έμετο.

Η αύξηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της διαδικασίας εξαρτάται από:

• από την εμπειρία ενός γιατρού,
• παρακολούθηση παλμικής οξυμετρίας,
• διατηρώντας την αυχενική σπονδυλική στήλη σε ουδέτερη (οριζόντια) θέση,
• πίεσης στον θυρεοειδή χόνδρο (υποδοχή του Selik),
• παρακολούθηση του επιπέδου του CO2.

Η κονικοτομία είναι ενδεδειγμένη εάν τα φωνητικά κορδόνια δεν είναι ορατά όταν λαρυγγοσκόπηση ή οροφάρυγγα γεμίζουν με μεγάλες ποσότητες αίματος ή εμετό.

Λαρυγγική μάσκα - μια εναλλακτική λύση στην κονικοτομία με ανεπαρκή εμπειρία από την εφαρμογή της.

Χειρουργική θεραπεία του πολυτραυματισμού

Το κύριο πρόβλημα με το polytrauma είναι η επιλογή του βέλτιστου χρόνου και του όγκου των χειρουργικών παρεμβάσεων.

Σε ασθενείς που χρειάζονται χειρουργική διακοπή αιμορραγίας, το διάστημα μεταξύ της στιγμής του τραυματισμού και της επέμβασης πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερο. Τα θύματα σε αιμορραγική καταπληξία με αποδεδειγμένη πηγή αιμορραγίας (παρά την επιτυχή αρχική αναζωογόνηση) λειτουργούν αμέσως για την τελική χειρουργική διακοπή. Τα θύματα σε κατάσταση αιμορραγικού σοκ με μια μη αναγνωρισμένη πηγή αιμορραγίας εξετάζονται αμέσως επιπλέον (συμπεριλαμβανομένων των υπερήχων, CT και εργαστηριακών μεθόδων).

Οι λειτουργίες που εκτελούνται με πολυτραυματισμό χωρίζονται σε:

• επείγουσα πρώτη γραμμή - επείγουσα, με στόχο την εξάλειψη της άμεσης απειλής για τη ζωή,
• επείγουσα δεύτερη γραμμή - που αποσκοπεί στην εξάλειψη της απειλής της ανάπτυξης επιπλοκών που απειλούν τη ζωή,
• επείγον τρίτο στάδιο - να διασφαλιστεί η πρόληψη των επιπλοκών σε όλα τα στάδια της τραυματικής νόσου και να αυξηθεί η πιθανότητα ενός καλού λειτουργικού αποτελέσματος.

Σε πιο απομακρυσμένες περιπτώσεις, πραγματοποιήστε ανακατασκευαστική και αποκαταστατική χειρουργική επέμβαση και παρεμβάσεις για την ανάπτυξη επιπλοκών.

Κατά τη θεραπεία ασθενών σε εξαιρετικά δύσκολη κατάσταση, συνιστάται να τηρείτε την τακτική του "ελέγχου ζημιών". Το κύριο αξίωμα αυτής της προσέγγισης είναι η εφαρμογή χειρουργικών επεμβάσεων σε ελάχιστη ποσότητα (σύντομος χρόνος και λιγότερο τραυματισμός) και μόνο για την εξάλειψη της άμεσης απειλής για τη ζωή του ασθενούς (π.χ., διακοπή της αιμορραγίας). Σε τέτοιες καταστάσεις, η επέμβαση μπορεί να ανασταλεί για ανάνηψη και μετά τη διόρθωση των σοβαρών παραβιάσεων της ομοιόστασης επαναλαμβάνεται. Οι πιο συχνές ενδείξεις για τη χρήση τακτικής "ελέγχου βλαβών" είναι οι εξής:

• η ανάγκη να επιταχυνθεί το τέλος της επέμβασης σε ασθενείς με μαζική απώλεια αίματος, πήξη και υποθερμία,
• πηγές αιμορραγίας που δεν υπόκεινται σε εξάλειψη ενός σταδίου (για παράδειγμα, πολλαπλές ρήξεις του ήπατος, πάγκρεας με ροή αίματος στην κοιλιακή κοιλότητα),
• την έλλειψη ευκαιρίας να ράβω μια λειτουργική πληγή με τον παραδοσιακό τρόπο.

Ενδείξεις για επείγουσες επεμβάσεις - συνεχιζόμενη εξωτερική ή εσωτερική αιμορραγία, εξωτερικές μηχανικές διαταραχές της αναπνοής, βλάβες σε ζωτικά εσωτερικά όργανα, εκείνες τις συνθήκες που απαιτούν μέτρα κατά του σοκ. Μετά την ολοκλήρωσή τους, συνεχίζουν τη σύνθετη εντατική θεραπεία στη σχετική σταθεροποίηση των βασικών ζωτικών παραμέτρων.

Περίοδος σχετικά σταθερή κατάσταση μετά την αποχώρηση από το σοκ θύμα χρησιμοποιείται για την εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων έκτακτης ανάγκης δεύτερη ουρά. Λειτουργία με στόχο την εξάλειψη του συνδρόμου της αμοιβαίας επιβάρυνση (ανάπτυξή του εξαρτάται άμεσα από το χρονοδιάγραμμα μιας πλήρους χειρουργικά βοηθήματα) είναι ιδιαίτερα σημαντική (αν όχι πληρούνται κατά τη λειτουργία του πρώτου σταδίου) πρόωρη εξάλειψη των παραβιάσεων της κύριας ροής του αίματος στα άκρα, τη σταθεροποίηση των βλαβών του μυοσκελετικού συστήματος, εξαλείφοντας την απειλή των επιπλοκών σε περίπτωση βλάβης εσωτερικά όργανα.

Το κάταγμα των πυελικών οστών με παραβίαση της ακεραιότητας του πυελικού δακτυλίου πρέπει να ακινητοποιηθεί. Για αιμόσταση, χρησιμοποιείται αγγειογραφική εμβολή, χειρουργική ανακοπή, συμπεριλαμβανομένου του ταμπόν.

Η υποδυναμυμία είναι ένας από τους σημαντικούς παθογενετικούς μηχανισμούς του συνδρόμου αμοιβαίας επιβάρυνσης. Για την πρώιμη εξάλειψή του, χρησιμοποιείται χειρουργική ακινητοποίηση πολλαπλών καταγμάτων οστών άκρων με τη χρήση ελαφρών διατάξεων στερέωσης ράβδου στερέωσης εξώθησης. Αν επιτρέψετε την κατάσταση του θύματος (χωρίς επιπλοκές, όπως αιμορραγικό σοκ), η χρήση της πρόωρης (εντός 48 ωρών) χειρουργική ανάταξη και οστεοσύνθεση των ζημιών των οστών οδηγεί σε σημαντική μείωση του αριθμού των επιπλοκών και μειώνει τον κίνδυνο θανάτου.

Πρόβλεψη πολυτραυματισμού

Μεταξύ των 50 ταξινομήσεων που προτείνονται για την ποσοτικοποίηση της σοβαρότητας των τραυματικών τραυματισμών και της πρόγνωσης της νόσου, μόνο λίγες έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένες. Οι βασικές απαιτήσεις για συστήματα βαθμολόγησης είναι η υψηλή προγνωστική αξία και η ευκολία στην εφαρμογή:

• Triss (Trauma Σοβαρότητα Τραύματος Σκορ - αξιολόγησης κλίμακας βλάβη κατά τη διάρκεια τραύματα), ISS {Σοβαρότητα Τραύματος Σκορ - κλίμακα αξιολόγησης του τραυματισμού), RTS (Αναθεωρημένη Trauma Σκορ - φυσιολογική αξιολόγηση της σοβαρότητας του τραυματισμού) που έχει σχεδιαστεί ειδικά για να αξιολογηθεί ο βαθμός της σοβαρότητας τραυματισμού και την πρόγνωση για τη ζωή.
• APACHE II (Acute Physiology και χρόνιες Υγείας Αξιολόγηση - κλίμακα αξιολόγησης της οξείας και χρόνιας λειτουργικές αλλαγές), ΚΕΣΕ (απλοποιημένα Acute Physiology Score - απλοποιημένη κλίμακα αξιολόγησης οξεία λειτουργικές αλλαγές) χρησιμοποιούνται για την αντικειμενική εκτίμηση της σοβαρότητας και τα αποτελέσματα της πρόγνωσης της νόσου οι περισσότεροι ασθενείς στη ΜΕΘ (APACHE II Μην χρησιμοποιείτε για να αξιολογήσετε την κατάσταση των θυμάτων με εγκαύματα).
• SOFA (Διαδοχική ανεπάρκεια οργάνων Assessmen - Αξιολόγηση Κλίμακα ανεπαρκής οργάνων ακρίβειας), MODS (Πολλαπλές Βαθμολογία δυσλειτουργία οργάνων - κλίμακα αξιολόγησης της δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων) επιτρέπουν τη δυναμική εκτίμηση της σοβαρότητας της δυσλειτουργίας των οργάνων, την αξιολόγηση και να προβλέψει την έκβαση της θεραπείας.
• Το GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της σοβαρότητας της εξασθενημένης συνείδησης και της πρόγνωσης της νόσου σε ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη.

Επί του παρόντος, το διεθνές πρότυπο για την αξιολόγηση της κατάστασης των θυμάτων με polytrauma είναι το σύστημα TRISS, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του ασθενούς και τον μηχανισμό του τραυματισμού που προκύπτει (αποτελείται από τις κλίμακες ISS και RTS).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]