Νοσοκομειακή πνευμονία: συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η νοσοκομειακή πνευμονία είναι μια λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος που εμφανίζεται τουλάχιστον 48 ώρες μετά τη νοσηλεία και δεν σχετίζεται με διασωλήνωση. Οι κύριοι μηχανισμοί μόλυνσης είναι η εισρόφηση στοματοφαρυγγικής μικροβιακής χλωρίδας και βιοαερολυμάτων από το περιβάλλον του νοσηλευτικού ιδρύματος, με την αιματογενή εξάπλωση να είναι λιγότερο συχνή. Τα Gram-αρνητικά βακτήρια και ο Staphylococcus aureus κυριαρχούν μεταξύ των παθογόνων, με τα πρότυπα αντοχής να καθορίζονται από τις τοπικές συνθήκες. [1]

Η κλινική σημασία της νοσοκομειακής πνευμονίας οφείλεται στην αυξημένη θνησιμότητα, τη διάρκεια νοσηλείας και το κόστος θεραπείας. Η έγκαιρη αιτιοτροπική θεραπεία και οι βελτιστοποιημένες διαγνωστικές προσεγγίσεις έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τα αποτελέσματα, ενώ οι υπερβολικές και άκαιρες συνταγογραφήσεις αντιβιοτικών αυξάνουν την επιλογή αντοχής. Η εξισορρόπηση μεταξύ της ταχύτητας έναρξης της θεραπείας και της ακριβούς διαγνωστικής επαλήθευσης αποτελεί κεντρική πρόκληση στη διαχείριση των ασθενών. [2]

Οι διεθνείς συστάσεις είναι ομόφωνες ως προς τις βασικές τους αρχές: έγκαιρη εμπειρική θεραπεία όταν η πιθανότητα σοβαρής λοίμωξης είναι υψηλή, προτίμηση για σύντομες αγωγές όταν η εξέλιξη είναι ευνοϊκή και υποχρεωτική προσαρμογή του σχήματος με βάση τα μικροβιολογικά δεδομένα και τα δεδομένα επιτήρησης. Αυτές οι αρχές συμπληρώνονται από μέτρα αντιβακτηριακής επιμέλειας, συμπεριλαμβανομένης της αποκλιμάκωσης και του ελέγχου της διάρκειας. [3]

Τα τελευταία χρόνια, η έμφαση έχει μετατοπιστεί στην εξατομίκευση στο κρεβάτι του ασθενούς: διαστρωμάτωση της σοβαρότητας, χρήση βιοδεικτών για την έγκαιρη διακοπή των αντιβιοτικών, εξάρτηση από τοπικά αθροιστικά αντιβιογράμματα και το σύστημα AWaRe για την επιλογή λιγότερο «ανθεκτικών» εναλλακτικών λύσεων με συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα. [4]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης της νοσοκομειακής πνευμονίας ποικίλλει μεταξύ των τμημάτων και των πληθυσμών, αντανακλώντας διαφορές στην επεμβατικότητα των διαδικασιών, το βάρος των συννοσηροτήτων και τη δομή της μικροβιακής αντοχής. Στα νοσοκομεία οξείας νοσηλείας, το ποσοστό αυτής της λοίμωξης παραμένει ένα από τα μεγαλύτερα μεταξύ των νοσοκομειακών βακτηριακών ασθενειών και επηρεάζει σημαντικά την κατανάλωση αντιβιοτικών. [5]

Ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα υψηλός σε ασθενείς μονάδας εντατικής θεραπείας, ηλικιωμένους και άτομα με χρόνιες πνευμονικές και καρδιαγγειακές παθήσεις. Οι συστηματικές ανασκοπήσεις υπογραμμίζουν τη συμβολή των ανθεκτικών Gram-αρνητικών παθογόνων, η οποία συσχετίζεται με προηγούμενη έκθεση σε αντιμικροβιακά και διάρκεια νοσηλείας. [6]

Η θνησιμότητα εξαρτάται από τη σοβαρότητα, την έγκαιρη εφαρμογή επαρκούς εμπειρικής θεραπείας και την παρουσία αντοχής. Η εφαρμογή πρωτοκόλλων που βασίζονται σε κατευθυντήριες γραμμές σχετίζεται με μείωση της διάρκειας της αντιβιοτικής θεραπείας και των ποσοστών υποτροπής χωρίς επιδείνωση των αποτελεσμάτων. [7]

Τα τελευταία χρόνια, έχει δοθεί αυξημένη προσοχή στις τυποποιημένες βραχυπρόθεσμες θεραπείες, όπως αντικατοπτρίζονται στις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές και υποστηρίζονται από δεδομένα πραγματικού κόσμου, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης διάρκειας θεραπείας χωρίς αύξηση των επιπλοκών. Αυτό έχει επιπτώσεις τόσο στην κλινική πρακτική όσο και στα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης. [8]

Αιτιολογικό

Το αιτιολογικό φάσμα περιλαμβάνει τα Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter και Staphylococcus aureus ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη, οι αναλογίες των οποίων εξαρτώνται από το τμήμα και την προηγούμενη έκθεση σε αντιβακτηριακά. Η επιλογή του αρχικού σχήματος θα πρέπει να βασίζεται σε τοπικά δεδομένα ευαισθησίας για τους τελευταίους δώδεκα μήνες. [9]

Η πηγή του παθογόνου είναι συχνότερα ενδογενής—αποίκιση του στοματοφάρυγγα και του στομάχου ακολουθούμενη από μικροεισρόφηση. Οι εξωγενείς πηγές περιλαμβάνουν μολυσμένες επιφάνειες, εξοπλισμό και χέρια προσωπικού, γεγονός που τονίζει τον ρόλο του ελέγχου των λοιμώξεων και της υγιεινής των χεριών. [10]

Η συμβολή των άτυπων παθογόνων στην νοσοκομειακή πνευμονία είναι μικρή και η τακτική κάλυψη με δραστικούς παράγοντες δεν συνιστάται χωρίς συγκεκριμένες ενδείξεις. Αυτό αποφεύγει την περιττή διεύρυνση του φάσματος και μειώνει τον κίνδυνο επιλογής αντοχής. [11]

Το προφίλ αντοχής αλλάζει ραγδαία υπό την επίδραση των τοπικών πρακτικών συνταγογράφησης αντιβιοτικών, όπου το πλαίσιο AWaRe χρησιμεύει ως οδηγός για την εξισορρόπηση της αποτελεσματικότητας και του «ανθεκτικού» δυναμικού μιας κατηγορίας. [12]

Παράγοντες κινδύνου

Βασικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την ηλικία, την παρατεταμένη νοσηλεία, την προηγούμενη συστηματική αντιβακτηριακή θεραπεία, τη χρήση αναστολέων οξέος, τη διαταραχή της συνείδησης και της κατάποσης, τη σίτιση με καθετήρα, καθώς και τη χρόνια πνευμονοπάθεια και την ανοσοανεπάρκεια. Ο συνδυασμός τους αυξάνει την πιθανότητα τόσο της ίδιας της λοίμωξης όσο και της παρουσίας ενός ανθεκτικού παθογόνου. [13]

Οι παράγοντες κινδύνου για την επέμβαση περιλαμβάνουν επεμβατικές διαδικασίες στο στήθος και την κοιλιά, παρατεταμένη υποστήριξη οξυγόνου υψηλής ροής, συχνές βρογχοσκοπήσεις και παρακεντήσεις. Η τήρηση των πρωτοκόλλων προφύλαξης μειώνει το βάρος των επιπλοκών. [14]

Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες — υπερπληθυσμός, έλλειψη προσωπικού, ανεπαρκής υγιεινή των χεριών και επανεπεξεργασία εξοπλισμού — συσχετίζονται άμεσα με τη συχνότητα εμφάνισης νοσοκομειακών λοιμώξεων. Τα μέτρα διαχείρισης έχουν σημαντικό προληπτικό αποτέλεσμα. [15]

Ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης ανθεκτικού παθογόνου σε μια συγκεκριμένη περίπτωση: πρόσφατη χρήση αντιγόνων ευρέος φάσματος, παραμονή σε μονάδα εντατικής θεραπείας, αποικισμός με ανθεκτικά στελέχη. Αυτό χρησιμεύει ως βάση για την επέκταση της αρχικής κάλυψης ακολουθούμενη από αποκλιμάκωση. [16]

Παθογένεση

Η κύρια οδός είναι η μικροαναρρόφηση του αποικισμένου στοματοφάρυγγα όταν οι αμυντικοί μηχανισμοί, συμπεριλαμβανομένου του αντανακλαστικού του βήχα και της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης, έχουν υποστεί βλάβη. Η επιθηλιακή βλάβη, η υποξία και η τοπική φλεγμονή δημιουργούν συνθήκες για την προσκόλληση και την εισβολή παθογόνων. [17]

Η δυσβίωση και ο αποικισμός με ανθεκτικά στελέχη προκαλούνται από προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών και σίτιση με καθετήρα. Η καταστολή των οξέων παίζει επίσης ρόλο, αλλοιώνοντας τη μικροχλωρίδα του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα και αυξάνοντας τον κίνδυνο βακτηριακής εισρόφησης. [18]

Η ανάπτυξη φλεγμονής συνοδεύεται από την απελευθέρωση κυτοκινών, τη διαταραχή του κυψελιδικού τριχοειδικού φραγμού και τον σχηματισμό εξιδρώματος, το οποίο επηρεάζει αρνητικά τις σχέσεις αερισμού-αιμάτωσης και την ανταλλαγή αερίων. Σε ορισμένους ασθενείς, υπάρχουν επίσης θρομβοφλεγμονώδεις μηχανισμοί. [19]

Τα ανθεκτικά παθογόνα εμφανίζουν πρόσθετους παράγοντες λοιμογόνου δράσης και την ικανότητα σχηματισμού βιοφίλμ σε ιατρικό εξοπλισμό, γεγονός που υποστηρίζει την ανθεκτικότητα και μειώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Αυτό δικαιολογεί την ανάγκη για έλεγχο της πηγής και αντικατάσταση των μολυσμένων συστημάτων. [20]

Συμπτώματα

Οι κλασικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν πυρετό, βήχα με πυώδη πτύελα, αυξημένη δύσπνοια, επιδεινούμενη ανταλλαγή αερίων και διηθήσεις στην απεικόνιση. Ωστόσο, σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς, τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια, με την ταχύπνοια και την υποξαιμία να γίνονται τα κύρια σημεία. [21]

Η έναρξη συχνά συμπίπτει με επιδείνωση της αναπνευστικής υποστήριξης και των αιμοδυναμικών παραμέτρων. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές μπορούν να μιμηθούν την πνευμονία, απαιτώντας στοχευμένες διαγνωστικές εξετάσεις. [22]

Τα εργαστηριακά στοιχεία φλεγμονής υποστηρίζουν, αλλά δεν επιβεβαιώνουν, τη διάγνωση, καθώς οι νοσηλευόμενοι ασθενείς συχνά έχουν εναλλακτικές πηγές φλεγμονώδους απόκρισης. Επομένως, η αξιολόγηση πραγματοποιείται σε συνδυασμό με απεικονιστικές και μικροβιολογικές εξετάσεις. [23]

Η ταχεία επιδείνωση με σημάδια συστηματικής αντίδρασης και διαταραχών αιμάτωσης απαιτεί άμεση θεραπεία σύμφωνα με τα πρωτόκολλα σοβαρής λοίμωξης με την πρώτη χορήγηση αποτελεσματικών αντιβιοτικών σε σύντομο χρονικό διάστημα. [24]

Μορφές και στάδια

Είναι κοινή πρακτική να γίνεται διάκριση μεταξύ της νοσοκομειακής πνευμονίας σε ασθενείς χωρίς μηχανικό αερισμό και της πνευμονίας που αναπτύσσεται ενώ υπάρχει μηχανικός αερισμός. Στην νοσοκομειακή πνευμονία, διακρίνονται οι ήπιες, μέτριες και σοβαρές μορφές με βάση τα σημάδια αναπνευστικής ανεπάρκειας, τον όγκο των διηθήσεων και τη συστηματική απόκριση. Αυτά τα επίπεδα σοβαρότητας καθοδηγούν την επιλογή του αρχικού σχήματος και της θέσης θεραπείας. [25]

Η κλινική πορεία περιλαμβάνει μια πρώιμη φάση με κυρίως φλεγμονώδεις εκδηλώσεις και μια φάση σταθεροποίησης κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Σε ένα δυσμενές σενάριο, αναπτύσσεται σηπτική πορεία με πολυοργανική δυσλειτουργία, η οποία απαιτεί κλιμάκωση της εντατικής θεραπείας. [26]

Η υποτροπή και η επιλοίμωξη είναι πιθανές με ένα αρχικά ανεπαρκές εμπειρικό σχήμα, με άκαιρη αποκλιμάκωση και με παραβίαση του ελέγχου της πηγής. Επομένως, η δυναμική αξιολόγηση μετά από σαράντα οκτώ έως εβδομήντα δύο ώρες αποτελεί τυπικό στοιχείο της διαχείρισης. [27]

Η παρουσία ενός ανθεκτικού παθογόνου δεν ισοδυναμεί με δυσμενές αποτέλεσμα, υπό την προϋπόθεση ότι η θεραπεία είναι επαρκής όσον αφορά την ευαισθησία και η πορεία της είναι επαρκούς διάρκειας χωρίς περιττή παράταση. [28]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι οξείες επιπλοκές περιλαμβάνουν αναπνευστική ανεπάρκεια, σηπτικό σοκ, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, πλευριτικές επιπλοκές και δευτεροπαθή βακτηριαιμία. Ο κίνδυνος επιπλοκών αυξάνεται με την καθυστερημένη αποτελεσματική θεραπεία και την μη αναγνωρισμένη αντοχή. [29]

Οι μακροπρόθεσμες συνέπειες περιλαμβάνουν παρατεταμένη αδυναμία, μειωμένη ανοχή στην άσκηση και γνωστική εξασθένηση, ειδικά μετά από νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Η έγκαιρη αποκατάσταση βελτιώνει τα λειτουργικά αποτελέσματα. [30]

Η υποτροπή και η επιλοίμωξη αυξάνουν την κατανάλωση αντιβιοτικών και τον κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής, απαιτώντας αυστηρά προγράμματα αντιβακτηριακής επαγρύπνησης σε επίπεδο θαλάμου και νοσοκομείου. [31]

Η μείωση της συχνότητας εμφάνισης επιπλοκών επιτυγχάνεται με την τυποποίηση των οδών, συμπεριλαμβανομένης της έγκαιρης διαστρωμάτωσης κινδύνου, της έγκαιρης αποκλιμάκωσης και του ελέγχου της διάρκειας της αγωγής. [32]

Διαγνωστικά

Η διάγνωση βασίζεται σε έναν συνδυασμό κλινικής εξέτασης, απεικόνισης και μικροβιολογίας. Η ακτινογραφία είναι χρήσιμη για την αρχική επαλήθευση, αλλά η αξονική τομογραφία προτιμάται για τη διευκρίνιση της θέσης, τον προσδιορισμό της έκτασης της βλάβης και τον αποκλεισμό εναλλακτικών λύσεων. Είναι σημαντικό να συσχετίζονται οι εικόνες με την κλινική εξέταση για να αποφευχθεί η υπερδιάγνωση. [33]

Η μικροβιολογική επαλήθευση πραγματοποιείται πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας ή πριν από τη δεύτερη δόση σε σοβαρές περιπτώσεις: καλλιέργειες αίματος, εξετάσεις πτυέλων και, εάν ενδείκνυται, επεμβατικά δείγματα από την κατώτερη αναπνευστική οδό. Η συλλογή θα πρέπει να πραγματοποιείται με τη χρήση της κατάλληλης τεχνικής και με ελάχιστες καθυστερήσεις στην παράδοση στο εργαστήριο. [34]

Οι βιοδείκτες φλεγμονής και λοίμωξης είναι χρήσιμοι για την παρακολούθηση και τη διακοπή των αντιβιοτικών, παρά για την έναρξη της θεραπείας. Η προκαλσιτονίνη έχει βρει τη μεγαλύτερη πρακτική εφαρμογή ως εργαλείο για την ασφαλή μείωση της διάρκειας της θεραπείας με ευνοϊκή κλινική και μικροβιολογική δυναμική. [35]

Εάν υπάρχουν ενδείξεις συστηματικής αντίδρασης με υψηλή πιθανότητα σήψης, χορηγούνται αντιβιοτικά χωρίς καθυστέρηση, παράλληλα με τη διάγνωση, τηρώντας το χρονικό παράθυρο που συνιστούν οι διεθνείς εκστρατείες για τη θεραπεία σοβαρής λοίμωξης. [36]

Πίνακας 1. Ελάχιστο διαγνωστικό κιτ για ύποπτη νοσοκομειακή πνευμονία

Κατάσταση	Τι να κάνετε αμέσως	Σχόλιο
Μέτρια υποψία	Ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία, γενική αίματος, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη	Συγκρίνετε με την κλινική και τους κινδύνους των εναλλακτικών λύσεων
Σοβαρή μορφή	Δύο καλλιέργειες αίματος, πτυέλων ή επεμβατικού υλικού πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών	Ο φράκτης δεν πρέπει να καθυστερεί την έναρξη της θεραπείας.
Δυναμική μετά από σαράντα οκτώ έως εβδομήντα δύο ώρες	Επαναλαμβανόμενη κλινική και εργαστηριακή αξιολόγηση, αναθεώρηση της διάγνωσης	Η βάση για την αποκλιμάκωση και τη διακοπή των αντιβιοτικών
[37]

Διαφορική διάγνωση

Πρέπει να αποκλειστούν πνευμονικό οίδημα, θρομβοεμβολικές επιπλοκές, επιδείνωση χρόνιων πνευμονικών παθήσεων, τραυματισμοί που προκαλούνται από φάρμακα και λοίμωξη σε άλλες εντοπίσεις. Μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση κλινικών, απεικονιστικών και μικροσκοπικών δεδομένων βοηθά στην αποφυγή υπερβολικής αντιβακτηριακής θεραπείας. [38]

Οι υπεζωκοτικές αποφύσεις, οι ατελεκτασίες και τα πνευμονικά εμφράγματα συχνά μιμούνται διηθήσεις. Η αξονική τομογραφία με έμφαση στην κατανομή και τη δυναμική βοηθά στη διαφοροποίησή τους. [39]

Σε ασθενείς μονάδας εντατικής θεραπείας, η φλεγμονώδης απόκριση μπορεί να προκληθεί από λοιμώξεις που σχετίζονται με καθετήρα, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, κολίτιδα, κάτι που απαιτεί ευρεία διαγνωστική αναζήτηση πριν από τον περιορισμό του αντιβακτηριακού σχήματος. [40]

Εάν υπάρχει υποψία για σπάνια παθογόνα ή μυκητιασικές λοιμώξεις, ενδείκνυται εκτεταμένος έλεγχος όπως ενδείκνυται και διαβούλευση με λοιμωξιολόγο. Η επιλογή του εμπειρικού σχήματος προσαρμόζεται σε αυτές τις περιπτώσεις. [41]

Θεραπεία

Η αρχική θεραπεία θα πρέπει να είναι έγκαιρη και επαρκής για την κάλυψη πιθανών παθογόνων και τοπικής αντοχής. Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου σοβαρής νόσου και σημείων σήψης, τα αντιβιοτικά χορηγούνται αμέσως, ιδανικά εντός της πρώτης ώρας σε περίπτωση σοκ. Σε περίπτωση απουσίας σοκ αλλά υψηλού κινδύνου λοίμωξης, συνιστάται η άμεση χορήγηση μετά από μια σύντομη διαγνωστική αξιολόγηση. [42]

Οι διεθνείς συστάσεις καθορίζουν μια τυπική διάρκεια θεραπείας περίπου επτά ημερών εάν η νόσος παρουσιάζει ευνοϊκή πρόοδο. Η παράταση είναι δυνατή μόνο σε περιπτώσεις αργής υποχώρησης των συμπτωμάτων, επιπλοκών ή εντοπισμού ενός δύσκολου στη θεραπεία παθογόνου. Αυτή η προσέγγιση μειώνει τις υποτροπές και την κατανάλωση αντιβιοτικών χωρίς να επιδεινώνει τα αποτελέσματα. [43]

Η αποκλιμάκωση πραγματοποιείται μετά από 48 έως 72 ώρες με βάση τα κλινικά και μικροβιολογικά ευρήματα. Η μετάβαση σε σκεύασμα στενού φάσματος ή από του στόματος σε περίπτωση σταθερότητας αποτελεί υποχρεωτικό στοιχείο της αντιβακτηριακής επαγρύπνησης. Η προκαλσιτονίνη θεωρείται ένα επιπλέον εργαλείο για την πρόωρη διακοπή των αντιβιοτικών όταν παρατηρηθεί κλινική βελτίωση. [44]

Η επιλογή ενός συγκεκριμένου εμπειρικού σχήματος εξαρτάται από το τοπικό αντιβιόγραμμα και τους ατομικούς κινδύνους αντοχής. Το πλαίσιο AWaRe βοηθά στην ελαχιστοποίηση της χρήσης εφεδρικών κατηγοριών, διατηρώντας την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και περιορίζοντας την επιλογή αντοχής σε επίπεδο νοσοκομείου. [45]

Πίνακας 2. Αρχές για την επιλογή ενός αρχικού σχήματος

Κλινική κατάσταση	Η βασική ιδέα	Το επόμενο βήμα
Χαμηλός κίνδυνος αντοχής	Κάλυψη τυπικών παθογόνων με βάση τοπικά δεδομένα	Ταχεία αποκλιμάκωση κατά τη βελτίωση
Υψηλός κίνδυνος αντοχής	Εκτεταμένη κάλυψη λαμβάνοντας υπόψη τις τοπικές πιέσεις	Περιορισμός του σχήματος μετά τη μικροβιολογία
Σημάδια σήψης	Χορηγήστε αμέσως την πρώτη δόση	Παράλληλη διάγνωση και έλεγχος πηγών
[46]

Πίνακας 3. Διάρκεια αντιβακτηριακής θεραπείας

Σενάριο	Προτεινόμενο μάθημα	Σχόλιο
Ευνοϊκή δυναμική	Περίπου επτά ημέρες	Πρότυπο σύγχρονης διοίκησης
Αργή υποχώρηση των συμπτωμάτων	Ατομική ανανέωση	Μόνο για αντικειμενικούς λόγους
Χρήση βιοδεικτών	Υποστήριξη πρόωρης λήξης	Μόνο σε συνδυασμό με κλινική
[47]

Πίνακας 4. Ο ρόλος των βιοδεικτών στη μείωση της διάρκειας

Βιοδείκτης	Πρακτική εφαρμογή	Περιορισμοί
Προκαλσιτονίνη	Υποστήριξη της απόφασης για πρόωρη διακοπή όταν η δυναμική είναι ευνοϊκή	Μην το χρησιμοποιείτε ως σκανδάλη εκκίνησης
C-αντιδρώσα πρωτεΐνη	Μη ειδική, δυναμική αξιολόγηση	Περιορισμένη εξειδίκευση
[48]

Πίνακας 5. Αντιβακτηριακή σύνεση και πλαίσιο AWaRe

Αρχή	Τι κάνουμε;	Για ποιο λόγο
Αποκλιμάκωση	Περιορισμός του πεδίου εφαρμογής της μικροβιολογίας	Μείωση της επιλογής αντίστασης
Μείωση μαθήματος	Οδηγία επτά ημερών	Λιγότερες παρενέργειες και αντοχή
Προτίμηση ομάδας πρόσβασης	Με συγκρίσιμη απόδοση	Ισορροπία μεταξύ αποδοτικότητας και οικολογίας
[49]

Πρόληψη

Η πρωτογενής πρόληψη βασίζεται στην υγιεινή των χεριών, στον έλεγχο των πηγών, στην κατάλληλη επανεπεξεργασία του εξοπλισμού, στην εκπαίδευση του προσωπικού και στον περιορισμό της περιττής χρήσης αντιβιοτικών. Τα οργανωτικά μέτρα, συμπεριλαμβανομένης της επαρκούς στελέχωσης και της τήρησης των πρωτοκόλλων φροντίδας, έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης νοσοκομειακών λοιμώξεων, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας. [50]

Τα κλινικά μέτρα περιλαμβάνουν την έγκαιρη κινητοποίηση του ασθενούς, τον έλεγχο της δυσφαγίας και των κινδύνων εισρόφησης, τη βελτιστοποίηση της διατροφής, την προσεκτική καταστολή του οξέος και την ενεργό αναγνώριση και εξάλειψη παραγόντων που συμβάλλουν στον αποικισμό από ανθεκτικά στελέχη. Η τακτική ανάλυση των τοπικών αντιβιογραμμάτων και η εκπαίδευση των γιατρών στις αρχές του AWaRe ενισχύουν το προληπτικό αποτέλεσμα. [51]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση καθορίζεται από τη σοβαρότητα της νόσου κατά την έναρξη της θεραπείας, την επάρκεια και την ταχύτητα επιλογής του σχήματος, την παρουσία αντοχής και τις συννοσηρότητες. Η εφαρμογή πρωτοκόλλων με έγκαιρη έναρξη και σύντομες αγωγές βελτιώνει τα κλινικά αποτελέσματα και μειώνει τη διάρκεια της νοσηλείας. [52]

Ακόμη και με την παρουσία ενός ανθεκτικού παθογόνου, οι έγκαιρες προσαρμογές της θεραπείας με βάση την ευαισθησία, τον έλεγχο της πηγής και την αυστηρή αντιβακτηριακή επαγρύπνηση μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο επιπλοκών και υποτροπών. Η αποκατάσταση και μια διεπιστημονική προσέγγιση βελτιώνουν τη μακροπρόθεσμη ανάρρωση. [53]

Συχνές ερωτήσεις

• Πρέπει να ξεκινήσει η χορήγηση αντιβιοτικών πριν από τα αποτελέσματα της καλλιέργειας;

Εάν υπάρχει υψηλή πιθανότητα σοβαρής λοίμωξης και σημείων σήψης, η πρώτη δόση δεν πρέπει να καθυστερήσει. Τα μικροβιολογικά δείγματα θα πρέπει να συλλεχθούν το συντομότερο δυνατό, αλλά δεν θα πρέπει να καθυστερήσουν την έναρξη της θεραπείας που σώζει ζωές. [54]

• Ποια είναι η τυπική διάρκεια του μαθήματος;

Εάν η δυναμική είναι ευνοϊκή, συνιστάται μια αγωγή περίπου επτά ημερών, με επανεξέταση την σαράντα όγδοη έως την εβδομήντα δεύτερη ώρα και αποκλιμάκωση βάσει μικροβιολογικών κριτηρίων. Η παράταση είναι δυνατή μόνο εάν υπάρχει αντικειμενική ένδειξη. [55]

• Υπάρχει κάποιος ρόλος για τους βιοδείκτες;

Η προκαλσιτονίνη είναι χρήσιμη ως εργαλείο για την υποστήριξη της πρόωρης διακοπής των αντιβιοτικών σε περίπτωση κλινικής βελτίωσης. Η χρήση της ως κριτηρίου για την έναρξη της θεραπείας δεν συνιστάται. [56]

• Πώς να μειώσετε τον κίνδυνο βιωσιμότητας σε επίπεδο τμήματος;

Η αυστηρή αποκλιμάκωση, τα σύντομα μαθήματα, η προτεραιότητα στις ομάδες πρόσβασης σύμφωνα με το πλαίσιο AWaRe με συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα και η συστηματική ανάλυση της τοπικής ευαισθησίας αποτελούν τα βασικά στοιχεία των προγραμμάτων αντιμικροβιακής επιμέλειας. [57]