Περιτονίτιδα - Θεραπεία

Όσον αφορά τη διάχυτη περιτονίτιδα, μόλις τεθεί αυτή η διάγνωση, θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως η προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση. Απαιτείται επείγουσα αναγκαστική προετοιμασία, η οποία θα πρέπει να πραγματοποιηθεί εντός 1,5-2 ωρών. Η προετοιμασία περιλαμβάνει παρακέντηση και καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, καθώς και πλήρη θεραπεία μετάγγισης υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης και της διούρησης.

Η αρχική θεραπεία για την αποκατάσταση του BCC πραγματοποιείται με κολλοειδή (κυρίως διαλύματα υδροξυαιθυλικού αμύλου - plasmasteril, 6 και 10% HAES-steril, καθώς και διαλύματα πλάσματος και αλβουμίνης). Δεν συνιστάται η χορήγηση κρυσταλλοειδών, καθώς για την αύξηση του BCC, απαιτούνται σε όγκο 3 φορές μεγαλύτερο από τα κολλοειδή.

Συνολικά, ένας ασθενής με περιτονίτιδα θα πρέπει να λαμβάνει τουλάχιστον 1200 ml υγρών κατά την προεγχειρητική περίοδο, συμπεριλαμβανομένων 400 ml κολλοειδών, 400 ml φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος ή αλβουμίνης και 400 ml σύνθετου φυσιολογικού ορού. Η θεραπεία με μεταγγίσεις θα πρέπει να συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και της εντατικής θεραπείας κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Τεχνικά χαρακτηριστικά της εκτέλεσης επεμβάσεων σε ασθενείς με περιτονίτιδα.

1. Η μέθοδος εκλογής είναι η κάτω μέση λαπαροτομία, η οποία παρέχει όχι μόνο επαρκή πρόσβαση για αναθεώρηση και χειρουργική επέμβαση, αλλά και τη δυνατότητα ελεύθερης συνέχισης της τομής εάν είναι απαραίτητο.
2. Εισρόφηση παθολογικής συλλογής από την κοιλιακή κοιλότητα.
3. Αποκατάσταση φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων μεταξύ των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας και της πυέλου με οξεία αποκόλληση συμφύσεων.
4. Υποχρεωτική αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων, συμπεριλαμβανομένης της σκωληκοειδούς απόφυσης, των εντερικών βρόχων, των υποηπατικών και υποδιαφραγματικών χώρων, ακόμη και με εμφανή «γυναικολογική» (μήτρα, εξαρτήματα) εστίαση για τον εντοπισμό και την εξάλειψη δευτερογενών αλλαγών. Ελλείψει πυώδους-καταστροφικής εστίασης στην κοιλιακή κοιλότητα, ενδείκνυται το άνοιγμα του επιπλόου θύλακα και η αναθεώρηση του παγκρέατος για τον αποκλεισμό της καταστροφικής παγκρεατίτιδας.
5. Εκτέλεση του "γυναικολογικού" σταδίου ή όγκου - εκτομή της μήτρας ή αφαίρεση των εξαρτημάτων. Η κύρια αρχή είναι η υποχρεωτική πλήρης αφαίρεση της καταστροφικής εστίασης.
6. Εκτέλεση του "εντερικού" σταδίου:
   • Διαχωρισμός συμφύσεων μεταξύ βρόχων του λεπτού εντέρου (οξεία), προσεκτική αναθεώρηση των τοιχωμάτων της κοιλότητας του αποστήματος, δηλαδή προσδιορισμός του βαθμού των καταστροφικών αλλαγών στο εντερικό τοίχωμα και το μεσεντέριό του και η εξάλειψή τους (μικρά ελαττώματα του ορώδους και μυϊκού στρώματος του εντέρου εξαλείφονται με την εφαρμογή συγκλίνοντων ορωδών ή ορωδών-μυϊκών ραφών στην εγκάρσια κατεύθυνση με vicryl Νο. 000 σε ατραυματική εντερική βελόνα). Για την πρόληψη της εντερικής απόφραξης, τη βελτίωση των συνθηκών εκκένωσης και αποκατάστασης, καθώς και σε περίπτωση εκτεταμένης διαδικασίας συμφύσεων μεταξύ βρόχων του λεπτού εντέρου, θα πρέπει να πραγματοποιείται διαρρινική διασωλήνωση του λεπτού εντέρου με καθετήρα στο τέλος της επέμβασης.
   • Διεξαγωγή σκωληκοειδεκτομής παρουσία δευτερογενών πυωδών-διεισδυτικών αλλαγών στο προσάρτημα.
7. Πλήρης απολύμανση της κοιλιακής κοιλότητας με φυσιολογικό διάλυμα (5 l) με την προσθήκη διαλύματος διοξειδίνης (10 ml διαλύματος 10% ανά 400 ml φυσιολογικού διαλύματος). Τα τελευταία χρόνια, τα οζονισμένα διαλύματα έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως για τον σκοπό αυτό: μετά το πλύσιμο της κοιλιακής κοιλότητας, εισάγονται στην τελευταία 3 l ισοτονικού οζονισμένου διαλύματος (συγκέντρωση όζοντος 6 mg/l), ψυγμένα σε θερμοκρασία 10-12°C, για 10-15 λεπτά. Μετά την απολύμανση, ενδείκνυται η πλήρης αφαίρεση (αναρρόφηση) οποιουδήποτε απολυμαντικού διαλύματος. Εάν για κάποιο λόγο δεν χρησιμοποιηθεί ή δεν προγραμματιστεί μακροχρόνια επισκληρίδια αναισθησία, συνιστάται η εισαγωγή διαλύματος νοβοκαΐνης 0,5% (200 ml) στο μεσεντέριο του λεπτού εντέρου.
8. Η κοιλιακή παροχέτευση θα πρέπει να είναι επαρκής για να διασφαλίσει την πλήρη απομάκρυνση του παθολογικού υποστρώματος από την κοιλιακή κοιλότητα καθ' όλη τη διάρκεια της περιόδου υποχώρησης της φλεγμονώδους διαδικασίας. Στην περιτονίτιδα, συνιστάται η χρήση μόνο ενεργητικής παροχέτευσης με αναρρόφηση-πλύση. Η μέση διάρκεια της παροχέτευσης σε ασθενείς με περιτονίτιδα είναι 4 ημέρες. Τα κριτήρια για τη διακοπή της παροχέτευσης είναι η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, η αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας και η ανακούφιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα. Η σωστά εκτελούμενη παροχέτευση με αναρρόφηση-πλύση (τοποθεσία των σωλήνων, προσεκτική παρακολούθηση της λειτουργίας τους), δηλαδή η πλήρης απομάκρυνση του παθολογικού εξιδρώματος από όλα τα μέρη της κοιλιακής κοιλότητας για 4 ημέρες, μας απαλλάσσει από τη χρήση προγραμματισμένων λαπαροτομιών στην μετεγχειρητική περίοδο. Συχνά χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι εισαγωγής σωλήνων παροχέτευσης:
   • Οι κύριες παροχετεύσεις εισάγονται πάντα διακολπικά (μέσω του ανοιχτού κολπικού θόλου μετά από εκτομή της μήτρας ή μέσω οπίσθιας κολποτομής με διατηρημένη τη μήτρα) - συνιστάται η χρήση δύο παροχετεύσεων με διάμετρο 11 mm.
   • Εκτός από την διακολπική, διακοιλιακά μέσω αντίθετων ανοιγμάτων στις μεσογαστρικές και επιγαστρικές περιοχές, εισάγονται 2-3 επιπλέον αποχετεύσεις με διάμετρο 8 mm στις θέσεις της μεγαλύτερης καταστροφής (η βέλτιστη λειτουργία κενού στη συσκευή για την αποστράγγιση της κοιλιακής κοιλότητας είναι 30-40 cm H2O).
9. Για την αξιόπιστη πρόληψη της μετεγχειρητικής ρήξης και των μετεγχειρητικών κηλών, συνιστάται η συρραφή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με ξεχωριστά ράμματα από νάιλον ή καπροάγκ μέσω όλων των στρωμάτων σε δύο επίπεδα (περιτόναιο - απονευρωσία και υποδόριος ιστός - δέρμα).
10. Για την πρόληψη του βακτηριακού-τοξικού σοκ κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και των μετεγχειρητικών πυωδών-σηπτικών επιπλοκών (λοίμωξη τραύματος, σηπτική θρομβοφλεβίτιδα, σήψη), σε όλους τους ασθενείς χορηγείται μονοσταδιακά αντιβιοτικά κατά τη στιγμή της τομής του δέρματος, τα οποία δρουν στα κύρια παθογόνα, με συνέχιση της αντιβακτηριακής θεραπείας στην μετεγχειρητική περίοδο. Χρησιμοποιούμε τα ακόλουθα αντιβιοτικά:

• συνδυασμοί πενικιλινών με αναστολείς βήτα-λακταμάσης, για παράδειγμα, τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ (τιμεντίνη) 3,1 g

Ή

• κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, για παράδειγμα, κεφοταξίμη (κλαφοράν) 2 g ή κεφταζιδίμη (φόρτουμ) 2 g σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλια (κλιόν, μετρογύλ) 0,5 g.

Ή

• μεροπενέμη (meronem) σε δόση 1 g ή τιενάμ σε δόση 1 g. Χαρακτηριστικά μετεγχειρητικής διαχείρισης ασθενών με περιτονίτιδα.

1. Χρήση επαρκούς ανακούφισης από τον πόνο στην μετεγχειρητική περίοδο. Συχνά χρησιμοποιείται μακροχρόνια επισκληρίδια αναισθησία σε όλους τους ασθενείς που δεν έχουν απόλυτες αντενδείξεις για αυτή τη μέθοδο ανακούφισης από τον πόνο. Είναι γνωστό ότι ο επισκληρίδιος αποκλεισμός δεν είναι μόνο μια μέθοδος αναισθησίας, αλλά και μια θεραπευτική μέθοδος. Ο επισκληρίδιος αποκλεισμός επιτρέπει τη διατήρηση της ανεξάρτητης αναπνοής στην μετεγχειρητική περίοδο στο έπακρο. Λόγω της απουσίας πόνου στο τραύμα και την κοιλιακή κοιλότητα, οι ασθενείς γυρίζουν ενεργά στο κρεβάτι, κάθονται νωρίς, αναπνέουν βαθιά, βήχουν ενεργά πτύελα, ενώ η χορήγηση ναρκωτικών αναλγητικών, ειδικά σε διαστήματα 3-4 ωρών, σε εξασθενημένους ασθενείς μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή και επιπλοκές με τη μορφή υποστατικής ή εισροφητικής πνευμονίας:
   • πραγματοποιείται με ελάχιστη φαρμακευτική επίδραση·
   • μειώνει τον σπασμό των περιφερειακών αγγείων.
   • βελτιώνει τη ροή του αίματος στα νεφρά, διεγείρει τη διούρηση.
   • βελτιώνει σημαντικά τη λειτουργία κινητικής εκκένωσης του γαστρεντερικού σωλήνα.
   • έχει αντιαρρυθμική δράση.
   • βελτιώνει την ψυχο-συναισθηματική κατάσταση.
   • επηρεάζοντας επιλεκτικά την κυκλοφορία του αίματος, η μακροχρόνια επισκληρίδια αναισθησία, όταν χρησιμοποιείται για αρκετές ημέρες μετά από σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις, αποτελεί προληπτικό μέτρο κατά της θρόμβωσης των αγγείων της λεκάνης και των κάτω άκρων και των θρομβοεμβολικών επιπλοκών στην μετεγχειρητική περίοδο.
   • οικονομικά συμφέρουσα, η οποία είναι σημαντική στις σύγχρονες συνθήκες.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση της μεθόδου παρατεταμένης επισκληρίδιας αναισθησίας, η ανακούφιση από τον πόνο θα πρέπει να γίνεται με ναρκωτικά αναλγητικά κατά τη διάρκεια των πρώτων τριών ημερών, χορηγώντας τα σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα (4-6-8-12 ώρες). Για να ενισχυθεί το αποτέλεσμα και να μειωθεί η ανάγκη για ναρκωτικά, θα πρέπει να συνδυάζονται με αντιισταμινικά και ηρεμιστικά. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η συνδυασμένη χορήγηση ναρκωτικών και μη ναρκωτικών αναλγητικών είναι ακατάλληλη. Είναι γεγονός ότι η αναλγητική δράση των ναρκωτικών στο πλαίσιο της χρήσης αναλγίνης και των παραγώγων της μειώνεται απότομα λόγω των αντίθετων μηχανισμών δράσης.

2. Η αντιβακτηριακή θεραπεία παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στην έκβαση της νόσου. Εάν ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου είναι γνωστός, τότε πραγματοποιείται στοχευμένη θεραπεία. Ωστόσο, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος χρησιμοποιούνται εμπειρικά, δρώντας στα κύρια παθογόνα (αναερόβια, αρνητικά κατά Gram εντεροβακτήρια και θετικούς κατά Gram μικροοργανισμούς). Η θεραπεία πραγματοποιείται με μέγιστες εφάπαξ και ημερήσιες δόσεις, η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-8 ημέρες.

Στην κλινική πρακτική, τα ακόλουθα φάρμακα ή οι συνδυασμοί τους χρησιμοποιούνται με επιτυχία για τη θεραπεία της περιτονίτιδας:

• μονοθεραπεία με αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης με αναστολείς βήτα-λακταμάσης - TIK/KK (τιμετίνη) σε μία εφάπαξ δόση 3,1, ημερήσια δόση - 12,4 g.
• κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλια, για παράδειγμα, κεφοταξίμη (κλαφοράν) + μετρονιδαζόλη ή κεφταζιδίμη (Fortum) + μετρονιδαζόλη (κεφοταξίμη σε μία δόση 2 g, ημερησίως - 6 g, πορεία - 48 g, κεφταζιδίμη σε μία δόση 2 g, ημερησίως - 6 g, πορεία - 48 g, μετρονιδαζόλη σε μία δόση 0,5 g, ημερησίως - 1,5 g, πορεία - 4,5 g).
• συνδυασμοί λινκοζαμινών και αμινογλυκοσιδών, για παράδειγμα, λινκομυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη) ή κλινδαμυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη) (λινκομυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,9 g, ημερησίως - 2,7 g, πορεία - 18,9 g, κλινδαμυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,9 g, ημερησίως - 2,7 g, πορεία - 18,9 g, γενταμικίνη σε ημερήσια δόση 0,24 g, πορεία - 1,68 g, νετρομυκίνη σε ημερήσια δόση 0,4 g, πορεία - 2 g ενδοφλεβίως).
• μονοθεραπεία με meronem, για παράδειγμα: meronem σε μία δόση 1 g, ημερησίως - 3 g, πορεία - 21 g. tienam σε μία δόση 1 g, ημερησίως - 3 g, πορεία - 21 g.

3. Θεραπεία έγχυσης.

Ο όγκος των εγχύσεων είναι ατομικός και καθορίζεται από τη φύση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και την ποσότητα διούρησης. Τα δεδομένα από τις δικές μας μελέτες υποδεικνύουν ότι η ποσότητα υγρού που χορηγείται, υπό την προϋπόθεση ότι διατηρείται η νεφρική λειτουργία, θα πρέπει να είναι 35-40 ml/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα. Εάν η θερμοκρασία του σώματος αυξηθεί κατά 1 βαθμό, η ποσότητα υγρού που χορηγείται ανά ημέρα θα πρέπει να αυξηθεί κατά 5 ml/kg σωματικού βάρους. Έτσι, η συνολική ποσότητα υγρού που χορηγείται ανά ημέρα με φυσιολογική ούρηση τουλάχιστον 50 ml/ώρα είναι κατά μέσο όρο 2,5-3 λίτρα.

Για τη διόρθωση πολλαπλών οργανικών δυσλειτουργιών κατά την μετεγχειρητική περίοδο, τόσο ο όγκος των εγχύσεων όσο και η ποιότητα των μέσων έγχυσης είναι σημαντικές.

Ενδείκνυται η εισαγωγή κολλοειδών (400-1000 ml/ημέρα) - κυρίως διαλύματα οξυαιθυλικού αμύλου-πλασμαστερυλίου, 6 και 10% HAES-στερυλίου, πρωτεϊνικά παρασκευάσματα (διαλύματα φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και αλβουμίνης) με ρυθμό 1-1,5 g φυσικής πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους (σε σοβαρές περιπτώσεις της διαδικασίας, η δόση πρωτεΐνης μπορεί να αυξηθεί σε 150-200 g/ξηρό). ο υπόλοιπος όγκος αντικαθίσταται από κρυσταλλοειδή. Σε περίπτωση σοβαρής αναιμίας (Hb 80-70 g/l και κάτω) χρησιμοποιείται φρέσκια (όχι περισσότερο από 2 ημέρες αποθήκευσης) μάζα ερυθροκυττάρων.

Σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου, η ποσότητα του χορηγούμενου υγρού μπορεί να αυξηθεί στα 4-6 λίτρα (λειτουργία υπερογκαιμίας) με ρύθμιση της ούρησης (αναγκαστική διούρηση). Η τελευταία πραγματοποιείται σύμφωνα με τη μέθοδο των VK Gostishcheva et al. (1992): χορηγούμε 1000 ml κρυσταλλοειδών, 500 ml διαλύματος 3% όξινου ανθρακικού νατρίου και 400 ml ρεοπολυγλυκίνης, στη συνέχεια 40-60-80 mg lasix, στη συνέχεια 1000-1500 ml πρωτεϊνικών παρασκευασμάτων (λευκωματίνη, πλάσμα, διαλύματα αμινοξέων) με ωριαία παρακολούθηση της διούρησης.

Τα δεδομένα σχετικά με τα κύρια μέσα έγχυσης παρουσιάζονται στον Πίνακα 9 αυτής της μονογραφίας.

4. Διέγερση των εντέρων.

Εάν δεν υπάρχει επαρκές αποτέλεσμα, ενδείκνυται η χρήση άλλων παραγόντων που ενισχύουν την κινητικότητα (προσερίνη, καλιμίνη, ουβρετίδη).

Στη θεραπεία της εντερικής πάρεσης, η διόρθωση της υποκαλιαιμίας παίζει επίσης σημαντικό ρόλο. Θα θέλαμε να επιστήσουμε ιδιαίτερη προσοχή στην τήρηση των ακόλουθων κανόνων κατά τη συνταγογράφηση σκευασμάτων καλίου:

• Τα παρασκευάσματα καλίου μπορούν να χορηγηθούν μόνο υπό τον έλεγχο της περιεκτικότητάς τους στον ορό του αίματος.
• Τα παρασκευάσματα καλίου δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν αδιάλυτα λόγω του κινδύνου εμφάνισης κοιλιακής μαρμαρυγής και καρδιακής ανακοπής (αρχή αραίωσης: δεν πρέπει να προστίθενται περισσότερα από 1,5-2 g καλίου σε 500 ml του κύριου διαλύματος και αμέσως πριν από τη χρήση).
• χρησιμοποιήστε παρασκευάσματα καλίου με εξαιρετική προσοχή σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία, καθώς το φάρμακο δεν απεκκρίνεται από κατεστραμμένα νεφρά.
• λάβετε υπόψη την περιεκτικότητα σε κάλιο σε άλλα παρασκευάσματα που περιέχουν κάλιο (για παράδειγμα, φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, αιμοδεσία κ.λπ.).

Συνήθως, την πρώτη ώρα εισάγουμε 0,8-1 g καλίου, στη συνέχεια σταδιακά σε δόση 0,4 g/ώρα. Η μέση ημερήσια δόση σκευασμάτων καλίου σε ασθενείς με περιτονίτιδα, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, είναι 6-8 g.

5. Χρήση αναστολέων πρωτεάσης που αλλάζουν σημαντικά την πρωτεολυτική δράση του αίματος, εξαλείφουν τις διαταραχές αιμοπηξίας και ενισχύουν τη δράση των αντιβιοτικών. Οι ημερήσιες δόσεις του Gordox είναι 300.000-500.000 U, του Contrikal - 800.000-1.500.000 U και του Trasylol 125.000-200.000 U.
6. Η θεραπεία με ηπαρίνη χρησιμοποιείται σε όλους τους ασθενείς ελλείψει αντενδείξεων. Η μέση ημερήσια δόση ηπαρίνης είναι 10 χιλιάδες μονάδες την ημέρα (2,5 χιλιάδες μονάδες >4 φορές υποδόρια) με σταδιακή μείωση και διακοπή του φαρμάκου όταν βελτιωθεί η κατάσταση του ασθενούς και οι παράμετροι του πηκτογράμματος και του συσσωματώματος. Πιο αποτελεσματική είναι η χορήγηση παρατεταμένων χαμηλού μοριακού βάρους αναλόγων της ηπαρίνης - φραξιπαρίνη στα 0,4 ml μία φορά την ημέρα ή κλεξάνη σε δόση 20 mg (0,2 ml) μία φορά την ημέρα.
7. Θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Υπάρχουν επί του παρόντος αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με την ανάγκη χρήσης ορμονών. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι η συνταγογράφηση πρεδνιζολόνης σε ημερήσια δόση 90-120 mg με σταδιακή μείωση και διακοπή του φαρμάκου μετά από 5-7 ημέρες βελτιώνει σημαντικά την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου.
8. Για την ομαλοποίηση της συσσωμάτωσης, της μικροκυκλοφορίας και την επιτάχυνση των επανορθωτικών διεργασιών, σε όλους τους ασθενείς ενδείκνυται επίσης η χρήση αποσυσσωματωτικών (αντισυσσωματικών). Η ρεοπολυγλυκίνη περιλαμβάνεται στη θεραπεία έγχυσης και χρησιμοποιείται επίσης κουραντίλη (τρεντάλη). Η τελευταία περιλαμβάνεται στο μέσο έγχυσης κατά μέσο όρο 100-200 mg / ημέρα και, εάν είναι απαραίτητο (αδυναμία χρήσης άμεσων αντιπηκτικών), η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 500 mg / ημέρα με σταδιακή εισαγωγή του φαρμάκου.
9. Χρησιμοποιούμε θεραπεία για ηπατικές (Essentiale, Karsil, αντισπασμωδικά) και καρδιακές (καρδιακές γλυκοσίδες, φάρμακα που βελτιώνουν τον μυοκαρδιακό τροφισμό) διαταραχές. Η Nootropil ή η Cerebrolysin χρησιμοποιείται για τη βελτίωση της λειτουργίας του εγκεφάλου.
10. Η συμπτωματική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση βιταμινών, φαρμάκων που βελτιώνουν τις μεταβολικές διεργασίες στα κύτταρα και τους ιστούς και ρυθμίζουν τις διαδικασίες οξείδωσης-αναγωγής.
11. Οι μέθοδοι εξωσωματικής αποτοξίνωσης χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τις ενδείξεις.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]