Παθογένεια της νεφρικής βλάβης στην οζώδη περιαρτηρίτιδα

Τα αίτια της οζώδους πολυαρτηρίτιδας δεν είναι επακριβώς γνωστά.

• Σε ορισμένες περιπτώσεις, η νόσος προηγείται της χορήγησης φαρμάκων: σουλφοναμίδες, παρασκευάσματα ιωδίου, βιταμίνες, ιδιαίτερα της ομάδας Β.
• Πρόσφατα, η ανάπτυξη της οζώδους πολυαρτηρίτιδας έχει συσχετιστεί ολοένα και περισσότερο με ιογενή λοίμωξη. Ο ιός HBV θεωρείται ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας. Ωστόσο, η συχνότητα ανίχνευσης δεικτών λοίμωξης από HBV στην οζώδη περιαρτηρίτιδα ποικίλλει σε διαφορετικές περιοχές. Σε χώρες με χαμηλό συνολικό ποσοστό μόλυνσης (Γαλλία, ΗΠΑ), είναι χαμηλό και συνεχίζει να μειώνεται, πιστεύεται ότι οφείλεται στον ενεργό εμβολιασμό του πληθυσμού κατά της ιογενούς ηπατίτιδας Β. Σύμφωνα με την EN Semenkova, περισσότερο από το 75% των ασθενών με οζώδη πολυαρτηρίτιδα έχουν δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας Β στο αίμα. Μεταξύ των ατόμων που έχουν μολυνθεί με HBV, η οζώδης πολυαρτηρίτιδα παρατηρείται σε περίπου 3% των περιπτώσεων. Εκτός από τον HBV, συζητείται ο ρόλος της ηπατίτιδας C, του απλού έρπητα, του κυτταρομεγαλοϊού και πρόσφατα του HIV στην αιτιολογία της νόσου. Ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός για την ανάπτυξη της οζώδους πολυαρτηρίτιδας είναι το ανοσοσύμπλοκο. Η εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στο αγγειακό τοίχωμα οδηγεί στην ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος και στη χημειοταξία των ουδετερόφιλων, προκαλεί βλάβη και ινομυωματώδη νέκρωση του αρτηριακού τοιχώματος. Πιστεύεται ότι τα μικρού μεγέθους ICs που περιέχουν HBsAg και αντισώματα έναντι αυτού έχουν τη μέγιστη βλαβερή επίδραση. Πρόσφατα, έχει επίσης συζητηθεί ο σημαντικός ρόλος των κυτταρικών ανοσολογικών αντιδράσεων στην παθογένεση της οζώδους πολυαρτηρίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ]

Παθομορφολογία της νεφρικής βλάβης στην οζώδη περιαρτηρίτιδα

Η οζώδης πολυαρτηρίτιδα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη τμηματικής νεκρωτικής αγγειίτιδας αρτηριών μεσαίου και μικρού διαμετρήματος. Τα χαρακτηριστικά της αγγειακής βλάβης θεωρούνται η συχνή εμπλοκή και των τριών στρωμάτων του τοιχώματος του αγγείου (παναγγειίτιδα), η οποία οδηγεί στον σχηματισμό ανευρυσμάτων λόγω διατοιχωματικής νέκρωσης, και ένας συνδυασμός οξέων φλεγμονωδών αλλαγών με χρόνιες (ινωδοειδής νέκρωση και φλεγμονώδης διήθηση του αγγειακού τοιχώματος, πολλαπλασιασμός μυοενδοθηλιακών κυττάρων, ίνωση, μερικές φορές με αγγειακή απόφραξη), που αντανακλά την κυματοειδή πορεία της διαδικασίας.

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η νεφρική παθολογία αντιπροσωπεύεται από πρωτοπαθή αγγειακή βλάβη - αγγειίτιδα των ενδονεφρικών αρτηριών μεσαίου διαμετρήματος (τόξο και οι κλάδοι τους, μεσολοβίδες) με την ανάπτυξη ισχαιμίας και νεφρικών εμφράκτων. Η βλάβη στα σπειράματα με την ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας, συμπεριλαμβανομένης της νεκρωτικής, δεν είναι τυπική και παρατηρείται μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών.

Μακροσκοπικά, οι νεφροί φαίνονται διαφορετικοί ανάλογα με τη φύση της διαδικασίας (οξεία ή χρόνια). Στην οξεία μορφή της νόσου, οι νεφροί έχουν συνήθως φυσιολογικό μέγεθος, ενώ στη χρόνια μορφή, είναι σημαντικά μειωμένοι. Και στις δύο περιπτώσεις, η επιφάνειά τους είναι ανομοιόμορφη, γεγονός που σχετίζεται με την εναλλαγή περιοχών φυσιολογικού και εμφράκτου παρεγχύματος. Στην τομή, παρατηρούνται εστίες ανευρυσματικής επέκτασης και θρόμβωσης των αρτηριών, συχνότερα στη φλοιομυελική ζώνη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρούνται ανευρύσματα της κύριας νεφρικής αρτηρίας στην νεφρική πύλη, η ρήξη της οποίας συνοδεύεται από τον σχηματισμό μεγάλων περινεφρικών ή υποκαψικών αιματωμάτων.

Η οπτική εξέταση με φως αποκαλύπτει τμηματική αγγειίτιδα των ενδονεφρικών αρτηριών με εναλλασσόμενες προσβεβλημένες και μη προσβεβλημένες περιοχές του αγγείου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ανιχνεύεται έκκεντρη βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της βλάβης των ενδονεφρικών αρτηριών στην οζώδη πολυαρτηρίτιδα είναι η παρουσία τόσο οξέων όσο και χρόνιων αγγειακών αλλαγών. Οι οξείες διαταραχές αντιπροσωπεύονται από ινωδοειδή νέκρωση του αγγειακού τοιχώματος και φλεγμονώδη διηθήματα που αποτελούνται κυρίως από ουδετερόφιλα. Στην περίπτωση εκτεταμένης διατοιχωματικής νέκρωσης, σχηματίζονται ανευρύσματα των προσβεβλημένων αρτηριών, συνήθως μεσολοβιακά και τοξοειδή. Καθώς αναπτύσσονται επανορθωτικές διεργασίες, παρατηρείται μια αλλαγή στη φύση του φλεγμονώδους διηθήματος (αντικατάσταση των ουδετερόφιλων με μονοπύρηνα κύτταρα), ομόκεντρος πολλαπλασιασμός των μυοενδοθηλιακών κυττάρων, αντικατάσταση των εστιών νέκρωσης με ινώδη ιστό, η οποία τελικά οδηγεί σε πλήρη απόφραξη ή σημαντική στένωση του αυλού του αγγείου.

Στην κλασική μορφή της νόσου, σπάνια παρατηρείται σπειραματική βλάβη. Αν και σε ορισμένα σπειράματα παρατηρείται ισχαιμική κατάρρευση αγγειακών βρόχων, μερικές φορές σε συνδυασμό με σκλήρυνση της κάψας, τα περισσότερα σπειράματα δεν παρουσιάζουν ιστολογικές αλλαγές. Συχνά παρατηρείται υπερπλασία και υπερκοκκίωση των επιθηλιοειδών (που περιέχουν ρενίνη) κυττάρων της παρασπειραματικής συσκευής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αποκαλύπτεται η μορφολογική εικόνα της νεκρωτικής σπειραματονεφρίτιδας με ημισέληνους.

Οι διάμεσες αλλαγές σχετίζονται κυρίως με την ανάπτυξη εμφράκτων. Παρατηρείται μέτρια φλεγμονώδης διήθηση και διάμεση ίνωση.