Νεφρόπτωση: Πρόπτωση Νεφρού, Αιτίες και Θεραπεία

Η νεφρική πρόπτωση, γνωστή και ως νεφρόπτωση, είναι μια πάθηση κατά την οποία ο νεφρός μετατοπίζεται υπερβολικά προς τα κάτω όταν το σώμα γίνεται όρθιο, συνήθως κατά περισσότερο από 5 cm ή στο ύψος δύο σπονδύλων. Όταν ξαπλώνει, ο νεφρός επιστρέφει στο φυσιολογικό ανατομικό του επίπεδο. Στους περισσότερους ανθρώπους, αυτή η μετατόπιση είναι ακίνδυνη και ασυμπτωματική, αλλά σε ορισμένους ασθενείς προκαλεί πόνο, απόφραξη των ούρων και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. [1]

Οι νεαρές, λεπτές γυναίκες επηρεάζονται συχνότερα, επηρεάζοντας κυρίως τον δεξιό νεφρό. Τα συμπτώματα, όταν υπάρχουν, συχνά εξαρτώνται από τη στάση του σώματος: ο πόνος εντείνεται όταν κάποιος στέκεται όρθιος και μειώνεται όταν κάποιος ξαπλώνει. Η κλινική σημασία της νεφρόπτωσης παραμένει αμφιλεγόμενη, αλλά τα συσσωρευμένα δεδομένα δείχνουν ότι σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, η τεκμηριωμένη μετατόπιση με λειτουργική βλάβη μπορεί να προκαλέσει πόνο και υδρονέφρωση. [2]

Η σύγχρονη διαγνωστική βασίζεται στην απεικόνιση σε δύο θέσεις - ύπτια και όρθια - η οποία επιτρέπει την ανίχνευση όχι μόνο ανατομικών μετατοπίσεων αλλά και λειτουργικών αλλαγών, όπως μειωμένη νεφρική αιμάτωση, συστροφή του ουρητήρα ή καθυστερημένη κένωση της νεφρικής πυέλου. Αυτό είναι σημαντικό επειδή οι τυπικές μελέτες που πραγματοποιούνται μόνο σε ύπτια θέση συχνά φαίνονται «φυσιολογικές». [3]

Η θεραπεία εξατομικεύεται. Για ήπιες, μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, επαρκούν μη φαρμακευτικά μέτρα. Σε περιπτώσεις επίμονου πόνου, τεκμηριωμένης απόφραξης κατά την ορθοστασία, υποτροπιάζουσων λοιμώξεων ή μειωμένης λειτουργίας, εξετάζεται η χειρουργική στερέωση του νεφρού (νεφροπηξία), κυρίως μέσω λαπαροσκοπικής πρόσβασης με υψηλή πιθανότητα ανακούφισης από τον πόνο. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, Δέκατη Αναθεώρηση, Κλινική Τροποποίηση, παρέχει ξεχωριστό κωδικό για τη νεφρόπτωση, N28.83 «Νεφρόπτωση». Σε ορισμένες εθνικές εκδόσεις της Δέκατης Αναθεώρησης, η νεφρόπτωση μπορεί να αναφέρεται στο N28.8 «Άλλες συγκεκριμένες ασθένειες του νεφρού και του ουρητήρα», αλλά η τρέχουσα Κλινική Τροποποίηση χρησιμοποιεί ξεχωριστή καταχώρηση. [5]

Στη Διεθνή Ταξινόμηση Νοσημάτων, Ενδέκατη Αναθεώρηση, η νεφρόπτωση κωδικοποιείται ως GB90.0 «Νεφρόπτωση» και περιλαμβάνεται στην ενότητα «Ορισμένες Ειδικές Παθήσεις του Νεφρού ή του Ουρητήρα». Η Ενδέκατη Αναθεώρηση επιτρέπει την προσθήκη διευκρινιστικών κωδικών, εάν είναι απαραίτητο, για την περιγραφή της προσβεβλημένης πλευράς και των συναφών παθήσεων. [6]

Πίνακας 1. Κωδικοί ICD

Ταξινόμηση	Κώδικας	Ονομα
ICD-10-CM	28,83 Ν	Νεφρόπτωση
ICD-10 (ορισμένες εκδόσεις)	N28.8	Άλλες συγκεκριμένες παθήσεις των νεφρών και των ουρητήρων
ICD-11	GB90.0	Νεφρόπτωση
[7]

Επιδημιολογία

Η νεφρόπτωση είναι σχετικά συχνή στις ακτινογραφικές εξετάσεις, αλλά σημαντικά λιγότερο συχνά οδηγεί σε συμπτώματα. Σύμφωνα με δημοσιεύσεις ανασκόπησης, έως και 20% των γυναικών μπορεί να έχουν σημάδια νεφρόπτωσης στην ενδοφλέβια ουρογραφία, αλλά μόνο μια μειοψηφία εμφανίζει κλινικά σημαντικές εκδηλώσεις. Αυτό υπογραμμίζει τη σημασία όχι μόνο της καταγραφής της ανατομικής μετατόπισης αλλά και της αξιολόγησης των λειτουργικών της συνεπειών. [8]

Ο δεξιός νεφρός επηρεάζεται κυρίως, κάτι που σχετίζεται με διαφορές στην ανατομική στερέωση και το μήκος του αγγειακού μίσχου. Η έναρξη των συμπτωμάτων συμβαίνει συνήθως μεταξύ 20 και 40 ετών, όταν οι ασθενείς είναι σωματικά δραστήριοι και μπορεί να εμφανίσουν πόνο στην πλάτη ή στην κοιλιά που σχετίζεται με τη στάση του σώματος. [9]

Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι ασυμπτωματικές και αποτελούν τυχαία ευρήματα σε απεικονιστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται για άλλο λόγο. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν λειτουργική βλάβη στην όρθια θέση, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης ροής αίματος και σημείων παροδικής απόφραξης. Αυτό το γεγονός εξηγεί την ιστορική διαμάχη γύρω από την κλινική σημασία της διάγνωσης. [10]

Υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία για συσχετίσεις μεταξύ νεφροπτώσης και άλλων παθήσεων, συμπεριλαμβανομένης της ινομυϊκής δυσπλασίας της νεφρικής αρτηρίας και της ορθοστατικής πρωτεϊνουρίας, αλλά αυτές οι συσχετίσεις δεν είναι καθολικές και απαιτούν εξατομικευμένη επαλήθευση σε λειτουργικές μελέτες. [11]

Πίνακας 2. Επιδημιολογικά ορόσημα

Δείκτης	Σειρά
Το ποσοστό των ατόμων με νεφρωσία στην απεικόνιση	έως και 20% των γυναικών
Συμπτωματικά κρούσματα μεταξύ αυτών που εντοπίστηκαν	αισθητά λιγότερο, μονάδες από δεκάδες
Η πλεονεκτική πλευρά	δικαίωμα
Τυπική ηλικία κλινικής εκδήλωσης	20-40 ετών
[12]

Αιτιολογικό

Η βασική αιτία είναι η σχετική ανεπάρκεια των υποστηρικτικών δομών του νεφρού: των περιτονιακών στρωμάτων, του περινεφρικού λιπώδους ιστού και των πρόσθιων συνδέσμων. Όταν αυτές οι δομές είναι αδύναμες ή ο όγκος τους μειώνεται, ο νεφρός γίνεται πιο κινητός και επιρρεπής σε προς τα κάτω μετατόπιση υπό τη δύναμη της βαρύτητας κατά την κατακόρυφη κίνηση. Η ταχεία απώλεια βάρους μπορεί να μειώσει το περινεφρικό λιπώδες στρώμα, επιδεινώνοντας την κινητικότητα των οργάνων. [13]

Η εγκυμοσύνη και ο τοκετός μπορούν να μεταβάλουν τον τόνο του κοιλιακού τοιχώματος και της στήριξης της περιτονίας, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης νεφρόπτωσης σε άτομα με προδιάθεση. Παρόμοιοι παράγοντες περιλαμβάνουν τραύμα που βλάπτει τους υποστηρικτικούς ιστούς και παρατεταμένη, σημαντική σωματική άσκηση με αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση. [14]

Ο ρόλος της αδυναμίας του συνδετικού ιστού αποτελεί αντικείμενο συζήτησης, συμπεριλαμβανομένων των κληρονομικών κολλαγονοπαθειών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι υποστηρικτικές δομές μπορεί να είναι πιο εκτάσιμες και λιγότερο ανθεκτικές στην καταπόνηση, αυξάνοντας θεωρητικά την νεφρική κινητικότητα. Σε κάθε περίπτωση, είναι απαραίτητη η κλινική αξιολόγηση και ο αποκλεισμός άλλων αιτιών πόνου. [15]

Η νεφρόπτωση σπάνια περιγράφεται ως ειδικό πρόβλημα σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος ή μετά από προηγούμενες επεμβάσεις στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα όπου η ανατομική στερέωση του οργάνου έχει αλλοιωθεί. Αυτές οι καταστάσεις περιλαμβάνουν συγκεκριμένα κλινικά σενάρια και απαιτούν παρακολούθηση από εξειδικευμένη ομάδα. [16]

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν το χαμηλό σωματικό βάρος και την ταχεία απώλεια βάρους, η οποία μειώνει τον όγκο του περινεφρικού λίπους και αποδυναμώνει τη νεφρική κοίτη. Σε νεαρές, λεπτές γυναίκες, η νεφρική κινητικότητα είναι πιο πιθανό να είναι κλινικά σημαντική. [17]

Οι επαναλαμβανόμενες εγκυμοσύνες, ο τοκετός και οι παθήσεις με παρατεταμένη αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση μπορούν επίσης να συμβάλουν στην μετατόπιση οργάνων. Οι εργασίες που περιλαμβάνουν τακτική άρση βαρών και τα αθλήματα που ασκούν υψηλή πίεση στον κορμό μερικές φορές πυροδοτούν την ανάπτυξη πόνου που σχετίζεται με τη στάση του σώματος σε ασθενείς με προδιάθεση. [18]

Τα συγγενή χαρακτηριστικά της οστεοσύνθεσης, το μήκος του αγγειακού μίσχου ή η περιτονιακή συσκευή μπορεί να δημιουργήσουν προδιαθέσεις για υπερβολική κινητικότητα. Σε συνδυασμό με εξωτερικούς παράγοντες, αυτό αυξάνει την πιθανότητα κλινικών εκδηλώσεων. [19]

Τέλος, οι ασθένειες του συνδετικού ιστού που μειώνουν την αντοχή των ιστών μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο νεφρωσίας, αν και πρέπει να επιβεβαιωθεί μια άμεση σχέση αιτίας-αποτελέσματος σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση. [20]

Πίνακας 3. Παράγοντες κινδύνου για νεφρωσία

Ομάδα παραγόντων	Παραδείγματα
Σωματότυπος και διατροφή	χαμηλό σωματικό βάρος, απότομη απώλεια βάρους
Μηχανικός	εγκυμοσύνη και περίοδος μετά τον τοκετό, άρση βαρέων αντικειμένων, παρατεταμένη ορθοστασία
Ανατομικός	σχετική αδυναμία της περιτονιακής στερέωσης, μήκος του αγγειακού μίσχου
Υφασμα	παθήσεις με αδυναμία συνδετικού ιστού
[21]

Παθογένεση

Στην όρθια θέση, ο νεφρός μετατοπίζεται προς τα κάτω και μπορεί να «στρέψει» τον ουρητήρα, οδηγώντας σε παροδική απόφραξη και διαστολή της νεφρικής πυέλου. Σε ορισμένους ασθενείς, αυτό συνοδεύεται από πόνο, ναυτία και επεισόδια οξείας κατακράτησης ούρων, γνωστά ως «κρίση Dietl». Στην ύπτια θέση, η στρέβλωση ισιώνει και τα συμπτώματα υποχωρούν. [22]

Εκτός από το μηχανικό στοιχείο, η μετατόπιση διατείνει το νεφρικό αγγειακό μίσχο, γεγονός που μπορεί να μειώσει τη ροή του αίματος και να προκαλέσει ισχαιμία. Η απεικόνιση με υπερήχους Doppler σε όρθια θέση αποκαλύπτει μειωμένη αιμάτωση σε σύγκριση με την ύπτια θέση. Αυτές οι αλλαγές εξηγούν τον πόνο που σχετίζεται με τη στάση του σώματος και τις πιθανές διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης σε ευαίσθητους ασθενείς. [23]

Τα μακροχρόνια επεισόδια διαταραχής της ουρορροής αυξάνουν τον κίνδυνο λοιμώξεων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και σχηματισμού λίθων, ενώ οι επαναλαμβανόμενες φλεγμονώδεις αντιδράσεις μπορούν να οδηγήσουν σε ουλές και επίμονη λειτουργική έκπτωση. Επομένως, εάν εμφανιστεί λειτουργική έκπτωση στην όρθια θέση, είναι σημαντικό να καταγραφεί και να αντιμετωπιστεί. [24]

Η συμβολή κάθε μηχανισμού είναι ατομική: σε ορισμένους ασθενείς, το συστατικό του πόνου κυριαρχεί χωρίς εμφανή απόφραξη, ενώ σε άλλους, έντονη διαστολή της νεφρικής πυέλου που εξαρτάται από τη θέση. Οι μέθοδοι λειτουργικής εξέτασης σε δύο θέσεις βοηθούν στην κατανόηση της κύριας παθογενετικής οδού σε ένα δεδομένο άτομο. [25]

Συμπτώματα

Ένα τυπικό σύμπτωμα είναι ένας αμβλύς ή επώδυνος πόνος στα πλάγια ή στο κάτω μέρος του θώρακα, ο οποίος εντείνεται με την ορθοστασία, το περπάτημα και τη σωματική δραστηριότητα και υποχωρεί όταν ξαπλώνετε. Ο πόνος μερικές φορές ακτινοβολεί στη βουβωνική χώρα και συνοδεύεται από ναυτία. Η κλασική περιγραφή της εξάρτησης από τη στάση του σώματος βοηθά στην υποψία νεφρόπτωσης. [26]

Είναι πιθανή η μακροαιματουρία ή μικροαιματουρία, η μειωμένη παραγωγή ούρων συνοδευόμενη από πόνο και η αίσθηση μιας «βυθιζόμενης» μάζας στην κοιλιά. Σε περίπτωση λοίμωξης, μπορεί να εμφανιστεί πυρετός, επώδυνη ούρηση και αυξημένη συχνότητα ούρησης. Αυτά τα συμπτώματα απαιτούν επείγουσα αξιολόγηση και αποκλεισμό άλλων αιτιών. [27]

Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν περιοδική διαστολή της νεφρικής πυέλου κατά την ορθοστασία, με ταχεία υποχώρηση κατά την κατάκλιση. Σε σπάνιες περιπτώσεις, εμφανίζονται κρίσεις με έντονο πόνο, ναυτία και έμετο λόγω οξείας συστροφής του ουρητήρα. Μεταξύ των επεισοδίων, ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται καλά. [28]

Ορισμένες περιπτώσεις παραμένουν ασυμπτωματικές και ανακαλύπτονται τυχαία. Η κλινική σημασία ενός τέτοιου ευρήματος είναι χαμηλή, εκτός εάν οι λειτουργικές δοκιμασίες σε όρθια θέση αποκαλύψουν απόφραξη και μειωμένη αιμάτωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η παρατήρηση και οι εκπαιδευτικές συστάσεις είναι συνήθως επαρκείς. [29]

Πίνακας 4. Σχέση συμπτωμάτων με τη θέση του σώματος

Σημείο	Θέση	Ξαπλομένος
Πόνος στο πλάι	πιο συχνά εντείνεται	μειώνεται
Διαστολή της πυέλου	μπορεί να εμφανιστεί	παλινδρομήσεις
Νεφρική αιμάτωση	μπορεί να μειωθεί	αποκαθίσταται
Ναυτία, ώθηση για εμετό	δυνατός	πεθαίνουν
[30]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Δεν υπάρχει αυστηρή καθολική κλίμακα σταδιοποίησης για τη νεφρωσία. Στην κλινική πράξη, το κριτήριο που χρησιμοποιείται είναι η υπερβολική νεφρική κινητικότητα—μετατόπιση μεγαλύτερη από 5 cm ή δύο ύψη σπονδύλων κατά τη μετακίνηση από ύπτια σε όρθια θέση—και αξιολογείται η παρουσία λειτουργικής βλάβης στην όρθια θέση. [31]

Είναι βολικό να διακρίνουμε τρεις κλινικές μορφές: ασυμπτωματική νεφρική κινητικότητα, συμπτωματική μη επιπλεγμένη μορφή με πόνο που εξαρτάται από τη στάση του σώματος χωρίς αντικειμενική απόφραξη και συμπτωματική επιπλεγμένη μορφή με τεκμηριωμένη απόφραξη της εκροής ή μειωμένη αιμάτωση κατά την ορθοστασία. Αυτή η χειρουργική προσέγγιση βοηθά στον σχεδιασμό της εξέτασης και της θεραπείας. [32]

Σπάνιες παραλλαγές περιγράφονται ξεχωριστά: η έσω πτώση με μετατόπιση του έσω οργάνου και οι συνδυασμένες καταστάσεις, για παράδειγμα, στο πλαίσιο της ινομυϊκής δυσπλασίας. Αυτές οι καταστάσεις εξετάζονται σε ατομική βάση σε εξειδικευμένα κέντρα. [33]

Σε περίπτωση υδρονέφρωσης, οι κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν τυποποιημένες κλίμακες για να αξιολογήσουν τη σοβαρότητά της με βάση τα απεικονιστικά δεδομένα, αλλά αυτές οι κλίμακες σχετίζονται με τον βαθμό διαστολής και όχι με τη σταδιοποίηση της ίδιας της νεφρωσίας. Αυτό είναι σημαντικό για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. [34]

Επιπλοκές και συνέπειες

Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια συστροφής του ουρητήρα οδηγούν σε παροδική ή επίμονη απόφραξη και υδρονέφρωση. Η μακροχρόνια αυξημένη πίεση στη νεφρική πύελο και στο αθροιστικό σύστημα ενέχει κίνδυνο μόλυνσης, σχηματισμού λίθων και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας, ειδικά εάν η θεραπεία καθυστερήσει. [35]

Η μειωμένη νεφρική αιμάτωση, ειδικά με σοβαρή διάταση του αγγειακού μίσχου στην όρθια θέση, μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία και επεισόδια πόνου. Ο ρόλος της αρτηριακής υπέρτασης που προκαλείται από ρενίνη συζητείται σε ορισμένες περιπτώσεις και θα πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με εναλλακτικές αιτίες. [36]

Οι λοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος με απόφραξη είναι πιο συχνές και απαιτούν τυπική θεραπεία, με προσοχή στην εξάλειψη του υποκείμενου μηχανικού παράγοντα. Η μη αντιμετωπισμένη απόφραξη αυξάνει τον κίνδυνο σχηματισμού λίθων και χρόνιας φλεγμονής. [37]

Η χειρουργική θεραπεία, όπως κάθε παρέμβαση, ενέχει τον κίνδυνο επιπλοκών, όπως λοίμωξη, αιμάτωμα, τραυματισμό παρακείμενων δομών και ατελή εξάλειψη της κινητικότητας. Ωστόσο, με τις σύγχρονες λαπαροσκοπικές τεχνικές, η συχνότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών είναι χαμηλή και οι πιθανότητες διαρκούς ανακούφισης από τον πόνο είναι υψηλές. [38]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Ζητήστε αμέσως ιατρική βοήθεια εάν αισθανθείτε έντονο πόνο στα πλευρά με ναυτία ή έμετο, πυρετό, σημαντική μείωση στην παραγωγή ούρων ή αίμα στα ούρα. Αυτά τα σημάδια μπορεί να υποδηλώνουν οξεία συστροφή ή λοίμωξη του ουρητήρα, η οποία απαιτεί επείγουσα αξιολόγηση. [39]

Κλείστε ραντεβού με τον γιατρό σας εάν ο πόνος που σχετίζεται με τη στάση του σώματος επιμένει για αρκετές εβδομάδες, επιδεινώνεται όταν στέκεστε όρθιοι και βελτιώνεται όταν ξαπλώνετε, ειδικά εάν έχετε χάσει πρόσφατα βάρος. Ο γιατρός σας θα λάβει το ιατρικό σας ιστορικό, θα διενεργήσει μια εξέταση και, εάν είναι απαραίτητο, θα παραγγείλει εξετάσεις σε διάφορες θέσεις του σώματος. [40]

Συμβουλευτείτε έναν ουρολόγο εάν εμφανίσετε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, υποτροπιάζουσα μακροαιματουρία ή εάν προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει διαστολή της νεφρικής πυέλου κατά την ορθοστασία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, απαιτείται διευκρίνιση των λειτουργικών διαταραχών και συζήτηση των τακτικών θεραπείας. [41]

Εάν έχετε υποκείμενες παθήσεις του συνδετικού ιστού, είστε έγκυος ή σχεδιάζετε σημαντική σωματική δραστηριότητα, συζητήστε εξατομικευμένα μέτρα πρόληψης και παρακολούθησης με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. [42]

Διαγνωστικά

Βήμα 1. Συλλογή παραπόνων και εξέταση. Ο γιατρός διευκρινίζει την εξάρτηση του πόνου από τη θέση του, τυχόν εκλυτικό στρες και τυχόν επεισόδια αιματουρίας και λοίμωξης. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο ασθενής αξιολογείται για ευαισθησία και μερικές φορές μπορεί να ψηλαφηθεί μια μετατοπισμένη μάζα. Αυτό το στάδιο καθορίζει την πιθανότητα διάγνωσης και την επιλογή περαιτέρω εξετάσεων. [43]

Βήμα 2. Εργαστηριακές εξετάσεις. Πραγματοποιείται πλήρης ανάλυση ούρων, συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, των λευκών αιμοσφαιρίων και της πρωτεΐνης, καθώς και βασική βιοχημική εξέταση αίματος για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας. Οι εργαστηριακές αλλαγές είναι μη ειδικές και χρησιμεύουν για τον αποκλεισμό λοίμωξης ή αιμορραγίας. [44]

Βήμα 3. Υπερηχογραφική εξέταση σε δύο θέσεις. Η βασική μέθοδος είναι η υπερηχογραφική εξέταση σε ύπτια και όρθια θέση, συμπληρωμένη με ανάλυση ροής αίματος Doppler. Αυτό επιτρέπει την απεικόνιση του μεγέθους της μετατόπισης, της εμφάνισης διαστολής της πυέλου και των αλλαγών στην αιμάτωση κατά την κατακόρυφη κίνηση σε σύγκριση με την ύπτια θέση. Αυτή η μέθοδος είναι συχνά πιο ευαίσθητη στις λειτουργικές αλλαγές από τις δοκιμές ραδιονουκλιδίων. [45]

Βήμα 4. Ραδιονουκλεϊδική νεφρογραφία με διουρητικό στρες σε διάφορες θέσεις. Η εξέταση, που πραγματοποιείται σε ύπτια, καθιστή ή όρθια θέση, βοηθά στην αξιολόγηση της κατανομής της λειτουργίας μεταξύ των νεφρών και της παρουσίας κατακράτησης ούρων κατά την κάθετη τοποθέτηση. Αυτή η εξέταση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν η υπερηχογραφική εικόνα είναι ασαφής. [46]

Βήμα 5. Ενδοφλέβια ουρογραφία σε δύο θέσεις. Ιστορικά, η τυπική μέθοδος για την επιβεβαίωση της νεφρόπτωσης, που καταδεικνύει μετατόπιση μεγαλύτερη από 5 cm ή δύο σπονδυλικά ύψη. Χρησιμοποιείται πλέον λιγότερο συχνά, αλλά παραμένει κατατοπιστική όταν εκτελείται σκόπιμα σε ύπτια και όρθια θέση. [47]

Βήμα 6. Αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία σε σύνθετες περιπτώσεις. Οι συμβατικές μελέτες πραγματοποιούνται σε ύπτια θέση και ενδέχεται να μην αποκαλύψουν λειτουργικές αλλαγές. Χρησιμοποιούνται για τον αποκλεισμό εναλλακτικών αιτιών πόνου και ανατομικών ανωμαλιών. Εάν είναι απαραίτητος ο χειρουργικός σχεδιασμός, χρησιμοποιούνται ουρογραφικά πρωτόκολλα. [48]

Βήμα 7. Επεμβατικές λειτουργικές δοκιμασίες όπως υποδεικνύεται. Σε σπάνιες, διαγνωστικά δύσκολες καταστάσεις, χρησιμοποιείται μια τροποποιημένη δοκιμασία Whitaker, η οποία αξιολογεί την ουροδυναμική σε διαφορετικές θέσεις. Αυτή η μέθοδος είναι επεμβατική και χρησιμοποιείται με φειδώ σε εξειδικευμένα κέντρα. [49]

Πίνακας 5. Διαγνωστικός αλγόριθμος

Στάδιο	Στόχος	Τι επιβεβαιώνει
Υπερηχογραφική εξέταση σε ύπτια και όρθια θέση με Doppler	μέγεθος μετατόπισης, αιμάτωση, διαστολή	ανατομία και λειτουργία κατά την καθετοποίηση
Ραδιονουκλεϊδική νεφογραφία σε δύο θέσεις	λειτουργία και αποστράγγιση	επιβράδυνση της απόσυρσης ενώ στέκεστε
Ενδοφλέβια ουρογραφία σε δύο θέσεις	οπτικοποίηση μετατόπισης	κριτήριο μεγαλύτερο από 5 cm ή δύο σπονδυλικά ύψη
Υπολογιστική και μαγνητική τομογραφία	αποκλεισμός άλλων λόγων	ταυτόχρονη παθολογία
Επεμβατικές εξετάσεις	αμφιλεγόμενες υποθέσεις	επιβεβαίωση της απόφραξης
[50]

Διαφορική διάγνωση

Η νεφρολιθίαση και ο οξύς κολικός είναι συχνές εναλλακτικές λύσεις για τον πόνο στα πλευρά. Η αιφνίδια έναρξη, η ακτινοβόληση στον ουρητήρα, η κρυσταλλουρία και τα τυπικά ευρήματα της αξονικής τομογραφίας υποστηρίζουν τη διάγνωση μιας πέτρας. Με τη νεφρόπτωση, ο πόνος συχνά εξαρτάται από τη στάση του σώματος και σχετίζεται λιγότερο στενά με την κίνηση της πέτρας. [51]

Η υδρονέφρωση άλλων αιτιολογιών, συμπεριλαμβανομένης της απόφραξης στην ουρητηροπυελική συμβολή, απαιτεί αποκλεισμό. Οι ραδιονουκλεΐδικές και ουρογραφικές εξετάσεις, σε σύγκριση σε ύπτια και όρθια θέση, είναι χρήσιμες από αυτή την άποψη για να καταδειχθεί η ακριβής φύση της απόφραξης της εκροής. [52]

Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος και η πυελονεφρίτιδα συνοδεύονται από πυρετό, μη φυσιολογικές εξετάσεις αίματος και ούρων και τυπικά σημάδια φλεγμονής στις απεικονιστικές εξετάσεις. Στη νεφρόπτωση, η λοίμωξη εμφανίζεται ως επιπλοκή, επομένως είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς λοίμωξης και λοίμωξης που οφείλεται σε μηχανικό παράγοντα. [53]

Ο μυοσκελετικός πόνος, η νόσος της χοληδόχου κύστης και η γυναικολογική παθολογία περιλαμβάνονται επίσης στη διαφορική διάγνωση. Ένα σωστό ιστορικό και η στοχευμένη απεικόνιση μπορούν να βοηθήσουν στην αποφυγή της υπερδιάγνωσης της νεφρωσίας και στην εστίαση στις αιτίες που απαιτούν θεραπεία κατά προτεραιότητα. [54]

Πίνακας 6. Διαφορική διάγνωση

Κατάσταση	Τι είναι υπέρ;	Πώς να επιβεβαιώσετε
Νεφρολιθίαση	κολικός πόνος, μικροαιματουρία	αξονική τομογραφία χωρίς αντίθεση
Απόφραξη ουρητηροπυελικής συμβολής	επίμονη διαστολή	ουρογραφία, νεφρογραφία
Πυελονεφρίτιδα	πυρετός, λευκοκυττάρωση	απεικόνιση σημείων φλεγμονής
Μηχανικός πόνος	σύνδεση με κίνηση, ψηλάφηση	κλινικές δοκιμές
[55]

Θεραπεία

Παρατήρηση και εκπαίδευση. Εάν η νεφρωσία ανιχνευθεί τυχαία και δεν συνοδεύεται από λειτουργική βλάβη, επαρκούν η δυναμική παρατήρηση, η παρακολούθηση των συμπτωμάτων και η εκπαίδευση. Συνιστάται η διατήρηση σταθερού σωματικού βάρους, η αποφυγή της απότομης απώλειας βάρους και η επιλογή δραστηριοτήτων που δεν προκαλούν πόνο. [56]

Τροποποίηση του τρόπου ζωής και ενδυνάμωση του κοιλιακού τοιχώματος. Για μέτρια συμπτώματα, οι ασκήσεις του κορμού και του κοιλιακού τοιχώματος, η ισορροπημένη σωματική δραστηριότητα και η χρήση ζώνης στήριξης για την ανακούφιση της πίεσης κατά τη διάρκεια παρατεταμένης ορθοστασίας είναι χρήσιμες. Η βάση δεδομένων είναι περιορισμένη, αλλά αυτά τα μέτρα είναι ασφαλή και συχνά μειώνουν τη δυσφορία που σχετίζεται με τη στάση του σώματος. [57]

Φαρμακευτική υποστήριξη για το σύνδρομο πόνου. Χρησιμοποιούνται σύντομες αγωγές αναλγητικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, λαμβάνοντας υπόψη το προφίλ ασφαλείας τους και την πρόληψη γαστρεντερικών και νεφρικών παρενεργειών. Σε περίπτωση λοίμωξης, συνταγογραφούνται αντιβακτηριακά φάρμακα σύμφωνα με τις τυπικές οδηγίες θεραπείας για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Αυτά τα φάρμακα ανακουφίζουν από τα συμπτώματα αλλά δεν σταθεροποιούν τους νεφρούς. [58]

Θεραπεία ταυτόχρονης λοίμωξης και πρόληψη υποτροπής. Εάν διαγνωστεί πυελονεφρίτιδα ή κυστίτιδα, χορηγείται αντιμικροβιακή θεραπεία, ενώ ταυτόχρονα αξιολογείται η ανάγκη αντιμετώπισης της μηχανικής αιτίας. Η πρόληψη περιλαμβάνει επαρκή πρόσληψη υγρών, άμεση θεραπεία των υποτροπών και έλεγχο των παραγόντων που συμβάλλουν στην κατακράτηση ούρων. [59]

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση. Η νεφροπηξία εξετάζεται σε περιπτώσεις τεκμηριωμένης απόφραξης της εκροής ή μειωμένης αιμάτωσης στην όρθια θέση, υποτροπιάζουσων λοιμώξεων που σχετίζονται με αυτή την πάθηση, επίμονου σοβαρού πόνου που σχετίζεται με τη στάση του σώματος και επηρεάζει την ποιότητα ζωής και μειωμένης λειτουργίας του αντίστοιχου νεφρού, όπως καθορίζεται από μελέτες. Η απόφαση λαμβάνεται μετά από μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση και αποκλεισμό εναλλακτικών αιτιών πόνου. [60]

Λαπαροσκοπική νεφροπηξία. Το τρέχον πρότυπο είναι η στερέωση του νεφρού σε οπισθοπεριτοναϊκές δομές με μη απορροφήσιμα ράμματα χρησιμοποιώντας ταινίες περιτονίας ή υλικά πλέγματος. Αυτή η μέθοδος παρέχει μακροπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο σε περίπου 70-90% επιλεγμένων ασθενών και ταχύτερη ανάρρωση σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. [61]

Νεφροπηξία με ρομποτική υποβοήθηση. Αυτή η τεχνολογία χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά και κυρίως σε κέντρα με σχετική εμπειρία. Οι δημοσιεύσεις καταδεικνύουν καλή αναπαραγωγιμότητα στερέωσης και άνεση του χειρουργού σε σύνθετη ανατομία. Ωστόσο, η βάση δεδομένων σε σύγκριση με τη λαπαροσκόπηση είναι περιορισμένη και βασίζεται σε σειρές περιστατικών. [62]

Τροποποιημένες και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Περιγράφονται διαδερμικές μέθοδοι για προσωρινή «αιώρηση» νεφρού με επακόλουθο σχηματισμό ουλής, καθώς και η χρήση σύγχρονων υλικών στερέωσης και συγκολλητικών. Αυτές οι προσεγγίσεις εξετάζονται σε ατομική βάση και συνήθως αποτελούν μέρος εξειδικευμένης φροντίδας. [63]

Ανοιχτή νεφροπηξία. Μια ιστορική μέθοδος που χρησιμοποιείται σήμερα όταν η λαπαροσκόπηση αντενδείκνυται ή όταν είναι απαραίτητες συνδυασμένες ανακατασκευές. Σε σύγκριση με τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους, χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερο τραύμα και μεγαλύτερη περίοδο ανάρρωσης. [64]

Μετεγχειρητική παρακολούθηση και αποτελέσματα. Μετά τη νεφροπηξία, παρακολουθείται η υποχώρηση του πόνου, η απουσία λοιμώξεων, η δυναμική της νεφρικής λειτουργίας και η απεικόνιση με υπερήχους, κατά προτίμηση σε δύο θέσεις. Η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση επιβεβαιώνει τη διαρκή βελτίωση της ποιότητας ζωής στους περισσότερους ασθενείς που υποβάλλονται στη διαδικασία, υπό την προϋπόθεση ότι έχουν επιλεγεί σωστά. [65]

Πίνακας 7. Επιλογές θεραπείας και αναμενόμενο αποτέλεσμα

Προσέγγιση	Όταν είναι σκόπιμο	Αναμενόμενο αποτέλεσμα
Παρατήρηση	ασυμπτωματική κινητικότητα	ασφάλεια, έλεγχος
Τρόπος ζωής και άσκηση	ήπια συμπτώματα	μείωση της δυσφορίας
Φάρμακα σύμφωνα με τις ενδείξεις	πόνος, λοίμωξη	ανακούφιση από τα συμπτώματα
Λαπαροσκοπική νεφροπηξία	τεκμηριωμένη απόφραξη ή επίμονος πόνος	μακροπρόθεσμη ανακούφιση για τους περισσότερους
Στερέωση με υποβοήθηση ρομπότ	πολύπλοκες περιπτώσεις σε εξεταστικά κέντρα	συγκρίσιμο με την κατάλληλη επιλογή
[66]

Πρόληψη

Δεν υπάρχει συγκεκριμένη πρόληψη, αλλά η διατήρηση ενός σταθερού σωματικού βάρους χωρίς απότομη απώλεια βάρους είναι σημαντική, καθώς βοηθά στη διατήρηση του όγκου του περινεφρικού λιπώδους ιστού. Εάν η απώλεια βάρους είναι απαραίτητη, αυτή θα πρέπει να γίνεται σταδιακά υπό την επίβλεψη ειδικού. [67]

Η ορθολογική σωματική δραστηριότητα με έμφαση στην ενδυνάμωση του κοιλιακού τοιχώματος και των μυών του κορμού μπορεί να μειώσει την ενόχληση που σχετίζεται με τη στάση του σώματος σε ασθενείς επιρρεπείς σε συμπτώματα. Η επιλογή της άσκησης είναι εξατομικευμένη, αποφεύγοντας την πρόκληση πόνου. [68]

Η εργασία με βαριά φορτία απαιτεί εργονομία: αποφύγετε την ορθοστασία για μεγάλα χρονικά διαστήματα χωρίς διαλείμματα, χρησιμοποιήστε ζώνη στήριξης κατά την ανύψωση βαρέων αντικειμένων και φροντίστε να ξεκουράζεστε σε ύπτια θέση εάν αισθανθείτε δυσφορία. [69]

Η έγκαιρη θεραπεία των ουρολοιμώξεων και ο έλεγχος των παραγόντων που επηρεάζουν την εκροή βοηθούν στην πρόληψη επιπλοκών σε ασθενείς με κινητούς νεφρούς. Οι συχνές υποτροπές λοιμώξεων απαιτούν ουρολογική παρακολούθηση. [70]

Πρόβλεψη

Στους περισσότερους ανθρώπους, η νεφρική κινητικότητα είναι ασυμπτωματική και δεν επηρεάζει το προσδόκιμο ζωής. Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή απουσία λειτουργικής βλάβης και επιπλοκών· η παρατήρηση και ένας υγιεινός τρόπος ζωής είναι επαρκείς. [71]

Σε συμπτωματικούς ασθενείς, η πρόγνωση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της ορθοστατικής απόφραξης και την έγκαιρη επιλογή της θεραπείας. Με τεκμηριωμένη απόφραξη και σωστά εκτελεσμένη νεφροπηξία, η πιθανότητα παρατεταμένης ανακούφισης από τον πόνο είναι υψηλή και ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών είναι χαμηλός. [72]

Η μακροχρόνια μη θεραπευμένη υδρονέφρωση με επαναλαμβανόμενες συσπάσεις αυξάνει τον κίνδυνο μειωμένης λειτουργίας και λοιμωδών επιπλοκών, γεγονός που υπογραμμίζει τη σημασία της έγκαιρης ανίχνευσης λειτουργικών διαταραχών και της εξάλειψής τους. [73]

Η τακτική επαφή με τον γιατρό και η παρακολούθηση των συμπτωμάτων επιτρέπουν την έγκαιρη προσαρμογή του σχεδίου παρακολούθησης ή τη μετάβαση σε χειρουργική θεραπεία όταν προκύψουν ενδείξεις. [74]

Πίνακας 8. Προγνωστικοί παράγοντες

Παράγοντας	Επιρροή
Λειτουργικές διαταραχές κατά την ορθοστασία	επιδεινώνουν την πρόγνωση χωρίς θεραπεία
Συχνότητα λοιμώξεων	αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών
Έγκαιρη νεφροπηξία όταν ενδείκνυται	βελτιώνει το αποτέλεσμα
Σταθερότητα σωματικού βάρους	μειώνει την πιθανότητα εξέλιξης
[75]

Συχνές ερωτήσεις

Είναι αυτό από μόνο του επικίνδυνο ή όχι; Στους περισσότερους ανθρώπους, η νεφρική πρόπτωση είναι ένα καλοήθη ανατομικό χαρακτηριστικό χωρίς συμπτώματα. Ο κίνδυνος δεν σχετίζεται με την «μετατόπιση», αλλά με πιθανή απόφραξη του ουρητήρα που σχετίζεται με τη στάση του σώματος, λοιμώξεις και υδρονέφρωση. Ελλείψει αυτών, η παρατήρηση είναι επαρκής. [76]

Είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση; Ναι, οι ασκήσεις κοιλιακού τοιχώματος, ο έλεγχος βάρους και η εργονομική άσκηση μπορούν να βοηθήσουν με μέτρια συμπτώματα. Ωστόσο, εάν επιβεβαιωθεί λειτουργική βλάβη στην όρθια θέση ή υπάρχει επίμονος πόνος και υποτροπιάζουσα λοίμωξη, εξετάζεται η νεφροπηξία. [77]

Ποια χειρουργική επέμβαση είναι καλύτερη; Στις περισσότερες περιπτώσεις, προτιμάται η λαπαροσκοπική νεφροπηξία: είναι λιγότερο επεμβατική, έχει ταχύτερη ανάρρωση και προσφέρει μεγαλύτερες πιθανότητες μείωσης του πόνου. Η ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική επέμβαση αποτελεί επιλογή σε έμπειρα κέντρα. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από την ανατομία του ασθενούς και τις σχετικές ανάγκες. [78]

Γιατί η αξονική τομογραφία είναι φυσιολογική, αλλά άλλες εξετάσεις όχι; Επειδή οι τυπικές αξονικές τομογραφίες εκτελούνται σε ύπτια θέση και δεν δείχνουν αλλαγές που σχετίζονται με τη στάση του σώματος. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με εξετάσεις σε ύπτια και όρθια θέση—υπερηχογράφημα με Doppler, νεφρογραφία και ουρογραφία. [79]

Μπορούν να επανεμφανιστούν επεισόδια εμέτου και πόνου; Ναι, αυτό είναι πιθανό με προσωρινή συστροφή του ουρητήρα κατά την ορθοστασία, μια λεγόμενη κρίση Dietl. Τέτοια επεισόδια απαιτούν αξιολόγηση και, εάν επιβεβαιωθεί ο υποκείμενος μηχανισμός, απόφαση για τη θεραπεία. [80]

Πίνακας 9. Πότε η παρατήρηση είναι επαρκής και πότε η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη

Σενάριο	Τακτική
Τυχαίες παθήσεις, χωρίς συμπτώματα, χωρίς λειτουργική βλάβη	παρατήρηση, τρόπος ζωής
Περιοδικός πόνος χωρίς απόφραξη	μέτρα που δεν αφορούν τα ναρκωτικά, έλεγχος
Τεκμηριωμένη απόφραξη κατά την ορθοστασία, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, επίμονος πόνος	νεφροπηξία
[81]