Οστεοπόρωση και πόνος στην πλάτη

Η οστεοπόρωση είναι μια συστηματική μεταβολική νόσος του σκελετού, που χαρακτηρίζεται από μειωμένη οστική μάζα και μικροαρχιτεκτονικές αλλαγές στον οστίτη ιστό, οι οποίες με τη σειρά τους οδηγούν σε ευθραυστότητα των οστών και τάση για κατάγματα (ΠΟΥ, 1994).

Παθογενετική ταξινόμηση της οστεοπόρωσης

• Πρωτοπαθής οστεοπόρωση
  • μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση (τύπος 1)
  • γεροντική οστεοπόρωση (τύπος 2)
  • νεανική οστεοπόρωση
  • ιδιοπαθής οστεοπόρωση
• Δευτερογενής οστεοπόρωση
  • ασθένειες του ενδοκρινικού συστήματος
  • ρευματικές παθήσεις
  • ασθένειες του πεπτικού συστήματος
  • νεφρική νόσος
  • ασθένειες του αίματος
  • γενετικές διαταραχές
  • άλλες παθήσεις (ωοθηκεκτομή, ΧΑΠ, αλκοολισμός, ανορεξία, διατροφικές διαταραχές)
  • φάρμακα (κορτικοστεροειδή, αντισπασμωδικά, ανοσοκατασταλτικά, αντιόξινα που περιέχουν αλουμίνιο, θυρεοειδικές ορμόνες)

Παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση: γενετικοί

• Φυλή (λευκή, ασιατική)
• Γεράματα
• Κληρονομικότητα
• Χαμηλό σωματικό βάρος (<56 kg) ορμονικά
• Γυναικείο φύλο
• Καθυστερημένη έναρξη της εμμήνου ρύσεως
• Αμηνόρροια
• Αγονία
• Τρόπος ζωής στην πρώιμη εμμηνόπαυση
• Κάπνισμα
• Αλκοόλ
• Καφεΐνη
• Φυσική δραστηριότητα:
  • χαμηλός
  • υπέρμετρος
• Έλλειψη ασβεστίου και βιταμίνης D στις τροφές
• Φάρμακα
  • Γλυκοκορτικοειδή
  • Ηπαρίνη
  • Αντισπασμωδικά
  • Θυρεοειδικές ορμόνες
• Άλλες ασθένειες
  • Ενδοκρινικό
  • Ρευματικές
  • Όγκοι
  • Αιματολογικές
  • Συκώτια
  • Νεφρά
• Ακτινοθεραπεία
• Ωοθηκεκτομή

Παράγοντες κινδύνου για κατάγματα:

• εσωτερικοί παράγοντες (διάφορες ασθένειες ή ηλικιακή μείωση της νευροκινητικής ρύθμισης, μειωμένη σταθερότητα, μυϊκή αδυναμία, απώλεια ακοής, γεροντική άνοια, χρήση βαρβιτουρικών, ηρεμιστικών, αντικαταθλιπτικών)·
• περιβαλλοντικοί παράγοντες (πάγος, χαλαρά χαλιά, ολισθηρά δάπεδα, κακός φωτισμός σε δημόσιους χώρους, έλλειψη κιγκλιδωμάτων στις σκάλες).

Ενόργανη διάγνωση της οστεοπόρωσης:

• Ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης:
  • - καθυστερημένη διάγνωση (διαγιγνώσκεται απώλεια άνω του 30% της οστικής μάζας)
  • - ανίχνευση καταγμάτων (μορφομετρία ακτίνων Χ)

Ποσοτική αξονική τομογραφία

• Υπερηχογραφική πυκνομετρία (μέθοδος διαλογής)
• Απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας, Τυπική μέθοδος: Πρώιμη διάγνωση (1-2% απώλεια οστού)

Το κύριο σύμπτωμα της οστεοπόρωσης είναι η μείωση της οστικής πυκνότητας (BMD) που αναπτύσσεται σε όλες τις περιοχές του μυοσκελετικού συστήματος, αλλά σε μεγαλύτερο βαθμό και σε προγενέστερα στάδια ανάπτυξης, οι παθολογικές αλλαγές επηρεάζουν τη σπονδυλική στήλη, γεγονός που μας επιτρέπει να τη θεωρήσουμε ως διαγνωστικό «αντικείμενο» με το οποίο μπορούμε να εντοπίσουμε τις πρώιμες εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης.

Ένα από τα χαρακτηριστικά κλινικά σημεία της οστεοπόρωσης είναι τα σπονδυλικά κατάγματα. Κλινικά σημεία σπονδυλικών καταγμάτων (πόνος στην πλάτη και μειωμένη ανάπτυξη) παρατηρούνται μόνο στο 1/3 των ασθενών, ενώ οι υπόλοιποι εμφανίζουν οστεοπορωτική παραμόρφωση των σπονδύλων χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. Η αναμόρφωση μπορεί να αναγνωριστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια με την αξιολόγηση πλάγιων ακτινογραφιών στο επίπεδο Th1V-ThXII, LII-LIV.

Η ακτινογονομορφομετρική εξέταση συνίσταται στην αλλαγή του ύψους των σπονδυλικών σωμάτων από ThIV σε LIV σε μια πλάγια ακτινογραφία σε τρία από τα τμήματα τους: πρόσθια (τιμή A), μέση (τιμή M) και οπίσθια (τιμή P). Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι τα μεγέθη των σπονδυλικών σωμάτων μπορούν να αλλάξουν ανάλογα με το φύλο, την ηλικία, το σωματικό μέγεθος, το ύψος του ασθενούς, συνιστάται να αναλύονται όχι οι απόλυτες τιμές των ληφθέντων μεγεθών, αλλά οι αναλογίες τους - δείκτες σπονδυλικών σωμάτων, για μεγαλύτερη αξιοπιστία. Σύμφωνα με τα τρία απόλυτα μεγέθη, διακρίνονται οι ακόλουθοι δείκτες:

• Δείκτης A/P - πρόσθιος/οπίσθιος δείκτης (λόγος του ύψους του πρόσθιου άκρου του σπονδυλικού σώματος προς το ύψος του οπίσθιου)
• Δείκτης M/R - μέσος/οπίσθιος δείκτης (λόγος του ύψους του μεσαίου τμήματος του σπονδύλου προς το ύψος του οπίσθιου άκρου του σπονδύλου)
• δείκτης P/P1 - οπίσθιος/οπίσθιος δείκτης (ο λόγος του ύψους του οπίσθιου άκρου του σπονδύλου προς το ύψος του οπίσθιου άκρου των δύο υπερκείμενων και δύο υποκείμενων σπονδύλων).

Ο βαθμός παραμόρφωσης καθορίζεται με τη μέθοδο Felsenberg - από την αναλογία του ύψους των μεμονωμένων τμημάτων των σπονδυλικών σωμάτων σε ποσοστό. Κανονικά, ο δείκτης είναι 100%, δηλαδή όλες οι διαστάσεις του σπονδυλικού σώματος έχουν ίσες τιμές. Η ελάχιστη οστεοπορωτική παραμόρφωση χαρακτηρίζεται από δείκτη 99-85% (υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν φλεγμονώδεις και μη φλεγμονώδεις ασθένειες της σπονδυλικής στήλης).

[ 1 ], [ 2 ]

Τα συμπτώματα της οστεοπόρωσης αποτελούνται από τρεις κύριες ομάδες συμπτωμάτων:

• Μη επώδυνες εκδηλώσεις που σχετίζονται με δομικές αλλαγές στους σπονδύλους και τα σκελετικά οστά (αλλαγές στη στάση του σώματος, μειωμένο ύψος κ.λπ.)
• Ένα μη ειδικό, αλλά σχεδόν πάντα εμφανιζόμενο σύνδρομο πόνου, από ήπιο έως έντονο, ποικίλης εντόπισης και σοβαρότητας.
• Αλλαγές στην ψυχοσυναισθηματική σφαίρα

Κλινικά σημαντικά μη επώδυνα σημάδια οστεοπόρωσης είναι η θωρακική κύφωση, που συχνά προκαλεί βράχυνση, συμπίεση του κορμού του ασθενούς, χαμηλή θέση των πλευρών, σχεδόν στις λαγόνιες κορυφές. Η οσφυϊκή λόρδωση αυξάνεται ή ισοπεδώνεται. Οι αλλαγές στις φυσιολογικές καμπύλες και τη στάση του σώματος οδηγούν σε βράχυνση των σπονδυλικών μυών, εμφάνιση πόνου από μυϊκή καταπόνηση (ο κυρίαρχος εντοπισμός τέτοιου πόνου είναι παρασπονδυλικός, αυξημένος πόνος με παρατεταμένη κατακόρυφη θέση, μειωμένη ένταση κατά το περπάτημα). Ένα σημαντικό διαγνωστικό κριτήριο είναι η μείωση του ύψους του ασθενούς κατά περισσότερο από 2,5 cm ετησίως ή 4 cm κατά τη διάρκεια της ζωής. Οι αποστάσεις κεφαλής-σύμφυσης και σύμφυσης-ποδιού είναι κανονικά οι ίδιες, η μείωση της πρώτης απόστασης από τη δεύτερη κατά περισσότερο από 5 cm υποδηλώνει οστεοπόρωση. Κατά την ακριβή μέτρηση του ύψους, η μείωσή του κατά 6 mm μπορεί να υποδηλώνει κάταγμα συμπίεσης του σπονδυλικού σώματος.

Ο πόνος στην πλάτη είναι το πιο συνηθισμένο παράπονο που υποβάλλουν στον γιατρό ασθενείς με οστεοπόρωση. Διακρίνεται ο οξύς και ο χρόνιος πόνος. Το σύνδρομο οξέος πόνου συνήθως σχετίζεται με την ανάπτυξη κατάγματος συμπίεσης του σπονδύλου λόγω ελάχιστου τραύματος (που εμφανίζεται αυθόρμητα ή όταν πέφτει από ύψος όχι μεγαλύτερο από (το ύψος του ατόμου), που προκαλείται από βήχα, φτέρνισμα ή απότομη κίνηση). Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί κατά μήκος του ριζιτικού τύπου στο στήθος, την κοιλιά, τον μηρό και να περιορίζει απότομα την κινητική δραστηριότητα. Ο έντονος πόνος μειώνεται μετά από 1-2 εβδομάδες μέχρι να σταματήσει εντός 3-6 μηνών σε φόντο αυξημένης οσφυϊκής λόρδωσης ή θωρακικής κύφωσης ή να γίνει χρόνιος.

Ο χρόνιος πόνος μπορεί να είναι επεισοδιακός, να σχετίζεται με την άρση βαρών, την ασυντόνιστη κίνηση ή να είναι συνεχής, επώδυνος, που συνοδεύεται από αίσθημα κόπωσης, βάρους στην πλάτη, στην περιοχή των ωμοπλάτων. Σε αυτή την περίπτωση, ο πόνος αυξάνεται με το παρατεταμένο περπάτημα, μετά από αναγκαστική παραμονή σε μία θέση. Η ένταση μειώνεται μετά από ανάπαυση σε ύπτια θέση. Τα ΜΣΑΦ στις περισσότερες περιπτώσεις δεν ανακουφίζουν από τον πόνο ή μειώνουν ελαφρώς την έντασή του. Ο βαθμός του πόνου ποικίλλει από ασήμαντος έως σοβαρός στον ίδιο ασθενή.

Εκτός από ένα συμπιεστικό κάταγμα, πόνος μπορεί να προκληθεί από ένα μερικό κάταγμα με περιοστική αιμορραγία, βράχυνση των παρασπονδυλικών μυών, συμπίεση μυών και συνδέσμων. Η παραβίαση της διάταξης των πλευρών, η θωρακική κύφωση μπορεί να οδηγήσει σε πίεση στις λαγόνιες κορυφές, στις μεσοσπονδύλιες αρθρώσεις με την εμφάνιση πόνου στην πλάτη, στα πλευρά, στα οστά της λεκάνης, στον ψευδοριζιδιακό πόνο στο στήθος. Λιγότερο συχνές με την οστεοπόρωση είναι ο πόνος στις αρθρώσεις, η διαταραχή του βαδίσματος και η χωλότητα.

Συχνά, ο πόνος εμφανίζεται όταν το στήθος συμπιέζεται, λιγότερο συχνά παρατηρείται διάχυτος πόνος στα οστά. Υπάρχει μια δοκιμή έμμεσης καταπόνησης στη σπονδυλική στήλη: ο γιατρός πιέζει από πάνω τα τεντωμένα χέρια του ασθενούς. Με την οστεοπόρωση, ο ασθενής αισθάνεται έντονο πόνο στη σπονδυλική στήλη. Μερικές φορές οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στη θωρακοοσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης όταν κατεβαίνουν απότομα από τη θέση "στις μύτες των ποδιών".

Υπάρχουν συχνά παράπονα για μειωμένη απόδοση, αυξημένη κόπωση, ευερεθιστότητα, διέγερση και μερικές φορές παράπονα καταθλιπτικής φύσης.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα της πορείας της οστεοπόρωσης είναι η απουσία μιας χαρακτηριστικής κλινικής εικόνας μέχρι την ανάπτυξη σημαντικών αλλαγών στην πυκνότητα και την αρχιτεκτονική του οστικού ιστού, προκαλώντας την ανάπτυξη οστεοπορωτικών καταγμάτων.

Θεραπεία της οστεοπόρωσης

Η θεραπεία της οστεοπόρωσης εξαρτάται από την τιμή του κριτηρίου t που προσδιορίζεται με πυκνομετρία διπλής ενέργειας, αντανακλώντας τον αριθμό των τυπικών αποκλίσεων (SD) πάνω και κάτω από τη μέση τιμή της μέγιστης οστικής μάζας νέων γυναικών ηλικίας 30-35 ετών και την παρουσία οστεοπορωτικών καταγμάτων.

Η θεραπεία της οστεοπόρωσης χωρίζεται σε τρεις πτυχές:

• αιτιοτροπικό
• συμπτωματικός
• παθογενετικός.

Η αιτιοτροπική θεραπεία της οστεοπόρωσης περιλαμβάνει τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου στη δευτεροπαθή οστεοπόρωση και τη διόρθωση ή τη διακοπή των ιατρογενών φαρμάκων για την οστεοπόρωση. Οι μέθοδοι συμπτωματικής θεραπείας είναι υποχρεωτικές στη θεραπεία και την πρόληψη της οστεοπόρωσης. Περιλαμβάνουν διάφορα σχολεία, εκπαιδευτικά προγράμματα, μέγιστη επίδραση σε τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου, διακοπή κακών συνηθειών, σωματικές ασκήσεις σύμφωνα με ένα ειδικό πρόγραμμα που έχει αναπτυχθεί για ασθενείς με οστεοπόρωση. Εάν είναι απαραίτητο, εξετάζεται η πιθανότητα χρήσης προστατευτικών ισχίου για άτομα με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καταγμάτων ισχίου (λεπτά άτομα, άτομα που έχουν ήδη υποστεί κατάγματα ισχίου στο ιστορικό τους, που έχουν υψηλή τάση να πέφτουν), ακόμη και αν αυτή η ομάδα ανθρώπων δεν έχει αξιόπιστα επιβεβαιωμένη διάγνωση οστεοπόρωσης. Σε αυτήν την ομάδα περιλαμβάνονται επίσης η χρήση παυσίπονων κατά τη διάρκεια περιόδων έξαρσης του πόνου, το μασάζ, οι χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας των τερελωμάτων. Ορισμένοι συγγραφείς αποδίδουν τη θεραπεία με ασβέστιο στη συμπτωματική θεραπεία, χωρίς να αρνούνται την αδιαμφισβήτητη προληπτική της αξία, ειδικά στην εφηβεία, κατά την περίοδο του μέγιστου σχηματισμού οστικής μάζας.

Ο στόχος της παθογενετικής θεραπείας είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής διαδικασίας αναδιαμόρφωσης των οστών, συμπεριλαμβανομένης της καταστολής της αυξημένης οστικής απορρόφησης και της διέγερσης του μειωμένου οστικού σχηματισμού. Η θεραπεία της οστεοπόρωσης πραγματοποιείται τόσο ως μονοθεραπείες όσο και ως συνδυασμένη θεραπεία, ανάλογα με την αιτιολογία, τη σοβαρότητα της οστεοπόρωσης και την σωματική κατάσταση.

Η παθογενετική θεραπεία περιλαμβάνει τη λήψη των ακόλουθων φαρμάκων:

• επιβράδυνση της οστικής απορρόφησης: διφωσφονικά (αλενδρονάτη, αλενδρονάτη και βιταμίνη D, ζολεδρονικό οξύ), καλσιτονίνη, επιλεκτικοί ρυθμιστές υποδοχέων οιστρογόνων, οιστρογόνα, φάρμακα οιστρογόνων-προγεστερόνης, ρανελικό στρόντιο.
• κυρίως εκείνες που ενισχύουν τον σχηματισμό οστού: PTH, φθορίδια, αναβολικά στεροειδή, ανδρογόνα, αυξητική ορμόνη, ρανελικό στρόντιο.
• με πολύπλευρη επίδραση στον οστικό ιστό: βιταμίνη D και οι ενεργοί μεταβολίτες της, οστεογενόνη, σύμπλοκο οσεΐνης-υδροξυαπατίτη
• Άλατα ασβεστίου: χρησιμοποιούνται ως μέρος συνδυαστικής θεραπείας ή για την πρωτογενή πρόληψη της οστεοπόρωσης.