Όγκοι της νεφρικής λεκάνης και του ουρητήρα: θεραπεία

Λειτουργική θεραπεία των όγκων της νεφρικής λεκάνης και του ουρητήρα

Μια εναλλακτική λύση για την ανοιχτή χειρουργική παρέμβαση μπορεί να χρησιμεύσει ως λαπαροσκοπική νεφρουρηρεκτομή με εκτομή της ουροδόχου κύστης. Κατά τη διεξαγωγή λαπαροσκοπικών παρεμβάσεων, χρησιμοποιούνται διαπεριτοναϊκές, οπισθοπεριτοναϊκές προσεγγίσεις, καθώς και χειρωνακτική τεχνική. Η τεχνική της λειτουργίας δεν διαφέρει από την ανοιχτή. Η εκτομή της ουροδόχου κύστης μπορεί να πραγματοποιηθεί ενδοσκοπικά πριν από τη λαπαροσκόπηση ή την πρόσβαση στη λαπαροτομή μέχρι την αφαίρεση ενδοσκοπικά κινητοποιημένου νεφρού και ουρητήρα. Η λαπαροσκοπική νεφρουστερεκτομή σχετίζεται με μείωση του όγκου της λειτουργικής απώλειας αίματος. την ανάγκη για αναισθησία, τη μείωση της περιόδου νοσηλείας και αποκατάστασης και καλού καλλυντικού αποτελέσματος. Με σύντομες περιόδους παρατήρησης, τα ογκολογικά αποτελέσματα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων αντιστοιχούν σε εκείνα με ανοικτή πρόσβαση.

Τα τελευταία χρόνια, παρατηρήθηκε τάση αύξησης του ποσοστού χειρουργικών επεμβάσεων για τη διατήρηση οργάνων σε ασθενείς με όγκους της άνω ουροφόρου οδού. Διατήρηση των νεφρών μπορεί να συνιστάται για ασθενείς με μικρές χαμηλής ποιότητας επιφανειακών όγκων, καθώς επίσης ασθενείς με αμφοτερόπλευρη βλάβες, μονήρη νεφρό και υψηλό κίνδυνο τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια μετά nefrureterektomii.

Η επανατοποθέτηση του ουρητήρα με ουρητηροκυστεομαντομήση ενδείκνυται για ασθενείς με όγκους του περιφερικού ουρητήρα. Η συχνότητα τοπικών υποτροπών μετά από θεραπεία συντήρησης οργάνων όγκων της νεφρικής λεκάνης και του ουρητήρα φτάνει το 25%.

παρέμβαση ureteroscopic θεωρείται η θεραπεία εκλογής για τις μικρές χαμηλής ποιότητας επιφανειακών όγκων όλων των τμημάτων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Όγκος της λειτουργίας μπορεί να είναι σε εξάτμιση με λέιζερ, transureteralnoy εκτομή, κατάλυσης και πήξη του όγκου. Γενικές απαιτήσεις για παρεμβάσεις ureteroscopic: υποχρεωτική λήψη ιστού του όγκου για ιστολογία, και τη συντήρηση ενός άθικτου βλεννογόνου του ουροποιητικού συστήματος, προκειμένου να αποτραπεί η ανάπτυξη των στενωμάτων (κατά προτίμηση χρησιμοποιώντας ένα λέιζερ αντί των ηλεκτροχειρουργικών οργάνων), αποστράγγιση της ουροδόχου κύστης και, εάν ενδείκνυται, η άνω ουροποιητικού συστήματος από το για να εξασφαλιστεί επαρκής εκροή ούρων.

Μία εναλλακτική λύση στη νεφρουρεκτομή για όγκους της νεφρικής λεκάνης και του εγγύς ουρητήρα μπορεί να είναι η διαδερμική νεφροσκοπική χειρουργική επέμβαση. Η διαδερμική πρόσβαση επιτρέπει τη χρήση ενδοσκοπίων με σημαντική διάμετρο, γεγονός που καθιστά δυνατή τη βελτίωση της απεικόνισης. Αυτό επιτρέπει την απομάκρυνση των όγκων μεγαλύτερου μεγέθους, καθώς και την πραγματοποίηση μιας βαθύτερης εκτομής από ό, τι με την ουρητηροπυελοσκόπηση. Για να πραγματοποιηθεί διαδερμική πρόσβαση, πραγματοποιείται μία διάτρηση του συστήματος κυπέλλου και πυέλου, ακολουθούμενη από μία διαστολή του εγκεφαλικού επεισοδίου. Σε ένα σχηματισμένο συρίγγιο, εκτελείται νεφροσκόπιο που εκτελεί πυελοστεροσκόπηση. βιοψία και / ή εκτομή / αφαίρεση όγκου υπό έλεγχο όρασης. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι ο κίνδυνος τομής νεοπροσκοπίου με όγκους και η ανάπτυξη υποτροπής. Η συχνότητα της υποτροπής εξαρτάται από τον βαθμό της αναπλασίας του όγκου και είναι 18% στο G1,33% - στο G2,50% - με το G3.

Αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία των όγκων νεφρικής πυέλου και ουρητήρα - ενεργό μολυσματική ασθένεια μη διορθωμένη αιμορραγικό σοκ, νεφρική ανεπάρκεια στο τελικό, σοβαρές συνυπάρχουσες νόσους, καθώς και διαδικασία διάδοσης του όγκου.

Συντηρητική θεραπεία όγκων της νεφρικής και νεφρικής λεκάνης

Σε τυχαιοποιημένες μελέτες σε ασθενείς με εντοπισμένο και τοπικά εκτεταμένη όγκων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής σε εισαγωγική και ανοσοενισχυτικό τρόπους σε σχέση με το χρόνο για να progressiroaniya και την επιβίωση δεν έχει αποδειχθεί.

Μετά ενδοσκοπική εργασίες για πολλαπλές, αμφίδρομη ή / και χαμηλού βαθμού επιφανειακών όγκων (Ta, T1) και καρκίνωμα in situ του ανώτερου θεραπείας ουροποιητικού ανοσοενισχυτικό οδό μπορεί να πραγματοποιηθεί, η οποία συνίσταται στην κυτταροστατικά τοπική instilljatsijah (μιτομυκίνη C, δοξορουβικίνη) ή εμβολίου Mycobacterium tuberculosis (BCG). Ίσως η εισαγωγή αυτών των φαρμάκων μέσω nephrostomy, ουρητήρα ή ουρήθρας του καθετήρα (σε ασθενείς με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση). εγκατάσταση Κανονικά απαιτούν νοσηλεία για τον έλεγχο του όγκου και του ρυθμού διάχυσης, προκειμένου να αποφευχθεί συστημική απορρόφηση των φαρμάκων.

Το BCG περιέχει ένα εξασθενημένο στέλεχος Mycobacterium tuberculosis. Σε ένα μικρό ποσοστό παρατηρήσεων, η χρήση εμβολίου BCG σχετίζεται με τον κίνδυνο ανάπτυξης σήψης BCG. Για την πρόληψη συστηματικών επιπλοκών, η θεραπεία με εμβόλια δεν συνταγογραφείται για αιματουρία. Η συχνότητα τοπικών υποτροπών μετά από βοηθητικές αναδρομικές εγκαταστάσεις του BCG είναι 12,5-28,5% με περίοδο παρακολούθησης 4-59 μηνών.

Επικουρική ενδοκοιλοτικές θεραπεία με μιτομυκίνη C (παλίνδρομη εγκατάσταση μετά ενδοσκοπική εκτομή) σχετίζεται με τον κίνδυνο της τοπικής υποτροπής, φθάνοντας το 54% σε 30 μήνες οι διάμεσες παρακολούθησης. Όταν χρησιμοποιείται η δοξορουμπικίνη, ο δείκτης αυτός είναι 50% με περίοδο παρακολούθησης 4-53 μηνών.

Για να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα και να προσδιοριστούν τα βέλτιστα σχήματα θεραπείας επικουρικών επιφανειακών ουροθελικών όγκων, είναι αναγκαίες τυχαιοποιημένες δοκιμές.

Οι ασθενείς με τοπικά εκτεταμένη όγκους του ανώτερου ουροποιητικού ομάδα υψηλού κινδύνου (T3-4, N +) επικουρική χημειοθεραπεία μπορεί να διεξαχθεί με τον τρόπο της γεμσιταβίνης (1000 mg / m ² προς 1, 8η ημέρες), σισπλατίνη (70 mg / m- 2 του (GC) ή χημειοαγγειοθεραπεία (χημειοθεραπεία σε κατάσταση GC και ακτινοβολία της κλίνης ενός μακρινού όγκου).

Σε περιπτώσεις μαζικών όγκων, η πιθανότητα ριζικής απομάκρυνσης των οποίων είναι χαμηλή, μπορεί να γίνει προσπάθεια να πραγματοποιηθεί νεοεξουσιοδοτημένη χημειοθεραπεία στο ίδιο καθεστώς. Η αποτελεσματικότητα της νεο-ανοσοενισχυτικής και της ανοσοενισχυτικής χημειοθεραπείας για όγκους της λεκάνης και του ουρητήρα δεν έχει αποδειχθεί.

Μέχρι πρόσφατα, η τυπική θεραπεία για μη εγχειρήσιμο, τοπικά δημοφιλή και διαδίδονται όγκων του ανώτερου συστήματος χημειοθεραπείας οδού του ουροποιητικού ήταν MVAC (μεθοτρεξάτη, βινβλαστίνη, δοξορουβικίνη, σισπλατίνη), αύξησε μέτρια το ποσοστό επιβίωσης σε ασθενείς με σοβαρές τοξικές επιδράσεις. Αποδοτικότητα GC συνδυασμός υφέσεις συχνότητα, χρόνος έως την εξέλιξη της ασθένειας και ρυθμός επιβίωσης συγκρίσιμο προς εκείνο όταν χρησιμοποιούνται MVAC με μικρότερη τοξικότητα. Στο πλαίσιο αυτό, η GC θεωρείται σήμερα πρότυπη χημειοθεραπεία 1η γραμμή με κοινή ουροθηλιακό όγκους του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Διεξαγωγή της έρευνας για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας του sorafenib (αποτελεσματικού παράγοντα στόχο, αναστολέα πολυ-κινάσης) για τη θεραπεία των όγκων της νεφρικής πυέλου και ουρητήρα.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Επιπλοκές της θεραπείας των όγκων της νεφρικής λεκάνης και του ουρητήρα

Επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας όγκων του νεφρού και του ουρητήρα στον όγκο της νεφρουρεκτομή - αιμορραγία, μολυσματικές επιπλοκές, μετεγχειρητική κήλη. Οι ουρητηροσκοπικές λειτουργίες σχετίζονται με τον κίνδυνο τέτοιων επιπλοκών όπως η διάτρηση και η στένωση του ουρητήρα. Οι διαδερμικές νεφροσκοπικές παρεμβάσεις μπορεί να περιπλέκονται από τον πνευμοθώρακα, την αιμορραγία, καθώς και από την τομή του καρκίνου του νεφροσκοπίου. Οι επιπλοκές της ενδοκοιλιακής κυτταροτοξικής εγκατάστασης μπορεί να περιλαμβάνουν τοπικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις, κοκκιοκυτταροπενία και σήψη ως συνέπεια της υπέρβασης της πίεσης διάχυσης και της απορρόφησης του φαρμάκου. Η συστηματική χημειοθεραπεία συσχετίζεται με αιματολογικές (ουδετεροπενία, θρομβοπενία, αναιμία) και αιματολογικές (αύξηση της συγκέντρωσης των αζωτούχων τοξινών, ναυτία, έμετο, αλωπεκία) τοξικότητα.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Περαιτέρω διαχείριση

Η συχνότητα των εξετάσεων παρακολούθησης μπορεί να ποικίλει ανάλογα με το στάδιο της νόσου, τον βαθμό της αναπλασίας του όγκου και τον τύπο της θεραπείας όγκων του νεφρού και του ουρητήρα. Ένας πιο ενδελεχής έλεγχος είναι απαραίτητος σε περιπτώσεις αδιαφοροποίητων νεοπλασμάτων στα τελευταία στάδια, και επίσης μετά από τη συντηρητική οργάνωση του όγκου της νεφρικής και ουρητρικής πύλης.

Ο τυπικός τρόπος παρατήρησης περιλαμβάνει κυστεοσκόπηση, κυτταρολογική εξέταση ούρων, αποπροστατευτική ουρογραφία. Υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, καθώς και ακτινογραφία των πνευμόνων. Λόγω της χαμηλής διαγνωστικής κυτταρολογίας ούρα αποτελεσματικότητα με υποτροπιάζον άνω όγκους του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί, νέα δείκτες του καρκίνου ουροθηλιακά, όπως FDP (προϊόντα αποδόμησης του ινωδογόνου), ΒΤΑ (urocystic αντιγόνο όγκου). Η ευαισθησία των μεθόδων για την ανίχνευση υποτροπών των όγκων της λεκάνης και του ουρητήρα είναι 29.100 και 50%, η εξειδίκευση είναι 59.83 και 62%, αντίστοιχα.

Ασθενείς που έχουν υποστηρίξει παρεμβάσεις συντήρησης οργάνων εκτελούν επίσης ουρητηροπυελοσκόπηση στην πλευρά της βλάβης. Εάν δεν είναι δυνατή η διεξαγωγή ενδοσκοπικής εξέτασης, μπορεί να πραγματοποιηθεί οπισθοδρομική ουρητηροπυελλογραφία. Η ευαισθησία και η ειδικότητα των μεθόδων για την ανίχνευση υποτροπών είναι 93,4% και 71,7%. 65,2 και 84,7% αντίστοιχα.

Οι εξετάσεις παρακολούθησης εκτελούνται κάθε 3 μήνες κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους, κάθε 6 μήνες για 2-5 χρόνια. περαιτέρω ετησίως.