Νοσοκομειακή πνευμονία

Σύμφωνα με τα σήμερα αποδεκτά κριτήρια για νοσοκομειακή πνευμονία (συνώνυμα: νοσοκομειακή πνευμονία, που σχετίζεται με αναπνευστήρα)) αφορούν μόνο περιπτώσεις μόλυνσης των πνευμόνων, είναι όχι νωρίτερα από 48 ώρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο .. Νοσοκομειακή πνευμονία (NP) συνδεδεμένη με τον αναπνευστήρα (NPIVL), - φλεγμονή των πνευμόνων, δεν είναι νωρίτερα από 48 ώρες από τη στιγμή της διασωλήνωσης και στις αρχές του μηχανικού αερισμού, εν απουσία των συμπτωμάτων της πνευμονικής λοίμωξης κατά τη στιγμή της διασωλήνωσης. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, η εκδήλωση των χειρουργικών ασθενών νοσοκομειακή πνευμονία είναι δυνατόν και σε προγενέστερη ημερομηνία.

[1], [2]

Επιδημιολογία της νοσοκομειακής πνευμονίας

Η νοσοκομειακή πνευμονία καταλαμβάνει τη δεύτερη θέση στη δομή όλων των νοσοκομειακών επιπλοκών του νοσοκομείου και είναι 15-18%. Η συχνότητα των ΝΡ σε χειρουργικούς ασθενείς μετά από εκλεκτική χειρουργική επέμβαση - 6%, μετά από επείγουσα εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα (φλεγμονώδεις και καταστροφική ασθένεια) - 15% ΝΡ - η πιο κοινή επιπλοκή μολυσματικές στη ΜΕΘ. Το NPIVL αποτελεί το 36% όλων των περιπτώσεων μετεγχειρητικής πνευμονίας. Η συχνότητα εμφάνισης του NRIVV είναι 22-55% σε προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση με μηχανικό αερισμό για περισσότερο από 2 ημέρες, σε επείγουσα κοιλιακή χειρουργική επέμβαση - 34,5%, σε ARDS - 55%. Η συχνότητα εμφάνισης νοσοκομειακής πνευμονίας σε ασθενείς με χειρουργική ΜΕΘ που δεν αερίζονται δεν υπερβαίνει το 15%. Η θνησιμότητα με NP είναι 19-45% (εξαρτάται από τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου και τον όγκο της επέμβασης). Η θνησιμότητα σε NPIVL gnoynosepticheskoy σε χειρουργική επέμβαση κοιλίας φθάνει 50-70%, ανάλογα με την υποκείμενη νόσο, παθογόνου και την επάρκεια της τακτικής θεραπείας. Η αναλογική θνησιμότητα με NPIVL είναι 23% ή περισσότερο. Ο επιπολασμός των NRIV σε μια συγκεκριμένη ΜΕΘ για μια ορισμένη χρονική περίοδο υπολογίζεται από τον τύπο:

Η συχνότητα ανάπτυξης του NPIVL x 1000 / Συνολικός αριθμός ημερών IVL

Η θνησιμότητα κατά τη διάρκεια του NRIV εξαρτάται από τον παθογόνο που ανιχνεύεται στο τμήμα.

Θνησιμότητα με νοσοκομειακή πνευμονία που συνδέεται με τεχνητό εξαερισμό, ανάλογα με τον παθογόνο παράγοντα

Παθογόνα	Θνησιμότητα,%
Ps. Aeruginosa	70-80
Γραμ-θετικά βακτηρίδια	5-20
Αερόβια Gram-αρνητικά βακτήρια	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

Η αιτιολογική δομή της νοσοκομειακής πνευμονίας

Το φάσμα των παθογόνων παραγόντων NP εξαρτάται από το «μικροβιολογικό τοπίο» ενός συγκεκριμένου ιατρικού ιδρύματος και της ΜΕΘ. Επιπλέον, οι αιτιολογικοί δομή νοσοκομειακές pnemonii επιρροή που συνδέεται ασθένειες (ιδιαίτερα COPD) και τη φύση του βασικού παθολογική διαδικασία, απαιτούν τη χρήση του αναπνευστήρα (τραυματικό σοκ με αναρρόφηση, σοβαρή σήψη, χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο). Σε γενικές γραμμές, όταν NPIVL χειρουργικούς ασθενείς κυριαρχούν αρνητικών μικροοργανισμών Pseudomonas aeruginosa, atsinetobakter εκπροσώπους της οικογένειας Enterobactriaceae, πολύ λιγότερο προσδιορίσει H. Influenzae. Μεταξύ των gram-θετικούς κόκκους για την ανάπτυξη των νοσοκομειακών pnemonii κατέχει μια ιδιαίτερη θέση Staphylococcus aureus, σύμφωνα με το ρόλο αιτιολογικό πολύ μεγαλύτερη από S. Pneumoniae. Σε ορισμένες περιπτώσεις (4-6%), οι μύκητες του γένους Candida παίζουν ρόλο στη διατήρηση της πνευμονίας.

Παθογένεια της νοσοκομειακής πνευμονίας που σχετίζεται με τον τεχνητό εξαερισμό των πνευμόνων

Υπάρχουν δύο πηγές μόλυνσης του ασθενούς με ΜΕΘ:

• εξωγενές,
• ενδογενής.

Εξωγενείς πηγές μόλυνσης των πνευμόνων περιλαμβάνουν τα αντικείμενα του περιβάλλοντος, άμεσα ή έμμεσα σε επαφή με τον αεραγωγό του αέρα ασθενούς, εισπνεόμενα ιατρικά αέρια εξοπλισμού εξαερισμού (σωλήνες ενδοτραχειακή και τραχειοστομίας, αναπνευστήρες, αναπνοή κυκλώματα, καθετήρες για τραχειοβρογχικό δένδρο αποκατάσταση, bronchoscopes) και μικροχλωρίδα των ασθενών και του ιατρικού προσωπικού.

Η ενδογενής πνευμονική πηγή μόλυνσης - χλωρίδα του στοματοφάρυγγα, γαστρεντερική οδό, το δέρμα, του ουροποιητικού συστήματος, των κόλπων, του ρινοφάρυγγα, και ενεργοποιητές των εναλλακτικών θέσεων της μόλυνσης.

Vysokokontaminirovanny μυστικό στοματοφάρυγγα εισέρχεται στο τραχειοβρογχικό δένδρο από την μικρο. Ο κίνδυνος αυξάνει αναρρόφησης στοματοφαρυγγική εκκρίσεις σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό, λόγω της παρουσίας του ενδοτραχειακού σωλήνα, καταστρέφοντας τα βλεννογόνο και τραχεία rotglotki παραβιάζοντας βλεννοκροσσωτή λειτουργία και αποτρέπει τόσο αυθόρμητη απόχρεμψη των πτυέλων, και η πράξη της κατάποσης. Βακτηριακό αποικισμό του στοματοφάρυγγα αυξάνει τον κίνδυνο NPIVL εξαιτίας της πιθανότητας της μετανάστευσης των βακτηρίων γύρω από την περιχειρίδα ενδοτραχειακού σωλήνος.

Ένα μεγάλο ρόλο στην παθογένεση της νοσοκομειακής πνευμονίας παίζει μετατόπιση της υπό όρους παθογόνων βακτηρίων από το γαστρεντερικό σωλήνα. Στην γαστρεντερική οδό των υγιών ανθρώπινων ζωών είναι τόσα πολλά μικρόβια - τόσο αναερόβια και αερόβια Υποστηρίζουν επαρκή κινητήρα, εκκριτική και μεταβολικές λειτουργίες του πεπτικού συστήματος Είναι μέρος των αναερόβιων εντερικής μικροχλωρίδας παρέχει αντίσταση αποικισμού, και αναστέλλει την ανάπτυξη των δυνητικά παθογόνων αερόβιων βακτηριακής μικροχλωρίδας. Ωστόσο, υπό την επίδραση των τραυματισμών, αιμοδυναμικές και μεταβολικές διαταραχές ή άλλες παθολογικές καταστάσεις αναπτύξει ισχαιμία εντερικό τοίχωμα και διαταραχθεί κινητήρα, εκκριτική και φράγμα λειτουργία του εντέρου. Εμφανίζεται ανάδρομη αποικισμό της εντερικής μικροχλωρίδας ανώτερης γαστρεντερικής οδού, καθώς επίσης και λόγω της μειωμένης εντεροκύτταρα λειτουργία φραγμού, μετατόπιση των βακτηρίων και των τοξινών τους στην πύλη και συστηματική κυκλοφορία. Polisistemny ασθενείς ΜΕΘ πολυπαραγοντική βακτηριολογική ανάλυση επιβεβαίωσε ότι η δυναμική της μόλυνσης της κοιλιακής κοιλότητας, της γαστρεντερικής οδού, κυκλοφορία του αίματος και τον πνευμονικό ιστό εξαρτάται από τη μορφολογική και λειτουργική νόσος του εντέρου.

Η ανάπτυξη των λοίμωξη στους πνεύμονες μπορεί να θεωρηθεί ως το αποτέλεσμα μιας ανισορροπίας μεταξύ παραγόντων που συμβάλλουν επιθετικότητας εισπνεόμενη μεγάλες ποσότητες εξαιρετικά λοιμογόνο μικροοργανισμών, και παράγοντες αντι-μολυσματικό προστασία. Μόνο σε συνθήκες κρίσιμης εξασθένισης των προστατευτικών παραγόντων, οι παθογόνοι παράγοντες είναι σε θέση να εκδηλώσουν την παθογένεια τους και να προκαλέσουν την ανάπτυξη μιας μολυσματικής διαδικασίας.

Χαρακτηριστικά της νοσοκομειακής πνευμονίας στη χειρουργική

• Πρόωρη ανάπτυξη (κατά τις πρώτες 3-5 ημέρες της μετεγχειρητικής περιόδου - 60-70% όλων των νοσοκομειακών πνευμονιών)
• Πολυπαραγοντική λοίμωξη.
• Δυσκολίες νοσολογικής και διαφορικής διάγνωσης.
• Η πολυπλοκότητα της συνταγογραφικής εμπειρικής θεραπείας.
• Η επίπτωση του IVPVL σε ασθενείς με πυώδη φλεγμονώδη εστίες στην κοιλιακή κοιλότητα είναι 64%.

Αιτίες υψηλής εμφάνισης ΝΤ σε ασθενείς με κοιλιακή σήψη:

• παρατεταμένο αερισμό,
• επαναλαμβανόμενες λειτουργίες και αναισθησία,
• εφαρμογή «επεμβατικών» ιατρικών και διαγνωστικών διαδικασιών,
• ένα έντονο σύνδρομο εντερικής ανεπάρκειας, που προδιαθέτει στη μετατόπιση των παθογόνων μικροοργανισμών και των τοξινών τους από την πεπτική οδό,
• η πιθανότητα αιματογενών και λεμφογενών λοιμώξεων από τις σηπτικές εστίες στην κοιλιακή κοιλότητα,
• σύνδρομο οξείας πνευμονικής βλάβης που σχετίζεται με κοιλιακή σήψη - "γόνιμο" χώμα για την ανάπτυξη νοσοκομειακής πνευμονίας.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην πρώιμη ανάπτυξη της νοσοκομειακής πνευμονίας:

• σοβαρότητα της κατάστασης (υψηλή βαθμολογία σύμφωνα με το APACHE II),
• κοιλιακή σήψη
• μαζική αναρρόφηση,
• ηλικία άνω των 60 ετών,
• σχετική ΧΑΠ,
• μειωμένη συνείδηση,
• επείγουσα διασωλήνωση,
• διεξάγοντας μακρύ (περισσότερο από 72 ώρες) εξαερισμό,
• χρήση επεμβατικών ιατρικών και διαγνωστικών τεχνικών, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο εξωγενούς μόλυνσης,
• την ανάπτυξη του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας ως μη ειδική αντίδραση των πνευμόνων,
• ανεπάρκεια προηγούμενης αντιβιοτικής θεραπείας,
• επαναλαμβανόμενη νοσηλεία για 6 μήνες,
• θωρακικής ή κοιλιακής λειτουργίας,
• ριζοτραχειακή και ρινογαστρική διασωλήνωση,
• θέση στην πλάτη με την κεφαλή του κρεβατιού χαμηλωμένη (γωνία μικρότερη από 30 °).

[8], [9], [10], [11], [12]

Διάγνωση της νοσοκομειακής πνευμονίας

Συστάσεις υγεία. Α. Επιστημονική επιτροπή πολιτικής του αμερικανικού κολλεγίου των θεράπων ιατρών, 2000.

Υποψία νοσοκομειακής πνευμονίας κατά τη διεξαγωγή του εξαερισμού θα πρέπει να συμβεί αν υπάρχουν δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• πυώδης χαρακτήρας πτυέλων,
• πυρετός> 38 ° C ή υποθερμία <36 ° C,
• λευκοκυττάρωση> 11h10 ⁹ / ml ή λευκοπενία <4x10 ⁹ / ml, λευκοκυττάρων αριστερή στροφή (> 20% stab ή οποιοδήποτε αριθμό των νέων μορφών)
• paO ₂ / FiO ₂ (αναπνευστικός δείκτης) <300.

Ελλείψει των παραπάνω συμπτωμάτων, δεν υπάρχει ανάγκη περαιτέρω εξέτασης, συνιστάται η διενέργεια επιτήρησης (αποδεικτικά στοιχεία επιπέδου ΙΙ).

Παρουσία δύο ή περισσοτέρων από τα παραπάνω συμπτώματα, απαιτείται εξέταση ακτίνων Χ. Με κανονική ακτινογραφία - είναι απαραίτητο να αναζητήσουμε εναλλακτικά αίτια των συμπτωμάτων (αποδεικτικά στοιχεία επιπέδου ΙΙΙ).

Υπό την παρουσία διηθήσεων στο ροδογένογραμμα, είναι δυνατές δύο τακτικές επιλογές (ενδείξεις επιπέδου ΙΙΙ).

Με την παρουσία των διηθήσεων επί ακτινογραφία θώρακος θα πρέπει να εκτελέσει μικροβιολογική εξέταση (ποσοτικές μέθοδοι ενδοβρογχικό αναρρόφημα BAL προστατεύεται μεθόδους βούρτσα βρογχοσκοπικά) και υπολογίζεται αντιβιοτική θεραπεία (ΑΒΤ) Επαρκής εμπειρική ασθενείς ΑΒΤ με υποψία πνευμονία αυξάνει την επιβίωση (επίπεδο αποδείξεων II). Εν απουσία βακτηριολογικών επιβεβαίωσης σε σταθερή κατάσταση του ασθενούς ABT μπορεί να σταματήσει.

Για την αντικειμενική αξιολόγηση των κλινικών, εργαστηριακών και ραδιογραφικών δεδομένων σε ασθενείς με υποψία NIVIL, συνιστάται η χρήση του CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

• Θερμοκρασία, ° C
  • 36,5-38,4 - 0 πόντοι,
  • > 38,5 ή <38,9 - 1 βαθμός,
  • > 39 ή <36 - 2 βαθμοί
• Λευκά αιμοσφαίρια x10 ⁹
  • 4-11 - 0 πόντοι,
  • <4 ή> 11 - 1 βαθμός + 1 βαθμός, παρουσία νέων μορφών
• Βρογχική έκκριση
  • η ανάγκη αποστειρώσεως LDP <14 φορές την ημέρα - 0 μονάδες,
  • η ανάγκη απολύμανσης του TBD> 14 = 1 σημείο + 1 βαθμός, εάν οι εκκρίσεις είναι πυώδεις
• ρaΟ2 / FiO2 mmHg
  • > 240 ή PLA / ARDS - 0 βαθμοί,
  • <240 απουσία PAL / ARDS - 1 βαθμού
• Ακτινογραφία των πνευμόνων
  • απουσία διηθήσεων - 0 βαθμοί,
  • διάχυτα διηθήματα - 1 σημείο,
  • εντοπισμένη διείσδυση - 2 μονάδες.
• Μικροβιολογική ανάλυση του τραχειακού αναρρόφησης (ημιποσοτική μέθοδος 0, +, ++ ή +++)
  • καμία αύξηση ή 0 - + - 0 μονάδες.
  • ++ - +++ - 1 σημείο + 1 βαθμός, όταν κατανέμεται ο ίδιος μικροοργανισμός (χρώση Gram).

Η διάγνωση του NIVIL θεωρείται επιβεβαιωμένη σε 7 ή περισσότερα σημεία στην κλίμακα CPIS.

Θεωρώντας ότι το CPIS είναι ακατάλληλο για πρακτική ρουτίνας, η τροποποιημένη εκδοχή του έγινε πιο αποδεκτή - η Doppler (κλίμακα διάγνωσης και αξιολόγησης της σοβαρότητας της πνευμονίας), η οποία παρουσιάζεται στον πίνακα.

Η ευαισθησία της κλίμακας είναι 92%, ειδικότητα - 88% Βαθμού 6-7 αντιστοιχεί σε μετρίως σοβαρή πνευμονία 8-9 - βαριά, περισσότερο από 10 - πολύ σοβαρή πνευμονία. Η διαγνωστική αξία του Doppler αποδεικνύεται. Η χρήση του είναι χρήσιμη για τη δυναμική παρακολούθηση των ασθενών, καθώς και για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

Κλίμακα διάγνωσης και αξιολόγησης της σοβαρότητας της πνευμονίας

Δείκτης	Σημασία	Σημεία
Θερμοκρασία σώματος, С	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 ή> 39.0	0 1 2
Αριθμός λευκοκυττάρων, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 ή > 20 ραβδιά > 17,0 ή την παρουσία οποιουδήποτε αριθμού νέων μορφών	0 1 2
Δείκτης αναπνευστικού του pO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Βρογχική έκκριση	+/-	0
	+++	2
Διεισδύει στους πνεύμονες (βάσει των αποτελεσμάτων της ακτινογραφίας)	Απουσία	0
	Τοπικό	1
	Αποχέτευση, διμερής, με απόσπαση	2

Μεταξύ των ασθενών με υποψία NPIVL, τρεις διαγνωστικές ομάδες

• Η ομάδα I - η διάγνωση της πνευμονίας είναι αξιόπιστη με την παρουσία κλινικών, ακτινολογικών και μικροβιολογικών κριτηρίων. Όπως δείχνει η κλινική εμπειρία, στο 31% των ασθενών μπορεί να ανιχνευθεί πλήρης σειρά διαγνωστικών συμπτωμάτων.
• II είναι μια πιθανή διάγνωση πνευμονίας, παρουσία μόνο κλινικών και εργαστηριακών ή κλινικών και ακτινολογικών ή εργαστηριακών και ροτογεννολογικών κριτηρίων. Αυτό το "διαγνωστικό σύνολο" μπορεί να ανιχνευθεί στο 47% των ασθενών.
• III - μια αμφίβολη διάγνωση πνευμονίας - υπάρχουν μόνο κλινικά, ή μόνο εργαστηριακά, ή μόνο ακτινολογικά συμπτώματα πνευμονίας. Αυτή η ομάδα διαγνώσεων είναι 22% μεταξύ όλων των ασθενών με υποψία NPIVL.

Η αντιμικροβιακή θεραπεία είναι υποχρεωτική για ασθενείς με διαγνωστικές ομάδες I και II. Με αμφίβολη διάγνωση νοσοκομειακής πνευμονίας, συνιστάται περαιτέρω δυναμική παρακολούθηση.

[13], [14]

Χαρακτηριστικά της μικροβιολογικής διάγνωσης της νοσοκομειακής πνευμονίας

Η δειγματοληψία του υλικού για μικροβιολογική εξέταση πρέπει να γίνει πριν από την έναρξη (ή αντικατάσταση) της αντιβακτηριακής θεραπείας.

Για τη συλλογή και τη μικροβιολογική εξέταση του υλικού από το τραχεοβρογχικό δέντρο, οι πιο κάτω μέθοδοι χρησιμοποιούνται πιο συχνά.

[15], [16], [17], [18]

Διαγνωστική βρογχοσκόπηση και πλύση βρωμο-βαλβιδίου

Μελέτη προηγούνται προοξυγόνωση με FiO ₂ = 1,0, επί 10-15 λεπτά. Η διαδικασία πραγματοποιείται υπό συνθήκες συνολικής ενδοφλέβιας αναισθησίας, δεδομένου ότι η χρήση τοπικών αναισθητικών είναι περιορισμένη, δεδομένης της πιθανής βακτηριοκτόνου επίδρασής τους. Η δειγματοληψία εκτελείται από τη ζώνη με τις μεγαλύτερες βλάβες, που προσδιορίζονται από τα δεδομένα της ακτινογραφίας και οπτικά. Στην περίπτωση της διάχυτης πνευμονικής διήθησης, δείγματα του υλικού λαμβάνονται από τον μεσαίο λοβό του δεξιού πνεύμονα ή από το τμήμα των συνδέσμων του αριστερού πνεύμονα. Το αποσπώμενο (υγρό πλύσης) της κατώτερης αναπνευστικής οδού από τον εσωτερικό καθετήρα τοποθετείται σε αποστειρωμένο σωλήνα και μεταφέρεται αμέσως σε μικροβιολογικό εργαστήριο.

[19], [20], [21], [22], [23]

Η τεχνική της χρήσης ενός "τυφλού" προστατευμένου καθετήρα

Μετά πέντε λεπτών προ-οξυγόνωση με FiO ₂ = 1.0 πιο απομακρυσμένο καθετήρα διαμέσου του ενδοτραχειακού ή τραχειοστομίας σωλήνα. Μετά από αυτό, προτείνουμε τον εσωτερικό καθετήρα (με την καταστροφή της μεμβράνης, η οποία προστατεύει τον εσωτερικό καθετήρα από την οδική μόλυνση). Η αναρρόφηση διεξάγεται χρησιμοποιώντας 20 ml αποστειρωμένης σύριγγας συνδεδεμένης στο εγγύς άκρο του εσωτερικού καθετήρα. Στη συνέχεια η συσκευή αφαιρείται από τον ενδοτραχειακό σωλήνα και η αποσπώμενη κατώτερη αναπνευστική οδός από τον εσωτερικό καθετήρα τοποθετείται σε αποστειρωμένο σωλήνα και μεταφέρεται αμέσως σε μικροβιολογικό εργαστήριο.

Η διαγνωστική σημασία των ποσοτικών καλλιεργειών ενδοτραχειακών αναρτήσεων εξαρτάται από το βαθμό βακτηριακής μόλυνσης και την προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών.

Ευαισθησία και ειδικότητα των ποσοτικών μεθόδων διάγνωσης της νοσοκομειακής πνευμονίας που σχετίζεται με τον τεχνητό αερισμό του πνεύμονα

Μεθοδολογία	Διαγνωστική αξία, cfu / ml	Ευαισθησία,%	Ειδικότητα,%
Ποσοτική ενδοτραχειακή αναρρόφηση	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Προστατευμένη" βούρτσα-βιοψία	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"Προστατευμένο" BAL	> 10 4	82-92	ВЗ-97
"Προστατευόμενο τυφλό" καθετήρα	> 10 4	100	82.2

Οι βρογχοσκοπικές (επεμβατικές) μέθοδοι απαιτούν τη χρήση ειδικού εξοπλισμού, την προσέλκυση επιπλέον προσωπικού και τη χαμηλή αναπαραγωγιμότητα. Η "επεμβατική" διάγνωση του NPIVL δεν οδηγεί σε σημαντική βελτίωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Κριτήρια για σοβαρή πορεία νοσοκομειακής πνευμονίας

• Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια (BH> 30 ανά λεπτό).
• Ανάπτυξη καρδιαγγειακής ανεπάρκειας (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Θερμοκρασία σώματος> 39 ° C ή <36 ° C
• Παραβίαση της συνείδησης.
• Πολλαπλασιαστικές ή διμερείς ζημίες.
• Κλινικά σημεία δυσλειτουργίας οργάνων.
• Hyperskeocytosis (> 30h10 ⁹ / L) ή λευκοπενία (<4x10 ⁹ / l).
• Υποξαιμία (RAO ₂ <60 mm Hg)

Αντιβιοτική θεραπεία νοσοκομειακής πνευμονίας σε χειρουργικούς ασθενείς

Για να εκχωρηθεί επαρκής εμπειρική θεραπεία, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθοι θεμελιώδεις παράγοντες:

• επιρροή στην υποτιθέμενη αιτιολογία της διάρκειας της νόσου της παραμονής του ασθενούς στη ΜΕΘ και της διάρκειας του εξαερισμού,
• Ειδικά χαρακτηριστικά της ειδικής σύνθεσης των παθογόνων NPIVD και της ευαισθησίας τους στα αντιμικροβιακά φάρμακα σε ένα συγκεκριμένο ιατρικό ίδρυμα,
• την επίδραση της αντιμικροβιακής θεραπείας στο αιτιολογικό φάσμα του NPIVL και την ευαισθησία των παθογόνων παραγόντων σε αντιμικροβιακούς παράγοντες.

Σχέδια εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας νοσοκομειακής πνευμονίας σε χειρουργικούς ασθενείς

Κλινική κατάσταση	Τρόπος θεραπείας με αντιβιοτικά
Νοσοκομειακή πνευμονία σε ασθενείς με χειρουργικό τμήμα	κεφαλοσπορίνες II γενιάς (κεφουροξίμη), κεφαλοσπορίνες III γενιά που δεν έχει δραστικότητα antipsevdomonadnoy (κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη), φθοριοκινολόνες (ciprofloxacin, πεφλοξακίνη, λεβοφλοξασίνη), αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό
Νοσοκομειακή πνευμονία σε ασθενείς με ΜΕΘ χωρίς αναπνευστήρα	κεφαλοσπορίνες γενιά III κατέχουν antipsevdomonadnoy δραστικότητα (κεφταζιδίμη, κεφταζιδίμη), κεφαλοσπορίνες IV γενιά φθοριοκινολόνες Κεφοπεραζόνης + σουλβακτάμης
Νοσοκομειακή πνευμονία και χωρίς SPON (APACHE II είναι μικρότερη από 15)	κεφαλοσπορίνες γενιά III έχοντας antipsevdomonadnoy δραστικότητα (κεφταζιδίμη, κεφταζιδίμη) + αμικασίνης γενιάς κεφαλοσπορίνες IV (κεφεπίμης) Κεφοπεραζόνης + σουλβακτάμη φθοροκινολόνες (ciprofloxacin)
NP ilv + SPON (APACHE II περισσότερο από 15)	Imipenem + σιλαστατίνη Μεροπενέμη Κεφαλοσπορίνες IV γενεά (κεφεπίμη) ± αμικασίνη Κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη

Σημειώσεις

• Με εύλογη υποψία για MRSA, οποιοδήποτε από τα σχήματα μπορεί να συμπληρωθεί με βανκομυκίνη ή linezolid.
• Σε υψηλές κινδύνου αναρρόφησης ή μεθόδων επαλήθευσης κλινικές-διαγνωστικά αντιβιοτικά της που δεν έχει δραστικότητα έναντι αναερόβιων παθογόνων, είναι σκόπιμο να συνδυάζονται με μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη.

Αιτίες της αναποτελεσματικότητας της αντιβιοτικής θεραπείας της νοσοκομειακής πνευμονίας:

• μη υγιεινή εστίαση της χειρουργικής λοίμωξης,
• σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς (APACHE II> 25),
• υψηλή αντοχή στα αντιβιοτικά των παθογόνων παραγόντων NPIVL,
• (MRSA, Ρ. Aeruginosa, Acinetobacter spp., S. Maltophilia),
• μικροοργανισμοί "έξω από το φάσμα" της δράσης της εμπειρικής θεραπείας (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. Carinnii),
• ανάπτυξη επιμόλυνσης (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., μύκητες, Clostridium difficile),
• ανεπαρκής επιλογή φαρμάκων,
• καθυστερημένη έναρξη κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας, 
• μη τήρηση του δοσολογικού σχήματος των φαρμάκων (οδός χορήγησης, εφάπαξ δόση, διάστημα μεταξύ χορηγήσεων),
• χαμηλές δόσεις και συγκέντρωση αντιβιοτικού στο πλάσμα και τους ιστούς.

[24], [25], [26], [27]

Πρόληψη της νοσοκομειακής πνευμονίας

Πρόληψη NPIVL μπορεί να είναι αποτελεσματική μόνον εάν πραγματοποιείται στην κοινή έλεγχο των λοιμώξεων σύστημα περικλείει όλα τα στοιχεία ιατρική διαγνωστική διαδικασία και με στόχο την πρόληψη των διαφόρων τύπων των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Εδώ είναι μερικές μόνο από τις δραστηριότητες που στοχεύουν άμεσα στην πρόληψη της νοσοκομειακής πνευμονίας. Δραστηριότητες όπως, για παράδειγμα, η απομόνωση των ασθενών με λοιμώδεις επιπλοκές, η εισαγωγή της αρχής της «μια αδελφή - ένας ασθενής,» μειώνοντας την προεγχειρητική περίοδο, την έγκαιρη ανίχνευση και επαρκή χειρουργικά αποχέτευση εναλλακτική εστίες μόλυνσης, φυσικά, παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των νοσοκομειακών επίκτητης πνευμονίας, καθώς και άλλες μορφές νοσοκομειακών λοιμώξεων, αλλά έχουν πιο οικουμενικό χαρακτήρα και δεν εξετάζονται στο παρόν έγγραφο.

Όλες οι απαιτήσεις που αναφέρονται στο παρόν υποτμήμα βασίζονται στα αποτελέσματα της επιστημονικής έρευνας και της πρακτικής εμπειρίας, λαμβάνουν υπόψη τις απαιτήσεις της νομοθεσίας της Ρωσικής Ομοσπονδίας και τα δεδομένα διεθνούς πρακτικής. Εδώ χρησιμοποιείται το ακόλουθο σύστημα κατάταξης για την έκταση της εγκυρότητάς τους.

Απαιτήσεις ως προς τη δέσμευση και έγκυρα στοιχεία πειστικά μεθοδικά βελτιωθεί πειραματικές, κλινικές και επιδημιολογικές μελέτες (μετα συστηματική ανασκόπηση των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs), καλά-οργανωμένη μεμονωμένες δοκιμές). Στο κείμενο σημειώνονται - 1Α.

Απαιτήσεις ως προς τη δέσμευση και τον ήχο δεδομένων ενός αριθμού αξιοσημείωτο πειραματικών, κλινικές και επιδημιολογικές μελέτες με χαμηλή πιθανότητα συστηματικών σφαλμάτων και υψηλή πιθανότητα αιτιώδη συνάφεια (μελέτες κοόρτης χωρίς τυχαιοποίηση, μελέτη περίπτωσης-ελέγχου, κλπ), και που έχει μια πειστική θεωρητική βάση. Στο κείμενο σημειώνονται - 1Β.

Απαιτήσεις που πρέπει να επιβληθούν από την ισχύουσα ομοσπονδιακή ή τοπική νομοθεσία. Στο κείμενο σημειώνονται - 1Β.

Οι απαιτήσεις που συνιστώνται για την εκτέλεση, οι οποίες βασίζονται στα τεκμήρια κλινικών ή επιδημιολογικών μελετών και έχουν κάποια θεωρητική βάση (βασίζονται στη γνώμη ορισμένων αξιόπιστων εμπειρογνωμόνων). Στο κείμενο αναφέρονται με τον αριθμό 2.

Οι απαιτήσεις που παραδοσιακά συνιστώνται για την εκτέλεση, ωστόσο, δεν υπάρχουν καθόλου αποδεικτικά στοιχεία είτε για «υπέρ» είτε «για» κατά την εφαρμογή τους και οι απόψεις των εμπειρογνωμόνων διαφέρουν. Στο κείμενο αναφέρονται με τον αριθμό 3.

Το ανωτέρω σύστημα κατάταξης δεν συνεπάγεται αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των δραστηριοτήτων και αντανακλά μόνο την ποιότητα και την ποσότητα των μελετών, τα στοιχεία των οποίων αποτέλεσαν τη βάση για την ανάπτυξη των προτεινόμενων δραστηριοτήτων.

Καταπολέμηση της ενδογενούς μόλυνσης

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Προφύλαξη από την αναρρόφηση

• Θα πρέπει να αφαιρέσετε επεμβατικές συσκευές, όπως ενδοτραχειακός, τραχειοστομίας και (ή) εντερικής (θα έχουμε, orogastralnye, -intestinalnye) του σωλήνα, αμέσως μετά την απομάκρυνση των κλινικών ενδείξεων για τη χρήση τους (1Β).
• Σε σηπτικό οξεία πνευμονική βλάβη (ALI) ή σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) Μία μη-επεμβατικό μηχανικό αερισμό είναι αναποτελεσματική και επικίνδυνη για τη ζωή.
• Κατά το δυνατόν, αποφύγετε την επαναλαμβανόμενη ενδοτραχειακή διασωλήνωση σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό (1Β).
• Ο κίνδυνος ανάπτυξης του NPVIL με ρινοτραχειακή διασωλήνωση είναι υψηλότερος από τον οροτραχειακό (1Β).
• Μία μόνιμη αναρρόφηση του μυστικού από τον υπερμαγνητικό χώρο είναι επιθυμητή (1Β).
• Πριν από την εκνέωση της τραχείας (αποπληθωρισμός της περιχειρίδας), είναι απαραίτητο να βεβαιωθείτε ότι το μυστικό αφαιρείται από τον υπερμαγνητικό χώρο (1Β).
• Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο πνευμονίας από εισρόφηση (για μηχανικό εξαερισμό, με ρινογαστρικού, nazointestinalny σωλήνα), η κεφαλή του κρεβατιού πρέπει να αυξηθεί σε 30-45 ° (1Β).
• Για την πρόληψη της στοματοφαρυγγικής αποικισμού θα πρέπει να είναι επαρκής στοματοφάρυγγα τουαλέτα - βλέννα ειδικό καθετήρα αναρρόφησης, καθώς και η επεξεργασία αντισηπτικά διαλύματα (π.χ. 0,12% διάλυμα χλωρεξιδίνης bigluconate) σε ασθενείς μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση (2) και άλλους ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη πνευμονίας (3) .

Καταπολέμηση της εξωγενούς μόλυνσης

[34], [35]

Υγιεινή των χεριών του ιατρικού προσωπικού

• Η υγιεινή των χεριών είναι ένας γενικός όρος για μια σειρά δραστηριοτήτων, όπως πλύσιμο στο χέρι, αντισηπτική και αισθητική για το δέρμα των χεριών του ιατρικού προσωπικού.
• Σε περίπτωση μόλυνσης, πλύνετε τα χέρια με νερό και σαπούνι. Σε άλλες περιπτώσεις, πρέπει να χρησιμοποιείται υγιεινό αντισηπτικό με αλκοολικό αντισηπτικό (1Α). Το υγιεινό αντισηπτικό χειρός είναι ένα αντισηπτικό στα χέρια του ιατρικού προσωπικού, του οποίου στόχος είναι να αφαιρέσει ή να καταστρέψει την παροδική μικροχλωρίδα.
• Θα πρέπει να είναι υγιεινά αντισηπτικά χέρια, ακόμη και αν τα χέρια είναι οπτικά ακάθαρτα (1Α)

Πρέπει να πραγματοποιείται υγιεινό αντισηπτικό χειρός:

• πριν από την άμεση επαφή με τον ασθενή,
• πριν τοποθετήσετε τα αποστειρωμένα γάντια κατά την τοποθέτηση ενός κεντρικού ενδοαγγειακού καθετήρα,
• πριν από την τοποθέτηση καθετηριακών καθετήρων, περιφερικών αγγειακών καθετήρων ή άλλων επεμβατικών συσκευών, εάν οι χειρισμοί αυτοί δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση,
• μετά από επαφή με το άθικτο δέρμα του ασθενούς (για παράδειγμα, όταν μετράτε τον παλμό ή την αρτηριακή πίεση, αλλάζοντας τον ασθενή κλπ.),
• μετά την αφαίρεση των γαντιών (1Β).

Υγιεινή αντισηπτικό χειραγώγηση χέρι, όταν η φροντίδα των ασθενών θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της μετάβασης από τις μολυσμένες περιοχές του σώματος του ασθενούς για τον καθαρισμό, και μετά από την επαφή με τις περιβαλλοντικές αντικείμενα (συμπεριλαμβανομένου του ιατρικού εξοπλισμού) που βρίσκεται στην περιοχή του ασθενούς (2).

Μην εφαρμόζετε στις αντισηπτικές χαρτοπετσέτες / μπάλες, εμποτισμένες με αντισηπτικό (1B).

Τα μέτρα για τη βελτίωση της υγιεινής των χεριών πρέπει να αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του προγράμματος καταπολέμησης των λοιμώξεων σε μια μονάδα υγειονομικής περίθαλψης και να διαθέτουν χρηματοδότηση κατά προτεραιότητα (1Β).

Φροντίδα για ασθενείς με τραχειοστομία

Η τραχειοστομία πρέπει να διεξάγεται υπό στείρες συνθήκες (1Β).

Η αντικατάσταση του σωλήνα τραχεοστομίας πρέπει να πραγματοποιείται υπό στείρες συνθήκες, οι σωλήνες τραχεοστομίας πρέπει να αποστειρώνονται ή να απολυμαίνονται σε υψηλό επίπεδο (1Β).

[36], [37], [38], [39], [40]

Αποχέτευση των αεραγωγών

Κατά την αποκατάσταση του τραχεοβρογχικού δένδρου (TBD) πρέπει να φοριούνται στείρα ή καθαρά γάντια μιας χρήσης (3).

Όταν χρησιμοποιούνται ανοικτά συστήματα για την αναρρόφηση της έκκρισης της αναπνευστικής οδού, πρέπει να χρησιμοποιούνται αποστειρωμένοι καθετήρες μιας χρήσης (2).

[41], [42], [43]

Φροντίδα του αναπνευστικού εξοπλισμού

Δεν πρέπει να έχει ειδικές ενδείξεις (προφανής μόλυνση, δυσλειτουργία κ.λπ.) για την αντικατάσταση του κυκλώματος αναπνοής όταν χρησιμοποιείται σε έναν ασθενή με βάση μόνο τη διάρκεια χρήσης του (1Α).

Πριν χρησιμοποιήσετε επαναχρησιμοποιήσιμα αναπνευστικά κυκλώματα, αποστειρώστε τα ή απολυμαίνετε σε υψηλό επίπεδο (1Β-Β).

Είναι απαραίτητο να αφαιρέσετε έγκαιρα οποιοδήποτε συμπύκνωμα στο κύκλωμα (1Α).

Συνιστάται η χρήση βακτηριακών φίλτρων κατά την εκτέλεση μηχανικού αερισμού (2).

Για να γεμίσετε τις δεξαμενές των υγραντήρων, πρέπει να χρησιμοποιείτε αποστειρωμένο ή παστεριωμένο απεσταγμένο νερό (1Β).

Συνιστάται η χρήση φίλτρων θερμότητας και υγρασίας (TBE) (2).

Κλειστό σύστημα αναρρόφησης (ZAS) έχουν σχεδιαστεί για την αποκατάσταση, τραχειοβρογχικών πλύση και η πρόσληψη αποσπώμενα τραχειοβρογχικό δένδρο (LDP) για μικροβιολογική ανάλυση σε κλειστά λειτουργία, δηλ. Ε Κάτω από συνθήκες εντελώς διαχωρίζεται από το περιβάλλον. Ο σκοπός τέτοιων συστημάτων ήταν η εξάλειψη της μόλυνσης της κατώτερης αναπνευστικής οδού, μέσω του αυλού του ενδοτραχειακού σωλήνα στις «παραδοσιακές» sanantsii LDP και να μειώσει την αρνητική επίδραση της διαδικασίας τραχείας αναπροσαρμογής για τις παραμέτρους αερισμού σε «επιθετικές» τρόπους αναπνευστήρα κλειστό σύστημα αναρρόφησης ενσωματωμένο στο βρόχο «ασθενής-αναπνευστήρα» μεταξύ παλιρροϊκό ένα φίλτρο και ένα ενδοτραχειακό σωλήνα. Αν ο αναπνευστήρας χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια μιας ενεργής ύγρανσης χρησιμοποιώντας σταθερό σύστημα υγραντήρα εγκαθίσταται μεταξύ του ενδοτραχειακού σωλήνα και της σχήματος Υ συνδετήρα του κυκλώματος αναπνοής.

Έτσι, ένα ενιαίο ερμητικά σφραγισμένο χώρο «αναπνευστήρα - αναπνευστική φίλτρο - κλειστό σύστημα αναρρόφησης - ενδοτραχειακού σωλήνα -. Ο ασθενής» Το περιφερικό τμήμα του συστήματος είναι κουμπί ελέγχου κενού και ένας συνδετήρας, ο οποίος συνδέεται με ένα σωλήνα αναρροφητήρα κενού και, εάν είναι αναγκαίο, η συσκευή για τη λήψη τραχειοβρογχικού αναρρόφηση για εργαστηριακές και μικροβιολογική έρευνα. Δεδομένου ότι το κλειστό σύστημα αναρρόφησης περιλαμβάνει την προστασία του καθετήρα αναρροφήσεως από την επαφή με το εξωτερικό περιβάλλον, είναι καλυμμένο με ένα ειδικό προστατευτικό χιτώνιο, του οποίου η παρουσία αποκλείει επαφή των χεριών του προσωπικού με την επιφάνεια του καθετήρα. Ταυτόχρονα ο αέρας παγιδευμένος στο προστατευτικό χιτώνιο (δυνητικά μολυσμένα με χλωρίδα του ασθενούς), η εισαγωγή του καθετήρα εντός της ενδοτραχειακής σωλήνας αφαιρείται προς το εξωτερικό περιβάλλον, και ο αέρας που εισέρχεται από το εξωτερικό μέσα στο προστατευτικό χιτώνιο κατά τη διάρκεια του καθετήρα έγχυσης από την τραχεία, μπορεί να είναι με τη σειρά του , είναι μολυσμένο με μια ξένη χλωρίδα στον ασθενή. Επαναλαμβανόμενες ανεμπόδιστη κίνηση του αέρα προς τις δύο κατευθύνσεις σε υποτροπιάζοντα επεισόδια τραχεία αναπροσαρμογή γίνεται πηγή αμοιβαίου μόλυνσης του ασθενούς και του περιβάλλοντος μέσου διαμερίσματος. Προφανώς, στην ιδανική αέρα κινείται από το προστατευτικό χιτώνιο και πίσω, πρέπει να περάσουν μικροβιολογικές «καθαρισμού». Από την άποψη αυτή, σε μια μονάδα εντατικής θεραπείας, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται πραγματικά κλειστό σύστημα αναρρόφησης, τα οποία παρέχονται με το δικό του ενσωματωμένο στο αντιβακτηριακό φίλτρο, αποκλείει τη δυνατότητα της αμοιβαίας μόλυνσης περιβάλλοντος ΜΕΘ και των παθογόνων μικροοργανισμών του ασθενούς συσσωρευτεί κατά τη στιγμή της εφαρμογής ASDs δεδομένων με φίλτρο δείχνουν μια σημαντική μείωση του αριθμού των νοσοκομειακών τραχειοβρογχίτιδας και πνευμονία που σχετίζεται με μηχανικό αερισμό, μια σημαντική αύξηση του μέσου χρόνου από την έναρξη του μηχανικού αερισμού πριν από την κούτσουρο vmonii που μπορεί να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη των αναπνευστικών λοιμώξεων σε ασθενείς με μακροχρόνια μηχανικό αερισμό.

[44], [45], [46], [47], [48]