Νοητική καθυστέρηση - Θεραπεία

Θεραπεία της νοητικής καθυστέρησης

Η ψυχοφαρμακοθεραπεία της νοητικής υστέρησης εισέρχεται σε μια νέα εποχή, η οποία χαρακτηρίζεται από βελτιωμένη διαγνωστική, κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών της και επέκταση των θεραπευτικών δυνατοτήτων.

Η εξέταση και η θεραπεία παιδιών και ενηλίκων με νοητική υστέρηση πρέπει να είναι ολοκληρωμένη και να λαμβάνει υπόψη τον τρόπο με τον οποίο το άτομο μαθαίνει, λειτουργεί και πώς αναπτύσσονται οι σχέσεις του με τους άλλους. Οι επιλογές θεραπείας περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα παρεμβάσεων: ατομική, ομαδική, οικογενειακή, συμπεριφορική, σωματική, εργοθεραπεία και άλλα είδη θεραπείας. Ένα από τα συστατικά της θεραπείας είναι η ψυχοφαρμακοθεραπεία.

Η χρήση ψυχοτρόπων φαρμάκων σε άτομα με νοητική υστέρηση απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή στις νομικές και ηθικές πτυχές. Τη δεκαετία του 1970, η διεθνής κοινότητα διακήρυξε το δικαίωμα των ατόμων με νοητική υστέρηση να λαμβάνουν επαρκή ιατρική περίθαλψη. Αυτά τα δικαιώματα ορίζονται στη «Διακήρυξη των Δικαιωμάτων των Ατόμων με Αναπηρία». Η Διακήρυξη διακήρυξε «το δικαίωμα σε επαρκή ιατρική περίθαλψη» και «τα ίδια πολιτικά δικαιώματα με τα άλλα άτομα». Σύμφωνα με τη Διακήρυξη, «στα άτομα με αναπηρίες θα πρέπει να παρέχεται εξειδικευμένη νομική βοήθεια, εάν είναι απαραίτητο για την προστασία αυτών των ατόμων».

Η διακήρυξη του δικαιώματος των νοητικά καθυστερημένων ατόμων σε επαρκή ιατρική περίθαλψη συνεπαγόταν στενό έλεγχο των πιθανών υπερβολών στην εφαρμογή περιοριστικών μέτρων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με τη χρήση ψυχοτρόπων φαρμάκων για την καταστολή ανεπιθύμητης δραστηριότητας. Τα δικαστήρια καθοδηγούνται γενικά από τη διάταξη ότι τα μέτρα σωματικής ή χημικής συγκράτησης θα πρέπει να εφαρμόζονται σε ένα άτομο μόνο όταν «συμβαίνει βίαιη συμπεριφορά, τραυματισμός ή απόπειρα αυτοκτονίας ή απειλείται σοβαρά». Επιπλέον, τα δικαστήρια συνήθως απαιτούν «ατομική αξιολόγηση της πιθανότητας και της φύσης της βίαιης συμπεριφοράς, της πιθανής επίδρασης των ναρκωτικών στο άτομο και της πιθανότητας εναλλακτικών ενεργειών λιγότερο περιοριστικού χαρακτήρα» - προκειμένου να επιβεβαιωθεί ότι έχει εφαρμοστεί η «λιγότερο περιοριστική εναλλακτική λύση». Έτσι, όταν αποφασίζεται η χρήση ψυχοτρόπων φαρμάκων σε νοητικά καθυστερημένα άτομα, οι πιθανοί κίνδυνοι και τα αναμενόμενα οφέλη μιας τέτοιας συνταγής θα πρέπει να σταθμίζονται προσεκτικά. Η προστασία των συμφερόντων ενός νοητικά καθυστερημένου ασθενούς πραγματοποιείται μέσω της χρήσης μιας «εναλλακτικής γνώμης» (εάν τα αναμνηστικά δεδομένα υποδεικνύουν την απουσία κριτικής και τις προτιμήσεις του ασθενούς) ή μέσω της λεγόμενης «υποκατάστατης γνώμης» (εάν υπάρχουν κάποιες πληροφορίες σχετικά με τις προτιμήσεις του ατόμου στο παρόν ή στο παρελθόν).

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, το δόγμα της «λιγότερο περιοριστικής εναλλακτικής λύσης» έχει αποκτήσει σημασία σε σχέση με τα δεδομένα μελετών σχετικά με τη χρήση ψυχοτρόπων φαρμάκων σε ασθενείς με νοητική υστέρηση. Αποδείχθηκε ότι τα ψυχοτρόπα φάρμακα συνταγογραφούνται στο 30-50% των ασθενών που νοσηλεύονται σε ψυχιατρικά ιδρύματα, στο 20-35% των ενήλικων ασθενών και στο 2-7% των παιδιών με νοητική υστέρηση που παρατηρούνται σε εξωτερικούς ασθενείς. Διαπιστώθηκε ότι τα ψυχοτρόπα φάρμακα συνταγογραφούνται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε άτομα στα οποία εφαρμόζονται πιο αυστηρά περιοριστικά μέτρα, καθώς και σε ασθενείς με κοινωνικά, συμπεριφορικά προβλήματα και διαταραχές ύπνου. Το φύλο, το επίπεδο νοημοσύνης, η φύση των συμπεριφορικών διαταραχών δεν επηρέασαν τη συχνότητα χρήσης ψυχοτρόπων φαρμάκων σε άτομα με νοητική υστέρηση. Πρέπει να σημειωθεί ότι, αν και το 90% των ατόμων με νοητική υστέρηση ζουν εκτός ψυχιατρικών ιδρυμάτων, οι συστηματικές μελέτες αυτού του πληθυσμού ασθενών είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Ψυχοτρόπα φάρμακα και νοητική υστέρηση

Δεδομένου ότι σε άτομα με νοητική υστέρηση συχνά συνταγογραφούνται ψυχοτρόπα φάρμακα, και συχνά ένας συνδυασμός αυτών, για τον έλεγχο της συμπεριφοράς τους για μεγάλο χρονικό διάστημα, είναι εξαιρετικά σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη οι βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες επιδράσεις αυτών των φαρμάκων, προκειμένου να επιλέγονται τα ασφαλέστερα. Πρώτα απ 'όλα, αυτό αφορά τα νευροληπτικά, τα οποία χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα συχνά σε αυτήν την κατηγορία ασθενών και συχνά προκαλούν σοβαρές παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης της μη αναστρέψιμης όψιμης δυσκινησίας. Αν και τα νευροληπτικά επιτρέπουν τον έλεγχο της ακατάλληλης συμπεριφοράς καταστέλλοντας τη συμπεριφορική δραστηριότητα γενικά, είναι επίσης σε θέση να αναστέλλουν επιλεκτικά τα στερεότυπα και τις αυτοεπιθετικές ενέργειες. Οι ανταγωνιστές οπιοειδών και οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης χρησιμοποιούνται επίσης για τη μείωση των αυτοεπιθετικών ενεργειών και στερεοτύπων. Τα νορμοτιμικά φάρμακα - άλατα λιθίου, βαλπροϊκό οξύ (δεπακίνη), καρβαμαζεπίνη (φινλεψίνη) - είναι χρήσιμα στη διόρθωση των κυκλικών συναισθηματικών διαταραχών και των εκρήξεων οργής. Οι βήτα-αναστολείς, όπως η προπρανολόλη (αναπριλίνη), μπορούν να είναι αποτελεσματικοί στη θεραπεία της επιθετικότητας και της διασπαστικής συμπεριφοράς. Τα ψυχοδιεγερτικά - μεθυλοφαινιδάτη (Ritalin), δεξτραμφεταμίνη (Dexedrine), πεμολίνη (Cylert) - και οι άλφα2-αδρενεργικοί αγωνιστές, όπως η κλονιδίνη (Clonidine) και η γουανφασίνη (Estulic), έχουν θετική επίδραση στη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας σε άτομα με νοητική υστέρηση.

Η συνδυασμένη θεραπεία με νευροληπτικά, αντισπασμωδικά, αντικαταθλιπτικά και νορμοτιμικά είναι γεμάτη με προβλήματα που σχετίζονται με τις φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις. Επομένως, πριν από τη συνταγογράφηση ενός συνδυασμού φαρμάκων, ο γιατρός θα πρέπει να ρωτήσει για την πιθανότητα αλληλεπιδράσεων φαρμάκων σε βιβλία αναφοράς ή άλλες πηγές πληροφοριών. Πρέπει να τονιστεί ότι οι ασθενείς συχνά λαμβάνουν περιττά φάρμακα για μεγάλο χρονικό διάστημα, η διακοπή των οποίων δεν έχει αρνητική επίδραση στην πάθησή τους, αλλά τους επιτρέπει να αποφύγουν τις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων.

Νευροληπτικά. Πολλά ψυχοτρόπα φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί για την καταστολή των καταστροφικών δράσεων, αλλά κανένα από αυτά δεν ήταν τόσο αποτελεσματικό όσο τα νευροληπτικά. Η αποτελεσματικότητα των νευροληπτικών μπορεί να εξηγηθεί από τον ρόλο της υπερδραστηριότητας των ντοπαμινεργικών συστημάτων του εγκεφάλου στην παθογένεση των αυτοεπιθετικών δράσεων. Κλινικές δοκιμές χλωροπρομαζίνης (χλωροπρομαζίνη), θειοριδαζίνης (sonapax) και ρισπεριδόνης (rispolept) έχουν καταδείξει την ικανότητα όλων αυτών των φαρμάκων να αναστέλλουν τις καταστροφικές δράσεις. Ανοιχτές δοκιμές φλουφαιναζίνης (moditen) και αλοπεριδόλης έχουν επίσης καταδείξει την αποτελεσματικότητά τους στη διόρθωση των αυτοεπιθετικών (αυτοτραυματικών) και επιθετικών δράσεων. Ωστόσο, η επιθετικότητα μπορεί να μην ανταποκρίνεται στη νευροληπτική θεραπεία στον ίδιο βαθμό με τις αυτοτραυματικές δράσεις. Ίσως, οι εσωτερικοί, νευροβιολογικοί παράγοντες είναι πιο σημαντικοί στις αυτοεπιθετικές δράσεις, ενώ η επιθετικότητα εξαρτάται περισσότερο από εξωτερικούς παράγοντες.

Ο κύριος κίνδυνος κατά τη χρήση νευροληπτικών είναι η σχετικά υψηλή συχνότητα εμφάνισης εξωπυραμιδικών παρενεργειών. Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, περίπου το ένα ή τα δύο τρίτα των ασθενών με νοητική υστέρηση εμφανίζουν σημάδια όψιμης δυσκινησίας - χρόνιας, μερικές φορές μη αναστρέψιμης στοματοπροσωπικής δυσκινησίας, που συνήθως σχετίζεται με μακροχρόνια χρήση νευροληπτικών. Ταυτόχρονα, έχει αποδειχθεί ότι σε ένα σημαντικό ποσοστό (σε ορισμένες μελέτες, στο ένα τρίτο) ασθενών με νοητική υστέρηση, εμφανίζονται βίαιες κινήσεις που μοιάζουν με όψιμη δυσκινησία απουσία νευροληπτικής θεραπείας. Αυτό δείχνει ότι αυτή η κατηγορία ασθενών χαρακτηρίζεται από υψηλή προδιάθεση για την ανάπτυξη όψιμης δυσκινησίας. Η πιθανότητα εμφάνισης όψιμης δυσκινησίας εξαρτάται από τη διάρκεια της θεραπείας, τη δόση του νευροληπτικού και την ηλικία του ασθενούς. Αυτό το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα σημαντικό λόγω του γεγονότος ότι περίπου το 33% των παιδιών και των ενηλίκων με νοητική υστέρηση λαμβάνουν νευροληπτικά. Ο παρκινσονισμός και άλλες πρώιμες εξωπυραμιδικές παρενέργειες (τρόμος, οξεία δυστονία, ακαθησία) ανιχνεύονται σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών που λαμβάνουν νευροληπτικά. Η ακαθησία χαρακτηρίζεται από εσωτερική δυσφορία, που αναγκάζει τον ασθενή να βρίσκεται σε συνεχή κίνηση. Εμφανίζεται σε περίπου 15% των ασθενών που λαμβάνουν νευροληπτικά. Η χρήση νευροληπτικών ενέχει τον κίνδυνο κακοήθους νευροληπτικού συνδρόμου (ΚΝΣ), το οποίο είναι σπάνιο αλλά μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Παράγοντες κινδύνου για ΚΝΣ είναι το ανδρικό φύλο και η χρήση νευροληπτικών υψηλής ισχύος. Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη, το ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των ατόμων με νοητική υστέρηση που αναπτύσσουν ΚΝΣ είναι 21%. Σε περιπτώσεις όπου σε ασθενείς με νοητική υστέρηση συνταγογραφούνται νευροληπτικά, είναι υποχρεωτική μια δυναμική αξιολόγηση πιθανών εξωπυραμιδικών διαταραχών πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας χρησιμοποιώντας ειδικές κλίμακες: Κλίμακα Ανώμαλης Ακούσιας Κίνησης (AIMS), Κλίμακα Συνοπτικού Χρήστη Συστήματος Αναγνώρισης Δυσκινησίας (DISCUS), Κλίμακα Ακαθησίας (AS). Τα άτυπα νευροληπτικά όπως η κλοζαπίνη και η ολανζαπίνη είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν εξωπυραμιδικές παρενέργειες, αλλά η αποτελεσματικότητά τους σε άτομα με νοητική υστέρηση πρέπει να επιβεβαιωθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. Θα πρέπει επίσης να υπενθυμιστεί ότι αν και η κλοζαπίνη είναι ένα αποτελεσματικό νευροληπτικό, μπορεί να προκαλέσει ακοκκιοκυτταραιμία και επιληπτικές κρίσεις. Η ολανζαπίνη, η σερτινδόλη, η κουετιαπίνη και η ζιπρασιδόνη είναι νέα άτυπα νευροληπτικά που αναμφίβολα θα χρησιμοποιηθούν στο μέλλον για τη θεραπεία ασθενών με νοητική υστέρηση, καθώς είναι ασφαλέστερα από τα παραδοσιακά νευροληπτικά.

Ταυτόχρονα, πρόσφατα εμφανίστηκε μια εναλλακτική λύση στα νευροληπτικά με τη μορφή επιλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορμοθυμικών παραγόντων, αλλά η χρήση τους απαιτεί ακριβέστερη αναγνώριση της δομής των ψυχικών διαταραχών. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να μειώσουν την ανάγκη για νευροληπτικά στη θεραπεία αυτοτραυματικών ενεργειών και επιθετικότητας.

Νορμοτιμικοί παράγοντες. Οι νορμοτιμικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το λίθιο, την καρβαμαζεπίνη (φινλεψίνη) και το βαλπροϊκό οξύ (δεπακίνη). Η σοβαρή επιθετικότητα και οι αυτοτραυματικές δράσεις αντιμετωπίζονται με επιτυχία με λίθιο ακόμη και απουσία συναισθηματικών διαταραχών. Η χρήση λιθίου έχει οδηγήσει σε μείωση των επιθετικών και αυτοεπιθετικών δράσεων, τόσο σύμφωνα με τις κλινικές εντυπώσεις όσο και σύμφωνα με τα αποτελέσματα των κλιμάκων αξιολόγησης, σε όλες σχεδόν τις κλινικές δοκιμές. Άλλοι νορμοθυμικοί παράγοντες (καρβαμαζεπίνη, βαλπροϊκό οξύ) μπορούν επίσης να καταστείλουν τις αυτοτραυματικές δράσεις και την επιθετικότητα σε άτομα με νοητική υστέρηση, αλλά η αποτελεσματικότητά τους πρέπει να επαληθευτεί σε κλινικές δοκιμές.

Βήτα-αναστολείς. Η προπρανολόλη (αναπριλίνη), ένας αναστολέας βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων, μπορεί να μειώσει την επιθετική συμπεριφορά που σχετίζεται με τον αυξημένο αδρενεργικό τόνο. Αναστέλλοντας την ενεργοποίηση των αδρενεργικών υποδοχέων από τη νοραδρεναλίνη, η προπρανολόλη μειώνει τις χρονοτροπικές, ινότροπες και αγγειοδιασταλτικές επιδράσεις αυτού του νευροδιαβιβαστή. Η αναστολή των φυσιολογικών εκδηλώσεων του στρες μπορεί από μόνη της να μειώσει την επιθετικότητα. Δεδομένου ότι το επίπεδο προπρανολόλης στο αίμα σε ασθενείς με σύνδρομο Down ήταν υψηλότερο από το συνηθισμένο, η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να αυξηθεί για ορισμένους λόγους. Παρόλο που έχει αναφερθεί η ικανότητα της προπρανολόλης να καταστέλλει με επιτυχία τις παρορμητικές εκρήξεις θυμού σε ορισμένα άτομα με νοητική υστέρηση, αυτή η επίδραση της προπρανολόλης θα πρέπει να επιβεβαιωθεί σε ελεγχόμενες δοκιμές.

Ανταγωνιστές υποδοχέων οπιοειδών. Η ναλτρεξόνη και η ναλοξόνη είναι ανταγωνιστές υποδοχέων οπιοειδών που μπλοκάρουν τις επιδράσεις των ενδογενών οπιοειδών και χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της αυτοεπιθετικότητας. Σε αντίθεση με τη ναλτρεξόνη, η ναλοξόνη διατίθεται σε παρεντερική μορφή και έχει μικρότερο T1/2. Παρόλο που οι πρώιμες ανοιχτές μελέτες ανταγωνιστών υποδοχέων οπιοειδών κατέδειξαν μείωση της αυτοεπιθετικότητας, οι επακόλουθες ελεγχόμενες δοκιμές έδειξαν ότι η αποτελεσματικότητά τους δεν ήταν μεγαλύτερη από το εικονικό φάρμακο. Η πιθανότητα δυσφορίας και τα αρνητικά αποτελέσματα ελεγχόμενων μελετών δεν επιτρέπουν σε αυτή την κατηγορία φαρμάκων να θεωρηθεί η θεραπεία εκλογής για την αυτοεπιθετικότητα. Ωστόσο, η κλινική εμπειρία δείχνει ότι αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι χρήσιμοι σε ορισμένες περιπτώσεις.

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης. Η ομοιότητα των αυτοεπιθετικών δράσεων με τις στερεοτυπίες μπορεί να εξηγήσει τη θετική ανταπόκριση ορισμένων ασθενών σε εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, όπως η κλομιπραμίνη (Anafranil), η φλουοξετίνη (Prozac), η φλουβοξαμίνη (Fevarin), η σερτραλίνη (Zoloft), η παροξετίνη (Paxil), η σιταλοπράμη (Cipramil). Ο αυτοτραυματισμός, η επιθετικότητα, οι στερεοτυπίες και οι συμπεριφορικές τελετουργίες μπορεί να μειωθούν υπό την επίδραση της φλουοξετίνης, ειδικά εάν αναπτυχθούν στο πλαίσιο συννοσηρών καταναγκαστικών δράσεων. Παρόμοια αποτελέσματα (μείωση των αυτοεπιθετικών, των τελετουργικών δράσεων και των επιμονών) ελήφθησαν με τη χρήση κλομιπραμίνης. Διπλά τυφλές δοκιμές θα καθορίσουν εάν αυτοί οι παράγοντες είναι χρήσιμοι σε όλους τους ασθενείς με αυτοεπιθετικές δράσεις ή εάν βοηθούν μόνο παρουσία συννοσηρών καταναγκαστικών/επιμονικών δράσεων. Δεδομένου ότι αυτοί οι παράγοντες είναι ικανοί να προκαλέσουν διέγερση, η χρήση τους μπορεί να περιοριστεί στη θεραπεία αυτού του συνδρόμου.

Νοητική υστέρηση και συναισθηματικές διαταραχές

Οι πρόσφατες εξελίξεις στη διάγνωση της κατάθλιψης και της δυσθυμίας σε άτομα με νοητική υστέρηση επιτρέπουν την αντιμετώπιση αυτών των παθήσεων με πιο εξειδικευμένους παράγοντες. Ωστόσο, η ανταπόκριση στα αντικαταθλιπτικά σε άτομα με νοητική υστέρηση ποικίλλει. Δυσφορία, υπερκινητικότητα και αλλαγές στη συμπεριφορά εμφανίζονται συχνά με τα αντικαταθλιπτικά. Σε μια αναδρομική ανασκόπηση της ανταπόκρισης στα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά σε ενήλικες με νοητική υστέρηση, μόνο το 30% των ασθενών εμφάνισε σημαντικό θετικό αποτέλεσμα, με συμπτώματα όπως διέγερση, επιθετικότητα, αυτοτραυματισμός, υπερκινητικότητα και ευερεθιστότητα να παραμένουν σε μεγάλο βαθμό αμετάβλητα.

Η ανταπόκριση στα νορμοθυμικά φάρμακα στις κυκλικές συναισθηματικές διαταραχές σε ασθενείς με νοητική υστέρηση ήταν πιο προβλέψιμη. Παρόλο που το λίθιο είναι γνωστό ότι διαταράσσει τη μεταφορά νατρίου στα νευρικά και μυϊκά κύτταρα και επηρεάζει τον μεταβολισμό των κατεχολαμινών, ο μηχανισμός δράσης του στις συναισθηματικές λειτουργίες παραμένει ασαφής. Κατά τη θεραπεία με λίθιο, το επίπεδο αυτού του ιόντος στο αίμα θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά, να διεξάγεται κλινική εξέταση αίματος και μελέτη της λειτουργίας του θυρεοειδούς. Μία ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο και αρκετές ανοιχτές μελέτες για την αποτελεσματικότητα του λιθίου στη διπολική διαταραχή σε άτομα με νοητική υστέρηση έχουν δώσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Οι παρενέργειες των σκευασμάτων λιθίου περιλαμβάνουν γαστρεντερικές διαταραχές, έκζεμα και τρόμο.

Το βαλπροϊκό οξύ (Depakine) και το νατριούχο διβαλπροϊκό οξύ (Depakote) έχουν αντισπασμωδικές και νορμοθυμικές επιδράσεις, οι οποίες μπορεί να οφείλονται στην επίδραση του φαρμάκου στα επίπεδα GABA στον εγκέφαλο. Παρόλο που έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ηπατικής τοξικότητας με βαλπροϊκό οξύ, αυτές συνήθως έχουν εμφανιστεί στην πρώιμη παιδική ηλικία, κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι μηνών της θεραπείας. Ωστόσο, η ηπατική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται πριν και τακτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η θετική επίδραση του βαλπροϊκού οξέος στις συναισθηματικές διαταραχές, την επιθετικότητα και τον αυτοτραυματισμό σε άτομα με νοητική υστέρηση έχει αποδειχθεί ότι εμφανίζεται στο 80% των περιπτώσεων. Η καρβαμαζεπίνη (Finlepsin), ένα άλλο αντισπασμωδικό που χρησιμοποιείται ως νορμοθυμικός παράγοντας, μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη στη θεραπεία συναισθηματικών διαταραχών σε άτομα με νοητική υστέρηση. Δεδομένου ότι μπορεί να αναπτυχθεί απλαστική αναιμία και ακοκκιοκυτταραιμία κατά τη λήψη καρβαμαζεπίνης, θα πρέπει να παρακολουθούνται κλινικές εξετάσεις αίματος πριν από τη συνταγογράφηση του φαρμάκου και κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για πρώιμα σημάδια τοξικότητας και αιματολογικές επιπλοκές όπως πυρετό, πονόλαιμο, εξάνθημα, στοματικά έλκη, αιμορραγία, πετεχιακές αιμορραγίες ή πορφύρα. Παρά την αντιεπιληπτική της δράση, η καρβαμαζεπίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με πολυμορφικές κρίσεις, συμπεριλαμβανομένων των άτυπων απουσιών, καθώς το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις σε αυτούς τους ασθενείς. Η ανταπόκριση στην καρβαμαζεπίνη σε άτομα με νοητική υστέρηση και συναισθηματικές διαταραχές δεν είναι τόσο προβλέψιμη όσο η ανταπόκριση στο λίθιο και το βαλπροϊκό οξύ.

Νοητική υστέρηση και αγχώδεις διαταραχές

Η βουσπιρόνη (Buspar) είναι ένα αγχολυτικό φάρμακο που διαφέρει στις φαρμακολογικές του ιδιότητες από τις βενζοδιαζεπίνες, τα βαρβιτουρικά και άλλα ηρεμιστικά και υπνωτικά. Προκλινικές μελέτες δείχνουν ότι η βουσπιρόνη έχει υψηλή συγγένεια για τους υποδοχείς σεροτονίνης 5-HT1D και μέτρια συγγένεια για τους υποδοχείς ντοπαμίνης D2 στον εγκέφαλο. Το τελευταίο φαινόμενο μπορεί να εξηγήσει την εμφάνιση του συνδρόμου ανήσυχων ποδιών, το οποίο μερικές φορές εμφανίζεται αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας με το φάρμακο. Άλλες παρενέργειες περιλαμβάνουν ζάλη, ναυτία, πονοκέφαλο, ευερεθιστότητα και διέγερση. Η αποτελεσματικότητα της βουσπιρόνης στη θεραπεία του άγχους σε άτομα με νοητική υστέρηση δεν έχει υποβληθεί σε ελεγχόμενες δοκιμές. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να είναι χρήσιμη σε αυτοεπιθετικές ενέργειες.

Νοητική υστέρηση και στερεότυπα

Η φλουοξετίνη είναι ένας επιλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης αποτελεσματικός στην κατάθλιψη και την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή. Δεδομένου ότι οι μεταβολίτες της φλουοξετίνης αναστέλλουν τη δράση του CYP2D6, ο συνδυασμός με φάρμακα που μεταβολίζονται από αυτό το ένζυμο (π.χ. τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες. Μελέτες έχουν δείξει ότι η συγκέντρωση σταθερής κατάστασης της ιμιπραμίνης και της δεσιπραμίνης στο αίμα μετά την προσθήκη φλουοξετίνης αυξάνεται 2-10 φορές. Επιπλέον, επειδή η φλουοξετίνη έχει μεγάλη περίοδο ημιαποβολής, αυτή η επίδραση μπορεί να εμφανιστεί εντός 3 εβδομάδων μετά τη διακοπή της. Οι ακόλουθες παρενέργειες είναι πιθανές κατά τη λήψη φλουοξετίνης: άγχος (10-15%), αϋπνία (10-15%), αλλαγές στην όρεξη και το βάρος (9%), πρόκληση μανίας ή υπομανίας (1%), επιληπτικές κρίσεις (0,2%). Επιπλέον, είναι πιθανές η εξασθένιση, το άγχος, η αυξημένη εφίδρωση, οι γαστρεντερικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της ανορεξίας, της ναυτίας, της διάρροιας και της ζάλης.

Άλλοι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) - σερτραλίνη, φλουβοξαμίνη, παροξετίνη και ο μη εκλεκτικός αναστολέας κλομιπραμίνη - μπορεί να είναι χρήσιμοι στη θεραπεία της στερεοτυπίας, ειδικά όταν υπάρχει ψυχαναγκαστική συνιστώσα. Η κλομιπραμίνη είναι ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό διβενζαζεπίνης με ειδική αντιψυχωσική δράση. Η κλομιπραμίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη θεραπεία εκρήξεων οργής και ψυχαναγκαστικών τελετουργικών συμπεριφορών σε ενήλικες με αυτισμό. Αν και άλλοι SSRIs μπορεί επίσης να έχουν θετική επίδραση στη στερεοτυπία σε ασθενείς με νοητική υστέρηση, απαιτούνται ελεγχόμενες μελέτες για να επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητά τους.

Νοητική υστέρηση και διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

Παρόλο που είναι γνωστό εδώ και καιρό ότι σχεδόν το 20% των παιδιών με νοητική υστέρηση έχουν διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, μόνο τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχουν γίνει προσπάθειες για την αντιμετώπισή της.

Ψυχοδιεγερτικά. Η μεθυλοφαινιδάτη (Ritalin) είναι ένα ήπιο διεγερτικό του κεντρικού νευρικού συστήματος. Μειώνει επιλεκτικά τις εκδηλώσεις υπερκινητικότητας και ελλειμματικής προσοχής σε άτομα με νοητική υστέρηση. Η μεθυλοφαινιδάτη είναι ένα φάρμακο βραχείας δράσης. Η μέγιστη δράση της στα παιδιά εμφανίζεται μετά από 1,3-8,2 ώρες (κατά μέσο όρο μετά από 4,7 ώρες) όταν λαμβάνεται ένα φάρμακο βραδείας αποδέσμευσης ή μετά από 0,3-4,4 ώρες (κατά μέσο όρο μετά από 1,9 ώρες) όταν λαμβάνεται ένα τυπικό φάρμακο. Τα ψυχοδιεγερτικά έχουν θετική επίδραση σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νοητική υστέρηση. Ταυτόχρονα, η αποτελεσματικότητά τους είναι υψηλότερη σε ασθενείς με παρορμητικότητα, ελλειμματική προσοχή, διαταραχή συμπεριφοράς, μειωμένο κινητικό συντονισμό, περιγεννητικές επιπλοκές. Λόγω της διεγερτικής δράσης, το φάρμακο αντενδείκνυται σε περιπτώσεις σοβαρού άγχους, ψυχικού στρες και διέγερσης. Επιπλέον, αντενδείκνυται σχετικά σε ασθενείς με γλαύκωμα, τικ και σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό συνδρόμου Tourette. Η μεθυλοφαινιδάτη μπορεί να επιβραδύνει τον μεταβολισμό των κουμαρινικών αντιπηκτικών, των αντισπασμωδικών (όπως η φαινοβαρβιτάλη, η φαινυτοΐνη ή η πριμιδόνη), καθώς και της φαινυλοβουταζόνης και των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Επομένως, η δόση αυτών των φαρμάκων θα πρέπει να μειώνεται εάν συνταγογραφούνται μαζί με μεθυλοφαινιδάτη. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες με τη μεθυλοφαινιδάτη είναι το άγχος και η αϋπνία, οι οποίες είναι δοσοεξαρτώμενες. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αλλεργικές αντιδράσεις, ανορεξία, ναυτία, ζάλη, αίσθημα παλμών, πονοκέφαλο, δυσκινησία, ταχυκαρδία, στηθάγχη, καρδιακή αρρυθμία, κοιλιακό άλγος και απώλεια βάρους με παρατεταμένη χρήση.

Η θειική δεξτραμφεταμίνη (d-αμφεταμίνη, δεξεδρίνη) είναι ένα δεξιόστροφο ισομερές της θειικής d,1-αμφεταμίνης. Η περιφερειακή δράση των αμφεταμινών χαρακτηρίζεται από αύξηση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, ασθενή βρογχοδιασταλτική δράση και διέγερση του αναπνευστικού κέντρου. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, η συγκέντρωση δεξτραμφεταμίνης στο αίμα φτάνει στο μέγιστο μετά από 2 ώρες. Η περίοδος ημιαποβολής είναι περίπου 10 ώρες. Τα φάρμακα που αυξάνουν την οξύτητα μειώνουν την απορρόφηση της δεξτραμφεταμίνης, ενώ τα φάρμακα που μειώνουν την οξύτητα την ενισχύουν. Κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι η δεξτραμφεταμίνη μειώνει τις εκδηλώσεις της ΔΕΠΥ σε παιδιά με νοητική υστέρηση.

Αγωνιστές άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων. Η κλονιδίνη (κλονιδίνη) και η γουανφασίνη (εστουλική) είναι αγωνιστές άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων που χρησιμοποιούνται με επιτυχία για τη θεραπεία της υπερκινητικότητας. Η κλονιδίνη, ένα παράγωγο ιμιδαζολίνης, διεγείρει τους άλφα-αδρενεργικούς υποδοχείς στο εγκεφαλικό στέλεχος, μειώνοντας τη δραστηριότητα του συμπαθητικού συστήματος, μειώνοντας την περιφερική αντίσταση, την νεφρική αγγειακή αντίσταση, τον καρδιακό ρυθμό και την αρτηριακή πίεση. Η κλονιδίνη δρα γρήγορα: μετά από χορήγηση από το στόμα, η αρτηριακή πίεση μειώνεται εντός 30-60 λεπτών. Η συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα φτάνει στο μέγιστο εντός 2-4 ωρών. Με παρατεταμένη χρήση, αναπτύσσεται ανοχή στο φάρμακο. Η αιφνίδια διακοπή της κλονιδίνης μπορεί να οδηγήσει σε ευερεθιστότητα, διέγερση, πονοκέφαλο, τρόμο, τα οποία συνοδεύονται από ταχεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης και αύξηση του επιπέδου των κατεχολαμινών στο αίμα. Δεδομένου ότι η κλονιδίνη μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη βραδυκαρδίας και κολποκοιλιακού αποκλεισμού, πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη συνταγογράφηση του φαρμάκου σε ασθενείς που λαμβάνουν σκευάσματα δακτυλίτιδας, ανταγωνιστές ασβεστίου, βήτα-αναστολείς που καταστέλλουν τη λειτουργία του φλεβόκομβου ή την αγωγιμότητα μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της κλονιδίνης περιλαμβάνουν ξηροστομία (40%), υπνηλία (33%), ζάλη (16%), δυσκοιλιότητα (10%), αδυναμία (10%), καταστολή (10%).

Η γουανφασίνη (Estulic) είναι ένας άλλος αγωνιστής των άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων που μειώνει επίσης την περιφερική αγγειακή αντίσταση και επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό. Η γουανφασίνη μειώνει αποτελεσματικά τις εκδηλώσεις της ΔΕΠΥ στα παιδιά και μπορεί να βελτιώσει ειδικά τη λειτουργία των προμετωπιαίων περιοχών του εγκεφάλου. Όπως και η κλονιδίνη, η γουανφασίνη ενισχύει την ηρεμιστική δράση των φαινοθειαζινών, των βαρβιτουρικών και των βενζοδιαζεπινών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι παρενέργειες που προκαλούνται από τη γουανφασίνη είναι ήπιες. Αυτές περιλαμβάνουν ξηροστομία, υπνηλία, αδυναμία, ζάλη, δυσκοιλιότητα και ανικανότητα. Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου για τη θεραπεία της ΔΕΠΥ σε παιδιά με νοητική υστέρηση, η παρουσία τικ δεν αποτελεί τόσο συχνά πρόβλημα. Σε αυτή την κατηγορία ασθενών, είναι πιο δύσκολο να αναγνωριστούν αργότερα από ό,τι σε παιδιά με φυσιολογική ανάπτυξη. Ωστόσο, εάν ένας ασθενής με νοητική υστέρηση έχει τικ ή οικογενειακό ιστορικό συνδρόμου Tourette, οι αγωνιστές των άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων θα πρέπει να θεωρούνται τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία της ΔΕΠΥ.