Νευροβλάστωμα του οπισθοπεριτοναίου.

Τα νευροβλαστώματα είναι αδιαφοροποίητες καρκινικές εστίες που αναπτύσσονται από βλαστικά νευρικά κύτταρα του συμπαθητικού NS. Το νευροβλάστωμα του οπισθοπεριτοναίου θεωρείται ο πιο συχνός εξωκρανιακός καρκίνος στην παιδιατρική πρακτική και εμφανίζεται στο 14% του συνολικού πληθυσμού της παιδιατρικής ογκοπαθολογίας. Το πρόβλημα είναι εκ γενετής και συχνά συνοδεύεται από διάφορες αναπτυξιακές ανωμαλίες. Η ασθένεια ανιχνεύεται συνήθως στην ηλικία από 2 έως πέντε ετών, λιγότερο συχνά - μέχρι την εφηβεία. Η θεραπεία είναι κυρίως χειρουργική.[1]

Επιδημιολογία

Το οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα είναι αποκλειστικά παιδιατρικός καρκίνος. Υπάρχουν μόνο λίγες γνωστές περιπτώσεις στις οποίες ο όγκος διαγνώστηκε σε ασθενείς ηλικίας άνω των 13-14 ετών. Η παθολογία εμφανίζεται στο 14% περίπου όλων των παιδιατρικών καρκίνων.

Είναι γνωστό ότι το νευροβλάστωμα εμφανίζεται σε οκτώ από ένα εκατομμύριο παιδιά κάτω των 15 ετών. Ταυτόχρονα, κάθε δεύτερος ασθενής είναι ένα παιδί κάτω των δύο ετών. Δυστυχώς, όταν εμφανίζονται τα συμπτώματα της νόσου, το 70% των ασθενών έχουν ήδη κάνει μεταστάσεις. Περισσότερο από το 90% των ασθενών που διαγιγνώσκονται με νευροβλάστωμα είναι παιδιά κάτω των έξι ετών.

Ο πιο συνηθισμένος εντοπισμός της διαδικασίας του όγκου:

• περίπου το 70% των περιπτώσεων - οπισθοπεριτοναϊκός χώρος, με βλάβες των εγκεφαλικών στοιβάδων των επινεφριδίων και των γαγγλίων του συμπαθητικού NS.
• περίπου 20% οπίσθιο μεσοθωράκιο.
• πολύ λιγότερο συχνά - κεφάλι και λαιμός, προιερή περιοχή.

Η μετάσταση εμφανίζεται κυρίως σε περιφερειακούς ή απομακρυσμένους λεμφαδένες, στο μυελό των οστών, στα οστά και στο ήπαρ, στο δέρμα, πολύ λιγότερο συχνά - στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στα αναπνευστικά όργανα.

Αιτίες οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα.

Οι κύριες αιτίες σχηματισμού οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος εγείρουν πολλά ερωτήματα μέχρι σήμερα. Είναι γνωστό ότι ο όγκος ξεκινά στο φόντο κακοήθους εκφυλισμού ανώριμων κυττάρων του συμπαθητικού NS. Οι γιατροί πιστεύουν ότι αποτυχίες στην κανονική ανάπτυξη των βλαστικών νευρικών κυττάρων συμβαίνουν ακόμη και πριν το μωρό έρθει στον κόσμο. Η παθολογία μπορεί να ξεκινήσει την ανάπτυξή της από τη στιγμή της αλλαγής του χρωμοσώματος και/ή της γονιδιακής μετάλλαξης.

Οι επιστήμονες έχουν βρει μια ποικιλία γενετικών ανωμαλιών στα καρκινικά κύτταρα. Αυτές οι ανωμαλίες είναι ποικίλες, υποδεικνύοντας ότι είναι αδύνατο να απομονωθεί κάποια συγκεκριμένη αλλαγή στο γονιδιακό υλικό που θα μπορούσε να παρατηρηθεί σε όλα τα άρρωστα μωρά. Πιθανώς, ο σχηματισμός νευροβλαστώματος συμβαίνει ως αποτέλεσμα μιας σειράς γονιδιακών και επιγενετικών μετασχηματισμών. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι στους περισσότερους ασθενείς ο όγκος δεν έχει καμία σχέση με κληρονομικές παθολογίες.

Μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις η νόσος επηρεάζει αρκετές γενιές, εκδηλώνοντας ως νευροβλάστωμα ή παρόμοιους τύπους κακοήθων νεοπλασμάτων. Οι στατιστικές αναφέρουν ότι τέτοιες περιπτώσεις δεν ξεπερνούν το 1-2%. Σε ένα μέρος των ασθενών ο σχηματισμός του όγκου οφείλεται σε σύνδρομα που προδιαθέτουν σε αυτόν. Συγκεκριμένα, μπορούμε να μιλήσουμε για τη νόσο του Hirschprung, το σύνδρομο Undine (σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού).

Ωστόσο, στα περισσότερα μωρά, η ανάπτυξη καρκίνου εξακολουθεί να σχετίζεται με αυθόρμητες μεταλλάξεις ή άλλες γονιδιωματικές διαταραχές που επηρεάζουν το κληρονομικό υλικό των σωματικών κυττάρων. Η σχέση με το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τη λήψη ορισμένων φαρμάκων και άλλες εξωτερικές επιδράσεις δεν παρατηρείται σε όλες τις περιπτώσεις, επομένως αυτό το θέμα βρίσκεται ακόμη σε ερευνητικό στάδιο.

Παράγοντες κινδύνου

Οι κίνδυνοι της νόσου είναι ίσοι σε όλα περίπου τα παιδιά. Οι επιστήμονες δεν παρέχουν ακριβείς πληροφορίες σχετικά με αυτό, καθώς το οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα βρίσκεται ακόμη υπό ενεργή μελέτη. Προφανώς, ορισμένες χρόνιες μολυσματικές ασθένειες όπως ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, ο ιός Epstein-Barr και η ελονοσία μπορεί να αποτελούν παράγοντες κινδύνου. Αυτοί οι παράγοντες είναι ιδιαίτερα διαδεδομένοι σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος.

Ωστόσο, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, το νευροβλάστωμα αναπτύσσεται αυθόρμητα, χωρίς καμία προφανή αιτία. Σε ορισμένους ασθενείς, υπάρχει συσχέτιση με γενετικές ανωμαλίες.

Υπάρχει μια θεωρία αρνητικής επιρροής μιας ολόκληρης ομάδας παραγόντων ταυτόχρονα, οι οποίοι ονομάζονται υπό όρους "γονικοί". Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει:

• έκθεση της μητέρας σε ιοντίζουσα ακτινοβολία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• Κατανάλωση τροφίμων με φυτοφάρμακα από έγκυο γυναίκα.
• κάπνισμα (συμπεριλαμβανομένων των ναργιλέδων).
• εθισμός στα ναρκωτικά, υπερβολική χρήση αλκοολούχων ποτών και διουρητικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου συμβάλλουν επίσης στην πιθανή ανάπτυξη οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος:

• προωρότητα, πρόωρη γέννηση του μωρού.
• χρήση τεχνολογιών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Ο τελευταίος από τους παραπάνω παράγοντες δεν έχει προς το παρόν επιστημονική επιβεβαίωση και ανήκει στην κατηγορία των «θεωρητικών παραδοχών».

Παθογένεση

Ο παθογενετικός μηχανισμός του οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος δεν είναι καλά κατανοητός. Υπάρχουν πληροφορίες ότι το νεόπλασμα προέρχεται από βλαστικά νευρικά κύτταρα που δεν έχουν προλάβει να ωριμάσουν μέχρι τη στιγμή που γεννιέται το βρέφος. Η παρουσία τέτοιων ανώριμων κυττάρων στα πρώιμα βρέφη δεν είναι πάντα παράγοντας για την εμφάνιση νευροβλαστώματος. Η παρουσία αυτών των δομών σε βρέφη από νεογέννητο έως τριών μηνών είναι αποδεκτή. Μετά από αυτό το διάστημα, οι νευροβλάστες «ωριμάζουν» και συνεχίζουν να λειτουργούν κανονικά, αλλά εάν αναπτυχθεί παθολογία, συνεχίζουν να διαιρούνται, συμβάλλοντας στον σχηματισμό νευροβλαστώματος.

Το κύριο σημείο εκκίνησης για τη νόσο είναι οι κυτταρικές μεταλλάξεις, οι οποίες εμφανίζονται υπό την επίδραση ορισμένων προκλητικών παραγόντων: τα ακριβή χαρακτηριστικά τους δεν είναι ακόμη γνωστά. Οι επιστήμονες λένε ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των κινδύνων ογκογένεσης, ανωμαλιών ανάπτυξης και συγγενούς ανοσολογικής ανεπάρκειας. Στο 1,5% περίπου των περιπτώσεων, το οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα είναι κληρονομικό και μεταδίδεται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Η κληρονομική παθολογία χαρακτηρίζεται κυρίως από πρώιμη έναρξη (η κορυφαία εικόνα σημειώνεται στην ηλικία των 6-8 μηνών) και το σχηματισμό πολλών κακοήθων στοιχείων ταυτόχρονα.

Αν μιλάμε για την παθογνωμονική γενετική ανωμαλία, για το οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα, είναι η απώλεια μέρους του βραχίονα βραχίονα του πρώτου χρωμοσώματος. Σε κάθε τρίτο ασθενή, σημειώνεται αύξηση στον αριθμό των αντιγράφων DNA και έκφραση του N-myc-ογκογονιδίου σε κακοήθεις δομές. Σε αυτή την κατάσταση, η πρόγνωση της νόσου θεωρείται ιδιαίτερα δυσμενής, η οποία συνδέεται με την ταχεία επέκταση της εστίας και την αντίστασή της στη συνεχιζόμενη χημειοθεραπεία.

Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει σφαιρικές μικρές δομές με σκουρόχρωμο πυρήνα. Ο καρκινικός ιστός είναι άφθονος με ασβεστώσεις και περιοχές με αιμορραγίες.[2]

Συμπτώματα οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα.

Τα περισσότερα βρέφη με οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα είναι εντελώς ασυμπτωματικά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο όγκος ανιχνεύεται τυχαία κατά τη διάρκεια μιας προληπτικής ιατρικής εξέτασης ή κατά τη διάρκεια μιας ακτινογραφίας ή υπερηχογραφικής εξέτασης που έχει παραγγελθεί για άλλες ενδείξεις. Τις περισσότερες φορές, η συμπτωματολογία γίνεται γνωστή μόνο στο στάδιο της ταχείας ανάπτυξης ή μετάστασης του όγκου.

Η κλινική εικόνα της νόσου είναι ποικίλη και εξαρτάται από το μέγεθος της εστίας του όγκου και την παρουσία μεταστάσεων. Μερικές φορές το νεόπλασμα μπορεί ακόμη και να ψηλαφηθεί. Πολλά παιδιά παρατηρούν οπτικά μια έντονα φουσκωμένη κοιλιά ή ένα περίεργο κοιλιακό πρήξιμο. Μπορεί να υπάρχουν τέτοια μη ειδικά σημάδια όπως πόνος και αίσθημα βάρους στην κοιλιά, συχνή δυσκοιλιότητα ακολουθούμενη από διάρροια. Με τη συμπίεση των οργάνων του ουροποιητικού, είναι δυνατή η στάση των ούρων και με τον εντοπισμό της παθολογικής εστίας πιο κοντά στη σπονδυλική στήλη, είναι δυνατή η βλάστησή της στον σπονδυλικό σωλήνα. Ως αποτέλεσμα, το μωρό έχει νευρολογικά συμπτώματα με τη μορφή πόνου, πάρεσης και μερικής παράλυσης.

Κάπως λιγότερο συχνά ως αποτέλεσμα της ορμονικής ανισορροπίας στο πλαίσιο της ταχείας ανάπτυξης του όγκου στα μωρά αυξάνει την αρτηριακή πίεση, συχνά ενοχλεί τη διάρροια.

Η εξάπλωση των μεταστάσεων στο οστικό σύστημα (μακριά σωληνοειδή οστά των άκρων, οστά του κρανίου και των ματιών) συνοδεύεται από οστικό πόνο. Τα μεγαλύτερα παιδιά αρχίζουν να κουτσαίνουν όταν περπατούν και τα μικρά παιδιά αρνούνται να σταθούν ή να περπατήσουν. Η σοβαρή βλάβη του μυελού των οστών γίνεται γνωστή από την ανάπτυξη αναιμίας, θρομβοπενίας, λευκοπενίας. Η ανοσία του παιδιού είναι σοβαρά εξασθενημένη και η αιμορραγία εμφανίζεται συχνά.

Νευροβλάστωμα οπισθοπεριτοναίου σε παιδιά

Στην οπισθοπεριτοναϊκή ζώνη υπάρχουν επίσης κάποια όργανα και ανεπτυγμένο αγγειακό δίκτυο. Συγκεκριμένα, αυτά περιλαμβάνουν τα επινεφρίδια και τα νεφρά, τους ουρητήρες και το πάγκρεας, το κόλον και το δωδεκαδάκτυλο, την κοίλη φλέβα και το κοιλιακό τμήμα της αορτής, τα αιμοφόρα και τα λεμφικά αγγεία. Με την ανάπτυξη του νευροβλαστώματος, οι κίνδυνοι για το άτομο είναι μέγιστοι, ειδικά επειδή αυτός ο όγκος εμφανίζεται κυρίως σε βρέφη και μικρά παιδιά.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, το νεόπλασμα ανιχνεύεται στα μωρά πριν συμπληρώσουν την ηλικία των δύο ετών και μερικές φορές το πρόβλημα μπορεί να ανιχνευθεί κατά το υπερηχογράφημα εμβρύου.

Πιο συχνά η ανάπτυξη του οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος ξεκινά από τα επινεφρίδια. Η διαδικασία του όγκου εξελίσσεται γρήγορα, εξαπλώνει μεταστάσεις και στα βρέφη συχνά υποχωρεί σύντομα εξίσου γρήγορα. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται αυθόρμητη «ωρίμανση» των κυττάρων του νευροβλαστώματος, η οποία οδηγεί στη μετατροπή του σε γαγγλιονευρώματα.

Το πρώτο ανησυχητικό σημάδι της παιδιατρικής παθολογίας είναι μια έντονη διεύρυνση της κοιλιάς, η οποία προκαλεί πόνο και κοιλιακή δυσφορία. Η ψηλάφηση ψηλάφησης είναι δυνατό να ψηλαφήσει το νεόπλασμα - πυκνό, το οποίο είναι δύσκολο να αποσπαστεί.

Καθώς η παθολογική διαδικασία εξαπλώνεται, εμφανίζεται δύσπνοια και βήχας, η κατάποση γίνεται δύσκολη και ο θώρακας παραμορφώνεται. Εάν προσβληθεί ο εγκεφαλονωτιαίος σωλήνας, υπάρχουν παραισθησία των κάτω άκρων, γενική αδυναμία, μερική παράλυση, διαταραχή της λειτουργίας του εντέρου και του ουροποιητικού συστήματος. Στο φόντο της συμπίεσης του αγγειακού δικτύου, εμφανίζεται οίδημα. Εάν ο όγκος εξαπλωθεί στο ήπαρ, το όργανο διευρύνεται και όταν προσβληθεί το δέρμα, εμφανίζονται κηλίδες κοκκινωπές-μπλε εστίες πάνω τους.

Τα άρρωστα παιδιά ηλικίας κάτω του ενός έτους έχουν πολύ περισσότερες πιθανότητες για ευνοϊκή έκβαση. Η πρόγνωση είναι σημαντικά χειρότερη εάν το παιδί αναπτύξει οπισθοπεριτοναϊκό όγκο.

Σημάδια που πρέπει να προσέχουν οι γονείς:

• αυξημένη κόπωση του μωρού, αδικαιολόγητη αδυναμία, χλωμό δέρμα, εμφάνιση μαύρων κύκλων κοντά στα μάτια.
• Σταθερός πυρετός χωρίς σημάδια μόλυνσης, αυξημένη εφίδρωση.
• Αυξημένοι λεμφαδένες (ενδοκοιλιακός, βουβωνικός).
• σταθερό κοιλιακό φούσκωμα?
• εναλλαγή δυσκοιλιότητας και διάρροιας, κοιλιακό άλγος όπως κολικός.
• κακή όρεξη, περιστασιακή ναυτία, λιποβαρή.
• πόνος των οστών.

Αυτά τα συμπτώματα δεν υποδηλώνουν πάντα την παρουσία οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος στο μωρό. Συχνά τέτοιες εκδηλώσεις είναι συνέπεια άλλων, σχετικά λιγότερο επικίνδυνων ασθενειών. Ωστόσο, εάν εντοπιστούν τα παραπάνω σημάδια, είναι ακόμα καλύτερο να συμβουλευτείτε έναν γιατρό και να μάθετε την ακριβή αιτία της πάθησης. Αυτό θα επιτρέψει την έγκαιρη θεραπεία και θα βελτιώσει την έκβαση της παθολογίας.

Στάδια

Η τοπογραφική σταδιοποίηση είναι σύμφωνη με τα κριτήρια INSS:

1. Νευροβλάστωμα εντοπισμένο, έως 50 mm στην πιο εκτεταμένη περιοχή. Το λεμφικό σύστημα δεν επηρεάζεται. Δεν υπάρχει μετάσταση.
2. Μεμονωμένο νευροβλάστωμα, τουλάχιστον 50 mm και όχι περισσότερο από 100 mm στην πιο εκτεταμένη περιοχή. Το λεμφικό σύστημα δεν επηρεάζεται. Χωρίς μακρινές μεταστάσεις.
3. Μεμονωμένο νευροβλάστωμα, νεοπλασία 50 mm ή μεγαλύτερη από 100 mm. Οι περιφερειακοί λεμφαδένες μπορεί να περιέχουν μεταστάσεις. Χωρίς μακρινές μεταστάσεις.
4. Έχει υποκατηγορίες Α, Β και Σ.

• Το στάδιο IV-A χαρακτηρίζεται από την παρουσία νεοπλασίας, ενός μεμονωμένου οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος μεγέθους μικρότερου από 50 mm ή μεγαλύτερου από 100 mm, με απουσία ή παρουσία μεταστάσεων σε περιφερειακούς λεμφαδένες και χωρίς απομακρυσμένη μετάσταση (δεν μπορεί να αναγνωριστεί λεμφική βλάβη)..
• Το στάδιο IV-B υποδεικνύει την παρουσία πολλαπλών σύγχρονων όγκων σύγχρονης ανάπτυξης, με απουσία ή παρουσία μεταστάσεων σε περιφερειακούς λεμφαδένες, με απουσία ή παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων (δεν μπορούσε να προσδιοριστεί).
• Το στάδιο IV-S είναι χαρακτηριστικό των πρώιμων βρεφών και υποδηλώνει αυθόρμητη αυτοθεραπεία του νευροβλαστώματος, την εμπλοκή του, συμπεριλαμβανομένου του όγκου αφού φτάσει σε αρκετά μεγάλο μέγεθος και δώσει μετάσταση.

Επιπλοκές και συνέπειες

Το νευροβλάστωμα του οπισθοπεριτοναίου προχωρά πάντα διαφορετικά. Οι παραλλαγές της πορείας του εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, αλλά ιδιαίτερα δυσμενείς συνέπειες παρατηρούνται σε περίπτωση μη έγκαιρης, καθυστερημένης ανίχνευσης του νεοπλάσματος. Δυστυχώς, συμβαίνει συχνά η νόσος να ανιχνεύεται όταν έχει ήδη εξαπλωθεί σε κοντινές δομές και στο λεμφικό σύστημα ή ακόμα και σε μακρινά όργανα. Υπάρχουν όμως και γνωστές παραλλαγές με θετική βιοκλινική πορεία: για παράδειγμα, στα βρέφη, το νευροβλάστωμα είναι επιρρεπές σε αυθόρμητη ωρίμανση προς καλοήθη σχηματισμό (διαφοροποίηση) και αυθόρμητη εξαφάνιση.

Σε παιδιά ηλικίας άνω του ενάμιση έτους, τα νευροβλαστώματα τείνουν να εξελίσσονται γρήγορα και να εξαπλώνονται ανεμπόδιστα στο σώμα - μέσω του αίματος και του λεμφικού συστήματος. Οι μεταστάσεις είναι ανιχνεύσιμες:

• 90% του χρόνου στο μυελό των οστών.
• 60% στα οστά?
• 20% σε απομακρυσμένους λεμφαδένες.
• 17% στο συκώτι.
• Λιγότερο συχνά στον εγκέφαλο, το δέρμα και τους πνεύμονες.

Μερικά νευροβλαστώματα ωριμάζουν μερικώς, με το σχηματισμό όλο και λιγότερο κακοήθων δομών. Τέτοια νεοπλάσματα αναφέρονται ως γαγγλιονευροβλαστώματα. Η μεγέθυνσή τους είναι σχετικά αργή, σε αντίθεση με τους αμιγώς κακοήθεις όγκους. Ένας πλήρως ώριμος όγκος ονομάζεται γαγγλιονεύρωμα.

Αν μιλάμε για αυθόρμητη παλινδρόμηση, εμφανίζεται συχνά σε βρέφη μικρής ηλικίας. Ταυτόχρονα, το οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα συχνά ανιχνεύεται μόνο στο στάδιο της μετάστασης στο ήπαρ. Στην αρχή, τέτοιες μεταστατικές εστίες αυξάνονται γρήγορα και αρχίζουν ακόμη και να πιέζουν τα κοντινά όργανα και ο αριθμός των θυγατρικών εστιών είναι πραγματικός κίνδυνος. Ωστόσο, μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, αυτές οι εστίες καταρρέουν αυθόρμητα (μερικές φορές υπό την επίδραση χαμηλής δόσης χημειοθεραπείας).

Η αυθόρμητη περιέλιξη παρατηρείται κυρίως σε μωρά σταδίου 4S, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε μεγαλύτερα παιδιά με εντοπισμένο νευροβλάστωμα σταδίου Ι-ΙΙΙ.[3]

Διαγνωστικά οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα.

Ογκοδείκτες του οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος είναι οι μεταβολίτες των κατεχολαμινών (βανιλιμινδαλικό και ομοβανιλικό οξύ) στο πλάσμα και το ουροποιητικό υγρό (βέλτιστη τεχνική) και η ειδική για τους νευρώνες ενολάση. Τα επίπεδα LDH και φερριτίνης διερευνώνται επίσης ως καθορισμένη παράμετρος κινδύνου, αν και η αύξηση και η θρομβοπενία τους δεν αντικατοπτρίζουν την ειδικότητα της νόσου.

Για την αξιολόγηση της κατάστασης των μυελικών δομών, πραγματοποιείται μυελική παρακέντηση και επακόλουθες μορφολογικές και ανοσοϊστοχημικές αναλύσεις ή αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης σε πραγματικό χρόνο. Η παρακέντηση πραγματοποιείται στις οπίσθιες και πρόσθιες ραβδώσεις των φτερών του λαγόνιου οστού.

Υποχρεωτικά θεωρούνται:

• ιστολογική εξέταση;
• μοριακή γενετική διάγνωση;
• καθώς και τεχνικές ενόργανης απεικόνισης.

Η ενόργανη διάγνωση συνταγογραφείται για την εξέταση της εστίας του πρωτοπαθούς όγκου και των κοντινών λεμφαδένων. Για το σκοπό αυτό συνταγογραφείται υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία (εάν είναι δυνατόν, με χρήση τριών προβολών, χωρίς και με ένεση σκιαγραφικού).

Η αρχική διάγνωση θα πρέπει απαραίτητα να ξεκινά με μαγνητική τομογραφία σκιαγραφικού. Εάν υπάρχει υποψία ηπατικής μετάστασης, γίνεται στοχευμένος υπέρηχος.

Η μετα-ιωδιο-βενζυλ-γουανιδίνη θεωρείται ένας ειδικός σπινθηρογραφικός ογκοδείκτης. Εάν υπάρχουν σημεία μετάστασης, γίνεται σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο.

Άλλες βοηθητικές διαγνωστικές διαδικασίες περιλαμβάνουν:

• υπερηχοκαρδιογράφημα;
• Υπερηχογράφημα νεφρών;
• κολονοσκόπηση.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται κυρίως με άλλα εμβρυϊκά νεοπλάσματα που είναι χαρακτηριστικά της πρώιμης παιδικής ηλικίας, συμπεριλαμβανομένων:

• με πρωτόγονο ραβδομυοσάρκωμα.
• Σάρκωμα Ewing;
• λεμφοβλαστικό λέμφωμα;
• οξεία λευχαιμία (με μεταστατικές βλάβες στο μυελό των οστών).
• μερικές φορές με νεφροβλάστωμα και ογκοπαθολογία του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Θεραπεία οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα.

Οι θεραπευτικές τακτικές καθορίζονται ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου νευροβλαστώματος και το στάδιο της παθολογίας. Χάρη στις πληροφορίες σχετικά με αυτούς τους παράγοντες, είναι δυνατό να αξιολογηθούν οι κίνδυνοι και να αναπτυχθεί ένα θεραπευτικό σχήμα.

Οι κύριες θεραπευτικές τακτικές θεωρούνται:

• Τακτική επιτήρησης.
• Χειρουργική επέμβαση.
• Χημειοθεραπεία.
• Μαζική χημειοθεραπεία με προστασία βλαστοκυττάρων.
• Ακτινοθεραπεία.
• Ανοσοθεραπεία.

Οι τακτικές παρατήρησης χρησιμοποιούνται μόνο σε βρέφη χαμηλού κινδύνου: η παλινδρόμηση του νεοπλάσματος έχει περιγραφεί σε μεμονωμένες, αν και σπάνιες, περιπτώσεις.

Εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις, γίνεται χειρουργική επέμβαση, η οποία σε πολλές περιπτώσεις εγγυάται την πλήρη αφαίρεση των καρκινικών δομών. Εάν υπάρχουν μεταστάσεις, αυτή η προσέγγιση είναι πολύ πιο περίπλοκη και απαιτεί τη χρήση πρόσθετων μεθόδων.

Η χημειοθεραπεία θεωρείται ο κύριος τρόπος εξάλειψης του νευροβλαστώματος, ειδικά σε ασθενείς υψηλού ενδιάμεσου κινδύνου. Η χημειοθεραπεία καταστρέφει τα κακοήθη κύτταρα και εμποδίζει τη διαίρεση και την ανάπτυξή τους. Επιπλέον, μετά από χειρουργική επέμβαση χορηγείται χημειοθεραπεία για την απομάκρυνση των υπολειμματικών σωματιδίων του όγκου και την πρόληψη της ανάπτυξης του νευροβλαστώματος ξανά.

Η μαζική χημειοθεραπεία με μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων ενδείκνυται για μεταστατικές βλάβες. Τα βλαστοκύτταρα λαμβάνονται από τον ασθενή και αποθηκεύονται για περαιτέρω μεταμόσχευση. Μετά από θεραπεία υψηλής δόσης με χημειοπροληπτικά φάρμακα, ο ασθενής μεταμοσχεύεται με βλαστοκύτταρα, προστατεύοντας έτσι από τη μαζική χημειοθεραπεία.

Η ακτινοθεραπεία χορηγείται ως υποστήριξη και συμπληρωματική σε άλλες θεραπείες.

Η ανοσοθεραπεία - θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα - περιλαμβάνει τη χρήση ειδικών πρωτεϊνών που προσκολλώνται σε κακοήθη κύτταρα. Ως αποτέλεσμα, οι δομές του όγκου αναγνωρίζονται και καταστρέφονται.

Φάρμακα

Τα φάρμακα χημειοθεραπείας που χρησιμοποιούνται ως μέρος της χημειοθεραπείας περιλαμβάνουν:

• Η καρβοπλατίνη είναι ένα ανάλογο πλατίνας που επιβραδύνει και εμποδίζει την ανάπτυξη κακοήθων όγκων. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με δυσανεξία στη σισπλατίνη. Με τη σειρά της, η θεραπεία με καρβοπλατίνη είναι ικανή να προκαλέσει σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις και καταστάσεις υπερευαισθησίας. Μεταξύ άλλων παρενεργειών: ναυτία, αιμορραγία, νεφρικές διαταραχές, βαρηκοΐα, στις γυναίκες - δυσλειτουργία του μηνιαίου κύκλου. Η δοσολογία και η συχνότητα χρήσης καθορίζονται από τον θεράποντα ιατρό ξεχωριστά.
• Η κυκλοφωσφαμίδη χρησιμοποιείται τόσο ως μέρος της χημειοθεραπείας όσο και για την προετοιμασία των ασθενών για μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων. Η θεραπεία με Κυκλοφωσφαμίδη συχνά επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος. Για την αποφυγή επιπλοκών, η λήψη του φαρμάκου θα πρέπει να συνδυάζεται με τη χρήση μεγάλων ποσοτήτων υγρού, καθώς και με τη χρήση του προληπτικού φαρμάκου Mesna. Επιπλέον, απαιτούνται τακτικές εξετάσεις ούρων κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Άλλες πιο πιθανές παρενέργειες: χρωματισμός των πλακών των νυχιών, απώλεια μαλλιών, αίσθημα καύσου κατά την ούρηση. Το φάρμακο λαμβάνεται αυστηρά ταυτόχρονα με άδειο στομάχι, χωρίς μάσημα και σύνθλιψη των καψουλών. Η δοσολογία είναι ατομική.
• Η δοξορουβικίνη είναι ένα αντικαρκινικό φάρμακο για σύνθετη θεραπεία του οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος. Έχει σοβαρούς κινδύνους για την καρδιακή δραστηριότητα, επομένως η θεραπεία θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά από καρδιολόγο. Με ήδη υπάρχουσες καρδιακές διαταραχές, η Doxorubicin δεν συνταγογραφείται! Μεταξύ άλλων παρενεργειών: αλλαγή στο χρώμα των ούρων, εμφάνιση ελκών στο στόμα, απώλεια μαλλιών. Η δοσολογία καθορίζεται αυστηρά ξεχωριστά.
• Ετοποσίδη - χρησιμοποιείται ως μέρος σύνθετης χημειοθεραπείας. Το σχήμα και η δόση εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του νευροβλαστώματος, την ηλικία του μωρού και τον τρόπο χορήγησης που επιλέγει ο θεράπων ιατρός. Τα πιο πιθανά ανεπιθύμητα συμπτώματα: χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, απώλεια μαλλιών. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Etoposide, δεν πρέπει να καταναλώνονται γκρέιπφρουτ και ποτά γκρέιπφρουτ.
• Η τοποτεκάνη είναι ένας αντικαρκινικός παράγοντας για σύνθετη θεραπεία, κατά την οποία ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθεί τακτικά τις παραμέτρους του αίματος για την αξιολόγηση της λειτουργίας των νεφρών και του ήπατος και την παρακολούθηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα. Ανάλογα με αυτή τη συγκέντρωση, ο γιατρός μπορεί να προσαρμόσει τη δοσολογία. Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες: διάρροια, αυξημένος κίνδυνος μόλυνσης, αναιμία, έντονο αίσθημα κόπωσης, επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το Topotecan λαμβάνεται μία φορά την ημέρα την ίδια ώρα. Η δόση καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό.
• Η σισπλατίνη είναι ένας χημειοθεραπευτικός παράγοντας, ένα ανάλογο της πλατίνας. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι υποχρεωτικός ο τακτικός έλεγχος του αίματος, η λειτουργία των νεφρών και του ήπατος, η παρακολούθηση της πρόσληψης μεγάλων ποσοτήτων υγρών, ο έλεγχος της διούρησης, καθώς και η μικροστοιχειακή σύνθεση του αίματος. Μεταξύ των μακροπρόθεσμων συνεπειών της χορήγησης σισπλατίνης: βαρηκοΐα μέχρι την απώλειά της, αναστολή της σεξουαλικής ανάπτυξης, νεφρικές διαταραχές, σχηματισμός περιφερικής νευροπάθειας ή δευτεροπαθούς καρκίνου. Επιπλέον, με τη σισπλατίνη συνταγογραφούνται αντιεμετικά, καθώς και παρασκευάσματα μαγνησίου, καλίου, ασβεστίου, φωσφόρου. Οι δόσεις και η διάρκεια χορήγησης καθορίζονται ξεχωριστά.
• Η βινκριστίνη είναι ένα κοινό αντικαρκινικό φάρμακο που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στους ιστούς, τόσο με την επαφή όσο και με την ενδοφλέβια χορήγηση. Οι πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν πόνο στην κοιλιά και τη γνάθο, δυσκοιλιότητα, μυϊκό πόνο και αδυναμία, πάρεση και παραισθησία των χεριών και των ποδιών και πόνο στα οστά και στις αρθρώσεις. Οι απομακρυσμένες επιδράσεις περιλαμβάνουν περιφερική νευροπάθεια. Η θεραπεία με Vincristine δεν μπορεί να συνδυαστεί με τη χρήση γκρέιπφρουτ και χυμού από αυτό. Επιπλέον, ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει ένα καθαρτικό φάρμακο, το οποίο θα πρέπει να λαμβάνεται καθ' όλη τη διάρκεια της χημειοθεραπείας.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική επέμβαση συνταγογραφείται όχι μόνο για την αφαίρεση του νευροβλαστώματος, αλλά και για την επιβεβαίωση της ιστολογικής διάγνωσης και για τη λήψη βιοϋλικού χρησιμοποιώντας τη μέθοδο κατάψυξης σοκ για επακόλουθη βιομοριακή μελέτη. Επιπλέον, κατά την επέμβαση, ο γιατρός προσδιορίζει το στάδιο της παθολογίας, με βάση τον επιπολασμό της: λαμβάνεται υπόψη η επέκταση πέρα ​​από τη μέση γραμμή, η βλάβη του λεμφικού συστήματος κ.λπ. Η πλήρης εκτομή του οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος θεωρείται μόνο όταν ελαχιστοποιούνται οι κίνδυνοι χειρουργικών επιπλοκών. Είναι σημαντικό για τον χειρουργό να αποφεύγει τεχνικές ακρωτηριασμού, συμπεριλαμβανομένων μυϊκών εκτομών, νεφρεκτομής, αφαίρεσης τμημάτων του παχέος εντέρου, που μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο βραχέος εντέρου.

Επεμβάσεις μεγάλης κλίμακας με σύνθετες τεχνικές ενδείκνυνται μόνο σε περιπτώσεις απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων, όπως ασθενείς με συμπιεσμένους νευρικούς κορμούς, φραγμένους αεραγωγούς ή μεγάλα αγγεία. Η ανάγκη για τέτοιες παρεμβάσεις εξετάζεται από ιατρικό προξενείο.

Εάν το οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα συμπιέζει τις εγκεφαλονωτιαίες δομές, προτιμάται η χημειοθεραπεία.

Η χειρουργική επέμβαση είναι πιο επιτυχημένη μετά από προηγούμενη χημειοθεραπεία, καθώς μειώνονται σημαντικά οι κίνδυνοι ρήξης της κάψας. Είναι βέλτιστο να πραγματοποιηθούν 4-6 χημειοθεραπευτικοί αποκλεισμοί. Στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν υπάρχει ανάγκη για ριζική πλήρη εκτομή του νεοπλάσματος: επιτρέπεται ο υπολειπόμενος ιστός όγκου σε ορισμένες ποσότητες.

Μετά από μια πορεία ακτινοθεραπείας, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να περιπλέκεται από την εμφάνιση ίνωσης στην περιοχή της παθολογικής εστίας, η οποία προκαλείται από την ακτινοβολία. Ταυτόχρονα, η επιτυχής εκτομή συμβάλλει στη μείωση του ακτινοβολούμενου πεδίου ή στην αποφυγή της έκθεσης σε ακτινοβολία εντελώς. Σε αυτή τη βάση, κάθε χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνεται πριν από την ακτινοθεραπεία.[4]

Πρόληψη

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει συγκεκριμένη πρόληψη. Οι ειδικοί συνεχίζουν να ερευνούν ενεργά την παθολογία και να αναζητούν τρόπους έγκαιρης διάγνωσης.

Παράλληλα, οι γιατροί συνιστούν στις γυναίκες να λαμβάνουν μέτρα πριν από την εγκυμοσύνη για να εξασφαλίσουν την κανονική ανάπτυξη του εμβρύου και να αποτρέψουν τον πρόωρο τοκετό. Η μέλλουσα μητέρα θα πρέπει να εξεταστεί και, εάν είναι απαραίτητο, να λάβει θεραπεία εκ των προτέρων.

Μεταξύ άλλων συστάσεων:

• Μια έγκυος θα πρέπει να εγγραφεί στην προγεννητική κλινική όσο το δυνατόν νωρίτερα - και ειδικά εάν έχει ιστορικό πρόωρων τοκετών, αυτόματων αμβλώσεων ή αμβλώσεων.
• Δεν είναι επιθυμητό να επιτραπεί μια μικρή περίοδος μεταξύ των κυήσεων: το συνιστώμενο διάστημα είναι τουλάχιστον έξι μήνες.
• Η μέλλουσα μητέρα πρέπει να τρώει μια καλή και ποικίλη διατροφή, να πίνει αρκετό νερό, να αποφεύγει τη συναισθηματική υπερφόρτωση. Η κατάθλιψη, το άγχος, η νεύρωση κ.λπ. συμβάλλουν αρνητικά στην υγεία τόσο της γυναίκας όσο και του εμβρύου.
• Είναι σημαντικό να υπάρχει τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση της ανάπτυξης του εμβρύου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• Με υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού, μια γυναίκα νοσηλεύεται απαραιτήτως στο νοσοκομείο, όπου λαμβάνονται προληπτικά μέτρα που στοχεύουν στη διατήρηση της εγκυμοσύνης.

Εάν οι μελλοντικοί γονείς είναι υγιείς και η ίδια η εγκυμοσύνη είναι χωρίς παθολογικές ανωμαλίες, η ανάπτυξη οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος στο παιδί καθίσταται απίθανη.

Πρόβλεψη

Η έκβαση του οπισθοπεριτοναϊκού νευροβλαστώματος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως:

• Όσο μικρότερη είναι η ηλικία του μωρού τη στιγμή της ανίχνευσης του νευροβλαστώματος, τόσο καλύτερη και ευνοϊκότερη είναι η πρόγνωση.
• Τα ειδικά χαρακτηριστικά του νεοπλάσματος, όπως τα ιστολογικά χαρακτηριστικά, οι αλλαγές στα γονίδια και οι ρυθμοί κυτταρικής διαίρεσης και ανάπτυξης, είναι σημαντικά.
• Ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα είναι αμφίβολο εάν υπάρχει εξάπλωση καρκινικών κυττάρων στο λεμφικό σύστημα ή σε άλλα όργανα.
• Τα δυσπρόσιτα και μη εγχειρήσιμα νευροβλαστώματα έχουν κακή πρόγνωση.
• η θετική ανταπόκριση της θέσης του όγκου στη θεραπεία είναι σημαντική.
• Μια θετική έκβαση συνεπάγεται την απουσία τόσο των μεταστάσεων όσο και την υποτροπή της νόσου.[5]

Ρυθμός επιβίωσης

Συνολικά, τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών εκτιμάται ότι είναι περίπου 1:2 (49% έως 54%).

Η επιβίωση των παιδιών ανάλογα με το στάδιο έχει ως εξής:

• Το στάδιο Ι είναι μέχρι 99-100%.
• Στάδιο II - έως 94%.
• Στάδιο III - 57 έως 67% (μέσος όρος περίπου 60%).
• Στάδιο IV - περίπου 15% (τα παιδιά με στάδιο IV S ηλικίας μικρότερης του 1 έτους επιβιώνουν σχεδόν στο 75% των περιπτώσεων).

Το οπισθοπεριτοναϊκό νευροβλάστωμα που εντοπίζεται σε βρέφη ηλικίας κάτω του ενός έτους έχει πολύ καλύτερες πιθανότητες ευνοϊκής έκβασης. Οι όγκοι που εντοπίζονται σε μεγαλύτερη ηλικία και σε μεταγενέστερα στάδια ανάπτυξης έχουν χειρότερη πρόγνωση. Η πιθανότητα εμφάνισης υποτροπής είναι από 5 έως 50%, ανάλογα με την κατηγορία κινδύνου του ασθενούς. Πέντε χρόνια μετά τη θεραπεία της νόσου, ο κίνδυνος επανεμφάνισης του όγκου μειώνεται δραματικά.