Αποκλεισμός μεσοπλεύριου νεύρου

Ο αποκλεισμός του μεσοπλεύριου νεύρου είναι αρκετά απλός και έχει ευρεία κλινική εφαρμογή ως πρόσθετο μέτρο ανακούφισης από τον πόνο κατά την μετεγχειρητική περίοδο και σε περίπτωση καταγμάτων πλευρών. Διευκολύνει σημαντικά την αναπνευστική φροντίδα, προάγει την απόχρεμψη και μειώνει τη συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ενδείξεις για αποκλεισμό μεσοπλεύριων νεύρων

Ανακούφιση από τον πόνο κατά την μετεγχειρητική περίοδο κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στην άνω κοιλιακή κοιλότητα, όπως χολοκυστεκτομή με τομή Kocher, ανακούφιση από τον πόνο κατά την μετεγχειρητική περίοδο κατά τη διάρκεια θωρακικών επεμβάσεων, ανακούφιση από τον πόνο για κατάγματα πλευρών, ανακούφιση από τον πόνο και χαλάρωση των μυών κατά τη διάρκεια θωρακικών επεμβάσεων σε συνδυασμό με γενική αναισθησία.

Όγκος τοπικού αναισθητικού - κατά κανόνα, χρησιμοποιείται αναισθησία αρκετών μεσοπλεύριων νεύρων, χορηγούνται 2-3 ml διαλύματος σε κάθε τμήμα σε συνολική δόση έως και 20-25 ml.

Ανατομία

Τα μεσοπλεύρια νεύρα σχηματίζονται από τις κοιλιακές ρίζες των νωτιαίων νεύρων του αντίστοιχου τμήματος. Εξέρχονται από τον παρασπονδυλικό χώρο και κατευθύνονται προς το κάτω όριο της υπερκείμενης πλευράς. Αρχικά βρίσκονται μεταξύ του υπεζωκότα μπροστά και της μεσοπλεύριας περιτονίας πίσω, και στη συνέχεια διεισδύουν στον χώρο μεταξύ του m. intercos talis internus και του m. intercostalis intimus. Εδώ διαιρούνται σε δύο ή περισσότερους κλάδους που εκτείνονται στον μεσοπλεύριο χώρο και τροφοδοτούν τους μύες και το δέρμα του θώρακα και του κοιλιακού τοιχώματος. Στο επίπεδο της μέσης μασχαλιαίας γραμμής, κάθε μεσοπλεύριο νεύρο εκπέμπει έναν πλευρικό δερματικό κλάδο που τροφοδοτεί το δέρμα της οπισθοπλάγιας επιφάνειας του κορμού. Τα άνω έξι ζεύγη καταλήγουν στην άκρη του στέρνου, οι κλάδοι τους νευρώνουν το δέρμα της πρόσθιας επιφάνειας του θώρακα. Τα κάτω έξι ζεύγη εκτείνονται πέρα από το όριο της πλευράς και τροφοδοτούν τους μύες και το δέρμα του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος. Τα πλευρικά δερματικά κλαδιά διεισδύουν στους έξω μεσοπλεύριους μύες και διαιρούνται σε πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο, νευρώνοντας αντίστοιχα την πλευρική επιφάνεια της κοιλιάς πολύ πέρα από τους ορθούς μύες και την πλάτη. Οι δερματικοί κλάδοι αναστομώνονται ελεύθερα μεταξύ τους, δημιουργώντας μια ευρεία ζώνη διασταυρούμενης νεύρωσης. Ωστόσο, οι περισσότεροι μύες και η επιφάνεια του δέρματος του κοιλιακού τοιχώματος μπορούν να αναισθητοποιηθούν με το μπλοκάρισμα των 6ου έως 12ου μεσοπλεύριων νεύρων. Πρόσφατα, συζητήθηκε το ζήτημα του κατά πόσον οι γειτονικοί μεσοπλεύριοι χώροι συνδέονται. Στην προέλευσή τους, βρίσκονται μεταξύ του υπεζωκότα και της οπίσθιας μεσοπλεύριας περιτονίας, και δεν υπάρχει τίποτα εκεί που να εμποδίζει την εξάπλωση του τοπικού αναισθητικού διαλύματος εξωπλευρικά, παγιδεύοντας πολλά γειτονικά νεύρα. Ακόμα και με πλάγια ένεση στο επίπεδο της πλευρικής γωνίας, το διάλυμα μπορεί να φτάσει στον εξωπλευρικό χώρο. Η εξάπλωση του διαλύματος διευκολύνεται από τα κατάγματα των πλευρών, όταν μπορεί ακόμη και να εισέλθει στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Αυτές οι σκέψεις παρέχουν μια λογική για την έγχυση μεγάλου όγκου τοπικού αναισθητικού από ένα μόνο σημείο με την ελπίδα ότι αυτό θα επιτρέψει τη σύλληψη αρκετών γειτονικών μεσοπλεύριων νεύρων. Ωστόσο, η εξάπλωση του διαλύματος είναι απρόβλεπτη και για να επιτευχθεί ένα εγγυημένο αποτέλεσμα είναι καλύτερο να εγχέονται μικρές ποσότητες από πολλά σημεία.

Θέση του ασθενούς κατά τον αποκλεισμό του μεσοπλεύριου νεύρου

1. Στο πίσω μέρος, εάν ο αποκλεισμός του μεσοπλεύριου νεύρου έχει σχεδιαστεί στη μέση μασχαλιαία γραμμή. Αυτή είναι η πιο άνετη θέση. Το χέρι είναι σηκωμένο έτσι ώστε το χέρι του να βρίσκεται κάτω από το κεφάλι του ασθενούς. Το κεφάλι είναι γυρισμένο προς την αντίθετη κατεύθυνση.
2. Στο πλάι, εάν σχεδιάζεται ένα μονομερές μπλοκ στο επίπεδο της γωνίας των νευρώσεων.
3. Στο στομάχι, με αμφοτερόπλευρο αποκλεισμό των μεσοπλεύριων νεύρων στο επίπεδο της γωνίας των πλευρών.

Ορόσημα:

• Τα πλευρά μετρώνται από κάτω προς τα πάνω, ξεκινώντας από το 12ο.
• Οι γωνίες των νευρώσεων βρίσκονται 7-10 cm πλευρικά της μέσης γραμμής στο πίσω μέρος.
• Μεσομασχαλιαία γραμμή.

Ο αποκλεισμός του μεσοπλεύριου νεύρου εξαρτάται από την κλινική κατάσταση. Σε περίπτωση κατάγματος πλευράς, το αναισθητικό χορηγείται εγγύς κοντά στο σημείο του κατάγματος. Σε περίπτωση αποκλεισμού του μεσοπλεύριου νεύρου σε μεγάλες ποσότητες για μετεγχειρητική αναλγησία ή επιπλέον της γενικής αναισθησίας, πραγματοποιείται στο επίπεδο της πλευρικής γωνίας. Αυτό προϋποθέτει ότι ο ασθενής βρίσκεται σε πλάγια ή πρηνή θέση, αν και το αναισθητικό διάλυμα απλώνεται εύκολα στον μεσοπλεύριο χώρο για αρκετά εκατοστά και προς τις δύο κατευθύνσεις. Επομένως, τα μεσοπλεύρια νεύρα, συμπεριλαμβανομένων των πλάγιων κλάδων τους, μπορούν εύκολα να αποκλειστούν στο επίπεδο της μέσης μασχαλιαίας γραμμής όταν ο ασθενής είναι σε ύπτια θέση.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Πώς εκτελείται ένας αποκλεισμός μεσοπλεύριου νεύρου;

Ο αποκλεισμός του μεσοπλεύριου νεύρου δεν εξαρτάται από το επίπεδο στο οποίο εκτελείται, στη μέση μασχαλιαία γραμμή ή στο επίπεδο της πλευρικής γωνίας. Για να αποφευχθεί η παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, η άκρη της βελόνας πρέπει να βρίσκεται όσο το δυνατόν πιο κοντά στην επιφάνεια της πλευράς. Η πλευρά συγκρατείται μεταξύ του 2ου και 3ου δακτύλου του ελεύθερου χεριού. Η βελόνα, συνδεδεμένη με μια σύριγγα με τοπικό αναισθητικό διάλυμα, εισάγεται μεταξύ των δακτύλων και προωθείται μέχρι να έρθει σε επαφή με την πλευρά. Η βελόνα κατευθύνεται προς την πλευρά, αποκλίνοντας στην κεφαλική κατεύθυνση υπό γωνία περίπου 20° ως προς την επιφάνεια του δέρματος. Μετά την επαφή με την πλευρά, η άκρη της βελόνας κατεβαίνει στην επιφάνεια της πλευράς, παρακάμπτοντας την κάτω άκρη της, έτσι ώστε η βελόνα να διατηρεί την ίδια γωνία κλίσης. Στη συνέχεια, η βελόνα εισάγεται περίπου 3 mm προς την εσωτερική επιφάνεια της πλευράς. Τη στιγμή της παρακέντησης της εξωτερικής μεσοπλεύριας περιτονίας, γίνεται αισθητό ένα κοίλωμα ή "κλικ". Μετά από αυτό, ο χώρος μεταξύ των ενδιάμεσων m. intercostalis και m. Στον έσω μεσοπλεύριο χιτώνα εγχέονται 3 ml τοπικού αναισθητικού διαλύματος. Ο εναλλακτικός αποκλεισμός των μεσοπλεύριων νεύρων στοχεύει στην πρόληψη της παρακέντησης της υπεζωκοτικής κοιλότητας και συνίσταται στην εισαγωγή βελόνας σχεδόν παράλληλης με την επιφάνεια του θώρακα.

Η επιλογή του τοπικού αναισθητικού εξαρτάται από τις συγκεκριμένες συνθήκες. Ο αποκλεισμός των μεσοπλεύριων νεύρων σε μεγάλες ποσότητες προκαλεί υψηλή συγκέντρωση αναισθητικού στο αίμα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε συστηματική τοξική αντίδραση, απαιτεί προσεκτική εξέταση της χορηγούμενης δόσης. Συχνότερα χρησιμοποιείται: διάλυμα λιδοκαΐνης με την προσθήκη αδρεναλίνης 1:200.000 ή 0,5% βουπιβακαΐνης, επίσης με την προσθήκη αδρεναλίνης για τη μείωση των κορυφών. Συγκεντρώσεις στο πλάσμα του αίματος. Η μέγιστη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 25-30 ml.

Επιπλοκές και μέτρα για την πρόληψή τους

Μια συστηματική τοξική αντίδραση είναι πιθανή κατά την εκτέλεση αποκλεισμού μεσοπλεύριων νεύρων σε μεγάλες ποσότητες. Η πρόληψή της συνίσταται στη λήψη υπόψη της συνολικής χορηγούμενης δόσης, στη χρήση αναισθητικών που περιέχουν αδρεναλίνη, καθώς και σε γενικά μέτρα, συμπεριλαμβανομένων των δοκιμασιών αναρρόφησης πριν από κάθε χορήγηση του διαλύματος.

Ο πνευμοθώρακας μπορεί να εμφανιστεί με τυχαία παρακέντηση του εσωτερικού πλευρικού φύλλου και, σε περίπτωση κατάγματος πλευρού, μπορεί να είναι συνέπεια τραύματος. Η πιθανότητα μιας τέτοιας επιπλοκής πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη κατά την απόφραξη των μεσοπλεύριων νεύρων. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, η διάγνωση βασίζεται σε δεδομένα ακτινογραφίας θώρακα. Η θεραπεία εξαρτάται από τον όγκο και την ταχύτητα εισαγωγής αέρα.

Ο αποκλεισμός των μεσοπλεύριων νεύρων σπάνια επιπλέκεται από λοίμωξη, υπό την προϋπόθεση ότι τηρούνται ασηπτικές προφυλάξεις.

Αιμάτωμα: Αποφύγετε τις πολλαπλές εισαγωγές βελόνων και χρησιμοποιήστε βελόνες μικρής διαμέτρου (25 gauge ή λιγότερο).

[ 9 ], [ 10 ]