Μπλοκ μεσοπλεύριου νεύρου

Ο αποκλεισμός των μεσοπλεύριων νεύρων είναι αρκετά απλός και έχει ευρεία κλινική εφαρμογή ως πρόσθετο μέτρο αναισθησίας στην μετεγχειρητική περίοδο και σε κατάγματα των πλευρών. Σε μεγάλο βαθμό διευκολύνει την αναπνευστική φροντίδα, διευκολύνει την απόχρωση του φλέγματος και τη μείωση της συχνότητας μετά από χειρουργικές επιπλοκές.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ενδείξεις για αποκλεισμό των διακλαδικών νεύρων

Μετεγχειρητική αναλγησία σε εργασίες στο ανώτερο όροφο ενός κοιλιακή κοιλότητα, όπως χολοκυστεκτομή χρησιμοποιώντας Koherovskogo τομή αναλγησία σε μετεγχειρητική περίοδο με θωρακική χειρουργική επέμβαση, αναισθησία σε κατάγματα νευρώσεις αναλγησία και χαλάρωση των μυών στη θωρακική χειρουργική, σε συνδυασμό με γενική αναισθησία.

Ο όγκος του τοπικού αναισθητικού - κατά κανόνα χρησιμοποιείται αναισθησία διαφόρων μεσοπλεύριων νεύρων, για κάθε τμήμα χορηγούνται 2-3 ml διαλύματος σε συνολική δόση μέχρι 20-25 ml.

Ανατομία

Τα μεσοπλεύρια νεύρα σχηματίζονται από τις κοιλιακές ρίζες των νωτιαίων νεύρων του αντίστοιχου τμήματος. Αφήνουν τον παρασπονδυλικό χώρο και στέλνονται στο κάτω όριο πάνω από την αναποδιά. Πρώτα βρίσκονται μεταξύ του υπεζωκότα μπροστά και της μεσοπλεύριας περιτονίας από πίσω, και στη συνέχεια διεισδύουν στο διάστημα μεταξύ m. Intercos talis internus και m. Intercostalis intimus. Εδώ χωρίζονται σε δύο ή περισσότερους κλάδους που τρέχουν στον μεσοπλεύριο χώρο και παρέχουν τους μύες και το δέρμα του θωρακικού και κοιλιακού τοιχώματος. Στο επίπεδο της μέσης μασχαλιαίας γραμμής, κάθε μεσοπλεύριο νεύρο δίδει τον πλευρικό δερματικό κλάδο, ο οποίος τροφοδοτεί το δέρμα της πλαϊνής πλευρικής επιφάνειας του κορμού. Τα άνω έξι ζευγάρια καταλήγουν στην άκρη του στέρνου, τα κλαδιά τους δερματίζουν το δέρμα της πρόσθιας επιφάνειας του θώρακα. Τα κάτω έξι ζευγάρια εκτείνονται πέρα από το περίγραμμα της πλευράς και παρέχουν τους μύες και το δέρμα του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος. Τα πλευρικά δερματικά κλάσματα διεισδύουν στους εξωτερικούς μεσοπλεύριους μύες και διαιρούνται στο εμπρόσθιο και οπίσθιο κλαδί, αντίστοιχα, ενάντια στην πλευρική επιφάνεια της κοιλιάς πολύ πέρα από τους ευθύγραμμους μυς και την πλάτη. Τα δέρματα αναπτύσσονται ελεύθερα αναστομίζοντας το ένα το άλλο, δημιουργώντας μια ευρεία ζώνη διασταύρωσης. Παρ 'όλα αυτά, οι περισσότεροι από τους μυς και η δερματική επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος μπορούν να αναισθητοποιηθούν με τον αποκλεισμό των 6-12 μεσοπλεύριων νεύρων. Πρόσφατα, τίθεται το ερώτημα κατά πόσο γειτονικοί μεσοπλεύριοι χώροι συνδέονται. Στην αρχή βρίσκονται μεταξύ του υπεζωκότα και της οπίσθιας μεσοπλεύριας περιτονίας, δεν υπάρχει τίποτα που θα μπορούσε να εμποδίσει την εξάπλωση του τοπικού αναισθητικού διαλύματος εξωπραγματικά, κατάποση αρκετών γειτονικών νεύρων. Ακόμη και με πλευρική χορήγηση στο επίπεδο της γωνίας των νευρώσεων, η λύση μπορεί να φτάσει στον εξωπλευρικό χώρο. Η κατανομή του διαλύματος διευκολύνεται από το κάταγμα των νευρώσεων, όταν μπορεί να εισέλθει ακόμη και στην κοιλότητα του υπεζωκότα. Αυτές οι θέσεις χρησιμεύουν ως βάση για την εισαγωγή ενός μεγάλου όγκου τοπικού αναισθητικού από ένα σημείο με την ελπίδα ότι αυτό θα επιτρέψει τη σύλληψη αρκετών γειτονικών μεσοπλεύριων νεύρων. Ωστόσο, η εξάπλωση της λύσης είναι απρόβλεπτη και για να επιτευχθεί ένα εγγυημένο αποτέλεσμα είναι προτιμότερο να εισαχθούν μικρές ποσότητες από διάφορα σημεία.

Η θέση του ασθενούς στον αποκλεισμό των μεσοπλεύριων νεύρων

1. Στην πλάτη, εάν ο αποκλεισμός των μεσοπλεύριων νεύρων προγραμματίζεται στο επίπεδο της μέσης μασχαλιαίας γραμμής. Αυτή είναι η πιο βολική θέση. Το χέρι αυξάνεται έτσι ώστε η βούρτσα του να βρίσκεται κάτω από το κεφάλι του ασθενούς. Η κεφαλή γυρίζει προς την αντίθετη κατεύθυνση.
2. Από την πλευρά, εάν προγραμματίζεται ένα μπλοκ μονής όψης στη γωνία των πλευρών.
3. Στην κοιλιά, με αμφίπλευρο αποκλεισμό των μεσοπλεύριων νεύρων στο επίπεδο της γωνίας των νευρώσεων.

Ορόσημα:

• Οι ραβδώσεις θεωρούνται από κάτω προς τα πάνω, ξεκινώντας από το 12ο.
• Οι γωνίες των νευρώσεων τοποθετούνται 7-10 cm πλευρικά στη μεσαία γραμμή από το πίσω μέρος.
• Η μέση μασχαλιαία γραμμή.

Η παρεμπόδιση των μεσοπλεύριων νεύρων εξαρτάται από την κλινική κατάσταση. Εάν οι νευρώσεις σπάσουν, το αναισθητικό είναι κοντά στο σημείο κάταγμα. Στην περίπτωση αποκλεισμού διακλαδικών νεύρων σε μεγάλες ποσότητες για μετεγχειρητική αναλγησία ή επιπλέον γενικής αναισθησίας, πραγματοποιείται στο επίπεδο της γωνίας των νευρώσεων. Αυτό προϋποθέτει τη θέση του ασθενούς στην πλευρά του ή στο στομάχι του, αν και η λύση του αναισθητικού απλώνεται εύκολα δια μέσου του μεσοπλεύριου χώρου κατά αρκετά εκατοστά και προς τις δύο κατευθύνσεις. Ως εκ τούτου, τα μεσοπλεύρια νεύρα, συμπεριλαμβανομένων των πλευρικών τους κλάδων, μπορούν να σκάψουν εύκολα να μπλοκαριστούν στη μέση μασχαλιαία γραμμή όταν ο ασθενής βρίσκεται στο πίσω μέρος.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Πώς γίνεται ο αποκλεισμός του μεσοπλεύριου νεύρου;

Μεσοπλεύρια αποκλεισμός νεύρου δεν εξαρτάται από το επίπεδο στο οποίο παράγεται, στη γραμμή μεσομασχαλιαία ή στο επίπεδο της παράκτιας γωνίας. Για να αποφευχθεί παρακέντηση της υπεζωκοτική κοιλότητα του άκρου της βελόνας πρέπει να βρίσκονται όσο πιο κοντά στην επιφάνεια ακμής. Η νεύρωση κρατιέται μεταξύ του δεύτερου και του τρίτου δάχτυλου του ελεύθερου χεριού. Βελόνας συνδεδεμένης με μία σύριγγα με ένα διάλυμα ενός τοπικού αναισθητικού εγχύεται μεταξύ των δακτύλων και κινείται σε επαφή με την άκρη. Η βελόνα κατευθύνεται προς το ακμές tsefoidalnom αποκλίνοντας κατά διεύθυνση υπό γωνία ως προς την επιφάνεια του δέρματος σε περίπου 20 ° μετά το λαμβανόμενο επαφή με ένα σημείο άκρη της βελόνας κατεβαίνει κάτω από τις άκρες της επιφάνειας, παρακάμπτοντας κατώτερο άκρο του έτσι ώστε η βελόνα να διατηρεί την προηγούμενη κλίση της. Στη συνέχεια, η βελόνα εισάγεται περίπου 3 mm προς την εσωτερική επιφάνεια της νευρώσεως. Κατά τη στιγμή της παρακέντησης εξωτερικό μεσοπλεύριο αποτυχία περιτονία ή αισθάνθηκε «κλικ». Στη συνέχεια, στο διάστημα μεταξύ m. Intercostalis interims και m. στο intercostalis intimus χορηγούνται 3 ml τοπικού αναισθητικού διαλύματος. Εναλλακτικές μεσοπλεύρια αποκλεισμός νεύρου στοχεύει στην πρόληψη παρακέντηση του στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που περιλαμβάνει χορήγηση βελόνα σχεδόν παράλληλα προς την επιφάνεια του θώρακα

Η επιλογή τοπικού αναισθητικού εξαρτάται από τις συγκεκριμένες συνθήκες. Η παρεμπόδιση των μεσοπλεύριων νεύρων σε μεγάλες ποσότητες προκαλεί υψηλή συγκέντρωση αναισθητικού στο αίμα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε συστηματική τοξική αντίδραση, απαιτεί προσεκτική εξέταση της χορηγούμενης δόσης. Πιο συχνά χρησιμοποιούνται? ένα διάλυμα λιδοκαΐνης με την προσθήκη αδρεναλίνης 1: 200.000 ή 0.5% βουπιβακαϊνης καθώς και την προσθήκη επινεφρίνης για τη μείωση των κορυφών. συγκέντρωση στο πλάσμα του αίματος. Η μέγιστη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 25-30 ml.

Επιπλοκές και μέτρα πρόληψης

Η συστημική τοξική αντίδραση είναι δυνατή στον αποκλεισμό των μεσοπλεύριων νεύρων σε μεγάλους αριθμούς. πρόληψή της είναι εγγεγραμμένη συνολική χορηγούμενη δόση, η χρήση των αναισθητικών που περιέχουν επινεφρίνη, και επίσης στις κοινές εκδηλώσεις που περιλαμβάνουν τη διεξαγωγή αναρρόφηση δειγμάτων πριν από κάθε διάλυμα χορήγηση.

Ο πνευμοθώρακας μπορεί να εμφανιστεί με περιστασιακή διάτρηση του εσωτερικού υπεζωκότα, στο φόντο του θραύσματος των νευρώσεων μπορεί να είναι συνέπεια τραύματος. Η πιθανότητα μιας τέτοιας επιπλοκής θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη κατά το κλείδωμα των μεσοπλεύριων νεύρων. Σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις, η διάγνωση βασίζεται σε δεδομένα ακτινογραφίας του πνεύμονα. Η θεραπεία εξαρτάται από την ένταση και την ταχύτητα εισαγωγής αέρα.

Ο αποκλεισμός των μεσοπλεύριων νεύρων σπανίως περιπλέκεται από τη μόλυνση, υπό τον όρο ότι τηρούνται οι κανόνες της άσηψης.

Αιμάτωμα. Πρέπει να αποφεύγονται πολλαπλές εισαγωγές βελόνας και να χρησιμοποιούνται βελόνες μικρής διαμέτρου (25 gauss ή λιγότερο).

[20], [21], [22], [23]