Μεταμόσχευση: ενδείξεις, προετοιμασία, τεχνική μεταμόσχευσης

Η κλινική μεταμοσχευτική αγωγή είναι ένα σύνολο ιατρικών γνώσεων και δεξιοτήτων που επιτρέπουν τη χρήση της μεταμόσχευσης ως μεθόδου θεραπείας διαφόρων ασθενειών που δεν είναι επιδεκτικές στις παραδοσιακές μεθόδους θεραπείας.

Κύριοι τομείς εργασίας στον τομέα της κλινικής μεταμοσχευτικής:

• εντοπισμός και επιλογή πιθανών ληπτών οργάνων δοτών·
• την εκτέλεση της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης·
• διεξαγωγή επαρκούς ανοσοκατασταλτικής αγωγής για τη μεγιστοποίηση της επιβίωσης του μοσχεύματος και του λήπτη.

Η κλινική μεταμοσχευτική επιστήμη αναπτύσσεται με βάση τις πιο σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης, χειρουργικής, αναισθησιολογίας και αναζωογόνησης, ανοσολογίας, φαρμακολογίας κ.λπ. Με τη σειρά τους, οι πρακτικές ανάγκες της κλινικής μεταμοσχευτικής επιστήμης διεγείρουν την ανάπτυξη των ενδεδειγμένων τομέων της ιατρικής επιστήμης.

Η ανάπτυξη της κλινικής μεταμοσχεύσης διευκολύνθηκε από το πειραματικό έργο του Ρώσου επιστήμονα VP Demikhov στις δεκαετίες του '40-'60 του περασμένου αιώνα. Έθεσε τα θεμέλια για χειρουργικές μεθόδους μεταμόσχευσης διαφόρων οργάνων, αλλά η κλινική ανάπτυξη των ιδεών του έλαβε χώρα στο εξωτερικό.

Το πρώτο επιτυχώς μεταμοσχευμένο όργανο ήταν ένα νεφρό (Murray J., Βοστώνη, ΗΠΑ, 1954). Ήταν μια συγγενική μεταμόσχευση: ο δότης ήταν ένας πανομοιότυπος δίδυμος του λήπτη, ο οποίος έπασχε από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Το 1963, ο T. Starzl στο Ντένβερ (ΗΠΑ) ξεκίνησε την κλινική μεταμόσχευση ήπατος, αλλά πραγματική επιτυχία επιτεύχθηκε μόλις το 1967. Την ίδια χρονιά, ο H. Barryard στο Κέιπ Τάουν (Νότια Αφρική) πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση καρδιάς. Η πρώτη μεταμόσχευση πτωματικού παγκρέατος σε άνθρωπο πραγματοποιήθηκε το 1966 από τους W. Kelly και R. Lillehey στην Πανεπιστημιακή Κλινική της Μινεσότα (ΗΠΑ). Ένα τμήμα του παγκρέατος και ένας νεφρός εμφυτεύτηκαν σε έναν ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ως αποτέλεσμα, επιτεύχθηκε σχεδόν πλήρης αποκατάσταση του ασθενούς για πρώτη φορά - άρνηση ινσουλίνης και αιμοκάθαρση. Το πάγκρεας είναι το δεύτερο συμπαγές όργανο μετά τον νεφρό που έχει μεταμοσχευθεί με επιτυχία από έναν ζωντανό συγγενή δότη. Μια παρόμοια επέμβαση πραγματοποιήθηκε επίσης στο Πανεπιστήμιο της Μινεσότα το 1979. Η πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση πνεύμονα πραγματοποιήθηκε από τον J. Hardy το 1963 σε μια κλινική στο Μισισιπή (ΗΠΑ), και το 1981 ο B. Reitz (Στάνφορντ, ΗΠΑ) πέτυχε μεταμόσχευση ενός συμπλέγματος καρδιάς-πνεύμονα.

Το έτος 1980 θεωρείται η αρχή της εποχής της «κυκλοσπορίνης» στην ιστορία της μεταμοσχεύσεως, όταν, μετά τα πειράματα του R. Calne στο Cambridge (Μεγάλη Βρετανία), εισήχθη στην κλινική πράξη ένα θεμελιωδώς νέο ανοσοκατασταλτικό, η κυκλοσπορίνη. Η χρήση αυτού του φαρμάκου βελτίωσε σημαντικά τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης οργάνων και κατέστησε δυνατή την επίτευξη μακροχρόνιας επιβίωσης των ληπτών με λειτουργικά μοσχεύματα.

Τα τέλη της δεκαετίας του 1980 και οι αρχές της δεκαετίας του 1990 σημαδεύτηκαν από την εμφάνιση και την ανάπτυξη μιας νέας κατεύθυνσης στην κλινική μεταμοσχευτική επιστήμη - τη μεταμόσχευση θραυσμάτων ήπατος από ζώντες δότες (Raya S, Βραζιλία, 1988; Strong RV, Αυστραλία, 1989; Brolsh H., ΗΠΑ, 1989).

Στη χώρα μας, η πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση νεφρού πραγματοποιήθηκε από τον Ακαδημαϊκό BV Petrovsky στις 15 Απριλίου 1965. Αυτή η μεταμόσχευση από ζωντανό συγγενή δότη (από μητέρα σε γιο) σηματοδότησε την αρχή της ανάπτυξης της κλινικής μεταμοσχεύσης στην οικιακή ιατρική. Το 1987, ο Ακαδημαϊκός VI Shumakov πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση καρδιάς και το 1990, μια ομάδα ειδικών από το Ρωσικό Επιστημονικό Κέντρο Χειρουργικής της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών (RSCS RAMS) με επικεφαλής τον καθηγητή AK Eramishantsev πραγματοποίησε την πρώτη ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος στη Ρωσία. Το 2004, πραγματοποιήθηκε η πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση παγκρέατος (χρησιμοποιώντας το περιφερικό τμήμα του από ζωντανό συγγενή δότη) και το 2006 - λεπτού εντέρου. Από το 1997, το RSCS RAMS εκτελεί συγγενείς μεταμοσχεύσεις ήπατος (SV Gauthier).

Σκοπός της μεταμόσχευσης

Η ιατρική πρακτική και πολυάριθμες μελέτες εγχώριων συγγραφέων υποδεικνύουν την παρουσία μεγάλου αριθμού ασθενών που πάσχουν από ανίατες ηπατικές, νεφρικές, καρδιακές, πνευμονικές και εντερικές παθήσεις, στις οποίες οι συνήθως χρησιμοποιούμενες μέθοδοι θεραπείας σταθεροποιούν μόνο προσωρινά την κατάσταση των ασθενών. Εκτός από την ανθρωπιστική σημασία της μεταμόσχευσης ως ριζοσπαστικής μορφής βοήθειας που επιτρέπει τη διατήρηση της ζωής και την αποκατάσταση της υγείας, η κοινωνικοοικονομική της αποτελεσματικότητα είναι επίσης προφανής σε σύγκριση με τη μακροπρόθεσμη, δαπανηρή και μάταιη συντηρητική και παρηγορητική χειρουργική θεραπεία. Ως αποτέλεσμα της χρήσης της μεταμόσχευσης, η κοινωνία επιστρέφει στα πλήρη μέλη της με διατηρημένη ικανότητα εργασίας, την ικανότητα δημιουργίας οικογένειας και απόκτησης παιδιών.

Ενδείξεις για μεταμόσχευση

Η παγκόσμια εμπειρία στις μεταμοσχεύσεις δείχνει ότι τα αποτελέσματα της παρέμβασης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την ορθότητα της αξιολόγησης των ενδείξεων, των αντενδείξεων και την επιλογή του βέλτιστου χρόνου για την επέμβαση σε έναν συγκεκριμένο πιθανό λήπτη. Η πορεία της νόσου απαιτεί ανάλυση από την άποψη της πρόγνωσης ζωής τόσο κατά την απουσία όσο και μετά τη μεταμόσχευση, λαμβάνοντας υπόψη την ανάγκη για δια βίου φαρμακευτική ανοσοκαταστολή. Η αναποτελεσματικότητα των θεραπευτικών ή χειρουργικών μεθόδων θεραπείας είναι το κύριο κριτήριο στην επιλογή πιθανών ληπτών οργάνων δότη.

Κατά τον προσδιορισμό του βέλτιστου χρόνου για μεταμόσχευση σε παιδιά, η ηλικία του παιδιού έχει μεγάλη σημασία. Η παρατηρούμενη βελτίωση στα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης οργάνων με την αύξηση της ηλικίας και του σωματικού βάρους δεν αποτελεί λόγο καθυστέρησης, για παράδειγμα, με μεταμόσχευση ήπατος σε χοληφόρα ατρησία ή οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Από την άλλη πλευρά, μια σχετικά σταθερή κατάσταση του παιδιού, για παράδειγμα, με χολοστατικές ηπατικές αλλοιώσεις (υποπλασία των χοληφόρων, νόσος Caroli, νόσος Byler κ.λπ.), η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με αποτελεσματική περιτοναϊκή ή αιμοκάθαρση επιτρέπει την αναβολή της επέμβασης μέχρι το παιδί να επιτύχει μια πιο σταθερή κατάσταση στο πλαίσιο της συντηρητικής θεραπείας. Ταυτόχρονα, η περίοδος για την οποία αναβάλλεται η μεταμόσχευση δεν πρέπει να είναι υπερβολικά μεγάλη, έτσι ώστε η καθυστέρηση στη σωματική και πνευματική ανάπτυξη του παιδιού να μην γίνει μη αναστρέψιμη.

Έτσι, διατυπώνονται οι ακόλουθες αρχές και κριτήρια για την επιλογή πιθανών ληπτών για μεταμόσχευση οργάνων:

• Ενδείξεις για μεταμόσχευση:
  • μη αναστρέψιμα προοδευτική βλάβη οργάνων, που εκδηλώνεται με ένα ή περισσότερα απειλητικά για τη ζωή σύνδρομα.
  • αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας και των χειρουργικών μεθόδων θεραπείας.
• Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις.
• Ευνοϊκή πρόγνωση ζωής μετά από μεταμόσχευση (ανάλογα με τη νοσολογική μορφή της νόσου).

Οι ενδείξεις για μεταμόσχευση είναι πολύ συγκεκριμένες για κάθε συγκεκριμένο όργανο και καθορίζονται από το φάσμα των νοσολογικών μορφών. Ταυτόχρονα, οι αντενδείξεις είναι αρκετά καθολικές και θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή και την προετοιμασία των ληπτών για μεταμόσχευση οποιουδήποτε οργάνου.

Προετοιμασία για μεταμόσχευση

Η προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται με στόχο την πιθανή βελτίωση της κατάστασης της υγείας του πιθανού λήπτη και την εξάλειψη παραγόντων που μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την πορεία της επέμβασης και την μετεγχειρητική περίοδο. Έτσι, μπορούμε να μιλήσουμε για δύο συνιστώσες της προεγχειρητικής θεραπείας των πιθανών ληπτών οργάνων δότη:

• θεραπεία που αποσκοπεί στην εξάλειψη ή την ελαχιστοποίηση των σχετικών αντενδείξεων για μεταμόσχευση·
• θεραπεία που στοχεύει στη διατήρηση της ζωής του ασθενούς εν αναμονή της μεταμόσχευσης και στη βελτιστοποίηση της φυσικής του κατάστασης κατά τη στιγμή της επέμβασης.

Λίστα αναμονής - ένα έγγραφο για την εγγραφή ασθενών που χρειάζονται μεταμόσχευση ενός συγκεκριμένου οργάνου. Περιέχει δεδομένα διαβατηρίου, διάγνωση, ημερομηνία καθιέρωσής της, σοβαρότητα της νόσου, παρουσία επιπλοκών, καθώς και δεδομένα απαραίτητα για την επιλογή οργάνου δότη - ομάδα αίματος, ανθρωπομετρικές παράμετροι, αποτελέσματα τυποποίησης HLA, επίπεδο προϋπάρχοντων αντισωμάτων κ.λπ. Τα δεδομένα ενημερώνονται συνεχώς λόγω της συμπερίληψης νέων ασθενών στη λίστα, αλλαγών στην κατάστασή τους κ.λπ.

Ο ασθενής δεν μπαίνει στη λίστα αναμονής για όργανο δότη εάν υπάρχουν εστίες λοίμωξης εκτός του οργάνου που πρόκειται να αντικατασταθεί, καθώς αυτές μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές επιπλοκές στο πλαίσιο της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στην περίοδο μετά τη μεταμόσχευση. Ανάλογα με τη φύση της μολυσματικής διαδικασίας, πραγματοποιείται η θεραπεία της, η αποτελεσματικότητα της οποίας παρακολουθείται με σειριακές βακτηριολογικές και ιολογικές μελέτες.

Η φαρμακευτική ανοσοκαταστολή, η οποία παραδοσιακά εφαρμόζεται για την ελαχιστοποίηση των αυτοάνοσων εκδηλώσεων χρόνιων παθήσεων του ήπατος, των νεφρών, της καρδιάς, των πνευμόνων και προβλέπει τη χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών, δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη διαφόρων μολυσματικών διεργασιών και την ύπαρξη παθογόνου χλωρίδας, η οποία μπορεί να ενεργοποιηθεί μετά τη μεταμόσχευση. Ως αποτέλεσμα, η θεραπεία με κορτικοστεροειδή ακυρώνεται κατά την προεγχειρητική προετοιμασία, μετά την οποία όλες οι εστίες βακτηριακής, ιογενούς ή/και μυκητιασικής λοίμωξης απολυμαίνονται.

Κατά την εξέταση ασθενών, ιδίως παιδιών, αποκαλύπτονται διαταραχές της διατροφικής κατάστασης ποικίλης σοβαρότητας, η διόρθωση των οποίων με μείγματα υψηλής θερμιδικής αξίας που περιέχουν μεγάλη ποσότητα πρωτεΐνης είναι δύσκολη σε ασθενείς με ηπατικές και νεφρικές παθήσεις. Για το λόγο αυτό, συνιστάται η χρήση διατροφικών σκευασμάτων που αποτελούνται κυρίως από αμινοξέα με διακλαδισμένες αλυσίδες, κετο ανάλογα απαραίτητων αμινοξέων και φυτική πρωτεΐνη, με αναπλήρωση της ανεπάρκειας λιποδιαλυτών βιταμινών και μετάλλων. Οι ασθενείς με σύνδρομο εντερικής ανεπάρκειας που αναμένουν μεταμόσχευση λεπτού εντέρου θα πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη παρεντερική διατροφή.

Ένα σημαντικό στοιχείο της προεγχειρητικής φροντίδας ενός πιθανού λήπτη είναι η ψυχολογική προετοιμασία.

Μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση των δεικτών κατάστασης του ασθενούς μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την πρόγνωση της νόσου και να αναθέσουμε τον ασθενή σε μία ή την άλλη ομάδα ανάλογα με τον βαθμό επείγοντος της μεταμόσχευσης:

• Οι ασθενείς που χρειάζονται συνεχή εντατική θεραπεία χρειάζονται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
• Οι ασθενείς που χρειάζονται ιατρική υποστήριξη σε νοσοκομείο συνήθως χρειάζονται χειρουργική επέμβαση εντός λίγων εβδομάδων.
• Οι ασθενείς σε σταθερή κατάσταση μπορεί να περιμένουν αρκετούς μήνες για μεταμόσχευση, με περιοδική νοσηλεία για την πρόληψη της εξέλιξης των επιπλοκών της χρόνιας νόσου.

Δωρεά οργάνων για μεταμόσχευση

Η σχετική μεταμόσχευση κατέστη δυνατή λόγω της παρουσίας ζευγαρωμένων οργάνων (νεφρών, πνευμόνων) και των ειδικών ανατομικών και φυσιολογικών ιδιοτήτων ορισμένων μη ζευγαρωμένων στερεών ανθρώπινων οργάνων (ήπαρ, πάγκρεας, λεπτό έντερο), καθώς και λόγω της σταθερής βελτίωσης των χειρουργικών και παραχειρουργικών τεχνολογιών.

Ταυτόχρονα, οι σχέσεις εντός του τριγώνου «ασθενής-ζωντανός δότης-γιατρός» δομούνται όχι μόνο σε γενικά αποδεκτές δεοντολογικές θέσεις, όταν το προνόμιο δίνεται πλήρως στον ασθενή, αλλά και με την ενημερωμένη και εθελοντική λήψη αποφάσεων από τον δότη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Χαρακτηριστικά της χειρουργικής επέμβασης κατά τη διάρκεια της μεταμόσχευσης

Η ιδεολογική βάση της επέμβασης σε ζωντανό δότη είναι ο συνδυασμός της ελαχιστοποίησης του κινδύνου του δότη και της λήψης μοσχεύματος υψηλής ποιότητας. Αυτές οι επεμβάσεις έχουν ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που δεν επιτρέπουν την ταξινόμησή τους ως γενικών χειρουργικών χειρισμών:

• η επέμβαση εκτελείται σε υγιές άτομο.
• οι επιπλοκές αποτελούν απειλή για τη ζωή και την υγεία δύο ατόμων ταυτόχρονα - του δότη και του λήπτη.
• Η κινητοποίηση ενός οργάνου ή ο διαχωρισμός του θραύσματός του πραγματοποιείται υπό συνθήκες συνεχούς κυκλοφορίας του αίματος στο συγκεκριμένο όργανο.

Τα κύρια καθήκοντα της χειρουργικής τεχνικής και της αναισθητικής φροντίδας σε ζώντες δότες:

• ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος·
• ελαχιστοποίηση της απώλειας αίματος;
• αποκλεισμός ισχαιμικής βλάβης οργάνων κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων.
• μείωση του χρόνου θερμικής ισχαιμίας κατά τη μεταμόσχευση.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιμάτωση και διατήρηση κατακερματισμένου μοσχεύματος

Ανεξάρτητα από τον τύπο του μοσχεύματος που λαμβάνεται, αμέσως μετά την αφαίρεσή του από το σώμα του δότη, το μόσχευμα τοποθετείται σε δίσκο με αποστειρωμένο πάγο, όπου μετά την καθετηριασμό του προσαγωγού αγγείου, ξεκινά η έγχυση με συντηρητικό διάλυμα σε θερμοκρασία +40 °C. Σήμερα, στην πρακτική των σχετικών μεταμοσχεύσεων, χρησιμοποιείται συχνότερα το συντηρητικό διάλυμα "Custodiol". Το κριτήριο για την επάρκεια της έγχυσης είναι η ροή καθαρού (χωρίς πρόσμειξη αίματος) συντηρητικού διαλύματος από το στόμιο της φλέβας του μοσχεύματος. Στη συνέχεια, το μόσχευμα τοποθετείται σε συντηρητικό διάλυμα σε θερμοκρασία +40 °C, όπου φυλάσσεται μέχρι την εμφύτευση.

Χαρακτηριστικά λειτουργίας

Η μεταμόσχευση μπορεί να περιπλακεί λόγω των συνεπειών προηγούμενων επεμβάσεων σε κοιλιακά ή θωρακικά όργανα, επομένως η απόφαση να συμπεριληφθούν τέτοιοι ασθενείς μεταξύ των πιθανών ληπτών λαμβάνεται ανάλογα με την ατομική εμπειρία του χειρουργού μεταμοσχεύσεων.

Αντενδείξεις για μεταμόσχευση

Ως αντενδείξεις για μεταμόσχευση νοείται η παρουσία οποιωνδήποτε ασθενειών ή παθήσεων στον ασθενή που αποτελούν άμεση απειλή για τη ζωή και όχι μόνο δεν μπορούν να εξαλειφθούν με μεταμόσχευση, αλλά μπορούν επίσης να επιδεινωθούν ως αποτέλεσμα της εφαρμογής της ή της επακόλουθης ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, οδηγώντας σε θανατηφόρο έκβαση. Υπάρχει μια ορισμένη ομάδα παθήσεων στις οποίες η μεταμόσχευση, ακόμη και αν υπάρχουν ενδείξεις, φαίνεται προφανώς άνευ νοήματος ή επιβλαβής από την άποψη της πρόγνωσης ζωής για έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Οι αντενδείξεις για μεταμόσχευση οργάνων διακρίνονται σε απόλυτες και σχετικές. Οι ακόλουθες θεωρούνται απόλυτες αντενδείξεις:

• μη διορθώσιμες δυσλειτουργίες ζωτικών οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του κεντρικού νευρικού συστήματος.
• μια μολυσματική διαδικασία εκτός του οργάνου που πρόκειται να αντικατασταθεί, όπως η παρουσία φυματίωσης, AIDS ή οποιωνδήποτε άλλων ανίατων συστηματικών ή τοπικών λοιμώξεων·
• ογκολογικές παθήσεις εκτός του οργάνου που πρόκειται να αντικατασταθεί.
• η παρουσία αναπτυξιακών ελαττωμάτων που σχετίζονται με την υποκείμενη νόσο, τα οποία δεν μπορούν να διορθωθούν και είναι ασυμβίβαστα με τη μακροζωία.

Κατά τη διαδικασία συσσώρευσης εμπειρίας στην κλινική μεταμοσχευτική μηχανική, έχουν βελτιωθεί οι μέθοδοι προετοιμασίας των ληπτών και διατήρησης των ζωτικών τους λειτουργιών εν αναμονή της χειρουργικής επέμβασης. Συνεπώς, ορισμένες αντενδείξεις που προηγουμένως θεωρούνταν απόλυτες έχουν γίνει σχετικές αντενδείξεις, δηλαδή καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο παρέμβασης ή περιπλέκουν την τεχνική εφαρμογή της, αλλά σε περίπτωση επιτυχίας δεν επιδεινώνουν την ευνοϊκή πρόγνωση μετά την επέμβαση.

Η βελτίωση των χειρουργικών και αναισθητικών τεχνικών έχει επιτρέψει τη βελτιστοποίηση των συνθηκών για μεταμόσχευση ακόμη και κατά τη νεογνική περίοδο. Για παράδειγμα, η νεαρή ηλικία του παιδιού έχει αποκλειστεί από τον κατάλογο των αντενδείξεων. Τα όρια της μέγιστης ηλικίας ενός πιθανού λήπτη σταδιακά ωθούνται προς τα πίσω, καθώς οι αντενδείξεις καθορίζονται όχι τόσο από αυτήν όσο από τις συνυπάρχουσες ασθένειες και τη δυνατότητα πρόληψης επιπλοκών.

Κατά τη διαδικασία προετοιμασίας ενός ασθενούς για μεταμόσχευση ενός συγκεκριμένου οργάνου, είναι δυνατή η επιτυχής διόρθωση της κατάστασης με την ελαχιστοποίηση και ακόμη και την εξάλειψη ορισμένων σχετικών αντενδείξεων (λοιμώξεις, σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Αντίδραση απόρριψης και ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Όταν το μόσχευμα εισέλθει στο σώμα του λήπτη, γίνεται η αιτία και το αντικείμενο μιας ανοσολογικής απόκρισης. Η αντίδραση στο όργανο δότη περιλαμβάνει ένα ολόκληρο σύμπλεγμα διαδοχικών κυτταρικών και μοριακών διεργασιών, οι οποίες μαζί καθορίζουν την κλινική εικόνα του συνδρόμου απόρριψης. Τα κύρια συστατικά της εμφάνισής του θεωρούνται τα προϋπάρχοντα αντισώματα HLA ειδικά για τον δότη και η «αναγνώριση» από το ανοσοποιητικό σύστημα γενετικά ξένων αντιγόνων HLA. Σύμφωνα με τον μηχανισμό δράσης στους ιστούς του οργάνου δότη, διακρίνεται η απόρριψη με επικράτηση της αντισωματικής δράσης (χυμική, υπεροξεία απόρριψη) και η οξεία κυτταρική απόρριψη. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι και οι δύο μηχανισμοί μπορούν να εμπλέκονται στην ανάπτυξη αυτής της αντίδρασης. Στα τελευταία στάδια μετά τη μεταμόσχευση, μπορεί να αναπτυχθεί χρόνια απόρριψη του οργάνου δότη, η οποία βασίζεται κυρίως σε μηχανισμούς ανοσοσυμπλεγμάτων.

Η επιλογή του πρωτοκόλλου ανοσοκατασταλτικής θεραπείας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: τον τύπο του οργάνου του δότη, την αντιστοίχιση της ομάδας αίματος, τη συμβατότητα των ιστών, την ποιότητα του μοσχεύματος και την αρχική κατάσταση του λήπτη. Η ανοσοκαταστολή σε διαφορετικά στάδια της περιόδου μετά τη μεταμόσχευση αλλάζει ανάλογα με τις εκδηλώσεις της αντίδρασης απόρριψης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Η χρήση συγγενών μοσχευμάτων απλοποιεί σημαντικά την εφαρμογή της φαρμακευτικής ανοσοκαταστολής. Αυτό είναι ιδιαίτερα αισθητό όταν οι στενότεροι συγγενείς του λήπτη γίνονται δότες: γονείς ή αδέλφια. Σε τέτοιες περιπτώσεις, παρατηρείται αντιστοιχία για τρία ή τέσσερα αντιγόνα HLA από τα έξι τυπικά διαγνωσμένα. Παρά το γεγονός ότι η αντίδραση απόρριψης είναι σίγουρα παρούσα, οι εκδηλώσεις της είναι τόσο ασήμαντες που μπορούν να σταματήσουν με μικρότερες δόσεις ανοσοκατασταλτικών. Η πιθανότητα κρίσης απόρριψης ενός συγγενικού μοσχεύματος είναι πολύ μικρή και μπορεί να προκληθεί μόνο από μη εξουσιοδοτημένη διακοπή του φαρμάκου.

Είναι γνωστό ότι η μεταμόσχευση οργάνων περιλαμβάνει ανοσοκατασταλτική αγωγή για ολόκληρη την περίοδο λειτουργίας του οργάνου-δότη στο σώμα του λήπτη. Σε σύγκριση με άλλα μεταμοσχευόμενα όργανα, όπως το νεφρό, το πάγκρεας, ο πνεύμονας, η καρδιά και το λεπτό έντερο, το ήπαρ κατέχει μια ιδιαίτερη θέση. Είναι ένα ανοσοεπαρκές όργανο που είναι ανεκτικό στην ανοσολογική απόκριση του λήπτη. Πάνω από 30 χρόνια εμπειρίας στις μεταμοσχεύσεις έχουν δείξει ότι με την κατάλληλη ανοσοκαταστολή, ο μέσος χρόνος επιβίωσης ενός μοσχεύματος ήπατος υπερβαίνει σημαντικά αυτόν άλλων μεταμοσχευτικών οργάνων. Περίπου το 70% των ληπτών δοτών ήπατος επιδεικνύουν δεκαετή επιβίωση. Η μακροχρόνια αλληλεπίδραση του μοσχεύματος ήπατος με το σώμα του λήπτη δημιουργεί τον λεγόμενο μικροχιμαιρισμό, ο οποίος παρέχει ευνοϊκές συνθήκες για σταδιακή μείωση των δόσεων των ανοσοκατασταλτικών μέχρι τη διακοπή των κορτικοστεροειδών και, στη συνέχεια, σε ορισμένους ασθενείς, μέχρι την πλήρη διακοπή της φαρμακευτικής ανοσοκαταστολής, κάτι που είναι πιο ρεαλιστικό για τους λήπτες σχετικών μοσχευμάτων λόγω της προφανώς μεγαλύτερης αρχικής συμβατότητας ιστών.

Μεθοδολογία και μετέπειτα φροντίδα

Αρχές λήψης μοσχευμάτων από εγκεφαλικά νεκρούς δότες

Τα όργανα των δοτών αφαιρούνται από το σώμα του αποθανόντος κατά τη διάρκεια μιας σύνθετης χειρουργικής επέμβασης, η οποία περιλαμβάνει τη λήψη του μέγιστου δυνατού αριθμού πτωματικών οργάνων κατάλληλων για μεταμόσχευση σε ασθενείς που αναμένουν μεταμόσχευση (ανάκτηση πολλαπλών οργάνων). Η καρδιά, οι πνεύμονες, το ήπαρ, το πάγκρεας, τα έντερα και τα νεφρά λαμβάνονται στο πλαίσιο μιας ανάκτησης πολλαπλών οργάνων. Η κατανομή των οργάνων των δοτών πραγματοποιείται από το περιφερειακό κέντρο συντονισμού δωρεάς οργάνων σύμφωνα με τη γενική λίστα αναμονής όλων των κέντρων μεταμόσχευσης που λειτουργούν στην περιοχή, με βάση τους ατομικούς δείκτες συμβατότητας (ομάδα αίματος, τύπος ιστών, ανθρωπομετρικές παράμετροι) και πληροφορίες σχετικά με την επιτακτικότητα των ενδείξεων του ασθενούς για μεταμόσχευση. Η διαδικασία για την ανάκτηση πολλαπλών οργάνων έχει αναπτυχθεί από την παγκόσμια πρακτική μεταμοσχεύσεων. Υπάρχουν διάφορες τροποποιήσεις σε αυτήν που επιτρέπουν τη μέγιστη διατήρηση της ποιότητας των οργάνων. Η κρύα έγχυση οργάνων με συντηρητικό διάλυμα πραγματοποιείται απευθείας στο σώμα του αποθανόντος, μετά την οποία τα όργανα αφαιρούνται και τοποθετούνται σε δοχεία στα οποία μεταφέρονται στον προορισμό τους.

Η τελική προετοιμασία των οργάνων του δότη για εμφύτευση πραγματοποιείται απευθείας στο χειρουργείο όπου βρίσκεται ο λήπτης. Σκοπός της προετοιμασίας είναι η προσαρμογή των ανατομικών χαρακτηριστικών του μοσχεύματος σε αυτά του λήπτη. Ταυτόχρονα με την προετοιμασία του οργάνου του δότη, η επέμβαση πραγματοποιείται στον λήπτη σύμφωνα με την επιλεγμένη επιλογή εμφύτευσης. Η σύγχρονη κλινική μεταμοσχευτική ιατρική στις μεταμοσχεύσεις καρδιάς, ήπατος, πνευμόνων, καρδιοπνευμονικού συμπλέγματος και λεπτού εντέρου περιλαμβάνει την αφαίρεση του προσβεβλημένου οργάνου με επακόλουθη εμφύτευση του οργάνου του δότη στη θέση του (ορθοτοπική μεταμόσχευση). Ταυτόχρονα, ο νεφρός και το πάγκρεας εμφυτεύονται ετεροτοπικά, χωρίς την υποχρεωτική αφαίρεση των οργάνων του λήπτη.

Λήψη οργάνων ή θραυσμάτων τους από ζώντες (συγγενείς) δότες

Όργανα που μπορούν να ληφθούν από έναν ζωντανό δότη χωρίς να προκληθεί βλάβη στην υγεία του είναι ένα νεφρό, θραύσματα ήπατος, ένα περιφερικό τμήμα του παγκρέατος, ένα τμήμα του λεπτού εντέρου και ένας λοβός του πνεύμονα.

Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα της μεταμόσχευσης από ζωντανό δότη είναι η ανεξαρτησία από το σύστημα παροχής οργάνων από πτώματα και, κατά συνέπεια, η δυνατότητα προγραμματισμού του χρονισμού της επέμβασης ανάλογα με την κατάσταση του λήπτη.

Το κύριο πλεονέκτημα μιας μεταμόσχευσης από ζωντανό δότη είναι η προβλέψιμη ποιότητα του οργάνου μέσω της επιλογής και, σε ορισμένες περιπτώσεις, της προετοιμασίας των σχετικών δοτών. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι με τη σχετική δωρεά, οι αρνητικές αιμοδυναμικές και φαρμακευτικές επιδράσεις στο περιεγχειρητικό στάδιο πρακτικά αποκλείονται για τον δότη. Για παράδειγμα, όταν χρησιμοποιείται πτωματικό ήπαρ, η πιθανότητα πιο σοβαρής αρχικής βλάβης στο παρέγχυμα είναι πάντα μεγαλύτερη από ό,τι με τη σχετική μεταμόσχευση. Το τρέχον επίπεδο χειρουργικής επέμβασης ήπατος και οι μέθοδοι διατήρησης οργάνων επιτρέπουν τη λήψη μοσχεύματος υψηλής ποιότητας από ζωντανό δότη με ελάχιστη ισχαιμική και μηχανική βλάβη.

Σε αντίθεση με τη μεταμόσχευση οργάνου που λαμβάνεται μετά θάνατον, η χρήση ενός οργάνου ή θραύσματος οργάνου από στενό συγγενή επιτρέπει σε κάποιον να αναμένει ευνοϊκότερη ανοσολογική προσαρμογή του στο σώμα του λήπτη λόγω παρόμοιων χαρακτηριστικών HLA των απλοτύπων. Τελικά, τα αποτελέσματα των κορυφαίων κέντρων μεταμοσχεύσεων στον κόσμο υποδεικνύουν καλύτερη μακροπρόθεσμη επιβίωση των ληπτών και των μοσχευμάτων μετά από σχετική μεταμόσχευση παρά μετά από μεταμόσχευση οργάνων σε πτώματα. Συγκεκριμένα, ο «χρόνος ημιζωής» ενός μοσχεύματος νεφρού σε πτώματα είναι περίπου 10 έτη, ενώ για σχετικές μεταμοσχεύσεις υπερβαίνει τα 25 έτη.

Περίοδος μετά τη μεταμόσχευση

Η περίοδος μετά τη μεταμόσχευση είναι η ζωή ενός λήπτη με ένα λειτουργικό μεταμοσχευμένο όργανο. Η φυσιολογική της πορεία σε έναν ενήλικα λήπτη συνεπάγεται ανάρρωση από την υποκείμενη νόσο, σωματική και κοινωνική αποκατάσταση. Στα παιδιά, η περίοδος μετά τη μεταμόσχευση θα πρέπει να εγγυάται πρόσθετες προϋποθέσεις, όπως σωματική ανάπτυξη, πνευματική ανάπτυξη και σεξουαλική ωρίμανση. Η σοβαρότητα της αρχικής κατάστασης των πιθανών ληπτών οργάνων δότη, το τραύμα και η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, σε συνδυασμό με την ανάγκη για ανοσοκατασταλτική θεραπεία μετά τη μεταμόσχευση, καθορίζουν τις ιδιαιτερότητες της διαχείρισης αυτής της ομάδας ασθενών. Αυτό συνεπάγεται ενεργή πρόληψη, διάγνωση και εξάλειψη επιπλοκών, θεραπεία υποκατάστασης που στοχεύει στην αντιστάθμιση προηγουμένως διαταραγμένων λειτουργιών, καθώς και παρακολούθηση της διαδικασίας αποκατάστασης.

Ιδιαιτερότητες της μετεγχειρητικής διαχείρισης σε λήπτες

Η παρουσία πολλαπλών παραγόντων κινδύνου, όπως η παρατεταμένη εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση, η παρουσία παροχετεύσεων, η φαρμακευτική ανοσοκαταστολή και η παρατεταμένη χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων, αποτελεί τη βάση για μαζική και παρατεταμένη αντιβιοτική προφύλαξη. Για τον σκοπό αυτό, η ενδοεγχειρητική ενδοφλέβια χορήγηση κεφαλοσπορινών τρίτης ή τέταρτης γενιάς συνεχίζεται σε δόση 2000-4000 mg/ημέρα [σε παιδιά - 100 mg/kg x ημέρα]. Τα αντιβακτηριακά φάρμακα τροποποιούνται ανάλογα με την κλινική και εργαστηριακή εικόνα και σύμφωνα με την ευαισθησία της μικροχλωρίδας που αποκαλύπτεται με βακτηριολογικές εξετάσεις. Σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφείται φλουκοναζόλη σε δόση 100-200 mg/ημέρα από την πρώτη ημέρα μετά τη μεταμόσχευση για την πρόληψη μυκητιασικών λοιμώξεων και γκανσικλοβίρη σε δόση 5 mg (D kg x ημέρα) για την πρόληψη κυτταρομεγαλοϊού, έρπητα και λοιμώξεων Epstein-Barr. Η περίοδος χρήσης φλουκοναζόλης αντιστοιχεί στην περίοδο της αντιβιοτικής θεραπείας. Η προφυλακτική αγωγή με γκανσικλοβίρ είναι 2-3 εβδομάδες.

Η διόρθωση της θρεπτικής κατάστασης με τη μέγιστη δυνατή αναπλήρωση της ενεργειακής δαπάνης και την έγκαιρη αντιστάθμιση των διαταραχών του μεταβολισμού των πρωτεϊνών επιτυγχάνεται με ισορροπημένη παρεντερική και εντερική διατροφή. Τις πρώτες 3-4 ημέρες, όλοι οι λήπτες λαμβάνουν πλήρη παρεντερική διατροφή [35 kcal/(kg x ημέρα)], η οποία περιλαμβάνεται στο πρωτόκολλο θεραπείας έγχυσης. Η θεραπεία υποκατάστασης πραγματοποιείται με έγχυση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος σε συνδυασμό με διάλυμα αλβουμίνης.

Η ανάγκη για συνεχή χορήγηση κορτικοστεροειδών, καθώς και η τάση ανάπτυξης διαβρωτικών και ελκωτικών αλλοιώσεων του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα στο πλαίσιο μιας αγχωτικής κατάστασης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, απαιτούν την υποχρεωτική χορήγηση αναστολέων υποδοχέων Η2-ισταμίνης, αντιόξινων και περιβληματικών παραγόντων.

Η μεταμόσχευση οργάνων επιτρέπει τη διάσωση ζωών και την αποκατάσταση της υγείας σε μεγάλο αριθμό ασθενών με σοβαρές ασθένειες που δεν μπορούν να θεραπευτούν με άλλες μεθόδους. Η κλινική μεταμοσχευτική ιατρική απαιτεί από τον μεταμοσχευτή εκτεταμένες γνώσεις όχι μόνο στη χειρουργική, αλλά και στον τομέα των παραχειρουργικών ειδικοτήτων, όπως η εντατική θεραπεία και η εξωσωματική αποτοξίνωση, η ανοσολογία και η φαρμακευτική ανοσοκαταστολή, η πρόληψη και η θεραπεία λοιμώξεων.

Η περαιτέρω ανάπτυξη της κλινικής μεταμοσχεύσεως στη Ρωσία συνεπάγεται την εγκαθίδρυση, την οργάνωση και την αδιάλειπτη λειτουργία του συστήματος παροχής οργάνων σύμφωνα με την έννοια του εγκεφαλικού θανάτου. Η επιτυχής επίλυση αυτού του προβλήματος εξαρτάται, πρώτα απ 'όλα, από το επίπεδο ευαισθητοποίησης του πληθυσμού στον τομέα των πραγματικών δυνατοτήτων μεταμόσχευσης οργάνων και τον υψηλό ανθρωπισμό της δωρεάς οργάνων.