Μεταμόσχευση: ενδείξεις, προετοιμασία, τεχνική

Η κλινική μεταμοσχεύσεις είναι ένα σύνολο ιατρικών γνώσεων και δεξιοτήτων που επιτρέπουν τη χρήση της μεταμόσχευσης ως μέθοδο θεραπείας διάφορων ασθενειών που δεν ανταποκρίνονται στις παραδοσιακές μεθόδους θεραπείας.

Οι βασικοί τομείς εργασίας στον τομέα της κλινικής μεταμοσχεύσεως:

• εντοπισμός και επιλογή δυνητικών παραληπτών οργάνων δότη ·
• πραγματοποιώντας κατάλληλη χειρουργική επέμβαση.
• διεξάγοντας επαρκή ανοσοκατασταλτική θεραπεία για τη μεγιστοποίηση της διάρκειας ζωής του μοσχεύματος και του λήπτη.

Η κλινική μεταμόσχευσης αναπτύχθηκε με βάση τις πιο σύγχρονες μεθόδους διάγνωσης, χειρουργικές επεμβάσεις, αναισθησιολογίας και ανάνηψης, της ανοσολογίας, της φαρμακολογίας, και άλλα. Με τη σειρά τους, οι πρακτικές ανάγκες των κλινικών μεταμοσχεύσεων για την τόνωση της ανάπτυξης αυτών των τομέων της ιατρικής επιστήμης.

Η ανάπτυξη της κλινικής μεταμοσχεύσεως διευκολύνθηκε από το πειραματικό έργο του ρώσου επιστήμονα V.P. Demikhova στα 40-60 του περασμένου αιώνα. Έθεσε τα θεμέλια των χειρουργικών τεχνικών για τη μεταμόσχευση διαφόρων οργάνων, αλλά η κλινική ανάπτυξη των ιδεών του πραγματοποιήθηκε στο εξωτερικό.

Το πρώτο μεταμοσχευμένο όργανο με επιτυχία ήταν ο νεφρός (Murray J., Boston, USA, 1954). Ήταν μια σχετική μεταμόσχευση: ο δότης ήταν ένα ταυτόσημο δίδυμο ενός λήπτη που πάσχει από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Το 1963, Τ Shtartsl στο Ντένβερ (ΗΠΑ) ξεκίνησε κλινική μεταμόσχευση ήπατος, αλλά η πραγματική επιτυχία έχει να επιτευχθεί μόνο το 1967. Την ίδια χρονιά X. Bariard στο Κέιπ Τάουν (Νότια Αφρική) πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχημένη μεταμόσχευση καρδιάς. Η πρώτη μεταμόσχευση παγκρέατος πτωματικό ο άνθρωπος έγινε το 1966 από τον W. Kelly και R. Lillihey στην Πανεπιστημιακή Κλινική στη Μινεσότα (ΗΠΑ). Ένας ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εμφυτεύθηκε με ένα τμήμα του παγκρέατος και με ένα νεφρό. Ως αποτέλεσμα, για πρώτη φορά, επιτεύχθηκε σχεδόν πλήρης αποκατάσταση του ασθενούς - αποτυχία ινσουλίνης και αιμοκάθαρσης. Το πάγκρεας είναι το δεύτερο όργανο μετά τον νεφρό, μεταμοσχεύτηκε με επιτυχία από έναν συγγενή ζωντανό δότη. Η ίδια λειτουργία παράγεται επίσης στο Πανεπιστήμιο της Μινεσότα το 1979, η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση πνευμόνων πραγματοποιήθηκε J. Hardy το 1963 στο Mississippi Κλινική (USA), και το 1981 Β Reitz (Stanford, USA) έχει καταφέρει, μεταμοσχεύονται την καρδιά ενός συμπλόκου Φως.

1980 στην ιστορία της μεταμόσχευσης θεωρείται η απαρχή της εποχής «Κυκλοσπορίνη», όταν, μετά από τα πειράματα R. Calne στο Cambridge (UK) στην κλινική πρακτική έχει εισαχθεί ένα ριζικά νέο ανοσοκατασταλτικό tacrolimus. Η χρήση αυτού του φαρμάκου βελτίωσε σημαντικά τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης οργάνων και επέτρεψε την μακροπρόθεσμη επιβίωση των ασθενών με λειτουργικές μεταμοσχεύσεις.

Στα τέλη της δεκαετίας του 1980-αρχές του 1990 σημαδεύτηκαν από την εμφάνιση και την ανάπτυξη μιας νέας κατεύθυνσης της κλινικής μεταμόσχευσης - Μεταμόσχευση ήπατος από ζώντες δότες θραύσματα (Raya C, Βραζιλία, 1988? Ισχυρή RV, Αυστραλία, 1989? Brolsh Χ Ο, Ηνωμένες Πολιτείες 1989 ).

Στη χώρα μας η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση νεφρού πραγματοποιήθηκε από τον Ακαδημαϊκό B.V. Petrovsky 15 Απριλίου 1965 Αυτή η μεταμόσχευση από συγγενή ζωντανό δότη (από μητέρα σε γιο) ξεκίνησε την ανάπτυξη της κλινικής μεταμοσχεύσεως στην εγχώρια ιατρική. Το1987, Ακαδημαϊκός V.I. Ο Shumakov μετέφερε με επιτυχία την καρδιά για πρώτη φορά και το 1990 μια ομάδα ειδικών από το Ρωσικό Κέντρο Έρευνας Χειρουργικής της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών (RSCC RAMS), υπό την επίβλεψη του Καθηγητή Α.Κ. Η Yeramishantseva πραγματοποίησε την πρώτη ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος στη Ρωσία. Το 2004 πραγματοποιήθηκε η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση του παγκρέατος (χρησιμοποιώντας το απομακρυσμένο θραύσμα του από έναν συγγενή δότη) και το 2006 το λεπτό έντερο. Από το 1997, η Ρωσική Ακαδημία Ιατρικών Επιστημών πραγματοποίησε σχετική μεταμόσχευση ήπατος (SV Gauthier).

Σκοπός της μεταμόσχευσης

Ιατρική Πρακτική και πολυάριθμα ερευνητικά εγχώρια συγγραφείς προτείνουν την παρουσία ενός μεγάλου αριθμού των ασθενών που πάσχουν από ανίατη ασθένεια του ήπατος, νεφρού, καρδιάς, πνεύμονα, εντέρου, οι οποίες χρησιμοποιούν συμβατικές μεθόδους θεραπείας μόνο σταθεροποιήσει προσωρινά την κατάσταση των ασθενών. Εκτός από τις ανθρωπιστικές αξίες της μεταμόσχευσης ως ριζοσπαστική μορφή βοήθειας, έτσι ώστε να διατηρηθεί η ζωή και η αποκατάσταση της υγείας, και την προφανή κοινωνικά και οικονομικά οφέλη σε σχέση με μακρά, δαπανηρή και αβέβαιο συντηρητική και παρηγορητική χειρουργική επέμβαση. Ως αποτέλεσμα της χρήσης της μεταμόσχευσης, η κοινωνία επιστρέφεται στα πλήρη μέλη της με διατηρημένη εργασιακή ικανότητα, τη δυνατότητα δημιουργίας οικογένειας και τη γέννηση παιδιών.

Ενδείξεις για μεταμόσχευση

Παγκόσμια εμπειρία της μεταμόσχευσης προτείνει ότι τα αποτελέσματα της παρέμβασης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την ορθότητα της εκτίμησης των ενδείξεις, αντενδείξεις και την επιλογή της βέλτιστης στιγμή της λειτουργίας σε ένα συγκεκριμένο δυναμικό δέκτη. Η πορεία της νόσου απαιτεί ανάλυση από την οπτική του προσδόκιμου ζωής τόσο απουσία όσο και μετά από μεταμόσχευση, λαμβάνοντας υπόψη την ανάγκη για δια βίου ανοσοκαταστολή που προκαλείται από φάρμακα. Η μη αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών ή χειρουργικών μεθόδων θεραπείας είναι το κύριο κριτήριο για την επιλογή των πιθανών παραληπτών των οργάνων δότη.

Κατά τον προσδιορισμό της βέλτιστης στιγμή για μεταμόσχευση σε παιδιά είναι πολύ σημαντική ηλικία του παιδιού. Η παρατηρούμενη βελτίωση των αποτελεσμάτων της μεταμόσχευσης οργάνων σε αυτά με την αύξηση της ηλικίας και του σωματικού βάρους δεν αποτελεί λόγο για την καθυστέρηση, για παράδειγμα, η μεταμόσχευση ήπατος όταν ατρησία των χοληφόρων ή σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια. Από την άλλη πλευρά, μια σχετικά σταθερή κατάσταση του παιδιού, για παράδειγμα, σε χολοστατικό ηπατική βλάβη (χοληφόρων υποπλασία, ασθένεια Caroli, ασθένεια Baylera, κλπ)., Με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε μία αποτελεσματική περιτοναϊκή ή αιμοδιάλυση επιτρέπει να καθυστερήσει τη λειτουργία μέχρι να επιτευχθεί μία σταθερή κατάσταση σε φόντο της συντηρητικής θεραπείας . Ωστόσο, η περίοδος για την οποία καθορίζει η μεταμόσχευση δεν πρέπει να είναι υπερβολικά μεγάλη για να καθυστερήσει τη σωματική και πνευματική ανάπτυξη του παιδιού δεν έχει γίνει μη αναστρέψιμη.

Έτσι, θεωρούνται οι ακόλουθες αρχές και κριτήρια για την επιλογή των πιθανών παραληπτών για μεταμόσχευση οργάνων:

• Παρουσία ενδείξεων για μεταμόσχευση:
  • ανεπανόρθωτα προχωρώντας τη βλάβη οργάνων, που εκδηλώνεται από ένα ή περισσότερα σύνδρομα που απειλούν τη ζωή.
  • η αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας και οι χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας.
• Απουσία απόλυτων αντενδείξεων.
• Μια ευνοϊκή πρόβλεψη ζωής μετά τη μεταμόσχευση (ανάλογα με την νοσολογική μορφή της νόσου).

Οι ενδείξεις για μεταμόσχευση είναι πολύ ειδικές για κάθε συγκεκριμένο όργανο και καθορίζονται από το φάσμα των νοσολογικών μορφών. Ταυτόχρονα, οι αντενδείξεις είναι αρκετά καθολικές και θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή και προετοιμασία των παραληπτών για μεταμόσχευση οποιουδήποτε οργάνου.

Προετοιμασία για μεταμόσχευση

Η προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται με σκοπό την ενδεχόμενη βελτίωση της κατάστασης της υγείας ενός πιθανού λήπτη και την εξάλειψη παραγόντων που μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς την πορεία της επέμβασης και την μετεγχειρητική περίοδο. Έτσι, μπορούμε να μιλήσουμε για δύο συνιστώσες προεγχειρητικής θεραπείας των πιθανών παραληπτών οργάνων δότη:

• θεραπεία με στόχο την εξάλειψη ή την ελαχιστοποίηση των σχετικών αντενδείξεων στη μεταμόσχευση.
• θεραπεία που αποσκοπούσε στη διατήρηση της ζωής του ασθενούς ενόψει της μεταμόσχευσης και στη βελτιστοποίηση της φυσικής του κατάστασης κατά τη στιγμή της επέμβασης.

Η λίστα αναμονής είναι ένα έγγραφο για την εγγραφή ασθενών που χρειάζονται μεταμόσχευση ενός ή άλλου οργάνου. Σε αυτό σημειώστε στοιχεία της πινακίδας αναγνώρισης, διάγνωση, ημερομηνία σύστασης, ο βαθμός σοβαρότητας της ασθένειας, παρουσία των επιπλοκών, καθώς και τα απαραίτητα δεδομένα για την επιλογή του οργάνου δότη -. Blood, ανθρωπομετρικές παραμέτρους, τα αποτελέσματα των HLA-πληκτρολόγηση, το επίπεδο της προ-υπάρχοντα αντισώματα, κλπ Τα δεδομένα ενημερώνεται διαρκώς κατά την άποψη εισάγοντας τον κατάλογο των νέων ασθενών, αλλάζοντας την κατάστασή τους κ.λπ.

Ο ασθενής δεν εισάγεται εντός του δότη λίστα αναμονής οργάνων εάν υπάρχει οποιαδήποτε μόλυνση εστίες έξω από το σώμα και πρέπει να αντικατασταθούν, καθώς μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές επιπλοκές της θεραπείας με ανοσοκατασταλτικά κατά την περίοδο μετά τη μεταμόσχευση. Σύμφωνα με τη φύση της μολυσματικής διαδικασίας, η θεραπεία της πραγματοποιείται, η αποτελεσματικότητα ελέγχεται από σειριακές βακτηριολογικές και ιολογικές μελέτες.

Drug-επαγόμενη ανοσοκαταστολή, η οποία παραδοσιακά πραγματοποιήθηκε για την ελαχιστοποίηση αυτοάνοσες εκδηλώσεις της χρόνιας ηπατικής νόσου, των νεφρών, της καρδιάς, των πνευμόνων, και προβλέπει το διορισμό υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών, δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη των διαφόρων μολυσματικών διαδικασιών και την ύπαρξη παθογόνων, η οποία μπορεί να ενεργοποιηθεί μετά τη μεταμόσχευση. Συνεπώς, θεραπεία με κορτικοστεροειδή ακυρώνονται στη διάρκεια προεγχειρητικής προετοιμασίας, ακολουθούμενη από αναδιοργάνωση των αλλοιώσεων των βακτηριακών, ιικών και / ή μυκητιακή μόλυνση.

Κατά την εξέταση των ασθενών, ιδιαίτερα τα παιδιά, να ανιχνεύεται παραβιάσεις διατροφική κατάσταση ποικίλης σοβαρότητας διόρθωσης, υψηλής θερμιδικής αξίας η οποία μείγματα που περιέχουν μία μεγάλη ποσότητα πρωτεΐνης είναι δύσκολο για τους ασθενείς με ασθένειες του ήπατος και των νεφρών. Για το λόγο αυτό, είναι σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί θρεπτικά προϊόντα, που αποτελείται κυρίως από BCAA, ketoanalogov απαραίτητα αμινοξέα και φυτικές πρωτεΐνες, με το έλλειμμα των λιποδιαλυτών βιταμινών και ανόργανων στοιχείων. Οι ασθενείς με σύνδρομο ανεπάρκειας του εντέρου που περιμένουν τη μεταμόσχευση του λεπτού εντέρου πρέπει να ολοκληρώσουν μια πλήρη παρεντερική διατροφή.

Ένα σημαντικό στοιχείο της προεγχειρητικής διαχείρισης ενός δυνητικού παραλήπτη είναι η ψυχολογική προετοιμασία.

Η ολοκληρωμένη αξιολόγηση των δεικτών κατάστασης του ασθενούς επιτρέπει τον προσδιορισμό της πρόγνωσης της νόσου και την εκχώρηση του ασθενούς σε μία ή την άλλη ομάδα από την άποψη της επείγουσας ανάγκης της μεταμόσχευσης:

• Οι ασθενείς που χρειάζονται συνεχή εντατική φροντίδα απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
• Οι ασθενείς που χρειάζονται νοσοκομειακή περίθαλψη συνήθως χρειάζονται να πραγματοποιήσουν τη λειτουργία τους μέσα σε λίγες εβδομάδες.
• Οι ασθενείς σε σταθερή κατάσταση μπορούν να αναμένουν τη μεταμόσχευση για αρκετούς μήνες και νοσηλεύονται περιοδικά για να αποτρέψουν την πρόοδο επιπλοκών μιας χρόνιας ασθένειας.

Όργανα δότη για μεταμόσχευση

Ένα σχετικό μεταμόσχευση έχει καταστεί δυνατή λόγω της παρουσίας ζεύγη οργάνων (νεφρών, των πνευμόνων) και ειδικές ιδιότητες ορισμένων anatomofiziologicheskih αζευγάρωτων στερεό ανθρωπίνων οργάνων (ήπαρ, πάγκρεας, λεπτό έντερο), και μέσω της συνεχούς βελτίωσης των χειρουργικών τεχνικών και parahirurgicheskih.

Στην περίπτωση αυτή, η σχέση μεταξύ της αναρρωτικής που ζουν γιατρό δότη του τριγώνου «που βασίζεται όχι μόνο στις κοινές δεοντολογίας θέσεις όταν είναι πλήρως προνόμιο δίνεται στον ασθενή, και με μια ενημερωμένη και εκούσια απόφαση που ελήφθη από τους δωρητές.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Χαρακτηριστικά της χειρουργικής επέμβασης στη μεταμόσχευση

Η ιδεολογική βάση της δράσης σε έναν ζωντανό δότη είναι η σύζευξη της ελαχιστοποίησης του κινδύνου του δότη και της απόκτησης μεταμόσχευσης υψηλής ποιότητας. Αυτές οι παρεμβάσεις έχουν διάφορα χαρακτηριστικά που δεν τους επιτρέπουν να ταξινομηθούν ως γενικοί χειρουργικοί χειρισμοί:

• η πράξη εκτελείται σε ένα υγιές άτομο.
• οι επιπλοκές συνεπάγονται απειλή για τη ζωή και την υγεία δύο ανθρώπων ταυτόχρονα - του δότη και του λήπτη,
• η κινητοποίηση ενός οργάνου ή ο διαχωρισμός του θραύσματος του εκτελείται υπό τις συνθήκες της συνεχούς κυκλοφορίας αυτού του οργάνου.

Τα κύρια καθήκοντα της χειρουργικής τεχνικής και της αναισθησίας σε ζώντες δότες:

• ελαχιστοποίηση του λειτουργικού τραυματισμού.
• ελαχιστοποίηση της απώλειας αίματος.
• Εξαίρεση της ισχαιμικής βλάβης οργάνων κατά τη διάρκεια χειρουργικών χειρισμών.
• Μείωση του χρόνου της θερμικής ισχαιμίας κατά τη λήψη μιας μεταμόσχευσης.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Μεταμόσχευση και συντήρηση αποσπασματικής μεταμόσχευσης

Ανεξάρτητα από τον τύπο που λαμβάνεται με μοσχεύματος αμέσως μετά την απόσυρση του από το σώμα του μοσχεύματος δότη τοποθετείται σε ένα δίσκο αποστειρωμένου πάγου, όπου μετά από σκάφος προσαγωγών διασωλήνωση αρχίσει διάλυμα συντήρησης διάχυσης σε μία θερμοκρασία +40 ° C. Επί του παρόντος, στην πρακτική της σχετικής μεταμόσχευσης, χρησιμοποιείται συχνότερα ένα διάλυμα συντηρητικού του "Custodiol". Το κριτήριο της αιμάτωσης επάρκειας είναι η παροχή ενός καθαρού (χωρίς προσθήκη αίματος) διαλύματος συντηρητικού από το στόμα της φλέβας μεταμόσχευσης. Στη συνέχεια, το μόσχευμα τοποθετείται σε ένα συντηρητικό διάλυμα σε θερμοκρασία +40 ° C, όπου αποθηκεύεται πριν από την εμφύτευση.

Λειτουργικά χαρακτηριστικά

Η μεταμόσχευση μπορεί να είναι δύσκολο συνέπειες των ήδη αναβληθεί επιχειρήσεις στην κοιλιακή ή θωρακική κοιλότητα όργανα, έτσι ώστε η απόφαση να συμπεριλάβει αυτούς τους ασθενείς του αριθμού των δυνητικών δικαιούχων λαμβάνουν, ανάλογα με τις ιδιαίτερες χειρούργος μεταμόσχευσης εμπειρία.

Αντενδείξεις για μεταμόσχευση

Υπό αντενδείξεις για μεταμόσχευση κατανοήσουμε εάν ο ασθενής έχει οποιεσδήποτε ασθένειες ή καταστάσεις που αντιπροσωπεύουν μια άμεση απειλή για τη ζωή, και όχι μόνο δεν μπορεί να διορθωθεί με μεταμόσχευση, αλλά μπορεί επίσης να επιδεινωθεί ως αποτέλεσμα της μεταγενέστερης ή ανοσοκατασταλτική θεραπεία του μοιραία. Υπάρχει μια συγκεκριμένη ομάδα των κρατών στα οποία η απόδοση της μεταμόσχευσης, ακόμα και όταν ενδείκνυται, είναι προφανώς άσκοπο ή επιβλαβή από την άποψη της ζωής των προβλέψεων για έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Μεταξύ των αντενδείξεων για τη μεταμόσχευση οργάνων είναι απόλυτες και σχετικές. Ως απόλυτες αντενδείξεις εξετάστε:

• μη διορθωτικές παραβιάσεις της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του κεντρικού νευρικού συστήματος.
• μολυσματική διαδικασία εκτός του σώματος που πρέπει να αντικατασταθεί, για παράδειγμα, φυματίωση, AIDS ή οποιαδήποτε άλλη μη θεραπεύσιμη συστηματική ή τοπική μόλυνση.
• των ογκολογικών ασθενειών εκτός του σώματος που πρέπει να αντικατασταθούν ·
• η παρουσία δυσπλασιών που συνοδεύουν την υποκείμενη νόσο, δεν υπόκεινται σε διόρθωση και δεν είναι συμβατές με τη μεγάλη διάρκεια ζωής.

Στη διαδικασία συσσώρευσης της εμπειρίας της κλινικής μεταμόσχευσης, βελτιώθηκαν οι μέθοδοι των παραληπτών κατάρτισης και η διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών κατά την αναμονή για χειρουργική επέμβαση. Κατά συνέπεια, ορισμένες αντενδείξεις, θεωρείται ήδη μια απόλυτη, μετακόμισε στην κατηγορία των σχετικές αντενδείξεις, δηλαδή καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο παρεμβολών ή περιπλέκει τεχνική εκτέλεση του, αλλά, σε περίπτωση επιτυχίας, δεν βλάπτει την ευνοϊκή πρόγνωση μετά την επέμβαση.

Η βελτίωση των τεχνικών χειρουργικής και αναισθησίας επιτρέπει τη βελτιστοποίηση των συνθηκών μεταμόσχευσης ακόμα και κατά τη νεογέννητη περίοδο. Για παράδειγμα, η μικρή ηλικία του παιδιού αποκλείστηκε από τον αριθμό των αντενδείξεων. Σταδιακά ωθήστε τα όρια της μέγιστης ηλικίας του δυνητικού λήπτη, δεδομένου ότι οι αντενδείξεις καθορίζονται όχι τόσο από αυτές όσο από τις συνακόλουθες ασθένειες και τη δυνατότητα πρόληψης επιπλοκών.

Στη διαδικασία προετοιμασίας ενός ασθενούς για μεταμόσχευση ενός συγκεκριμένου οργάνου είναι δυνατή μια επιτυχής διόρθωση της κατάστασης με την ελαχιστοποίηση και ακόμη και την εξάλειψη ορισμένων σχετικών αντενδείξεων (λοιμώξεις, σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Απόρριψη της αντίδρασης και ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Με την είσοδο στον οργανισμό υποδοχής, η μεταμόσχευση γίνεται η αιτία και το αντικείμενο της ανοσολογικής αντίδρασης. Η αντίδραση στο όργανο δότη περιλαμβάνει ένα ολόκληρο σύμπλοκο διαδοχικών κυτταρικών και μοριακών διεργασιών, οι οποίες μαζί οδηγούν σε μια κλινική εικόνα του συνδρόμου απόρριψης. Τα κύρια συστατικά της εμφάνισής του είναι τα προϋπάρχοντα ειδικά για τον δότη αντισώματα HLA και η «αναγνώριση» των γενετικά αλλοτıκών HLA αντιγόνων από το ανοσοποιητıκό σύστημα. Με τον μηχανισμό δράσης στους ιστούς του οργάνου δότη, ο αποκλεισμός διακρίνεται από την υπεροχή της δραστικότητας των αντισωμάτων (χυμική, υπερδραστική απόρριψη) και από την οξεία κυτταρική απόρριψη. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι και οι δύο μηχανισμοί μπορούν να εμπλακούν στην ανάπτυξη αυτής της αντίδρασης. Κατά την πρόσφατη περίοδο μετά τη μεταμόσχευση, είναι δυνατή η ανάπτυξη χρόνιας απόρριψης του οργάνου δότη, η οποία βασίζεται κυρίως σε μηχανισμούς ανοσοσυμπλεγμάτων.

Η επιλογή του πρωτοκόλλου για την ανοσοκατασταλτική θεραπεία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: τον τύπο του οργάνου δότη, τη σύμπτωση της ομάδας αίματος, τον βαθμό συμβατότητας των ιστών, την ποιότητα της μεταμόσχευσης και την αρχική κατάσταση του λήπτη. Η ανοσοκαταστολή σε διάφορα στάδια της μετα-μεταμόσχευσης μεταβάλλεται σύμφωνα με τις εκδηλώσεις της αντίδρασης της απόρριψης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Η χρήση σχετικών μοσχευμάτων απλοποιεί σε μεγάλο βαθμό τη συμπεριφορά της προκαλούμενης από φάρμακα ανοσοκαταστολής. Αυτό είναι ιδιαίτερα αισθητό όταν οι άμεσοι συγγενείς του αποδέκτη είναι οι δωρητές: γονείς ή αδέλφια. Σε τέτοιες περιπτώσεις, παρατηρείται σύμπτωση τριών ή τεσσάρων HLA αντιγόνων από τις έξι τυπικές διαγνώσεις. Παρά το γεγονός ότι η αντίδραση απόρριψης είναι σίγουρα παρούσα, οι εκδηλώσεις της είναι τόσο ασήμαντες ώστε να μπορούν να σταματήσουν με μικρότερες δόσεις ανοσοκατασταλτικών. Η πιθανότητα μιας κρίσης απόρριψης σχετικού μοσχεύματος είναι πολύ μικρή και μπορεί να προκληθεί μόνο με μη εξουσιοδοτημένη ακύρωση φαρμάκων.

Είναι γενικά γνωστό ότι η μεταμόσχευση οργάνων περιλαμβάνει μια ανοσοκατασταλτική θεραπεία καθ 'όλη τη διάρκεια της περιόδου της λειτουργίας του οργάνου δότη στον δέκτη. Σε σύγκριση με άλλα μεταμοσχευμένα όργανα όπως νεφρό, πάγκρεας, πνεύμονα, καρδιά, λεπτό έντερο, το ήπαρ καταλαμβάνει μια ιδιαίτερη θέση. Είναι ένα ανοσοκατασταλμένο όργανο που έχει ανοχή στην ανοσοαπόκριση του λήπτη. Περισσότερα από 30 χρόνια εμπειρίας σε μεταμόσχευση έδειξε ότι όταν είναι σωστά ανοσοκαταστολή μέσος όρος επιβίωσης σε μεταμόσχευση ήπατος είναι πολύ υψηλότερη από εκείνη των άλλων μεταμοσχευμένων οργάνων. Περίπου το 70% των παραληπτών του ήπατος δότη παρουσιάζουν δέκα χρόνια επιβίωσης. Η παρατεταμένη έκθεση ηπατική δέκτη μοσχεύματος οργανισμού δημιουργεί μια λεγόμενη μικροχιμαιρισμό παρέχοντας ευνοϊκές συνθήκες για την σταδιακή μείωση των δόσεων των ανοσοκατασταλτικών μέχρι στεροειδούς απόσυρσης και στη συνέχεια, σε ορισμένους ασθενείς, την πλήρη κατάργηση της ανοσοκαταστολής φαρμάκου που περισσότερο ρεαλιστικά να σχετίζονται παραλήπτες μεταμοσχεύσεις οφείλεται σαφώς μεγαλύτερης αρχική συμβατότητα ιστού.

Μέθοδοι και μετέπειτα φροντίδα

Αρχές λήψης μοσχευμάτων από δότες σε κατάσταση εγκεφαλικού θανάτου

Τα όργανα του δότη αφαιρούνται από ένα νεκρό σώμα κατά τη διάρκεια της συμπλόκου χειρουργική παρέμβαση, η οποία συνεπάγεται την απόκτηση του μέγιστου δυνατού αριθμού πτωματικό οργάνων κατάλληλο για ασθενείς με μεταμόσχευση αναμένοντας μεταμόσχευση (αφαίρεση πολυοργανική). Στην απόσυρση πολλών οργάνων, λαμβάνεται η καρδιά, οι πνεύμονες, το ήπαρ, το πάγκρεας, τα έντερα και τα νεφρά. Η κατανομή των δωρητών οργάνων εφαρμογής ενός περιφερειακού κέντρου συντονισμού για τη δωρεά οργάνων, σύμφωνα με τη γενική λίστα αναμονής για όλους που δραστηριοποιούνται στον τομέα των μεταμοσχευτικών κέντρων στη βάση των παραμέτρων των προσωπικών συμβατότητας (αίματος, τυποποίηση ιστού, ανθρωπομετρικές παραμέτρους) και πληροφορίες σχετικά με τους επιτακτικούς ενδείξεις για μεταμόσχευση σε ασθενή. Η διαδικασία για την αφαίρεση οργάνων από πολλούς οργανισμούς εκτελείται από την παγκόσμια πρακτική μεταμόσχευσης. Υπάρχουν διάφορες τροποποιήσεις που καθιστούν δυνατή τη διατήρηση της ποιότητας των οργάνων όσο το δυνατόν περισσότερο. Kholodova διάλυμα συντήρησης αιμάτωση του οργάνου παραχθεί απευθείας στο σώμα του νεκρού, μετά την οποία τα όργανα αφαιρούνται και τοποθετούνται σε δοχεία, τα οποία μεταφέρονται προς τον προορισμό.

Η τελική προετοιμασία των οργάνων δότη για εμφύτευση πραγματοποιείται απευθείας στο χειρουργείο, όπου βρίσκεται ο αποδέκτης. Σκοπός της εκπαίδευσης είναι η προσαρμογή των ανατομικών χαρακτηριστικών της μεταμόσχευσης σε εκείνα του λήπτη. Ταυτόχρονα με την προετοιμασία του οργάνου δότη, ο δέκτης λειτουργεί σύμφωνα με την επιλεγμένη επιλογή εμφύτευσης. Σύγχρονη κλινική μεταμόσχευση κατά μεταμόσχευση καρδιάς, ήπατος, πνεύμονα, σύμπλοκο καρδιάς-πνεύμονα και λεπτό έντερο περιλαμβάνει την αφαίρεση του προσβεβλημένου οργάνου με επακόλουθη εμφύτευση ενός δότη στη θέση του (ορθοτοπική μεταμόσχευση). Ταυτόχρονα, ο νεφρός και το πάγκρεας εμφυτεύονται ετεροτοπικά, χωρίς απαραίτητα να αφαιρούν τα ίδια τα όργανα του λήπτη.

Η απόκτηση οργάνων ή των θραυσμάτων τους από ζωντανούς (συναφείς) δότες

Όργανα που μπορούν να ληφθούν από ένα ζωντανό δότη, χωρίς να προκαλεί βλάβη στην υγεία του - είναι ο νεφρός, το ήπαρ θραύσματα του απώτερου τεμαχίου του παγκρέατος, μικρό τμήμα εντέρου, το ποσοστό του φωτός.

Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα της μεταμόσχευσης από έναν ζωντανό δότη είναι η ανεξαρτησία από το σύστημα παροχής από όργανα πτωμάτων και, κατά συνέπεια, η δυνατότητα προγραμματισμού της λειτουργίας ανάλογα με την κατάσταση του λήπτη.

Το κύριο πλεονέκτημα ενός μοσχεύματος από ένα ζωντανό δότη είναι η ποιότητα του οργάνου, που προβλέπεται από την επιλογή και σε ορισμένες περιπτώσεις από την προετοιμασία των σχετικών δοτών. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι με έναν σχετικό δότη, αποκλείονται ουσιαστικά οι αρνητικές αιμοδυναμικές επιδράσεις και οι επιδράσεις των φαρμάκων στο περιεγχειρητικό στάδιο του δότη. Για παράδειγμα, όταν χρησιμοποιείται πτωματικό ήπαρ, η πιθανότητα μιας πιο σοβαρής βλάβης αρχικού παρεγχύματος είναι πάντα μεγαλύτερη από τη σχετική μεταμόσχευση. Το σύγχρονο επίπεδο ηπατικής χειρουργικής και οι μέθοδοι διατήρησης οργάνων επιτρέπουν την επίτευξη υψηλής ποιότητας μεταμόσχευσης από έναν ζωντανό δότη με ελάχιστη ισχαιμική και μηχανική βλάβη.

Σε αντίθεση με τη μεταμόσχευση οργάνων που λαμβάνονται μεταθανάτια, χρησιμοποιώντας ένα θραύσμα όργανο ή οργάνου από πλησιέστερο συγγενή μπορούν να αναμένουν να ευνοϊκότερη ανοσολογική προσαρμογή του στον δέκτη λόγω των παρόμοιων χαρακτηριστικών του HLA-απλότυπο. Τελικά, τα αποτελέσματα από τα κορυφαία κέντρα στον κόσμο transplantologicheskih δείχνουν καλύτερη μακροπρόθεσμη επιβίωση των δικαιούχων και των μοσχευμάτων μετά από σχετικές μεταμόσχευση από ό, τι μετά από μεταμόσχευση πτωματικών οργάνων. Ειδικότερα, η περίοδος "ημιζωής" της μεταμοσχεύσεως νεκρών νεφρών είναι περίπου 10 έτη, ενώ για τα σχετικά - περισσότερο από 25 χρόνια.

Περίοδο μετά τη μεταμόσχευση

Κάτω από την περίοδο μετά τη μεταμόσχευση γίνεται κατανοητή η ζωή του λήπτη με λειτουργικό μεταμοσχευμένο όργανο. Η φυσιολογική πορεία του στο ενήλικο δέκτη συνεπάγεται αποκατάσταση από την αρχική ασθένεια, φυσική και κοινωνική αποκατάσταση. Στα παιδιά, η περίοδο μετά τη μεταμόσχευση πρέπει να εγγυάται πρόσθετες συνθήκες, όπως φυσική ανάπτυξη, πνευματική ανάπτυξη και εφηβεία. Η σοβαρότητα της αρχικής κατάστασης των δυνητικών αποδεκτών των δωρητών οργάνων, τραύμα και τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, σε συνδυασμό με την ανάγκη να ανοσοκατασταλτική θεραπεία μετά τη μεταμόσχευση καθορίζουν την ειδικότητα της αναφοράς της ομάδας των ασθενών. Αυτό συνεπάγεται ενεργή προφύλαξη, διάγνωση και εξάλειψη επιπλοκών, θεραπεία υποκατάστασης με στόχο την αποζημίωση των προηγουμένως διαταραγμένων λειτουργιών, καθώς και την παρακολούθηση της διαδικασίας αποκατάστασης.

Ιδιαιτερότητες διεξαγωγής μετεγχειρητικής περιόδου σε παραλήπτες

Η παρουσία πολλαπλών παραγόντων κινδύνου, όπως η παρατεταμένη μείζων χειρουργική επέμβαση, την παρουσία των αποχετεύσεων, φαρμακολογικών ανοσοκαταστολή, η μακροχρόνια χρήση των κεντρικών φλεβικών καθετήρων - η βάση για μια μαζική και μακροχρόνια αντιβιοτική προφύλαξη. Για το σκοπό αυτό, συνεχίστε αρχίσει ενδοεγχειρητική ενδοφλέβια χορήγηση των φαρμάκων κεφαλοσπορίνης ομάδας III ή IV σε μια δόση γενιάς 2000-4000 mg / ημέρα [στα παιδιά - 100 mg / kg Χ ημέρα)]. μετατόπιση αντιμικροβιακά εκτελείται σύμφωνα με κλινικό εργαστήριο και μοτίβο σύμφωνα με την ευαισθησία των μικροχλωρίδας με ένα ανιχνεύσιμο βακτηριολογική εξέταση. Όλοι οι ασθενείς με την πρώτη ημέρα μετά τη μεταμόσχευση χορηγείται φλουκοναζόλη δόση των 100-200 mg / ημέρα για την πρόληψη της μυκητιασικής λοίμωξης και ganciclovir σε δόσεις των 5 mgDkghsut) για την πρόληψη της κυτταρομεγαλοϊού, τον ιό του έρπητα, και λοιμώξεις από τον ιό Epstein-Barr. Η περίοδος εφαρμογής της φλουκοναζόλης αντιστοιχεί στην περίοδο της αντιβιοτικής θεραπείας. Η προληπτική πορεία του ganciclovir είναι 2-3 εβδομάδες.

Η διόρθωση της διατροφικής κατάστασης με την καταλληλότερη αναπλήρωση του ενεργειακού κόστους και η έγκαιρη αντιστάθμιση των διαταραχών του μεταβολισμού των πρωτεϊνών επιτυγχάνεται με ισορροπημένη παρεντερική και εντερική διατροφή. Στις πρώτες 3-4 ημέρες, όλη η παρεντερική διατροφή χορηγείται σε όλους τους λήπτες [35 kcal / (kg)], που περιλαμβάνεται στο πρωτόκολλο της θεραπείας με έγχυση. Η θεραπεία υποκατάστασης πραγματοποιείται με έγχυση φρεσκοκατεψυγμένου πλάσματος σε συνδυασμό με διάλυμα αλβουμίνης.

Η ανάγκη για συνεχή χρήση κορτικοστεροειδών, καθώς και μια τάση για την ανάπτυξη διαβρωτική και ελκωτικές βλάβες της ανώτερης γαστρεντερικής οδού στο στρες παρασκήνιο πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, προβλέπει την υποχρεωτική διορισμό αποκλειστών Η2-ισταμίνης υποδοχείς, αντιόξινο και μέσα περιβάλλει.

μεταμοσχεύσεις οργάνων μπορούν να σώσουν ζωές και να ανακτήσει την υγεία του μεγάλου αριθμού των ασθενών με σοβαρές ασθένειες, οι οποίες δεν μπορούν να θεραπευτούν με άλλες μεθόδους. Η κλινική μεταμόσχευση απαιτεί ένα γιατρό μεταμόσχευση εκτεταμένη γνώση όχι μόνο σε χειρουργική επέμβαση, αλλά και σε parahirurgicheskih ειδικότητες όπως η εντατική φροντίδα και την εξωσωματική αποτοξίνωση, την ανοσολογία και τη διεξαγωγή ανοσοκαταστολή ναρκωτικά, την πρόληψη και τη θεραπεία των λοιμώξεων.

Η περαιτέρω ανάπτυξη της κλινικής μεταμοσχεύσεως στη Ρωσία συνεπάγεται το σχηματισμό, την οργάνωση και την ομαλή λειτουργία του συστήματος παροχής στα όργανα της έννοιας του εγκεφαλικού θανάτου. Μια επιτυχημένη λύση σε αυτό το πρόβλημα εξαρτάται, καταρχάς, από το επίπεδο συνειδητοποίησης του πληθυσμού σχετικά με τις πραγματικές δυνατότητες μεταμόσχευσης οργάνων και τον υψηλό ανθρωπισμό της δωρεάς οργάνων.