Λοίμωξη τραύματος - Θεραπεία

Τακτικές διαχείρισης ασθενών με λοίμωξη τραύματος. Υπάρχουν διαφορετικές απόψεις σχετικά με τη διαχείριση ασθενών με λοίμωξη τραύματος. Οι διαφορές αφορούν κυρίως τον βαθμό χειρουργικής επέμβασης στην επούλωση του τραύματος.

Αρχές ενεργητικής χειρουργικής θεραπείας πυωδών τραυμάτων:

• χειρουργική θεραπεία τραύματος ή πυώδους εστίασης.
• αποστράγγιση του τραύματος χρησιμοποιώντας διάτρητη αποστράγγιση πολυβινυλοχλωριδίου και παρατεταμένο πλύσιμο με αντισηπτικά.
• το συντομότερο δυνατό κλείσιμο του τραύματος χρησιμοποιώντας πρωτογενή, πρωτογενή καθυστερημένα, πρώιμα δευτερογενή ράμματα ή δερματικό μόσχευμα·
• γενική και τοπική αντιβακτηριακή θεραπεία.
• αυξάνοντας την ειδική και μη ειδική αντιδραστικότητα του σώματος.

Η συντηρητική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της στοχευμένης αντιβακτηριακής θεραπείας, της χρήσης ανοσοτροποποιητών και φαρμάκων που βελτιώνουν τον τροφισμό των ιστών, πραγματοποιείται παράλληλα με την κύρια θεραπεία.

Χειρουργική θεραπεία του τραύματος. Τα πρωτοπαθή πυώδη τραύματα είναι τραύματα που σχηματίζονται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις για οξείες πυώδεις διεργασίες (άνοιγμα αποστημάτων, φλέγματα), καθώς και μετά την εξάπλωση των άκρων του μετεγχειρητικού τραύματος λόγω υπερφόρτωσης. Αυτά μπορεί να είναι τραύματα στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, στο περίνεο.

Η χειρουργική θεραπεία του τραύματος με εκτομή νεκρωτικού ιστού αποτρέπει την εμφάνιση συμβάντων και τον σχηματισμό εκτεταμένων ελαττωμάτων απονεύρωσης.

Αρχές θεραπείας πυώδους πληγής:

• επαρκής ανακούφιση από τον πόνο·
• αυστηρή τήρηση της ασηψίας ·
• ευρύ άνοιγμα του τραύματος και αναθεώρηση θυλάκων και διαρροών όχι μόνο στο υποδόριο λίπος, αλλά και στον υποαπονευρωτικό χώρο.
• αφαίρεση πύου, αιματωμάτων, συνδέσμων, απολύμανση τραυμάτων με αντισηπτικά διαλύματα.
• αφαίρεση όλων των μη βιώσιμων πυωδών-νεκρωτικών ιστών - ιστών με πυώδη τήξη (μακρο- και μικροαποστήματα) · οι νεκρωτικοί ιστοί (περιοχές "μαύρου" χρώματος) πρέπει να αφαιρεθούν.
• η εμφάνιση αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας (ο νεκρωτικός ιστός δεν τροφοδοτείται με αίμα) χρησιμεύει ως αξιόπιστος δείκτης για τον σωστό προσδιορισμό του ορίου βιωσιμότητας των ιστών.
• διεξαγωγή προσεκτικής αιμόστασης·
• αλλαγή εργαλείων, λευκά είδη;
• επαναποκατάσταση του τραύματος.
• συρραφή στρώσης προς στρώση του τραύματος με σπάνια μεμονωμένα ράμματα.
• Η βασική θέση είναι η απόρριψη όλων των τύπων παθητικής αποστράγγισης σε περίπτωση μόλυνσης από τραύματα (τουρούντες, λαστιχένιες ταινίες, σωλήνες, "δέσμες" σωλήνων, ταμπόν) · στις αρχές του αιώνα αποδείχθηκε πειραματικά (Petrov VI, 1912) ότι μετά από μόλις 6 ώρες τα ταμπόν γάζας μετατρέπονται σε βύσματα εμποτισμένα με πύον, τα οποία όχι μόνο δεν έχουν καμία απολυμαντική ιδιότητα, αλλά και εμποδίζουν τη φυσική εκροή του εξιδρώματος, η συσσώρευση και η απορρόφηση του οποίου οδηγεί στην εμφάνιση συμπτωμάτων πυώδους-απορροφητικού πυρετού.
• εάν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί αποστράγγιση με αναρρόφηση-πλύση (έλλειψη εξοπλισμού), συνιστάται ο ασθενής να βρίσκεται σε φυσική θέση - στην αντίθετη πλευρά ή στο στομάχι, και επίσης να πραγματοποιείται περιοδική ανίχνευση και εξάπλωση των άκρων του δέρματος του τραύματος.
• «ξηρή» αντιμετώπιση δερματικού τραύματος - θεραπεία του δέρματος με διάλυμα λαμπρού πράσινου ή υπερμαγγανικού καλίου.
• υποχρεωτική χρήση επιδέσμου.
• αφαίρεση δευτερογενών ραμμάτων την 10η-12η ημέρα.

Εάν δεν είναι δυνατή η άμεση συρραφή του τραύματος μετά τη χειρουργική θεραπεία του, συνιστάται η απολύμανση του ανοιχτού τραύματος. Για το σκοπό αυτό, πλένουμε το τραύμα με αντισηπτικά διαλύματα και στη συνέχεια εφαρμόζουμε επιθέματα με ένζυμα (θρυψίνη, χυμοθρυψίνη) που έχουν υγρανθεί με αλατούχο διάλυμα στις επιφάνειες του τραύματος, αρχικά 2 φορές την ημέρα και στη συνέχεια μία φορά, γεγονός που προάγει την πρώιμη απόρριψη του πυώδους-νεκρωτικού ιστού, τον ενζυματικό καθαρισμό του τραύματος και την εμφάνιση φρέσκων κοκκιωμάτων.

Αφού καθαριστεί το τραύμα (συνήθως εντός 5-7 ημερών), εφαρμόζονται ράμματα και το τραύμα κλείνει, εφαρμόζοντας τα λεγόμενα πρώιμα δευτερογενή ράμματα. Τα ράμματα εφαρμόζονται σύμφωνα με την προηγουμένως περιγραφείσα μέθοδο, με τη μόνη διαφορά ότι, κατά κανόνα, δεν απαιτείται πλέον ευρεία αναθεώρηση του τραύματος και νεκρεκτομή. Καλή αναισθησία, συμμόρφωση με τους κανόνες ασηψίας, απολύμανση τραύματος με διοξιδίνη, εφαρμογή σπάνιων ραμμάτων με προσεκτική σύγκριση των άκρων του τραύματος, επακόλουθη ανίχνευση και "ξηρή" επεξεργασία ραμμάτων - αυτό είναι που συνήθως απαιτείται για να επιτευχθεί ένα καλό χειρουργικό και αισθητικό αποτέλεσμα, όταν το τραύμα είναι δύσκολο να διακριθεί από ένα που έχει επουλωθεί με πρωταρχική πρόθεση.

Το ίδιο ισχύει και για μολυσμένα τραύματα στο περίνεο σε μαιευτικές ή γυναικολογικές ασθενείς με επιπλοκές πλαστικής χειρουργικής.

Αφαιρούμε τα ράμματα την 10η-12η ημέρα, συχνά σε εξωτερική βάση.

Σε περίπτωση μεγάλων αιματωμάτων του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, αυτά αδειάζονται στο χειρουργείο υπό γενική αναισθησία. Οι άκρες του δερματικού τραύματος ανοίγονται και τα ράμματα αφαιρούνται από την απονευρωσία. Κατά κανόνα, είναι αδύνατο να βρεθεί αιμορραγούν αγγείο σε ακινητοποιημένους ιστούς και μέχρι τότε είναι θρομβωμένο ή μηχανικά συμπιεσμένο από το αιμάτωμα. Επαρκής βοήθεια σε αυτή την περίπτωση είναι η αφαίρεση αίματος και θρόμβων, θραυσμάτων υλικού ράμματος, η απολύμανση με διάλυμα διοξειδίνης και η στρώση στρώσεων προς στρώσεις του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με σπάνια ράμματα. Σε περίπτωση διάχυτης αιμορραγίας ιστού, καθώς και σε περίπτωση διαπύησης αιματώματος, εισάγεται ένας σωλήνας για αναρρόφηση και αποστράγγιση πλύσης στον υποαπονευρωτικό χώρο. σε άλλες περιπτώσεις, η παραδοσιακή εφαρμογή κρύου και βάρους είναι περιορισμένη.

Το ίδιο κάνουμε και σε περιπτώσεις αιματωμάτων (πυώδη αιματώματα) του περινέου και του κόλπου. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, πραγματοποιούμε έγκαιρη ενεργοποίηση των ασθενών, οι συνταγές συμπληρώνονται με πλύσεις (δύο φορές την ημέρα).

Είναι επίσης θεμελιώδες να αρνηθούμε να διαχειριζόμαστε παθητικά ασθενείς με λοιμώξεις τραυμάτων - να εξιτήριο ασθενών με μη επουλωμένα τραύματα και να προτείνουμε διάφορες επιλογές για παρηγορητικές παρεμβάσεις, για παράδειγμα, να φέρουμε τις άκρες του τραύματος κοντά με ένα επίθεμα κ.λπ., κ.λπ., καθώς και επιδέσμους στον τόπο κατοικίας.

Είναι γνωστό ότι το επιθήλιο αναπτύσσεται στην επιφάνεια των κοκκίων με χαμηλό ρυθμό - 1 mm κατά μήκος της περιμέτρου του τραύματος σε 7-10 ημέρες. Με έναν στοιχειώδη υπολογισμό, η διάσταση μεταξύ των άκρων του τραύματος 1 cm επιθηλιώνεται πλήρως όχι νωρίτερα από 2 μήνες.

Όλους αυτούς τους μήνες οι ασθενείς είναι «δεμένοι» στην κλινική, επισκέπτονται τον χειρουργό τουλάχιστον μία φορά κάθε τρεις ημέρες, περιορίζονται στις διαδικασίες υγιεινής, μερικές φορές οι ασθενείς αναγκάζονται να κάνουν τους επιδέσμους μόνοι τους (ή με τη βοήθεια συγγενών). Και αυτό δεν σημαίνει ότι μειώνονται οι χειρουργικές (πιθανότητα σχηματισμού κήλης) και οι αισθητικές (ευρείες παραμορφωτικές ουλές) επιπτώσεις της επέμβασης και το ηθικό κόστος. Σε αντίθεση με τους ασθενείς με παθητική διαχείριση της λοίμωξης του τραύματος, οι ασθενείς με δευτερογενή ράμματα (εάν τα ράμματα δεν αφαιρέθηκαν στο νοσοκομείο) επισκέπτονται τον χειρουργό σε εξωτερική βάση όχι περισσότερο από 2-3 φορές - για να παρακολουθούν την κατάσταση των ραμμάτων και να τα αφαιρούν.

Φαρμακευτικό συστατικό της θεραπείας ασθενών με λοίμωξη τραύματος.

Η φύση της θεραπείας είναι ατομική και εξαρτάται από τη σοβαρότητα της λοίμωξης του τραύματος, την παρουσία συνυπαρχουσών ασθενειών και τη φάση της επούλωσης του τραύματος.

Στο στάδιο της διήθησης και της διαπύησης, ενδείκνυνται αντιβιοτικά. Εάν υπάρχει διαθέσιμο αντιβιόγραμμα, η θεραπεία πραγματοποιείται με αντιβιοτικά που είναι πιο ευαίσθητα στον παθογόνο σε μια ενεργητική πορεία (τηρώντας εφάπαξ, ημερήσιες και δόσεις διάρκειας 5-7 ημερών). Ελλείψει βακτηριολογικών μελετών, πραγματοποιείται εμπειρική θεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική πορεία της λοίμωξης του τραύματος. Η πιο κατάλληλη είναι η χρήση λινκοσαμίδων, οι οποίες έχουν ένα ευρύ φάσμα δράσης σε Gram-θετική και αναερόβια χλωρίδα.

Για παράδειγμα: λινκομυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,6 g, ημερήσια δόση 2,4 g, δόση πορείας 12 g, κλινδαμυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,15 g, ημερήσια δόση 0,6 g, δόση πορείας 3 g.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, συνταγογραφούνται σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες που έχουν υψηλή επιλεκτική ευαισθησία στην Gram-αρνητική χλωρίδα, για παράδειγμα, λινκομυκίνη + γενταμικίνη ή κλινδαμυκίνη + γενταμικίνη (λινκομυκίνη σε μία δόση 0,6 g, ημερήσια δόση 2,4 g, δόση πορείας 12 g, κλινδαμυκίνη σε μία δόση 0,3 g, ημερήσια δόση 0,9 g, δόση πορείας 4,5 g, γενταμικίνη σε μία δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g).

Επίσης, εξαιρετικά αποτελεσματική είναι η χορήγηση φθοροκινολονών, για παράδειγμα, σιπροφλοξασίνη 200 mg 2 φορές ενδοφλεβίως, σε σοβαρές περιπτώσεις σε συνδυασμό με metrogyl 0,5 g (100 ml) 3 φορές την ημέρα.

Σε περίπτωση μόλυνσης από Pseudomonas aeruginosa, συνιστάται η συνταγογράφηση φαρμάκων με υψηλή αντιψευδομοναδική δράση - κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, για παράδειγμα, κεφοταξίμη (κλαφοράνη) σε μία δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g ή κεφταζιδίμη (Fortum) σε μία δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.

Σε ηπιότερες περιπτώσεις, οι λινκοσαμίδες ή οι φθοροκινολόνες συνταγογραφούνται από το στόμα, για παράδειγμα, klindafer 0,6 g 3 φορές την ημέρα ή ciprofloxacin (Cyplox) 0,5 g 2 φορές σε συνδυασμό με trichopolum 0,5 g 2 φορές για 5 ημέρες.

Πρόληψη μόλυνσης τραύματος

Η βάση για την πρόληψη της μόλυνσης του τραύματος είναι η περιεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών.

Για να αποφευχθεί η μόλυνση του τραύματος, είναι απαραίτητο να τηρούνται αυστηρά ορισμένες αρχές κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης:

• εκτελέστε προσεκτική αιμόσταση.
• χειρίζεστε τα υφάσματα προσεκτικά, προκαλώντας ελάχιστο τραύμα σε αυτά.
• αποφύγετε την υπερβολική πήξη·
• αποφύγετε την επιβολή συχνών (λιγότερο από 0,6 cm), συσφικτικών ραμμάτων.
• χρησιμοποιήστε μια συσκευή αναρρόφησης.
• Στο τέλος της επέμβασης, πλύνετε τον υποδόριο ιστό με αντισηπτικό - διάλυμα διοξειδίνης.

Η γνώση της ανατομίας του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος βοηθά στην αποφυγή ελαττωμάτων αιμόστασης που οδηγούν στην ανάπτυξη αιματωμάτων. Ο κίνδυνος σχηματισμού αιματώματος αντιπροσωπεύεται από:

• ανεπαρκής αιμόσταση του επιφανειακού αγγείου vasa epigastrica κατά τη διάρκεια της λαπαροτομίας σύμφωνα με το Pfannenstiel (που βρίσκεται στον υποδόριο ιστό των γωνιών του τραύματος), η οποία μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία από το τραύμα και σχηματισμό υποδόριων αιματωμάτων (πρόληψη - προσεκτική πρόσμιξη, εάν είναι απαραίτητο με συρραφή των αγγείων).
• Πολυάριθμα αγγεία διαφόρων διαμετρημάτων που τροφοδοτούν τους ορθούς μύες διασταυρώνονται κατά τη διάρκεια της λαπαροτομίας Pfannenstiel, όταν η απονεφρόνωση διαχωρίζεται από τους ορθούς μύες της κοιλιάς και σχηματίζονται υποαπονευρωτικά αιματώματα. πρόληψη - προσεκτική σύνδεση των αγγείων στη βάση (απονεφρόνωση) και του μυός, ακολουθούμενη από διασταύρωση μεταξύ των δύο συνδέσμων. το κολόβωμα του αγγείου πρέπει να έχει επαρκές μήκος για να αποτρέψει την ολίσθηση του συνδέσμου. σε αμφίβολες περιπτώσεις, είναι καλύτερο να ράβεται επιπλέον το αγγείο.
• τραυματισμός του κατώτερου επιγαστρικού αγγείου - μεγάλα αγγεία που βρίσκονται κατά μήκος της εξωτερικής άκρης των ορθών κοιλιακών μυών - με μετατόπιση από το κέντρο του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (λευκή γραμμή της κοιλιάς) κατά τη διάρκεια του κάτω μέσου (συνήθως επαναλαμβανόμενη λαπαροτομία), τραχύς πρόσθετος διαχωρισμός των ορθών κοιλιακών μυών με το χέρι ή με καθρέφτες κατά τη διάρκεια οποιουδήποτε τύπου λαπαροτομίας. το αποτέλεσμα είναι εκτεταμένα υπογαλατικά αιματώματα (πρόληψη - εκτομή ιστού μόνο με αιχμηρά μέσα, αποκλεισμός από την πρακτική των "χειροκίνητων" τεχνικών για τη διεύρυνση του τραύματος).

Εάν τα παραπάνω αγγεία έχουν υποστεί βλάβη, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί προσεκτική αιμόσταση με αναθεώρηση και μεμονωμένη συρραφή των αγγείων πριν από τη συρραφή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Έτσι, η σημασία της μόλυνσης των τραυμάτων στην κλινική πρακτική των γυναικολόγων δεν μπορεί να υποτιμηθεί, καθώς οι συνέπειές της μπορεί να είναι όχι μόνο ηθικές (παρατεταμένη περίοδος ανάρρωσης μετά από χειρουργική επέμβαση, ανάγκη για επιδέσμους, δυσάρεστες υποκειμενικές εμπειρίες), οικονομικές, αισθητικές πτυχές, αλλά και επακόλουθα ιατρικά προβλήματα που απαιτούν επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση (σχηματισμός κήλης), για να μην αναφέρουμε την πιθανότητα εμφάνισης σήψης τραύματος.