Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα: θεραπεία

Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ακριβής θέση του όγκου, ειδικά κατά τον προγραμματισμό της χειρουργικής επέμβασης. Η μέθοδος επιλογής είναι η CT, καθώς και ο συνδυασμός της με την αγγειογραφία. Η CT μπορεί να συνδυαστεί με την αντίθεση της ηπατικής αρτηρίας με ιωδολιπόλη, η οποία καθιστά δυνατή την ανίχνευση του 96% των όγκων. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος περιπλέκει τη διάγνωση και δεν είναι πάντοτε απαραίτητη.

Η μόνη ριζική μέθοδος για τη θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι χειρουργική, η οποία συνίσταται σε εκτομή ή μεταμόσχευση ήπατος.

Η εκτομή του ήπατος

Μετά την εκτομή του ήπατος, η σύνθεση του DNA στα ηπατικά κύτταρα ενισχύεται, τα υπόλοιπα ηπατοκύτταρα αυξάνουν το μέγεθος (υπερτροφία ), αυξάνουν τις μιτώσεις (υπερπλασία). Ένα άτομο μπορεί να επιβιώσει μετά την αφαίρεση του 90% του αμετάβλητου ήπατος.

Η λειτουργικότητα στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι χαμηλή και κυμαίνεται από 3 έως 30%. Η επιτυχία εξαρτάται από την εκτομή του μεγέθους του όγκου (διάμετρος 5 cm), με την τοποθεσία του, ιδίως όσον αφορά στα μεγάλα σκάφη στην παρουσία βλάστησης σκαφών, η παρουσία της κάψουλας, και άλλες καρκινικές θέσεις και ο αριθμός τους. Με πολλαπλούς κόμβους όγκου, υπάρχει μεγάλη συχνότητα υποτροπής και χαμηλό ποσοστό επιβίωσης.

Η κίρρωση δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για τη διεξαγωγή εκτομής του ήπατος, αλλά προκαλεί υψηλότερη λειτουργική θνησιμότητα και υψηλότερη συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών [45]. Η λειτουργική θνησιμότητα παρουσία κίρρωσης φθάνει το 23% (σε περίπτωση απουσίας κίρρωσης είναι μικρότερη από 3%). Η λειτουργία αντενδείκνυται σε ασθενείς της ομάδας Γ στο παιδί και με ίκτερο. Κατά την εξέταση των ενδείξεων για εκτομή του ήπατος, λαμβάνεται επίσης υπόψη η ηλικία και η γενική κατάσταση των ασθενών.

Για την αναζήτηση απομακρυσμένων μεταστάσεων, πραγματοποιούνται ακτινογραφίες θώρακα, CT ή MRI της κεφαλής, καθώς και σπινθηρογραφήματα ισοτόπων των οστών.

Η μελέτη της τμηματικής δομής του ήπατος βελτίωσε τα αποτελέσματα της εκτομής της. Ο έλεγχος υπερήχων κατά τη διάρκεια της λειτουργίας συνέβαλε επίσης στην αύξηση της αποτελεσματικότητάς του. Το αριστερό μερίδιο είναι σχετικά εύκολο στην εκτομή. Η αλλοίωση του δεξιού λοβού είναι πιο δύσκολη. Για τους μικρούς όγκους, η segmentectomy μπορεί να είναι περιορισμένη, οι μεγαλύτεροι όγκοι απαιτούν την αφαίρεση τριών τμημάτων ή ενός ολόκληρου λοβού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σημαντικό η λειτουργία του ήπατος να είναι επαρκής. Η μετεγχειρητική πρόγνωση είναι καλύτερη εάν η εκτομή εκτελείται εντός ενός υγιούς ηπατικού ιστού, δεν υπάρχουν θρόμβοι νεοπλασίας στην ηπατική ή πυλαία φλέβα και δεν υπάρχουν ορατές ενδοηπατικές μεταστάσεις.

Αποτελέσματα της εκτομής του ήπατος στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

Χώρα	Συντάκτης	Αριθμός ασθενών	Λειτουργική ή νοσοκομειακή θνησιμότητα,%	Ετήσιο ποσοστό επιβίωσης,%	Επαναληψιμότητα του όγκου,%
Αφρική Μεγάλη Βρετανία	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Γαλλία	Βισμούθιο	270	15.0	66.0	12.9
ΗΠΑ *	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Χονγκ Κονγκ	Υπήνεμος	935	20,0	45.0	17.6
Ιαπωνία	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
Κίνα	Λι	9ο	11.4	58.6	9ο
Ταϊβάν	Διαβάστε	9ο	6ο	84.0	9ο

* Αμερικανοί κινέζικης καταγωγής.

Παράγοντες που καθορίζουν την επιτυχία της εκτομής του ήπατος στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

• Μέγεθος μικρότερο από 5 cm
• Η ήττα μιας μετοχής
• Παρουσία κάψουλας
• Απουσία βλάστησης στα αιμοφόρα αγγεία
• Τα αρχικά στάδια της κίρρωσης
• Σχετικά νεαρή ηλικία και καλή γενική κατάσταση των ασθενών.

Η πιθανότητα επανεμφάνισης του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος στον υπόλοιπο ιστό του ήπατος εντός 2 ετών είναι 57%. Στην Ισπανία, το προσδόκιμο ζωής στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα αυξήθηκε από 12,4 μήνες στην ομάδα ελέγχου ασθενών που δεν είχαν λάβει θεραπεία έως 27,1 μήνες μετά την εκτομή του ήπατος. σε περιπτώσεις όπου το μέγεθος του όγκου δεν υπερβαίνει τα 5 cm, το προσδόκιμο ζωής ήταν ακόμη μεγαλύτερο. Τα αποτελέσματα πρόσφατων μελετών δείχνουν ότι το ποσοστό επιβίωσης για 1 χρόνο μετά την εκτομή του ήπατος είναι 55-80% και το ποσοστό επιβίωσης 5 ετών είναι 25-39%.

Μεταμόσχευση ήπατος

Τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης ήπατος είναι συνήθως μη ικανοποιητικά. Εάν ο ασθενής επιβιώσει μετά τη χειρουργική επέμβαση, παρατηρούνται συχνά υποτροπές και μεταστάσεις, που διευκολύνεται από ανοσοκατασταλτική θεραπεία, η οποία διεξάγεται με σκοπό την πρόληψη της απόρριψης μοσχεύματος. Η μεταμόσχευση πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η εκτομή: με σοβαρή κίρρωση, πολλαπλούς και μεγάλους κόμβους όγκου με βλάβες αμφοτέρων των λοβών και κεντρικά τοποθετημένων όγκων. Δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι η κατάσταση των ασθενών μετά από μεταμόσχευση ήπατος είναι χειρότερη από ότι μετά την εκτομή. μετά την εκτομή, δεν θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μεταμόσχευση ήπατος. Η μεταμόσχευση είναι αποτελεσματική για μικρούς μικρούς (χωρίς διάμετρο περισσότερο από 5 cm) μη αναστρέψιμους όγκους και την παρουσία όχι περισσότερων από τρεις κόμβους όγκου (διάμετρος όχι μεγαλύτερο από 3 cm). Το συνολικό ποσοστό επιβίωσης 4 ετών είναι 75% και το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών χωρίς υποτροπές είναι 83%. Τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης είναι σημαντικά χειρότερα σε ασθενείς με θετικό HBsAg. Με την κίρρωση, η πρόγνωση είναι φτωχή.

Τα καλύτερα αποτελέσματα μπορούν να επιτευχθούν σε ασθενείς στους οποίους ανιχνεύθηκε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα κατά τη διάρκεια μιας προληπτικής εξέτασης ή μετά από μεταμόσχευση σε άλλες ενδείξεις. Από το 1963, έχει πραγματοποιηθεί μεταμόσχευση ήπατος για ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα σε περισσότερους από 300 ασθενείς. Τα ετήσια και τα 5 έτη επιβίωσης ήταν αντίστοιχα 42-71 και 20-45%. Το ποσοστό υποτροπής είναι αρκετά υψηλό και φθάνει το 65%. Εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου. Για τους όγκους με διάμετρο μικρότερο από 5 cm, το προσδόκιμο ζωής είναι 55 ± 8 μήνες, ενώ για τους μεγαλύτερους όγκους, 24 ± 6 μήνες.

Συστηματική χημειοθεραπεία

Το φάρμακο επιλογής είναι η μιτοξαντρόνη, η οποία χορηγείται ενδοφλεβίως κάθε 3 εβδομάδες. Ωστόσο, μόνο το 27,3% των ασθενών έχουν θετικά αποτελέσματα.

Αρτηριακή εμβολή

Καθετηριασμός ηπατική αρτηρία μέσω του κορμού μηριαία αρτηρία και κοιλιακή επιτρέπει εμβολίζει τα αγγεία που τροφοδοτούν τον όγκο, και η χορήγηση μέσω ενός καθετήρα χημειοθεραπευτικών φαρμάκων δημιουργεί υψηλή συγκέντρωση τους στον όγκο. Ωστόσο, η μέθοδος εμβολισμού δεν είναι αρκετά αποτελεσματική λόγω της ανάπτυξης αρτηριακών εξασφαλίσεων.

Η εμβολιασμός χρησιμοποιείται σε μη αναστρέψιμους όγκους, σε υποτροπές όγκων και σε ορισμένες περιπτώσεις ως προκαταρκτικό στάδιο πριν από την εκτομή. Αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως επείγον μέτρο για ενδοκοιλιακή αιμορραγία, που προκαλείται από ρήξη του όγκου.

Η διαδικασία της εμβολής πραγματοποιείται υπό τοπική ή γενική αναισθησία και υπό την «κάλυψη» της αντιβιοτικής θεραπείας. Η φλεβική πύλη πρέπει να είναι ευκίνητη. Ο κλάδος της ηπατικής αρτηρίας που τροφοδοτεί τον όγκο είναι εμβολιασμένος με αφρό ζελατίνης. Μερικές φορές προστίθενται επιπλέον φάρμακα, για παράδειγμα δοξορουβικίνη, μιτομυκίνη ή σισπλατίνη. Ο όγκος υποβάλλεται σε πλήρη ή μερική νέκρωση. Η εμβολισμός με κύβους ζελατίνης σε συνδυασμό με την εισαγωγή μιας έλικας από χάλυβα βελτιώνει κάπως τα ποσοστά επιβίωσης, αλλά για την τελική αξιολόγηση της μεθόδου είναι απαραίτητες μελλοντικές ελεγχόμενες δοκιμές.

Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν ηπατικού πόνου εμβολισμός αρτηρίας (μπορεί να είναι έντονη), πυρετό, ναυτία, εγκεφαλοπάθεια, ασκίτης, και μια σημαντική αύξηση στην δραστικότητα των τρανσαμινασών του ορού. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν το σχηματισμό ενός αποστήματος και την εμβολή των αρτηριών που τροφοδοτούν υγιή ιστό.

Η εισαγωγή μικροκαψουλών μιτομυκίνης C στις αρτηρίες του όγκου επιτρέπει την επίτευξη θετικών αποτελεσμάτων στο 43% των περιπτώσεων.

Οι γυάλινες μικροσφαίρες με ύττριο-90 μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ισχυρή εσωτερική πηγή ακτινοβόλησης του όγκου εάν δεν υπάρχει εξωηπατική φλεβική μετακίνηση αίματος.

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα δεν είναι ευαίσθητο στη θεραπεία ακτινοβολίας.

Τα αποτελέσματα της εμβολής είναι διφορούμενα. Σε ορισμένους ασθενείς, δεν έχει σημαντική επίδραση, ενώ άλλες επιτρέπουν την παράταση της ζωής. Η πρόγνωση εξαρτάται από τη μορφή του όγκου, το μέγεθος του, τη βλάστηση στην πυλαία φλέβα, την παρουσία ασκίτη και ίκτερο. Οι όγκοι που δεν έχουν κάψουλα είναι ανθεκτικοί στην εμβολή. Αυτή η μέθοδος θεραπείας είναι πιο αποτελεσματική στους καρκινοειδείς όγκους του ήπατος, στους οποίους είναι δυνατή η επίτευξη σημαντικής κλινικής βελτίωσης και η μείωση του μεγέθους τους.

Ιωδιωμένο λάδι

ΠΡΙΟϋΟΕ, το οποίο ιωδιώνεται μηκωνέλαιο συγκρατείται στον όγκο για 7 ή περισσότερες ημέρες μετά την εισαγωγή του μέσα ηπατικής αρτηρίας, αλλά όχι σε υγιή ιστό καθυστερεί. Η ιωδολιπόλη χρησιμοποιείται για τη διάγνωση όγκων πολύ μικρού μεγέθους. Ο βαθμός αντίθεσης του όγκου και η διάρκεια του είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας. ΠΡΙΟϋΟΕ χρησιμοποιούνται για επιλεκτική παράδοση στον όγκο κυτοστατική λιπόφιλη - επιρουβικίνη, σισπλατίνη ή ¹³¹ Ι-ΠΡΙΟϋΟΕ. Αυτά τα φάρμακα αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής των ασθενών, αλλά δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ αυτών. Τα φάρμακα μπορούν να εισαχθούν εκ νέου μετά από 3-6 μήνες. Μια τέτοια θεραπεία είναι αποτελεσματική για μικρούς όγκους.

Η αρτηριακή εμβολίαση με ιωδολιπόλη σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία μπορεί να χρησιμεύσει ως βοηθητική θεραπεία μετά από εκτομή του ήπατος. Παρά τη βελτίωση της κατάστασης των ασθενών, η μέθοδος δεν επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας των υποτροπών και την παράταση της ζωής των ασθενών.

Δυστυχώς, βιώσιμα κύτταρα όγκου παραμένουν συχνά μέσα στον όγκο και στον περιβάλλοντα ιστό, οπότε η πλήρης θεραπεία είναι αδύνατη.

Διαδερμική έγχυση αλκοόλης αιθυλίου

Αντιμετωπίστε μικρούς κόμβους όγκου (όχι μεγαλύτερους από 5 cm σε διάμετρο), εάν δεν υπάρχουν περισσότεροι από τρεις, με διαδερμική εισαγωγή μη αραιωμένου αλκοόλ υπό οπτικό έλεγχο με υπερήχους ή CT. Μια τέτοια θεραπεία μπορεί να γίνει σε εξωτερικούς ασθενείς. Το φάρμακο χορηγείται 2 φορές την εβδομάδα για 2-12 ml. Η πορεία της θεραπείας περιλαμβάνει 3 έως 15 διαδικασίες. Με μεγάλους όγκους, είναι δυνατή μία εφάπαξ ένεση 57 ml αλκοόλης υπό γενική αναισθησία. Ωστόσο, με εκτεταμένη κίρρωση του ήπατος, η θεραπεία αυτή δεν συνιστάται. Το αλκοόλ προκαλεί θρόμβωση αρτηριών που τροφοδοτούν τον όγκο, την ισχαιμία του και τη νεκρωτική πήξη του ιστού του όγκου. Η μέθοδος χρησιμοποιείται μόνο για καψυλιωμένους όγκους. Σε σπάνιες περιπτώσεις, πλήρης νέκρωση του όγκου. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας παρακολουθείται με μαγνητική τομογραφία.

Η αιθανόλη μπορεί να χορηγηθεί πριν από την επερχόμενη εκτομή του ήπατος και με επανεμφάνιση όγκου, η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί. Ο αλκοολισμός χρησιμοποιείται παρουσία πολλαπλών θέσεων όγκου, καθώς και για να σταματήσει η αιμορραγία όταν ο όγκος έχει διαρραγεί.

Διαδερμικές ενέσεις αιθανόλης στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

• Όγκοι με διάμετρο όχι μεγαλύτερο από 5 cm
• Δεν υπάρχουν περισσότερα από τρία κέντρα όγκων
• Τοπική αναισθησία
• Οπτική παρακολούθηση με υπερήχους ή CT
• Εισαγωγή 2-12 ml αδιάλυτης αιθανόλης

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται μετά την εμβολή. Η τριετής επιβίωση σε ασθενείς με κίρρωση συκωτιού τύπου Α σύμφωνα με το Childe είναι 71%, σε ασθενείς της ομάδας Β - 41%.

Η χρήση επισημασμένων αντισωμάτων

Ένα ραδιοϊσότοπο που συνδέεται με μονοκλωνικά αντισώματα έναντι αντιγόνων στην επιφάνεια ενός καρκινικού κυττάρου εγχέεται ενδοφλεβίως ή εντός της ηπατικής αρτηρίας. Η σύζευξη με τέτοια αντισώματα, παράγοντες κατά του όγκου, για παράδειγμα ^131Ι -φερριτίνη, μπορεί να χορηγηθεί επιλεκτικά σε ιστό όγκου. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου θεραπείας.

Ανοσοθεραπεία

Η ανάπτυξη του όγκου μπορεί να οφείλεται στην ανικανότητα του οργανισμού-ξενιστή να παρέχει μια ανοσοαπόκριση επαρκή για να λύσει ένα σημαντικό αριθμό κυττάρων όγκου. Η διέγερση της ανοσολογικής απόκρισης από αυτόλογα ενεργοποιημένα με λεμφοκίνη κύτταρα φονιάς σε συνδυασμό με ιντερλευκίνη-2 προκαλεί λύση του όγκου. Η θεραπεία είναι καλά ανεκτή, αλλά η αποτελεσματικότητά της δεν έχει ακόμη αποδειχθεί.

Η χρήση ορμονικών φαρμάκων

Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι αρσενικές και θηλυκές ορμόνες επηρεάζουν χημικά καρκινώματα. Σε ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, οι υποδοχείς οιστρογόνων και ανδρογόνων υπάρχουν στην επιφάνεια των κυττάρων όγκου. Υπάρχει μια έκθεση ότι η ταμοξιφαίνη (10 mg δύο φορές την ημέρα) αυξάνει σημαντικά την επιβίωση των ασθενών με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, αλλά περαιτέρω μελέτες δεν το επιβεβαίωσαν.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]