Τεχνική της αγγειακής απεικόνισης με υπερήχους Doppler

Δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία για την υπερηχογραφική ντοπλερογραφία. Είναι απαραίτητο ο ασθενής να μην λάβει θεραπεία που επηρεάζει την κατάσταση των αγγείων ή φυσικοθεραπεία 2 ώρες πριν από την εξέταση.

Η υπερηχογραφική ντοπλερογραφία των αιμοφόρων αγγείων πραγματοποιείται με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα, κατά προτίμηση χωρίς μαξιλάρι. Ο γιατρός κάθεται δίπλα του και πρώτα εξετάζει προσεκτικά την περιοχή του προσώπου και του λαιμού. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην αναγνώριση της παρουσίας, του εντοπισμού και της σοβαρότητας του αυξημένου σφυγμού στην προβολή των καρωτιδικών αρτηριών και των σφαγιδιτικών φλεβών. Στη συνέχεια, ο γιατρός ψηλάφησε προσεκτικά όλα τα προσβάσιμα τμήματα των καρωτιδικών αρτηριών: κοινή καρωτίδα, διακλαδώσεις, κλάδους των έξω καρωτιδικών αρτηριών - προσωπικό στην περιοχή της γωνίας της κάτω γνάθου, επιφανειακούς κροταφικούς - στο επίπεδο του τράγου των ωτίων. Συνιστάται η προκαταρκτική ακρόαση της προβολής της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας, των διακλαδώσεων, των υποκλείδιων αρτηριών και των οφθαλμικών αρτηριών με τα βλέφαρα χαμηλωμένα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πιο βολικό να χρησιμοποιηθεί ένας κωνικός κώδωνας του στηθοσκοπίου. Η παρουσία συστολικού φυσήματος πάνω από την προβολή της καρωτιδικής ή/και υποκλείδιας αρτηρίας είναι συνήθως χαρακτηριστική της στένωσης. Ένας σφυριχτός θόρυβος στην τροχιά μπορεί μερικές φορές να ακουστεί με έντονη στένωση του σιφωνίου της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας. Μετά από μια ενδεικτική ψηλάφηση και ακρόαση, ο αισθητήρας λιπαίνεται με ένα τζελ επαφής και στη συνέχεια ξεκινά η θέση των εξωκρανιακών τμημάτων των καρωτιδικών αρτηριών που σημειώνονται με ψηλάφηση. Η πιο σημαντική προϋπόθεση για την επάρκεια του διαγνωστικού χειρισμού είναι μια εναλλακτική μελέτη συμμετρικών τμημάτων των εξωκρανιακών αγγείων δεξιά και αριστερά. Αρχικά, μπορεί να προκύψουν δυσκολίες στον προσδιορισμό της δύναμης πίεσης του αισθητήρα στο δέρμα. Είναι σημαντικό το χέρι του ερευνητή που κρατά τον αισθητήρα να μην κρέμεται χωρίς στήριξη - αυτή η θέση είναι άβολη και εμποδίζει τη λήψη σταθερού σήματος ροής αίματος, καθώς δεν υπάρχει ομοιόμορφη και σταθερή επαφή του αισθητήρα με το δέρμα. Το αντιβράχιο του γιατρού πρέπει να βρίσκεται ελεύθερα στο στήθος του ασθενούς. Αυτό απλοποιεί σημαντικά την κίνηση του χεριού κατά τον εντοπισμό των αγγείων και είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την επαρκή εκτέλεση δοκιμών συμπίεσης. Έχοντας συσσωρεύσει μια ορισμένη εμπειρία, ο γιατρός ανιχνεύει τη βέλτιστη θέση και πίεση του αισθητήρα στο δέρμα, γεγονός που επιτρέπει, μέσω μικρών αλλαγών στη γωνία του αισθητήρα (γωνία 45° θεωρείται βέλτιστη), να λαμβάνει το πιο συντονισμένο και καθαρό αρτηριακό ή φλεβικό σήμα.

Η εξέταση του καρωτιδικού συστήματος ξεκινά με την εντόπιση της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας στο εσωτερικό άκρο του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στο κάτω τριτημόριο του.

Ο αισθητήρας 4 MHz είναι τοποθετημένος υπό γωνία 45° ως προς τη γραμμή ροής αίματος στο αγγείο κατά την κρανιακή κατεύθυνση. Το φάσμα της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας χαράσσεται σε όλο το προσβάσιμο μήκος της μέχρι τη διακλάδωση. Πρέπει να σημειωθεί ότι πριν από τη διακλάδωση - ακριβώς κάτω από την άνω άκρη του θυρεοειδούς χόνδρου - συνήθως παρατηρείται μια μικρή μείωση στην γραμμική ταχύτητα ροής αίματος με μέτρια επέκταση του φάσματος, η οποία σχετίζεται με μια μικρή αύξηση στη διάμετρο της καρωτιδικής αρτηρίας - του λεγόμενου βολβού της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας. Σε ορισμένες παρατηρήσεις, περίπου στην ίδια ζώνη, αλλά ελαφρώς πιο έσω, μπορεί να εντοπιστεί ένα αρτηριακό σήμα μεσαίου πλάτους με την αντίθετη κατεύθυνση. Αυτή είναι η ροή αίματος που καταγράφεται κατά μήκος της άνω θυρεοειδούς αρτηρίας - ενός κλάδου της ομοπλευρικής έξω καρωτιδικής αρτηρίας.

Πάνω από τον διχασμό της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας, βρίσκονται οι εκβολές των έσω και έξω καρωτιδικών αρτηριών. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι το σημείο από όπου ξεκινά η καρωτιδική αρτηρία πρέπει να ονομάζεται «εκβολή» και όχι «στόμα» (ένας καθιερωμένος αλλά λανθασμένος όρος). Δεδομένου ότι μιλάμε για ροή υγρού (στην προκειμένη περίπτωση, αίματος), οι όροι που χρησιμοποιούνται υπονοούν φυσικά μια αναλογία με ένα ποτάμι. Αλλά σε αυτήν την περίπτωση, το αρχικό ή εγγύς τμήμα της έσω καρωτιδικής αρτηρίας δεν μπορεί να ονομαστεί στόμα - είναι η πηγή, και το στόμα πρέπει να ονομαστεί το περιφερικό τμήμα της καρωτιδικής αρτηρίας, στο σημείο όπου διακλαδίζεται στις μεσαίες και πρόσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες.

Κατά τον εντοπισμό της περιοχής μετά τη διχάλα, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η πηγή της έσω καρωτίδας αρτηρίας βρίσκεται συχνά οπίσθια και πλάγια της έξω καρωτίδας αρτηρίας. Ανάλογα με το επίπεδο της διχάλας, είναι μερικές φορές δυνατό να εντοπιστεί περαιτέρω η έσω καρωτίδα αρτηρία μέχρι τη γωνία της κάτω γνάθου.

Η εσωτερική καρωτιδική αρτηρία χαρακτηρίζεται από σημαντικά υψηλότερη διαστολική ταχύτητα ροής λόγω της χαμηλής κυκλοφορικής αντίστασης των ενδοκρανιακών αγγείων και κανονικά έχει έναν χαρακτηριστικό «τραγουδιστό» ήχο.

Αντιθέτως, η έξω καρωτιδική αρτηρία, ως περιφερικό αγγείο με υψηλή κυκλοφορική αντίσταση, έχει συστολική κορυφή που υπερβαίνει σαφώς τη διαστολή και χαρακτηριστικό απότομο και υψηλότερο ηχόχρωμα. Ανάλογα με τη γωνία απόκλισης στον κλάδο της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας, τα σήματα από τις έσω και έξω καρωτιδικές αρτηρίες μπορούν να εντοπιστούν τόσο μεμονωμένα όσο και το ένα πάνω στο άλλο.

Ο εντοπισμός της ροής του αίματος κατά μήκος των κλάδων των οφθαλμικών αρτηριών (υπερτροχλιακοί και υπερκογχικοί) είναι το πιο σημαντικό μέρος της υπερηχογραφικής Doppler. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, αυτό το στοιχείο του εντοπισμού Doppler φέρει τις κύριες πληροφορίες για την αναγνώριση αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης της καρωτίδας. Ο αισθητήρας με γέλη επαφής εγκαθίσταται προσεκτικά στην εσωτερική γωνία του οφθαλμικού κόγχου. Η εμπειρία δείχνει ότι κατά την περικογχική υπερηχογράφηση, είναι πιο βολικό και ασφαλέστερο για τον ασθενή να κρατάει το σύρμα στη βάση του παρά στο σώμα του αισθητήρα. Αυτό επιτρέπει πιο προσεκτική δοσολογία του βαθμού πίεσης της κεφαλής του αισθητήρα στον οφθαλμικό κόγχο και ελαχιστοποίηση της πιθανής (ειδικά για έναν αρχάριο γιατρό) πίεσης στο βλέφαρο κατά την εκτέλεση συμπίεσης της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας. Αλλάζοντας ελαφρώς τον βαθμό πίεσης και κλίσης, επιτυγχάνουμε το μέγιστο πλάτος του παλλόμενου αρτηριακού σήματος - αυτή είναι μια αντανάκλαση της ροής του αίματος κατά μήκος της υπερτροχλιακής αρτηρίας. Μετά τη φασματογραφική αξιολόγηση, καταγράφεται απαραίτητα η κατεύθυνση της ροής: από την κρανιακή κοιλότητα - ορθόδρομη (ορθόδρομη, φυσιολογική). στην οφθαλμική κόγχη - ανάδρομη. ή αμφίδρομη.

Μετά από συμμετρική ηχογράφηση του αντίθετου υπερτροχλιαίου κλάδου, ο αισθητήρας τοποθετείται ελαφρώς υψηλότερα και πλευρικά για να καταγράψει τη ροή στην υπερκογχική αρτηρία.

Η σπονδυλική αρτηρία βρίσκεται σε ένα σημείο ελαφρώς κάτω και έσω της μαστοειδούς απόφυσης. Ωστόσο, η λήψη ενός παλλόμενου αρτηριακού σήματος σε αυτήν την περιοχή δεν εγγυάται τη θέση της σπονδυλικής αρτηρίας, καθώς η ινιακή αρτηρία (ένας κλάδος της έξω καρωτίδας αρτηρίας) βρίσκεται στην ίδια περιοχή. Η διαφοροποίηση αυτών των αγγείων πραγματοποιείται με δύο σημεία.

• Κανονικά, το Dopplerogram της σπονδυλικής αρτηρίας έχει μια πιο έντονη διαστολική συνιστώσα. Οι τιμές των συστολικών-διαστολικών συνιστωσών της είναι περίπου 2 φορές χαμηλότερες από εκείνες της έσω καρωτίδας αρτηρίας και το μοτίβο της παλμικής καμπύλης θυμίζει περισσότερο τραπεζοειδή σύμπλοκα λόγω χαμηλότερης περιφερικής αντίστασης. Η φύση του φασματογράμματος της ινιακής αρτηρίας είναι τυπική για ένα περιφερικό αγγείο - υψηλή μυτερή συστολή και χαμηλή διαστολή.
• Μια δοκιμή συμπίεσης με πίεση 3 δευτερολέπτων της ομοπλάγιας κοινής καρωτίδας αρτηρίας βοηθά στη διάκριση της σπονδυλικής αρτηρίας από την ινιακή αρτηρία. Εάν το σήμα από τον αισθητήρα που βρίσκεται στην προβολή της υποτιθέμενης σπονδυλικής αρτηρίας σταματήσει να καταγράφεται, αυτό σημαίνει ότι έχει εντοπιστεί η ινιακή αρτηρία, όχι η σπονδυλική αρτηρία. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι απαραίτητη μια μικρή μετατόπιση του αισθητήρα και, κατά τη λήψη ενός νέου σήματος, θα πρέπει να επαναληφθεί η πίεση της κοινής καρωτίδας αρτηρίας. Εάν η ροή από την αρτηρία που εντοπίζεται συνεχίζει να καταγράφεται, αυτό σημαίνει ότι ο χειριστής έχει βρει το επιθυμητό σπονδυλικό αγγείο.

Για τον εντοπισμό της υποκλείδιας αρτηρίας, ο αισθητήρας τοποθετείται 0,5 cm κάτω από την κλείδα. Μεταβάλλοντας τη γωνία κλίσης και τον βαθμό πίεσης, συνήθως επιτυγχάνεται ένα παλλόμενο αρτηριακό σύμπλεγμα με χαρακτηριστικό μοτίβο ενός περιφερειακού αγγείου - έντονη συστολή, χαμηλή διαστολή και ένα στοιχείο «αντίστροφης» ροής κάτω από την ισογραμμή.

Μετά την αρχική εξέταση των κύριων αρτηριών της κεφαλής, διεξάγεται μια σειρά από διαυγαστικές δοκιμασίες συμπίεσης, οι οποίες επιτρέπουν τον έμμεσο προσδιορισμό της λειτουργίας του παράπλευρου συστήματος του εγκεφάλου, οι οποίες έχουν μεγάλη σημασία τόσο στην παθογένεση όσο και στην σαγονογένεση των στενωτικών και αποφρακτικών βλαβών. Διακρίνονται διάφοροι τύποι παράπλευρων αγγείων:

• εξωκρανιακές ροές:
  • αναστόμωση μεταξύ της ινιακής αρτηρίας (κλάδος της εξωτερικής καρωτίδας αρτηρίας) και των αυχενικών αρτηριών (μυϊκοί κλάδοι της σπονδυλικής αρτηρίας).
  • σύνδεση μεταξύ της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας (κλάδος της έξω καρωτίδας αρτηρίας) και της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας (κλάδος της υποκλείδιας σπονδυλικής αρτηρίας).
• εξω-ενδοεγκεφαλικές ροές - αναστόμωση μεταξύ της υπερτροχλιαίας αρτηρίας (κλάδος της κροταφικής αρτηρίας, που προέρχεται από την εξωτερική καρωτιδική αρτηρία) και της οφθαλμικής αρτηρίας (κλάδος της εσωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας).
• ενδοεγκεφαλικές ροές - κατά μήκος των συνδετικών αρτηριών του κύκλου του Willis.

Σε περιπτώσεις στενωτικών και αποφρακτικών βλαβών της έσω καρωτίδας αρτηρίας, περισσότερο από το 70% των κύριων παράπλευρων αγγείων είναι συχνότερα τα ακόλουθα:

• ομοπλευρική εξωτερική καρωτιδική αρτηρία (έξω καρωτιδική αρτηρία → κροταφική αρτηρία → υπερτροχλιοειδής αρτηρία → οφθαλμική αρτηρία)
• ετερόπλευρη έσω καρωτιδική αρτηρία → ροή μέσω της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας στο ισχαιμικό ημισφαίριο
• ροή μέσω της οπίσθιας αναστομωτικής αρτηρίας από το σύστημα των σπονδυλικών αρτηριών.