Χημική σύνθεση των λίθων ούρων

Σε υγιείς ανθρώπους, οι ουρόλιθοι δεν ανευρίσκονται στα ούρα.

Οι λίθοι του ουροποιητικού συστήματος είναι αδιάλυτα συστατικά των ούρων με διάφορες χημικές συνθέσεις. Ο σχηματισμός αδιάλυτων σχηματισμών συμβαίνει σύμφωνα με το σχήμα: υπερκορεσμένο διάλυμα (μη κρυσταλλική μορφή) → σχηματισμός μικρών κρυστάλλων (διαδικασία πυρήνωσης) → σχηματισμός μεγάλων κρυστάλλων και ακόμη και των συσσωματώσεών τους (ανάπτυξη κρυστάλλων και συσσωμάτωσή τους).

Ο σχηματισμός μικρών κρυστάλλων διευκολύνεται από την λεγόμενη επιταξιακή επαγωγή, η οποία βασίζεται στην ομοιότητα του σχήματος των συστατικών του κρυσταλλωμένου διαλύματος, ανεξάρτητα από τη χημική τους σύνθεση. Για παράδειγμα, οι κρύσταλλοι ουρικού οξέος, οξαλικού ασβεστίου και φωσφορικού ασβεστίου, που έχουν παρόμοιο σχήμα, διευκολύνουν τη διαδικασία σχηματισμού λίθων όταν αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Εκτός από τις ενώσεις που διευκολύνουν τη διαδικασία σχηματισμού κρυστάλλων (υποκινητές), υπάρχουν ουσίες που εμποδίζουν αυτή τη διαδικασία (αναστολείς). Σε αυτές περιλαμβάνονται τα πυροφωσφορικά, το ATP, το κιτρικό άλας, οι γλυκοζαμινογλυκάνες (ιδιαίτερα η ηπαρίνη, το υαλουρονικό οξύ και η θειική δερματάνη).

Κατά την εξέταση των ουρόλιθων, σημειώνεται πρώτα το μέγεθός τους, ακολουθούμενο από το χρώμα, τις ιδιότητες της επιφάνειας, τη σκληρότητα και τον τύπο της διατομής. Οι ακόλουθοι τύποι λίθων αναγνωρίζονται συχνότερα.

• Οι οξαλικές πέτρες (από οξαλικό ασβέστιο) αντιπροσωπεύουν έως και το 75% των περιπτώσεων λίθων που σχηματίζονται από άλατα ασβεστίου. Είναι είτε μικρές και λείες, είτε μεγάλες (έως αρκετά εκατοστά) και έχουν μεγάλη κονδυλώδη επιφάνεια. Στην τελευταία περίπτωση, έχουν σύνθετη χημική σύνθεση, με τα οξαλικά να σχηματίζουν μόνο τα επιφανειακά στρώματα. Σε σύγκριση με άλλες πέτρες, είναι οι πιο σκληρές. Η πιο συχνή αιτία των οξαλικών λίθων είναι η αυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα, η οποία μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο, σε μειωμένη διήθηση και απορρόφηση στα νεφρά ή σε μη αναγνωρισμένο υπερπαραθυρεοειδισμό. Σε αυτές τις περιπτώσεις, στο πλαίσιο της υπερασβεστιουρίας, η αυξημένη πρόσληψη οξαλικών με την τροφή δημιουργεί πρόσθετες ευνοϊκές συνθήκες για τον σχηματισμό λίθων. Αυξημένη ποσότητα οξαλικών στον οργανισμό μπορεί να σχηματιστεί με υπερβολική δόση βιταμίνης C (περισσότερο από 3-4 g / ημέρα). Κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου μπορούν επίσης να σχηματιστούν σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα (που προκαλείται από κρυστάλλους ουρικού νατρίου). Ο υπερβολικός σχηματισμός οξαλικών αλάτων στο σώμα λόγω συγγενούς ανεπάρκειας ενζύμων που καταλύουν την απαμίνωση της γλυκίνης και έτσι οδηγούν σε αύξηση της περιεκτικότητας σε οξαλικά αλάτι στο αίμα παρατηρείται εξαιρετικά σπάνια.
• Οι ουρικές πέτρες (από ουρικά άλατα και ουρικό οξύ) αποτελούν έως και το 10% των περιπτώσεων ουρολιθίασης. Το μέγεθος και το σχήμα τους διαφέρουν πολύ. Οι πέτρες στην ουροδόχο κύστη μπορεί να έχουν μέγεθος από μπιζέλι έως αυγό χήνας. Στο νεφρό, μπορούν να γεμίσουν ολόκληρη τη νεφρική πύελο. Το χρώμα των ουρικών λίθων είναι συνήθως γκριζωπό-κίτρινο, κίτρινο-καφέ ή κόκκινο-καφέ, η επιφάνεια είναι μερικές φορές λεία, αλλά πιο συχνά τραχιά ή με λεπτές ακμές. Είναι πολύ σκληρές και δύσκολες στην κοπή. Στην εγκάρσια τομή, είναι ορατά μικρά ομόκεντρα στρώματα διαφορετικών χρωμάτων. Οι αιτίες των ουρικών λίθων είναι διαφορετικές: υπερβολικός σχηματισμός ουρικού οξέος στο σώμα, αυξημένη πρόσληψη πουρινών με την τροφή, ουρική αρθρίτιδα, ειδικά σε περιπτώσεις όπου ουσίες που εμποδίζουν την αντίστροφη απορρόφηση του ουρικού οξέος στα νεφρικά σωληνάρια συνταγογραφούνται για θεραπευτικούς σκοπούς. Η εμφάνιση λίθων διευκολύνεται από τις όξινες τιμές pH των ούρων και τη μικρή ποσότητα του. Υπάρχουν 4 τύποι ουρολιθίασης ουρικού οξέος.
  • Ιδιοπαθής, στην οποία οι ασθενείς έχουν φυσιολογικές συγκεντρώσεις ουρικού οξέος στον ορό και τα ούρα, αλλά επίμονα χαμηλό pH ούρων. Αυτός ο τύπος περιλαμβάνει επίσης ασθενείς με χρόνια διάρροια, ειλεοστομίες και εκείνους που λαμβάνουν φάρμακα που οξινίζουν τα ούρα.
  • Υπερουρικαιμική, σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές και σύνδρομο Lesch-Nyen. Περίπου το 25% των ασθενών με συμπτώματα ουρικής αρθρίτιδας έχουν λίθους ουρικού οξέος και το 25% των ασθενών με λίθους ουρικού οξέος έχουν ουρική αρθρίτιδα. Εάν η ημερήσια απέκκριση ουρικού οξέος σε έναν ασθενή με ουρική αρθρίτιδα υπερβαίνει τα 1100 mg, η συχνότητα εμφάνισης ουρολιθίασης είναι 50%. Επιπλέον, είναι πιθανή αύξηση της συγκέντρωσης ουρικού οξέος στο αίμα και τα ούρα σε ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία για νεοπλάσματα.
  • Σε χρόνια αφυδάτωση. Τα συμπυκνωμένα όξινα ούρα είναι τυπικά για ασθενείς με χρόνια διάρροια, ειλεοστομίες, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ή αυξημένη εφίδρωση.

• Υπερουρικοσουρική χωρίς υπερουρικαιμία, που παρατηρείται σε ασθενείς που λαμβάνουν ουρικοσουρικά φάρμακα (σαλικυλικά, θειαζίδες, προβενεσίδη) ή τρώνε τροφές πλούσιες σε πουρίνες (κρέας, σαρδέλες).
• Φωσφορικές πέτρες (από φωσφορικό ασβέστιο και τριπλό φωσφορικό). Κρύσταλλοι φωσφορικού ασβεστίου σπάνια ανιχνεύονται, σε περίπου 5% των περιπτώσεων. Μπορούν να φτάσουν σε σημαντικό μέγεθος, το χρώμα τους είναι κιτρινωπό-λευκό ή γκρι, η επιφάνεια είναι τραχιά, σαν να είναι καλυμμένη με άμμο, η υφή είναι μαλακή, αρκετά εύθραυστη, η επιφάνεια κοπής είναι κρυσταλλική. Συνήθως σχηματίζονται γύρω από μια μικρή πέτρα ουρικού οξέος ή ξένο σώμα. Οι λόγοι για την εμφάνισή τους είναι σε μεγάλο βαθμό οι ίδιοι όπως και για τις πέτρες ουρικού οξέος.
• Οι κυστινικές πέτρες είναι σπάνιες, εμφανίζονται στο 1-2% των περιπτώσεων ουρολιθίασης. Οι κυστινικές πέτρες μπορεί να είναι αρκετά μεγάλες, το χρώμα τους είναι λευκό ή κιτρινωπό, η επιφάνεια είναι λεία ή τραχιά, η υφή είναι μαλακή, σαν κερί, η επιφάνεια κοπής φαίνεται κρυσταλλική. Οι κυστινικές πέτρες εμφανίζονται με μια συγγενή διαταραχή της απορρόφησης κυστίνης στα κύτταρα των εγγύς σωληναρίων των νεφρών. Μαζί με την κυστίνη, η απορρόφηση της λυσίνης, της αργινίνης και της ορνιθίνης είναι μειωμένη. Η κυστίνη είναι το λιγότερο διαλυτό αμινοξύ από όλα τα αναφερόμενα, επομένως η περίσσεια της στα ούρα συνοδεύεται από το σχηματισμό εξαγωνικών κρυστάλλων (διαγνωστικό σημάδι κυστινουρίας).
• Οι μολυσματικές (στρουβικές) πέτρες εντοπίζονται σχετικά συχνά, στο 15-20% των περιπτώσεων ουρολιθίασης (στις γυναίκες 2 φορές συχνότερα από ό,τι στους άνδρες). Οι πέτρες στρουβίτη αποτελούνται κυρίως από φωσφορικό αμμώνιο και μαγνήσιο, ο σχηματισμός τους υποδηλώνει την παρουσία κατά τη στιγμή της μελέτης ή μιας προϋπάρχουσας λοίμωξης που προκαλείται από βακτήρια που διασπούν την ουρία (συχνότερα - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Η ενζυμική διάσπαση της ουρίας από τις ουρεάσες οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσης διττανθρακικών και αμμωνίου, η οποία συμβάλλει στην αύξηση του pH των ούρων πάνω από 7. Με αλκαλική αντίδραση, τα ούρα είναι υπερκορεσμένα με μαγνήσιο, αμμώνιο, φωσφορικά άλατα, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό λίθων. Οι πέτρες στρουβίτη σχηματίζονται μόνο με αλκαλική αντίδραση ούρων (pH πάνω από 7). Περίπου το 60-90% των κοραλλιογενών λίθων είναι στρουβίτης. Ο προσδιορισμός της χημικής σύνθεσης των ουρικών λίθων επιτρέπει στον θεράποντα ιατρό να προσανατολιστεί στην επιλογή μιας δίαιτας για έναν ασθενή με ουρολιθίαση. Η υψηλή πρόσληψη πρωτεΐνης με την τροφή (1-1,5 g/kg την ημέρα) μπορεί να αυξήσει την περιεκτικότητα σε θειικά άλατα και ουρικό οξύ στα ούρα. Οι υψηλές συγκεντρώσεις θειικών αλάτων και ουρικού οξέος μπορούν να συμβάλουν στο σχηματισμό λίθων από οξαλικό. Τα θειικά άλατα προκαλούν οξέωση, η οποία μειώνει την περιεκτικότητα σε κιτρικό άλας στα ούρα. Η λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου, που συνιστώνται για την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, μπορεί να οδηγήσει σε υπερασβεστιουρία. Η υψηλή περιεκτικότητα σε οξαλικό άλας στις τροφές αυξάνει την κρυσταλλουρία οξαλικού ασβεστίου. Όλα αυτά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή μιας δίαιτας, καθώς μόνο η σωστή διατροφή βοηθά στην αποκατάσταση του μεταβολισμού.

Οι πέτρες ουρικού οξέος διαφέρουν από όλες τις άλλες πέτρες του ουροποιητικού συστήματος στο ότι μπορούν να διαλυθούν με την κατάλληλη διατροφή και τη χρήση θεραπευτικών παραγόντων. Οι στόχοι της θεραπείας είναι η αύξηση του pH των ούρων, η αύξηση του όγκου τους και η μείωση της απέκκρισης ουρικού οξέος μαζί με αυτό. Στην ουρατουρία, συνιστάται στον ασθενή να αποκλείσει προϊόντα που προάγουν τον σχηματισμό ουρικού οξέος (εγκέφαλοι, νεφρά, συκώτι, ζωμοί κρέατος). Επιπλέον, είναι απαραίτητο να περιοριστεί αυστηρά η κατανάλωση κρέατος, ψαριού, φυτικών λιπών, τα οποία μετατοπίζουν το pH των ούρων στην όξινη πλευρά (παρουσία ουρικών, το pH των ούρων είναι 4,6-5,8), και επειδή αυτοί οι ασθενείς έχουν μειωμένη ποσότητα κιτρικών στα ούρα, αυτό συμβάλλει στην κρυστάλλωση του ουρικού οξέος. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι μια απότομη μετατόπιση του pH των ούρων προς την βασική πλευρά οδηγεί στην καθίζηση φωσφορικών αλάτων, τα οποία, περιβάλλοντας τα ουρικά, εμποδίζουν τη διάλυσή τους.

Με τις πέτρες οξαλικού οξέος, είναι απαραίτητο να περιοριστεί η πρόσληψη τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε άλατα οξαλικού οξέος (καρότα, πράσινα φασόλια, σπανάκι, ντομάτες, γλυκοπατάτες, ρίζα ραβέντι, φράουλες, γκρέιπφρουτ, πορτοκάλια, κακάο, χυμός κράνμπερι, χυμός σμέουρου, τσάι). Εκτός από τους διατροφικούς περιορισμούς, συνταγογραφούνται άλατα μαγνησίου, τα οποία δεσμεύουν τα οξαλικά στα έντερα και περιορίζουν την απορρόφησή τους.

Στη φωσφατουρία και στις φωσφορικές πέτρες, τα ούρα έχουν βασική αντίδραση. Για να αλλάξει η βασική αντίδραση των ούρων σε όξινη, συνταγογραφούνται χλωριούχο αμμώνιο, κιτρικό αμμώνιο, μεθειονίνη κ.λπ. (υπό τον έλεγχο του pH των ούρων).

Σε πολλούς ασθενείς, η ανάπτυξη λίθων κυστίνης μπορεί να αποτραπεί ή ακόμη και να διαλυθεί. Για να μειώσετε τις συγκεντρώσεις κυστίνης, πίνετε 3-4 λίτρα υγρών την ημέρα. Επιπλέον, τα ούρα πρέπει να είναι αλκαλικά, καθώς η κυστίνη διαλύεται καλύτερα στα αλκαλικά ούρα. Εάν σχηματιστούν λίθοι κυστίνης ή αυξηθούν σε μέγεθος παρά την κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και την αλκαλοποιητική θεραπεία, θα πρέπει να συνταγογραφούνται φάρμακα που δεσμεύουν την κυστίνη και σχηματίζουν πιο διαλυτή κυστεΐνη (πενικιλλαμίνη, κ.λπ.).

Για την πρόληψη του σχηματισμού και της ανάπτυξης λίθων στρουβίτη, είναι απαραίτητη η ορθολογική θεραπεία των ουρολοιμώξεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα βακτήρια υπάρχουν στην επιφάνεια της πέτρας και μπορούν να παραμείνουν εκεί ακόμη και μετά την ολοκλήρωση της αντιβιοτικής θεραπείας και την εξαφάνιση του παθογόνου στα ούρα. Μετά τη διακοπή της θεραπείας, τα βακτήρια εισέρχονται ξανά στα ούρα και προκαλούν υποτροπή της νόσου. Σε ασθενείς με δυσεπίλυτες λοιμώδεις διεργασίες στο ουροποιητικό σύστημα συνταγογραφούνται αναστολείς ουρεάσης, οι οποίοι μπλοκάρουν το αντίστοιχο βακτηριακό ένζυμο, γεγονός που οδηγεί σε οξίνιση των ούρων και διάλυση των λίθων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]