Καυτηρίαση της διάβρωσης του τραχήλου της μήτρας - μέθοδοι και αποκατάσταση

Στην καθημερινή ομιλία, ο όρος «διάβρωση» αναφέρεται συχνά στη φυσιολογική έκτοπη εκτομή του κυλινδρικού επιθηλίου, η οποία εμφανίζεται σε πολλές γυναίκες και συνήθως δεν απαιτεί θεραπεία εκτός εάν υπάρχουν συμπτώματα. Απαιτείται θεραπεία είτε για συμπτωματική έκτοπη εκτομή με αιματηρές εκκρίσεις ή άφθονη βλέννα, είτε για επιβεβαιωμένες προκαρκινικές αλλαγές στο επιθήλιο, γνωστές ως ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του τραχήλου της μήτρας. Αυτές είναι θεμελιωδώς διαφορετικές καταστάσεις. [1]

Η έκτοπη εκτομή χωρίς ενοχλήσεις δεν είναι επικίνδυνη και παρατηρείται συχνότερα. Εάν υπάρχουν συμπτώματα, αποκλείονται πρώτα η λοίμωξη και η φλεγμονή και ο τράχηλος ελέγχεται για προκαρκινικές αλλοιώσεις χρησιμοποιώντας τεστ Παπανικολάου, τεστ υψηλού κινδύνου για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων και μεγεθυμένη εξέταση. Μόνο αφού αποκλειστεί σημαντική παθολογία, εξετάζεται η τοπική καυτηρίαση για τον έλεγχο των συμπτωμάτων. [2]

Εάν ανιχνευθούν μέτριες ή υψηλού βαθμού προκαρκινικές αλλοιώσεις, η προσέγγιση αλλάζει. Για τέτοιες αλλοιώσεις, η εκτομή της παθολογικής περιοχής προτιμάται συχνά έναντι της επιφανειακής καυτηρίασης, ώστε να ληφθεί ιστός για μικροσκοπική αξιολόγηση και να μειωθεί ο κίνδυνος παράλειψης μιας πιο σοβαρής διαδικασίας. Αυτό είναι το πρότυπο της διαχείρισης βάσει κινδύνου. [3]

Πίνακας 1. Όροι που είναι σημαντικό να διακρίνονται

Ορος	Τι είναι αυτό	Είναι συνήθως απαραίτητη η θεραπεία;
Εκτοπία του κιονοειδούς επιθηλίου	Φυσιολογικά χαρακτηριστικά της ζώνης μετασχηματισμού	Όχι, εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα
Τραχηλίτιδα	Φλεγμονή του τραχήλου της μήτρας, συχνά μολυσματικής φύσης	Αιτιολογική θεραπεία με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασης
Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία τραχήλου της μήτρας βαθμού 1	Ήπιες αλλαγές, επιρρεπείς σε αυθόρμητη υποχώρηση	Παρακολούθηση και έλεγχος
Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του τραχήλου της μήτρας βαθμού 2-3	Υψηλού βαθμού προκαρκινική νόσος	Θεραπεία με τοπικές μεθόδους

Συνοψίζεται από κλινικές ανασκοπήσεις και εθνικές οδηγίες.[4]

Πότε ενδείκνυται πραγματικά η καυτηρίαση;

Σε συμπτωματική έκτοπη περιοχή, μετά τον αποκλεισμό λοίμωξης και προκαρκινικών αλλοιώσεων, είναι αποδεκτές απλές μέθοδοι αφαίρεσης όπως η κρυοθεραπεία, η διαθερμοπηξία, η χημική πήξη με νιτρικό άργυρο ή η θερμική αφαίρεση. Στόχος είναι η αντικατάσταση του ευαίσθητου κυλινδρικού επιθηλίου με πυκνότερο στρωματοποιημένο πλακώδες επιθήλιο, μειώνοντας έτσι την αιμορραγία εξ επαφής και τη βλέννα. [5]

Εάν επιβεβαιωθεί υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του τραχήλου της μήτρας, πολλά συστήματα υγείας προτιμούν να αφαιρέσουν τη βλάβη χρησιμοποιώντας ηλεκτροχειρουργική εκτομή με βρόχο ή κωνοειδή εκτομή με ψυχρό μαχαίρι. Αυτό εξαλείφει την κρυφή διείσδυση και μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής σε σύγκριση με την επιφανειακή αφαίρεση. [6]

Οι οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για προγράμματα διαλογής και έγκαιρης θεραπείας σε περιβάλλοντα με περιορισμένους πόρους επιτρέπουν τη θερμική αφαίρεση ή την κρυοθεραπεία υπό ορισμένες συνθήκες. Είναι σημαντικό η βλάβη να είναι πλήρως απεικονισμένη, να μην υπάρχει υποψία εισβολής και να είναι διαθέσιμη η αξιολόγηση παρακολούθησης. Αυτό ονομάζεται μοντέλο «εύρεσης και θεραπείας». [7]

Σε ήπιες περιπτώσεις ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του τραχήλου της μήτρας βαθμού 1, συχνά παρατηρείται χωρίς άμεση παρέμβαση λόγω του υψηλού κινδύνου αναστροφής. Οι αποφάσεις λαμβάνονται ατομικά κατά τη διάρκεια της κολποσκόπησης, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία, τα αποτελέσματα των εξετάσεων υψηλού κινδύνου για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων και τα σχέδια εγκυμοσύνης. [8]

Πίνακας 2. Πότε να χορηγείται θεραπεία και πότε να παρατηρείται

Κατάσταση	Οι πλησιέστερες τακτικές
Εκτοπία χωρίς συμπτώματα	Παρατήρηση, τακτικός έλεγχος
Εκτοπία με αιματηρή έκκριση ή άφθονη βλέννα	Αφαίρεση μετά τον αποκλεισμό λοίμωξης και προκαρκινώματος
Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία τραχήλου της μήτρας βαθμού 1	Δυναμική παρακολούθηση σύμφωνα με το πρωτόκολλο
Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του τραχήλου της μήτρας βαθμού 2-3	Τοπική θεραπεία, συνήθως εκτομή

Σύνοψη διεθνών κατευθυντήριων γραμμών. [9]

Προεπεμβατική εξέταση: τι απαιτείται;

Το βασικό κιτ περιλαμβάνει εξετάσεις για ιό ανθρώπινου θηλώματος υψηλού κινδύνου, κυτταρολογία και κολποσκόπηση με στοχευμένη βιοψία ύποπτων περιοχών. Αυτή η προσέγγιση ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο αντιμετώπισης του λάθος προβλήματος και επιτρέπει την επιλογή της σωστής μεθόδου. Τα σχήματα που βασίζονται στον κίνδυνο περιγράφονται λεπτομερώς στη δήλωση συναίνεσης της εξειδικευμένης εταιρείας. [10]

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά την ανίχνευση DNA του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων ως αρχική εξέταση. Επιτρέπεται η αυτοσυλλογή του υλικού εξέτασης, γεγονός που αυξάνει την κάλυψη του ελέγχου. Εάν το τεστ είναι θετικό, διεξάγονται περαιτέρω εξετάσεις με βάση την παρουσία κυτταρικών αλλαγών και την εικόνα κολποσκόπησης. [11]

Πριν από οποιαδήποτε καυτηρίαση για συμπτωματική έκτοπη, είναι σημαντικό να αποκλειστεί η φλεγμονή του τραχήλου της μήτρας. Εάν υπάρχει λοίμωξη, αντιμετωπίζεται η υποκείμενη αιτία και η ανάγκη για αφαίρεση ουλών επανεξετάζεται μόλις υποχωρήσει η λοίμωξη. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών και υποτροπής. [12]

Συνιστάται στις γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη να συζητήσουν εκ των προτέρων τις πιθανές επιπτώσεις διαφόρων τεχνικών στον τράχηλο και στον μελλοντικό τοκετό. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τις τεχνικές αφαίρεσης ιστών, οι οποίες σχετίζονται με ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού, ανάλογα με την ποσότητα του ιστού που αφαιρείται. [13]

Πίνακας 3. Ελάχιστη λίστα ελέγχου πριν από την παρέμβαση

Παράγραφος	Για ποιο λόγο
Τεστ υψηλού κινδύνου για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων	Βασικό βήμα της διαστρωμάτωσης κινδύνου
Κυτολογία	Αναζήτηση για κυτταρική ατυπία
Κολποσκόπηση και βιοψία όταν ενδείκνυται	Αποκλεισμός εισβολής και διευκρίνιση της έκτασης
Αποκλεισμός λοιμώξεων	Μείωση του κινδύνου επιπλοκών
Συζήτηση για τη γονιμότητα	Επιλογή μιας ήπιας μεθόδου κατά τον προγραμματισμό μιας εγκυμοσύνης

Ενοποιημένες συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και επαγγελματικών ενώσεων. [14]

Μέθοδοι καυτηρίασης και αφαίρεσης: πώς λειτουργούν και πώς διαφέρουν

Οι μέθοδοι αφαίρεσης καταστρέφουν τα επιφανειακά στρώματα σε ένα καθορισμένο βάθος, χωρίς να αφήνουν υλικό για μικροσκοπία. Αυτές περιλαμβάνουν την κρυοθεραπεία, τη θερμική αφαίρεση, τη διαθερμοπηξία, την αφαίρεση με λέιζερ και τη χημική πήξη με νιτρικό άργυρο. Χρησιμοποιούνται για περιορισμένες αλλοιώσεις χωρίς σημάδια διήθησης και παρέχουν καλό συμπτωματικό έλεγχο της έκτοπης. [15]

Οι μέθοδοι εκτομής αφαιρούν ένα κωνικό θραύσμα της ζώνης μετασχηματισμού που περιέχει παθολογία και επιτρέπουν την ιστολογική εξέταση. Η ηλεκτροχειρουργική εκτομή με βρόχο χρησιμοποιείται συχνότερα, ενώ η κωνοποίηση με ψυχρό μαχαίρι χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά σε περιπτώσεις σύνθετης ανατομίας ή υποψίας βαθύτερης νόσου. Η αποτελεσματικότητα είναι υψηλή και ο έλεγχος των ορίων εκτομής είναι δυνατός. [16]

Οι συστηματικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι για επιβεβαιωμένες αλλοιώσεις υψηλού βαθμού, η εκτομή ιστού είναι, κατά μέσο όρο, πιο αποτελεσματική από την αφαίρεση ιστών, με παρόμοια βραχυπρόθεσμη ασφάλεια. Ωστόσο, οι πιο επιθετικές τεχνικές εκτομής σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο ανεπιθύμητων μαιευτικών αποτελεσμάτων, κάτι που λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή μιας μεθόδου. [17]

Στα προγράμματα «αναγνώρισης και θεραπείας», ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας υποστηρίζει τη χρήση της θερμικής αφαίρεσης ως μια βολική και οικονομικά προσιτή επιλογή όταν πληρούνται τα διαγνωστικά κριτήρια. Αυτή η μέθοδος απλοποιεί την εφοδιαστική και αυξάνει το ποσοστό των ασθενών που θεραπεύονται, ειδικά σε περιοχές όπου οι κύλινδροι αερίου κρυοθεραπείας είναι δύσκολο να προσπελαστούν. [18]

Πίνακας 4. Βασικές μέθοδοι: σύντομη περιγραφή

Μέθοδος	Η ουσία	Όταν είναι σκόπιμο	Πλεονεκτήματα	Περιορισμοί
Κρυοθεραπεία	Πάγωμα της ζώνης μετασχηματισμού	Συμπτωματική έκτοπη, περιορισμένες προκαρκινικές αλλοιώσεις	Απλότητα, προσβασιμότητα	Δεν υπάρχει υλικό για ιστολογική εξέταση
Θερμική αφαίρεση	Βραχυπρόθεσμη επαφή θερμού αισθητήρα	Ένα μοντέλο «ανίχνευσης και θεραπείας» χωρίς σημάδια μόλυνσης	Γρήγορο, φορητό	Απαιτείται αυστηρή επιλογή για κολποσκόπηση
Διαθερμοπηξία	Πήξη με ηλεκτρικό ρεύμα	Έλεγχος των συμπτωμάτων της έκτοπης	Επιπολασμός της μεθόδου	Κίνδυνος επιφανειακών εγκαυμάτων εάν η τεχνική είναι λανθασμένη
Αφαίρεση με λέιζερ	Σημειακή εξάτμιση	Μικρές εστίες	Ακρίβεια	Κόστος, δεν υπάρχει υλικό για ιστολογία
Ηλεκτροχειρουργική εκτομή με βρόχο	Αφαίρεση βρόχου με ρεύμα	Υψηλού βαθμού προκαρκινική νόσος	Ιστολογία, έλεγχος περιθωρίου	Ελαφρώς υψηλότερος κίνδυνος ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων εγκυμοσύνης
Κωνοποίηση με κρύο μαχαίρι	Κώνος νυστέρι	Υποψία εισβολής, περίπλοκη ανατομία	Πλήρης ιστολογία	Ο μεγαλύτερος κίνδυνος για τις επόμενες γεννήσεις

Συνοπτικά από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και δημοσιεύσεις ανασκόπησης. [19]

Πώς να επιλέξετε μια μέθοδο: παράγοντες απόφασης

Βασικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την έκταση της βλάβης με βάση την ιστολογία, την πλήρη ορατότητα της ζώνης μετασχηματισμού, την απουσία σημείων διήθησης, την ηλικία και τα σχέδια εγκυμοσύνης. Εάν η βλάβη είναι υψηλή και υπάρχουν ανησυχίες σχετικά με την πληρότητα της αξιολόγησης, προτιμάται η εκτομή. Για συμπτωματική έκτοπη περιοχή χωρίς προκαρκινικές αλλοιώσεις, η αφαίρεση οστού είναι επαρκής. [20]

Για τις γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, προτιμώνται οι πιο ήπιες προσεγγίσεις. Όταν οι προκαρκινικές αλλοιώσεις απαιτούν θεραπεία, επιλέγεται η ελάχιστη απαραίτητη εκτομή. Ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού αυξάνεται με το βάθος και τον όγκο του κώνου, όπως επιβεβαιώνεται από μετα-αναλύσεις. [21]

Σε περιβάλλοντα με περιορισμένους πόρους, η θερμική αφαίρεση χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο ως εναλλακτική λύση στην κρυοθεραπεία, επειδή δεν απαιτεί φιάλες αερίου, είναι ταχύτερη και είναι συγκρίσιμη ως προς την ανεκτικότητά της. Τα κριτήρια επιλογής που έχει θεσπίσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας τηρούνται αυστηρά. [22]

Για ήπιες αλλαγές σε νεαρούς ασθενείς, η παρατήρηση με επαναξιολόγηση σε καθορισμένα χρονικά διαστήματα είναι συχνά επαρκής. Αυτό αποφεύγει την υπερβολική θεραπεία και τους σχετικούς κινδύνους χωρίς να επιδεινώνει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. [23]

Πίνακας 5. Απλός πίνακας επιλογών

Κλινική κατάσταση	Βασική επιλογή
Εκτοπία με αποκλεισμό συμπτωμάτων, λοίμωξης και προκαρκινώματος	Αφαίρεση για τον έλεγχο των συμπτωμάτων
Επιβεβαιωμένο υψηλό βαθμό χωρίς υποψία εισβολής	Εκτομή με ιστολογία
Υψηλός βαθμός και ελλιπής ορατότητα της πληγείσας περιοχής	Εκτομή, πιθανώς κωνοειδής εκτομή
Ήπιες αλλαγές στους νέους	Παρατήρηση σύμφωνα με το πρωτόκολλο

Σύνοψη διεθνών συστάσεων. [24]

Πώς λειτουργεί η διαδικασία και πώς να προετοιμαστείτε γι' αυτήν

Πριν από τη διαδικασία, προσδιορίζεται η ημερομηνία της τελευταίας εμμήνου ρύσεως της ασθενούς, αποκλείεται η εγκυμοσύνη και η ενεργός φλεγμονή. Συζητείται η μέθοδος, οι αναμενόμενες αισθήσεις, οι περιορισμοί μετά τη διαδικασία και οι πιθανοί κίνδυνοι. Χορηγείται τοπική αναισθησία εάν είναι απαραίτητο. [25]

Η κρυοθεραπεία και η θερμική αφαίρεση συνήθως διαρκούν λίγα λεπτά. Ένας καθετήρας εφαρμόζεται στη ζώνη μετασχηματισμού για μικρό χρονικό διάστημα χρησιμοποιώντας μια τυπική διαδικασία. Η διαθερμοπηξία ή η αφαίρεση με λέιζερ εκτελούνται σημειακά μέχρι να επιτευχθεί ομοιόμορφη, λευκή πήξη. Η εκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση ενός κώνου ιστού, ο οποίος αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. [26]

Μετά την αφαίρεση, μπορεί να εμφανιστεί υδαρής ή αιματηρή έκκριση για 1-2 εβδομάδες. Συνιστάται η αποχή από τη σεξουαλική δραστηριότητα, τα ταμπόν και τις πλύσεις μέχρι την πλήρη επιθηλιοποίηση, συνήθως εντός 2-4 εβδομάδων. Μετά την εκτομή, οι περιορισμοί είναι αυστηρότεροι και μεγαλύτεροι σε διάρκεια, όπως έχει συζητηθεί από τον γιατρό σας. [27]

Ένα σχέδιο επιτήρησης καταρτίζεται εκ των προτέρων. Εξαρτάται από την αρχική διάγνωση, τη μέθοδο και τα ιστολογικά αποτελέσματα. Για προκαρκινικές καταστάσεις υψηλού κινδύνου, χρησιμοποιούνται λεπτομερή προγράμματα επαναλαμβανόμενων εξετάσεων για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων και κυτταρολογική εξέταση. [28]

Πίνακας 6. Προετοιμασία και μετεγχειρητικό σχήμα

Στάδιο	Τι είναι σημαντικό
Πριν από τη διαδικασία	Αποκλείστε την εγκυμοσύνη και την ενεργό λοίμωξη
Την ημέρα της παρέμβασης	Μια σύντομη διαδικασία, που συνήθως γίνεται σε εξωτερικούς ασθενείς
Οι πρώτες 2 εβδομάδες	Υδαρής έκκριση, αβίαστη υγιεινή
Περιορισμοί	Ούτε ταμπόν, ούτε πισίνα, ούτε σεξ μέχρι την ανάρρωση

Συνοψίζεται από τα σημειώματα των ασθενών και τα πρωτόκολλα διαχείρισης. [29]

Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια: τι έχουν δείξει οι μελέτες

Για προκαρκινικές αλλοιώσεις υψηλού βαθμού, η αφαίρεση ιστού είναι, κατά μέσο όρο, πιο αποτελεσματική από την επιφανειακή αφαίρεση με συγκρίσιμη βραχυπρόθεσμη ασφάλεια. Η επιλογή εξαρτάται από τον κλινικό στόχο, τη διαθεσιμότητα των μεθόδων και την ανάγκη για ιστολογική εξέταση των ορίων της εκτομής. [30]

Η θερμική αφαίρεση και η κρυοθεραπεία παρέχουν καλό έλεγχο των συμπτωμάτων για την έκτοπη και είναι βολικές για χρήση στο ιατρείο. Συχνές αναστρέψιμες επιδράσεις περιλαμβάνουν υδαρή έκκριση και μέτριο πόνο. Στα προγράμματα διαλογής, η θερμική αφαίρεση έχει δείξει υψηλή αποδοχή μεταξύ των ασθενών και των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης. [31]

Οι μέθοδοι εκτομής σχετίζονται με μια μικρή αλλά σημαντική αύξηση του κινδύνου ανεπιθύμητων μαιευτικών αποτελεσμάτων, ιδιαίτερα πρόωρου τοκετού. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται με το βάθος και τον όγκο του ιστού που αφαιρείται, επομένως κατά τον προγραμματισμό μιας εγκυμοσύνης, ο στόχος είναι να επιτευχθεί ο ελάχιστος απαραίτητος όγκος. [32]

Νέες μελέτες συνεχίζουν να συγκρίνουν την θερμική αφαίρεση και την αφαίρεση με βρόχο με βάση τα αποτελέσματα, τις παρενέργειες και τις εμπειρίες των ασθενών. Αυτά τα δεδομένα βοηθούν στην επιλογή της κατάλληλης μεθόδου για κάθε μεμονωμένη περίπτωση. [33]

Πίνακας 7. Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες και τρόπος πρόληψής τους

Μέθοδος	Συχνές αναστρέψιμες επιδράσεις	Σπάνιοι κίνδυνοι	Πρόληψη
Κρυοθεραπεία, θερμική αφαίρεση	Υδαρής έκκριση, μέτριος πόνος	Λοίμωξη, στένωση καναλιού	Υγιεινή, αποφυγή τραυματισμών μέχρι την ανάρρωση
Διαθερμοπηξία	Αιματηρή έκκριση	Βαθύ έγκαυμα λόγω ακατάλληλης τεχνικής	Έμπειρος χειριστής, ήπιες λειτουργίες
Εκτομή βρόχου	Αιματηρή έκκριση, πόνος	Πρόωρος τοκετός στο μέλλον	Ελάχιστος επαρκής όγκος αφαίρεσης
Κωνοποίηση με κρύο μαχαίρι	Πόνος, αιμορραγία	Ο μεγαλύτερος κίνδυνος πρόωρου τοκετού	Αυστηρές ενδείξεις, ακριβής τεχνική

Συνοψίζεται από ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις. [34]

Παρακολούθηση μετά τη θεραπεία: πώς να μειώσετε τον κίνδυνο υποτροπής

Μετά τη θεραπεία για προκαρκινώματα υψηλού κινδύνου, χρησιμοποιείται μια σταδιακή παρακολούθηση με έλεγχο για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων και κυτταρολογία. Το εγκεκριμένο σχήμα περιλαμβάνει τρία αρνητικά τεστ στους 6, 18 και 30 μήνες, ακολουθούμενα από μετάβαση σε λιγότερο συχνό έλεγχο εάν δεν ανιχνευθούν ανωμαλίες. Συγκεκριμένα διαστήματα καθορίζονται σύμφωνα με το τοπικό πρωτόκολλο. [35]

Μετά την αφαίρεση για συμπτωματική έκτοπη, η παρακολούθηση είναι απλή. Συνιστάται προγραμματισμένος έλεγχος κατάλληλος για την ηλικία και, εάν τα συμπτώματα επανεμφανιστούν, συνιστάται επαναξιολόγηση. Για να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής, είναι σημαντικό να αποκλειστεί και να αντιμετωπιστεί η τραχηλίτιδα. [36]

Εάν το αρχικό τεστ HPV είναι θετικό, το σχέδιο επιτήρησης είναι πιο εντατικό, συμπεριλαμβανομένης της επαναλαμβανόμενης παρέμβασης εάν η λοίμωξη επιμένει και εμφανιστούν κυτταρικές αλλαγές. Αυτό είναι το πρότυπο για τη διαχείριση βάσει κινδύνου. [37]

Το ενδιαφέρον για τη συνέχιση του προληπτικού ελέγχου αυξάνεται μεταξύ των ηλικιωμένων γυναικών. Δημοσιευμένα δεδομένα δείχνουν ότι ο κίνδυνος σημαντικών ευρημάτων παραμένει σε ορισμένους ασθενείς, ειδικά εάν ο προληπτικός έλεγχος ήταν προηγουμένως ασυνεπής. Η απόφαση λαμβάνεται σε ατομική βάση. [38]

Πίνακας 8. Παρακολούθηση μετά από προκαρκινική θεραπεία

Στάδιο	Τι κάνουν;
6 μήνες	Τεστ και κυτταρολογία για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων
18 μήνες	Επανεξέταση
30 μήνες	Επανεξέταση, απόφαση για περαιτέρω διάστημα
Περαιτέρω	Εάν ληφθούν τρία αρνητικά αποτελέσματα, η διαδικασία θα αλλάξει σε σπάνιους ελέγχους.

Σύμφωνα με τη συναίνεση διαχείρισης βάσει κινδύνου. [39]

Ειδικές καταστάσεις: εγκυμοσύνη, ανοσοανεπάρκεια, διαθεσιμότητα τεχνολογιών

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συνήθως παρατηρείται συμπτωματική έκτοπη εκτομή και οι παρεμβάσεις αναβάλλονται εκτός εάν υπάρχει υποψία εισβολής. Ο πρωταρχικός στόχος είναι ο αποκλεισμός επικίνδυνων διεργασιών και η προσεκτική διαχείριση των συμπτωμάτων. Οι αποφάσεις λαμβάνονται σε ατομική βάση. [40]

Σε γυναίκες με ανοσοανεπάρκεια, συνιστάται ο προγενέστερος και συχνότερος έλεγχος, καθώς ο κίνδυνος επιμονής και εξέλιξης του HPV είναι υψηλότερος. Αυτό αντικατοπτρίζεται στις διεθνείς συστάσεις. [41]

Σε χώρες και περιοχές με περιορισμένους πόρους, η θερμική αφαίρεση έχει γίνει ένα πρακτικό εργαλείο λόγω της φορητότητάς της και της έλλειψης ανάγκης για φιάλες αερίου, απλοποιώντας τη θεραπεία σε μία μόνο επίσκεψη. Αυτό βοηθά στην αύξηση της κάλυψης της θεραπείας χωρίς να διακυβεύεται η ασφάλεια κατά την κατάλληλη επιλογή. [42]

Ακόμη και στα ανεπτυγμένα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, το ενδιαφέρον για την αυτοσυλλογή δειγμάτων για πρωτογενή έλεγχο για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων αυξάνεται. Αυτό διευρύνει την πρόσβαση στην έγκαιρη ανίχνευση και μειώνει το ποσοστό των χαμένων κρουσμάτων. [43]

Πίνακας 9. Διαθεσιμότητα μεθόδων σε διαφορετικές συνθήκες

Συμφραζόμενα	Μια πρακτική επιλογή
Κέντρο πόλης με κολποσκόπηση και ιστολογία	Εκτομή για υψηλού βαθμού, αφαίρεση για έκτοπη βλάβη
Έλλειψη αερίου για κρυοθεραπεία	Θερμική αφαίρεση όταν πληρούνται τα κριτήρια
Χαμηλή προσέλευση στις προληπτικές εξετάσεις	Αυτοέλεγχος για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων
Ανοσοανεπάρκεια	Πρώιμος και συχνότερος έλεγχος

Συνοπτικά από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και σχετικές αξιολογήσεις. [44]

Πρόληψη: εμβολιασμός και τακτικός έλεγχος

Ο προληπτικός εμβολιασμός κατά του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων και ο τακτικός έλεγχος παραμένουν τα θεμέλια της καταπολέμησης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει θέσει τους στόχους 90-70-90 για το 2030: εμβολιασμός του 90% των κοριτσιών, έλεγχος του 70% των γυναικών και θεραπεία του 90% των ανιχνευόμενων προκαρκινικών αλλοιώσεων. Αυτό αποτελεί στρατηγικό σημείο αναφοράς για όλα τα συστήματα υγείας. [45]

Ο πρωτογενής έλεγχος βασίζεται σε ένα τεστ για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων με την επιλογή της αυτοδειγματοληψίας. Αυτή η προσέγγιση αυξάνει την κάλυψη, ειδικά μεταξύ εκείνων που σπάνια επισκέπτονται γιατρό. Ένα θετικό αποτέλεσμα απαιτεί αυτοπρόσωπη επιβεβαίωση και, εάν είναι απαραίτητο, θεραπεία. [46]

Ακόμα και με την ιδανική θεραπεία της συμπτωματικής έκτοπης ή του προκαρκινικού σταδίου χωρίς προφύλαξη, ο κίνδυνος νέων λοιμώξεων με ιδιαίτερα ογκογονικούς τύπους του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων παραμένει. Ο εμβολιασμός και η τήρηση ενός προγράμματος ελέγχου μειώνουν αυτόν τον κίνδυνο με τον πιο αποτελεσματικό τρόπο. [47]

Η έρευνα δείχνει ότι η επίτευξη αυτών των στόχων θα μπορούσε να μειώσει σημαντικά τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα τις επόμενες δεκαετίες. Αυτό ισχύει τόσο για χώρες με υψηλούς πόρους όσο και για περιοχές με περιορισμένους πόρους. [48]

Πίνακας 10. «Οδικός χάρτης» ασθενούς

Στόχος	Βήματα
Κατανόηση της διάγνωσής σας	Προσδιορίστε τι ακριβώς βρέθηκε: έκτοπη ή προκαρκινική νόσος
Επιλέξτε μια μέθοδο	Συζητήστε τις ενδείξεις για αφαίρεση ή εκτομή, λαμβάνοντας υπόψη τα σχέδια εγκυμοσύνης
Ολοκληρώστε τη διαδικασία με ασφάλεια	Ακολουθήστε τους κανόνες προετοιμασίας και το μετεγχειρητικό σχήμα
Μειώστε τον κίνδυνο υποτροπής	Εφαρμογή σχεδίου για την παρακολούθηση του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων και τις κυτταρολογικές εξετάσεις
Πρόληψη για το μέλλον	Εμβολιασμός και τακτικός έλεγχος ανάλογα με την ηλικία

Σύνοψη διεθνών συστάσεων. [49]

Συχνές ερωτήσεις

Βλάπτει η καυτηρίαση τη γονιμότητα; Η αφαίρεση δεν αφαιρεί σημαντική ποσότητα ιστού και δεν επηρεάζει την ικανότητα σύλληψης. Μετά την εκτομή, ο κίνδυνος ανεπιθύμητων μαιευτικών αποτελεσμάτων αυξάνεται ελαφρώς και εξαρτάται από την ποσότητα του ιστού που αφαιρείται. Αυτό είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη πριν από τη διαδικασία. [50]

Τι είναι καλύτερο για προκαρκινικές αλλοιώσεις υψηλού βαθμού; Τα περισσότερα πρωτόκολλα ευνοούν την αφαίρεση ιστού επειδή είναι πιο αποτελεσματική και επιτρέπει την αξιολόγηση των ορίων εκτομής. Η αφαίρεση ιστών εξετάζεται υπό αυστηρές συνθήκες επιλογής, όταν η διήθηση έχει αποκλειστεί και η βλάβη είναι πλήρως ορατή. [51]

Πότε είναι κατάλληλη η καυτηρίαση για «διάβρωση»; Για συμπτωματική έκτοπη μετά τον αποκλεισμό λοίμωξης και προκαρκινικών καταστάσεων, όταν ο στόχος είναι η μείωση της αιματηρής έκκρισης και της βλέννας. Αυτές είναι διαδικασίες ιατρείου με σύντομη περίοδο ανάρρωσης. [52]

Χρειάζεται θεραπεία για ήπιες αλλαγές; Τις περισσότερες φορές, όχι. Η παρατήρηση σύμφωνα με το πρωτόκολλο είναι αρκετή. Η απόφαση λαμβάνεται από ειδικό μετά από κολποσκόπηση, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του ασθενούς και τα αποτελέσματα των εξετάσεων. [53]