Γωνιοσκόπηση στη διάγνωση του γλαυκώματος

Η γωνιοσκόπηση είναι μια πολύ σημαντική μέθοδος εξέτασης για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της θεραπείας ασθενών με γλαύκωμα. Ο κύριος στόχος της γωνιοσκόπησης είναι η απεικόνιση της διαμόρφωσης της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου.

Υπό κανονικές συνθήκες, οι δομές της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου δεν είναι ορατές μέσω του κερατοειδούς λόγω του οπτικού φαινομένου της ολικής εσωτερικής ανάκλασης. Η ουσία αυτού του οπτικοφυσικού φαινομένου είναι ότι το φως που ανακλάται από τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου διαθλάται μέσα στον κερατοειδή στο όριο κερατοειδούς-αέρα. Ένας γωνιοσκοπικός φακός (ή γωνιολένιος) εξαλείφει αυτό το φαινόμενο, καθώς επιτρέπει τη μελέτη των δομών της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου αλλάζοντας τη γωνία του ορίου φακού-αέρα.

Η γωνιοσκόπηση μπορεί να είναι άμεση ή έμμεση ανάλογα με τον φακό που χρησιμοποιείται, με μεγέθυνση 15-20 φορές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Άμεση γωνιοσκόπηση

Ένα παράδειγμα οργάνου για άμεση γωνιοσκόπηση είναι ο φακός Koeppe (Koerre). Για την εξέταση με αυτόν τον φακό, απαιτείται μια μεγεθυντική συσκευή (μικροσκόπιο) και μια πρόσθετη πηγή φωτός. Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε ύπτια θέση.

Φόντα:

• Η άμεση γωνιοσκόπηση ενδείκνυται για ασθενείς με νυσταγμό και αλλοιωμένο κερατοειδή.
• Η γωνιοσκόπηση χρησιμοποιείται σε παιδιά σε νοσοκομειακό περιβάλλον υπό τοπική αναισθησία. Η τυπική θεραπεία καταστολής είναι δυνατή εάν είναι απαραίτητο. Ο φακός Keppe επιτρέπει την εξέταση τόσο της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου όσο και του οπίσθιου πόλου του οφθαλμού.
• Η άμεση γωνιοσκόπηση παρέχει μια πανοραμική αξιολόγηση της γωνίας, επιτρέποντας τη σύγκριση διαφορετικών τομέων, καθώς και δύο οφθαλμών εάν έχουν εγκατασταθεί δύο φακοί ταυτόχρονα.
• Είναι δυνατή η οπισθοσκόπηση, η οποία είναι πολύ σημαντική για τον προσδιορισμό της φύσης της συγγενούς ή επίκτητης παθολογίας της γωνίας.

Ελαττώματα:

• Η άμεση γωνιοσκόπηση απαιτεί ο ασθενής να βρίσκεται σε ύπτια θέση.
• Η διαδικασία είναι τεχνικά πιο περίπλοκη.
• Απαιτείται πρόσθετη πηγή φωτός και μεγεθυντικός εξοπλισμός (μικροσκόπιο), αλλά η ποιότητα της οπτικής εικόνας είναι χειρότερη από ό,τι με την εξέταση με σχισμοειδή λυχνία.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Έμμεση γωνιοσκόπηση

Η γωνία απεικονίζεται με έναν φακό σε συνδυασμό με ένα ή περισσότερα κάτοπτρα, γεγονός που επιτρέπει την αξιολόγηση των δομών του απέναντι από τον εγκατεστημένο καθρέφτη. Για την αξιολόγηση του ρινικού τεταρτημορίου, ο καθρέφτης τοποθετείται κροταφικά, αλλά διατηρούνται οι άνω και κάτω προσανατολισμοί της εικόνας. Η εικόνα λαμβάνεται με σχισμοειδή λυχνία. Από την εφεύρεση της μεθόδου έμμεσης γωνιοσκοπίας Goldmann, η οποία χρησιμοποίησε έναν μονοκατόπτρο γωνιοφακό, έχουν αναπτυχθεί πολλοί τύποι φακών. Χρησιμοποιούνται φακοί με δύο κάτοπτρα, οι οποίοι επιτρέπουν την εξέταση όλων των τεταρτημορίων περιστρέφοντας τον φακό κατά 90°. Άλλοι φακοί με τέσσερα κάτοπτρα επιτρέπουν την αξιολόγηση ολόκληρης της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου χωρίς περιστροφή. Οι φακοί Goldmann και παρόμοιοι φακοί έχουν επιφάνεια επαφής με μεγαλύτερη ακτίνα καμπυλότητας και διάμετρο από τον κερατοειδή, η οποία απαιτεί τη χρήση ενός ιξώδους παράγοντα σύζευξης. Οι φακοί Zeiss και παρόμοιοι φακοί δεν απαιτούν παράγοντα σύζευξης, καθώς η ακτίνα καμπυλότητάς τους είναι η ίδια με αυτή του κερατοειδούς. Αυτοί οι φακοί έχουν μικρότερη διάμετρο επιφάνειας επαφής και ο χώρος μεταξύ του κερατοειδούς και του φακού είναι γεμάτος με μια δακρυϊκή μεμβράνη.

Η σωστή επιλογή του τύπου γονιοφακού είναι απαραίτητη για την επιτυχή γωνιοσκόπηση. Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη πολλά σημεία. Πριν από τη χρήση των γονιοφακών, το βάθος του πρόσθιου θαλάμου μπορεί να εκτιμηθεί χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Van Herick-Schaffer. Εάν αναμένεται ευρεία γωνία ανοίγματος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιοσδήποτε φακός, εφόσον δεν υπάρχει τίποτα που να εμποδίζει την απεικόνιση της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου.

Από την άλλη πλευρά, εάν υπάρχει υποψία ότι η γωνία του πρόσθιου θαλάμου είναι στενή, μπορεί να προτιμηθεί ένας μονοκατόπτρος ή διπλός φακός Goldmann ή ένας φακός Zeiss. Τα κάτοπτρα σε αυτούς τους φακούς είναι τοποθετημένα υψηλότερα και πιο κεντρικά, επιτρέποντας την απεικόνιση δομών που διαφορετικά δεν είναι ορατές λόγω της πρόσθιας μετατόπισης του διαφράγματος ίριδας-φακού.

Φανταστείτε έναν παρατηρητή που στέκεται στο σημείο Α, προσπαθώντας να δει ένα σπίτι πίσω από έναν λόφο. Ο λόφος σε αυτό το παράδειγμα μοιάζει με την εξόγκωση της ίριδας. Για να λύσει αυτό το πρόβλημα, ο παρατηρητής πρέπει να μετακινηθεί σε ένα υψηλότερο σημείο - Β, το οποίο θα του επιτρέψει να δει το σπίτι, ή να μετακινηθεί πιο κοντά στο κέντρο (στην κορυφή του βουνού) - στο σημείο Α' ή στο σημείο Β', κάτι που είναι ακόμη καλύτερο, καθώς θα ανοίξει μια πλήρη εικόνα του σπιτιού και των γύρω στοιχείων του.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Μεθοδολογία γωνιοσκόπησης

Ενσταλάσσεται αναισθητικό σε κάθε μάτι και πραγματοποιείται εξέταση με σχισμοειδή λυχνία. Ανάλογα με τον τύπο του φακού που χρησιμοποιείται, μπορεί να χρειαστεί ιξώδης παράγοντας επαφής. Το γονιολένιο τοποθετείται προσεκτικά στο μάτι, προσέχοντας να αποφευχθεί η παραμόρφωση των ενδοφθάλμιων δομών. Για να επιτευχθεί μια καλή εικόνα της γωνίας, η δέσμη της σχισμοειδούς λυχνίας πρέπει να είναι κάθετη προς το κάτοπτρο του γονιολένιου.

Είναι απαραίτητο να ρυθμίσετε τη σχισμοειδή λυχνία κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Ο ασθενής καλείται να κοιτάξει την πηγή φωτός για να αξιολογήσει τις ανώτερες και κατώτερες γωνίες.

Η πηγή φωτός έχει κλίση προς τα εμπρός και ο γονιολένιος είναι ελαφρώς μετατοπισμένος προς τα κάτω. Ο ασθενής καλείται να κοιτάξει προς την κατεύθυνση που πρόκειται να εξεταστεί για να αξιολογήσει τις ρινικές και κροταφικές γωνίες.

Αυτές οι απλές τεχνικές λεπτομέρειες είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση στενών γωνιών και την αναγνώριση διαφόρων δομών γωνίας, ιδίως του δακτυλίου Schwalbe.

Στοιχεία γωνίας πρόσθιου θαλάμου

Οι δομές της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες.

• Το σταθερό μέρος αποτελείται από τον δακτύλιο Schwalbe, το δοκιδωτό πλέγμα και την σκληρική άκανθα.
• Το κινητό μέρος, συμπεριλαμβανομένης της πρόσθιας άνω επιφάνειας του ακτινωτού σώματος και του σημείου πρόσδεσης της ίριδας με την τελευταία της πτυχή.

Ο εξεταστής θα πρέπει να διεξάγει μια γενική εξέταση για να αξιολογήσει σημαντικές πτυχές.

• Επίπεδο ίριδας - η ίριδα μπορεί να είναι επίπεδη (φαρδύς μύλος) ή πολύ κυρτή (στενός μύλος).
• Η τελευταία πτυχή της ίριδας και η απόστασή της από τον δακτύλιο Schwalbe είναι δύο στοιχεία για την αξιολόγηση του πλάτους της γωνίας. Το άνω μέρος της γωνίας είναι συνήθως στενότερο από όλα τα άλλα μέρη της.
• Η ρίζα της ίριδας είναι το σημείο όπου η ίριδα προσκολλάται στο ακτινωτό σώμα. Είναι το λεπτότερο μέρος και μετατοπίζεται πιο εύκολα όταν αυξάνεται η πίεση στον οπίσθιο θάλαμο. Στη μυωπία, η ίριδα είναι μεγαλύτερη και λεπτότερη, με μεγάλο αριθμό κρυπτών, και συνήθως προσκολλάται οπίσθια στο ακτινωτό σώμα. Από την άλλη πλευρά, στην υπερμετρωπία, η ίριδα είναι παχύτερη, προσκολλημένη πρόσθια στο ακτινωτό σώμα, γεγονός που δημιουργεί μια στενότερη διαμόρφωση γωνίας.
• Οζίδια, κύστεις, σπίλοι και ξένα σώματα της ίριδας.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ταξινόμηση γωνιών

Η γωνιοσκόπηση καθορίζει το πλάτος της γωνίας, καθώς και τον τύπο του γλαυκώματος, ανοιχτής ή κλειστής γωνίας, καθένα από τα οποία έχει τη δική του επιδημιολογία, παθοφυσιολογία, θεραπεία και πρόληψη. Η ταξινόμηση Schaffer αξιολογεί το πλάτος της γωνίας μεταξύ της τελευταίας πτυχής της ίριδας και του δοκιδωτού πλέγματος-δακτυλίου Schwalbe.

• Βαθμός IV - 45°.
• Βαθμός III - 30°.
• Βαθμός II - 20°, δυνατό κλείσιμο γωνίας.
• Βαθμός Ι - 10°, πιθανό κλείσιμο γωνίας.
• Κενό - γωνία μικρότερη από 10°, πιο πιθανό να κλείσει η γωνία.
• Κλειστή - η ίριδα εφαρμόζει σφιχτά στον κερατοειδή.

Η ταξινόμηση Spaeth λαμβάνει επίσης υπόψη λεπτομέρειες σχετικά με την περιφέρεια της ίριδας, καθώς και την επίδραση της εσοχής στη διαμόρφωση της γωνίας.

Ραγοειδίτιδα. Με τη ραγοειδίτιδα, μπορούν να παρατηρηθούν περιοχές ανομοιόμορφης εναπόθεσης χρωστικής, δίνοντας την εντύπωση μιας «βρώμικης» γωνίας.

Γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Στο γλαύκωμα κλειστής γωνίας, σε οποιοδήποτε στοιχείο της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου μπορεί να παρατηρηθούν κηλιδωτές περιοχές εναπόθεσης χρωστικής, η παρουσία των οποίων υποδηλώνει ότι η ίριδα είναι προσκολλημένη σε αυτήν την περιοχή, αλλά δεν υπάρχει μόνιμη προσκόλληση. Οι κηλίδες χρωστικής και η στενή γωνία μπορεί να αποτελούν ένδειξη προηγούμενου επεισοδίου οξέος γλαυκώματος κλειστής γωνίας.

Η γωνία συνήθως στερείται αγγείωσης. Περιστασιακά, μπορεί να παρατηρηθούν μικροί κλάδοι του αρτηριακού κύκλου του ακτινωτού σώματος. Αυτοί οι κλάδοι συνήθως καλύπτονται από το ραγοειδές πλέγμα, σχηματίζοντας μια κυκλική ελικοειδή δομή ή μπορεί να συγκλίνουν ακτινικά προς τον σφιγκτήρα της ίριδας. Στο νεοαγγειακό γλαύκωμα, τα ανώμαλα αγγεία διασχίζουν το ακτινωτό σώμα και διακλαδίζονται στο δοκιδωτό πλέγμα. Η συστολή των μυοϊνιδίων των ινοβλαστών που συνοδεύουν τα ανώμαλα αγγεία προκαλεί τον σχηματισμό περιφερικών πρόσθιων συνεχειών και το κλείσιμο της γωνίας.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Χρήση γωνιοσκόπησης σε τραύματα

Μώλωπας. Όταν εφαρμόζεται ένα χτύπημα στον κερατοειδή, σχηματίζεται απότομα ένα κύμα υγρού. Αυτό το κύμα κινείται προς τη γωνία, καθώς το διάφραγμα ίριδας-φακού χρησιμεύει ως βαλβίδα, εμποδίζοντας το υγρό να κινηθεί προς τα πίσω. Αυτή η κίνηση υγρού μπορεί να βλάψει τις δομές της γωνίας, η σοβαρότητα της βλάβης εξαρτάται από τη δύναμη του χτυπήματος. Αποκόλληση της ίριδας από το σκληρικό άκανθο στο σημείο πρόσφυσης - ιριδοδιάλυση.

Υποχώρηση γωνίας. Η υποχώρηση γωνίας εμφανίζεται όταν το ακτινωτό σώμα υφίσταται ρήξη, αφήνοντας το εξωτερικό του τοίχωμα καλυμμένο από το διάμηκες τμήμα του ακτινωτού μυός.

Κυκλοδιάλυση. Η κυκλοδιάλυση είναι ο πλήρης διαχωρισμός του ακτινωτού σώματος από τον σκληρό χιτώνα, με αποτέλεσμα την επικοινωνία με τον υπερχοριοειδή χώρο. Η κυκλοδιάλυση συχνά συνοδεύεται από ύφαιμα.

Ιριδοδιάλυση. Η ιριδοδιάλυση πραγματοποιείται όταν η ίριδα αποκολλάται στο σημείο όπου προσκολλάται στο σκληρικό άκανθος.

Αιτίες σφαλμάτων στη γωνιοσκόπηση

Κατά την εκτέλεση γωνιοσκόπησης, ο ερευνητής πρέπει να θυμάται ότι ορισμένες ενέργειες παραμορφώνουν τα αποτελέσματα της μελέτης. Ο γωνιοσκοπικός φακός αυξάνει το πλάτος της γωνίας (την εμβαθύνει), η υπερβολική πίεση στον σκληρό χιτώνα προκαλεί την κίνηση του υγρού προς τη γωνία.

Η συμπίεση της γωνιοσκόπησης είναι ανεκτίμητη στην αξιολόγηση του γλαυκώματος κλειστής γωνίας, ιδιαίτερα στη διαφοροποίηση της επικάλυψης της ίριδας από τις πραγματικές συνεχίες. Για αυτόν τον τύπο γωνιοσκόπησης συνιστώνται γωνιοσκόπια Zeiss. Η συμπίεση της γωνιοσκόπησης ασκεί μηχανικά πίεση στο υδατοειδές υγρό, προκαλώντας εσοχή του κερατοειδούς, επιτρέποντας στον εξεταστή να αλλάξει δυναμικά τη σχετική θέση της ίριδας. Αυτή η διαδικασία βοηθά στη διαφοροποίηση μιας στενής γωνίας από μια κλειστή γωνία, καθώς και στον προσδιορισμό του κινδύνου κλειστής γωνίας. Η υπερβολική πίεση προκαλεί πτυχές στη μεμβράνη Descemet, καθιστώντας δύσκολη την εξέταση της γωνίας.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]