Γονιοσκόπηση στην διάγνωση του γλαυκώματος

Η γονιοσκόπηση είναι μια πολύ σημαντική μέθοδος εξέτασης για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της θεραπείας των ασθενών με γλαύκωμα. Το κύριο καθήκον της γωνιοσκόπησης είναι η απεικόνιση της διαμόρφωσης της πρόσθιας γωνίας κάμερας.

Υπό κανονικές συνθήκες, οι δομές της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου δεν είναι ορατές μέσω του κερατοειδούς λόγω της οπτικής επίδρασης της ολικής εσωτερικής ανάκλασης. Η ουσία αυτού του οπτικο-φυσικού φαινομένου έγκειται στο γεγονός ότι το φως που ανακλάται από τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου διαθλάται μέσα στον κερατοειδή χιτώνα στα σύνορα κερατοειδούς-αέρα. Ένας γωνιοσκοπικός φακός (ή gonioli) εξαλείφει αυτό το φαινόμενο επειδή, με την αλλαγή της γωνίας του ορίου φακού-αέρα, επιτρέπει σε κάποιον να μελετήσει τις δομές της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου.

Η γονιοσκόπηση μπορεί να είναι άμεση ή έμμεση, ανάλογα με τον χρησιμοποιούμενο φακό, με αύξηση 15-20 φορές.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Άμεση γονιοσκόπηση

Ένα παράδειγμα εργαλείου για άμεση γωνιοσκόπηση είναι ο φακός Keppe (Koerre). Για έρευνα που χρησιμοποιεί αυτόν τον φακό, χρειάζεστε έναν μεγεθυντικό εξοπλισμό (μικροσκόπιο) και μια πρόσθετη πηγή φωτός. Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε ύπτια θέση.

Οφέλη:

• Η άμεση γωνιοσκόπηση είναι ενδεικτική για ασθενείς με νυσταγμό και αλλοιωμένους κερατοειδείς χιτώδες.
• Η γονιοσκόπηση χρησιμοποιείται σε παιδιά στο νοσοκομείο με τοπική αναισθησία. Είναι δυνατή η καθιερωμένη κατευναστική θεραπεία εάν είναι απαραίτητο. Το φακό Keppe σας επιτρέπει να εξερευνήσετε τόσο τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου όσο και τον οπίσθιο πόλο του ματιού.
• Η άμεση γωνιοσκόπηση παρέχει πανοραμική εκτίμηση γωνίας, επιτρέποντάς σας να συγκρίνετε διάφορους τομείς, καθώς και δύο μάτια, εάν εγκαθίστανται ταυτόχρονα δύο φακοί.
• Ο αναδρομικός φωτισμός είναι πιθανός, ο οποίος είναι πολύ σημαντικός για τον προσδιορισμό της φύσης της συγγενούς ή επίκτητης παθολογίας της γωνίας.

Μειονεκτήματα:

• Με την άμεση γωνιοσκόπηση, είναι απαραίτητο ο ασθενής να βρίσκεται σε ύπτια θέση.
• Η διαδικασία είναι πιο περίπλοκη από τεχνική άποψη.
• Απαιτείται μια πρόσθετη πηγή φωτός και ένας μεγεθυντικός εξοπλισμός (μικροσκόπιο), αλλά η οπτική ποιότητα της εικόνας είναι χειρότερη από ό, τι όταν εξετάζεται με λαμπτήρα σχισμής.

[9], [10], [11]

Έμμεση γωνιοσκόπηση

Η γωνία απεικονίζεται με τη βοήθεια φακού σε συνδυασμό με έναν ή περισσότερους καθρέφτες, ο οποίος καθιστά δυνατή την αξιολόγηση των δομών του απέναντι από τον εγκατεστημένο καθρέφτη. Για να αξιολογήσει το ρινικό τεταρτημόριο, ο καθρέφτης τοποθετείται χρονικά, αλλά διατηρούνται οι άνω και κάτω προσανατολισμοί της εικόνας. Η εικόνα λαμβάνεται χρησιμοποιώντας μια λυχνία σχισμής. Από την εφεύρεση της μεθόδου έμμεσης γωνιοσκόπησης Goldmann, η οποία χρησιμοποίησε φακό γόνιο μονής όψης, έχουν αναπτυχθεί πολλοί τύποι φακών. Χρησιμοποιήστε φακούς με δύο καθρέφτες που σας επιτρέπουν να εξετάσετε όλα τα τεταρτημόρια όταν ο φακός περιστρέφεται κατά 90 °. Άλλοι φακοί με τέσσερις καθρέφτες σάς επιτρέπουν να εκτιμήσετε ολόκληρη τη γωνία της μπροστινής κάμερας, χωρίς να τις περιστρέφετε. Οι φακοί Goldmann και τα παρόμοια έχουν επιφάνεια επαφής με μεγάλη ακτίνα καμπυλότητας και διάμετρο από τον κερατοειδή, πράγμα που απαιτεί τη χρήση μίας ιξώδους ουσίας επαφής. Όταν χρησιμοποιούνται φακοί Zeiss (Zeiss) και τα παρόμοια, δεν υπάρχει ανάγκη για ουσία επαφής, καθώς η ακτίνα καμπυλότητας τους συμπίπτει με εκείνη του κερατοειδούς χιτώνα. Αυτοί οι φακοί έχουν μικρότερη διάμετρο επιφάνειας επαφής και ο χώρος μεταξύ του κερατοειδούς χιτώνα και του φακού είναι γεμάτος με μια ταινία δακρύων.

Η επιλογή του σωστού τύπου φακού είναι το κλειδί για την επιτυχή γωνιοσκόπηση. Για να το κάνετε αυτό, εξετάστε μερικά σημεία. Πριν από τη χρήση γονολιδίνης, μπορεί κανείς να εκτιμήσει το βάθος του πρόσθιου θαλάμου χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Van Herick-Schaffer. Εάν υποθέσετε μια ευρεία ανοικτή γωνία, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε οποιοδήποτε φακό, αφού τίποτα δεν θα εμποδίσει την απεικόνιση της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου.

Από την άλλη πλευρά, αν υποτεθεί ότι η γωνία του εμπρόσθιου θαλάμου είναι στενή, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιήσετε μονό ή δύο φακούς καθρέφτη ή φακό Zeiss. Τα κάτοπτρα σε αυτούς τους φακούς βρίσκονται πιο πάνω και πιο κοντά στο κέντρο, γεγονός που επιτρέπει την απεικόνιση δομών που διαφορετικά δεν είναι ορατές λόγω της μετωπικής μετατόπισης του διαφράγματος του ιριδικού φακού.

Φανταστείτε έναν παρατηρητή που στέκεται στο σημείο Α προσπαθώντας να δει ένα σπίτι πίσω από το λόφο. Ο λόφος σε αυτό το παράδειγμα μοιάζει με την διόγκωση της ίριδας. Για να επιλυθεί αυτό το πρόβλημα, ο παρατηρητής πρέπει να μετακινηθεί σε υψηλότερο σημείο - B, που θα του επιτρέψει να δει το σπίτι ή να πλησιάσει στο κέντρο (στην κορυφή του βουνού) - στο σημείο Α 'ή στο σημείο Β', κάτι που είναι ακόμα καλύτερο. σπίτι και τα γύρω στοιχεία.

[12], [13], [14]

Μέθοδος γωνιοσκόπησης

Σε κάθε μάτι εγκαθιστά αναισθητικό, στη συνέχεια, διεξάγετε μια εξέταση χρησιμοποιώντας μια λάμπα σχισμής. Ανάλογα με τον τύπο του φακού που χρησιμοποιείται, μπορεί να είναι απαραίτητο να υπάρχει μια ουσία επαφής με ιξώδες. Τα γόνιολα τοποθετούνται προσεκτικά στο μάτι, προσπαθώντας να αποφύγουν την παραμόρφωση των ενδοφθάλμιων δομών. Για να έχετε καλή εικόνα της γωνίας, η δέσμη φωτός της λάμπας σχισμής πρέπει να είναι κάθετη προς τον καθρέφτη goniolimage.

Είναι απαραίτητο να ρυθμίσετε τη λυχνία σχισμής κατά τη διάρκεια της διαδικασίας εξέτασης.

Ο ασθενής καλείται να κοιτάξει την πηγή φωτός για να αξιολογήσει τις άνω και κάτω γωνίες.

Η φωτεινή πηγή είναι κεκλιμένη προς τα εμπρός και η γωνιόλυση μετατοπίζεται ελαφρώς προς τα κάτω, ο ασθενής καλείται να κοιτάξει προς την κατεύθυνση που θέλει να εξεταστεί για να εκτιμήσει τις ρινικές και χρονικές γωνίες.

Αυτές οι απλές τεχνικές λεπτομέρειες είναι απαραίτητες για την εκτίμηση στενών γωνιών και τον εντοπισμό διαφόρων δομών γωνίας, ιδίως του δακτυλίου Schwalbe.

Στοιχεία της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου

Η δομή της γωνίας της μπροστινής κάμερας μπορεί να χωριστεί σε δύο ομάδες.

• Το σταθερό μέρος, το οποίο αποτελείται από το δακτύλιο Schwalbe, το δοκιδωτό πλέγμα και το σγουρό.
• Το κινητό μέρος, το οποίο περιλαμβάνει την πρόσθια επιφάνεια του ακτινωτού σώματος και τον τόπο προσάρτησης της ίριδας με την τελευταία πτυχή της.

Ο εξεταστής πρέπει να διεξάγει μια γενική εξέταση για να αξιολογήσει σημαντικές πτυχές.

• Το επίπεδο της ίριδας - η ίριδα μπορεί να είναι επίπεδη (ευρεία γωνία) και πολύ κυρτή (στενή μίλια).
• Η τελευταία πτυχή της ίριδας και η απόσταση της από τον δακτύλιο Schwalbe είναι δύο στοιχεία για την εκτίμηση του πλάτους της γωνίας. Το άνω μέρος της γωνίας είναι συνήθως στενότερο από όλα τα άλλα μέρη.
• Η ρίζα της ίριδας είναι ο τόπος προσάρτησης της ίριδας στο ακτινωτό σώμα. Αυτό είναι το λεπτότερο μέρος, μετατοπίζεται πολύ εύκολα όταν η πίεση στον πίσω θάλαμο ανεβαίνει. Στη μυωπία, η ίριδα είναι μεγαλύτερη και λεπτότερη, με ένα τεράστιο αριθμό κρυπτών, συνήθως συνδέεται με το πίσω μέρος του ακτινωτού σώματος. Από την άλλη πλευρά, στην υπερμετρωπία, η ίριδα είναι παχύτερη, προσκολλημένη μπροστά στο ακτινωτό σώμα, που δημιουργεί μια στενότερη γωνιακή διαμόρφωση.
• Οζίδια, κύστεις, νέοι και ξένα σώματα της ίριδας.

[15], [16], [17], [18]

Γωνία ταξινόμησης

Κατά τη διάρκεια της γωνιοσκόπησης, προσδιορίζεται το πλάτος της γωνίας, καθώς και ο τύπος του γλαυκώματος, της ανοικτής γωνίας ή της κλειστής γωνίας, καθένας από τους οποίους έχει τη δική της επιδημιολογία, παθοφυσιολογία, θεραπεία και πρόληψη. Η ταξινόμηση του Schaffer υπολογίζει το εύρος της γωνίας μεταξύ της τελευταίας πτυχής της ίριδας και του δορυφορικού δακτυλιοειδούς δικτύου Schwalbe.

• Βαθμός IV - 45 °.
• Βαθμός ΙΙΙ - 30 °.
• Βαθμός ΙΙ - 20 °, δυνατότητα γωνίας κλεισίματος.
• Βαθμός Ι - 10 °, πιθανώς ένα γωνιακό κλείσιμο.
• Η σχισμή είναι γωνία μικρότερη από 10 ° · η γωνία είναι πιθανότερο να κλείσει.
• Κλειστή - η ίριδα ταιριάζει με τον κερατοειδή χιτώνα.

Η ταξινόμηση Spaeth λαμβάνει επίσης υπόψη τις λεπτομέρειες σχετικά με την περιφέρεια της ίριδας, καθώς και την επίδραση της κατάθλιψης στη διαμόρφωση της γωνίας.

Uveitis Όταν παίρνετε μακριά, μπορείτε να δείτε τα μέρη των ανομοιογενών αποθέσεων χρωστικών, που δίνει μια εικόνα της "βρώμικης" γωνίας.

Γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Με το γλαύκωμα κλειστής γωνίας, οι απόκοσμες περιοχές της απόθεσης χρωστικής μπορούν να παρατηρηθούν σε οποιοδήποτε στοιχείο της γωνίας του εμπρόσθιου θαλάμου, η παρουσία τους δεικνύει ότι η ίριδα ταιριάζει σε αυτό το μέρος, αλλά δεν υπάρχει μόνιμη προσκόλληση. Τα σημεία χρωστικής και μια στενή γωνία μπορεί να είναι απόδειξη ενός αναβολικού επεισοδίου οξείας γλαύκωμα κλειστής γωνίας.

Συνήθως στην περιοχή της γωνίας δεν υπάρχει αγγειοποίηση. Μερικές φορές μπορείτε να δείτε μικρά κλαδιά του αρτηριακού κύκλου του ακτινωτού σώματος. Αυτοί οι κλάδοι συνήθως καλύπτονται με ένα δίκτυο uveal, σχηματίζουν μια κυκλική ελικοειδή δομή ή μπορούν να συγκλίνουν ακτινικά στον σφιγκτήρα της ίριδας. Στην περίπτωση του νεοαγγειακού γλαυκώματος, τα μη φυσιολογικά αγγεία διασχίζουν το ακτινωτό σώμα και τον κλάδο στο δοκιδωτό δίκτυο. Η συστολή των μυοϊνιδίων των ινοβλαστών που συνοδεύουν τα ανώμαλα αγγεία προκαλεί το σχηματισμό περιφερικών πρόσθιων συνημιών και το κλείσιμο της γωνίας.

[19], [20], [21], [22]

Χρήση γωνιοσκόπησης για τραύμα

Σύνθεση Όταν χτυπάει ο κερατοειδής, σχηματίζεται δραματικά ένα κύμα υγρού. Αυτό το κύμα κινείται σε μια γωνία, αφού το διάφραγμα του ιριδικού φακού λειτουργεί ως βαλβίδα, εμποδίζοντας το ρευστό να κινείται προς την κατεύθυνση προς τα πίσω. Αυτή η κίνηση ρευστού μπορεί να καταστρέψει τις γωνιακές δομές, η σοβαρότητα της βλάβης εξαρτάται από τη δύναμη της κρούσης. Ο διαχωρισμός της ίριδας από τη σκλήρυνση του σκληρού στο σημείο της πρόσδεσης είναι iridodialysis.

Γωνιακή ύφεση. Η γωνία ύφεσης συμβαίνει όταν το ακτινωτό σώμα ρήξη, το εξωτερικό του τοίχωμα παραμένει καλυμμένο με το διαμήκες τμήμα του ακτινωτού μυός.

Κύκλωσις Κυκλοφορία - ο πλήρης διαχωρισμός του ακτινωτού σώματος από τον σκληρό χιτώνα, με αποτέλεσμα να ανοίγει ένα μήνυμα με τον υπερηχοειδή χώρο. Η κυκλοφορία συχνά συνοδεύεται από hyphema.

Ιριδίωση Η ιριδαιολόγηση εμφανίζεται όταν η ίριδα αποκολληθεί από την προσκόλλησή της στο σγουρό.

Αιτίες σφαλμάτων γωνιοσκόπησης

Όταν διεξάγει γωνιοσκόπηση, ο ερευνητής πρέπει να θυμάται ότι ορισμένες ενέργειες στρεβλώνουν τα αποτελέσματα της μελέτης. Ο γωνιοσκοπικός φακός αυξάνει το εύρος της γωνίας (βαθαίνει), η υπερβολική πίεση στον σκληρό δίσκο προκαλεί τη μετακίνηση του υγρού στη γωνία.

Η γωνιοσκόπηση της συμπίεσης είναι ανεκτίμητη στην αξιολόγηση του γλαυκώματος της γωνίας κλεισίματος, ειδικά για τη διαφορική διάγνωση της επικάλυψης της ίριδας από τα πραγματικά συμπτώματα. Για αυτόν τον τύπο γωνιοσκόπησης συνιστάται η χρήση ζωνών του Zeiss. Όταν η γωνιοσκόπηση συμπίεσης επηρεάζει μηχανικά το υδατοειδές υγρό, το οποίο οδηγεί σε κατάθλιψη του κερατοειδούς, επιτρέποντας στον ερευνητή να αλλάξει δυναμικά τη σχετική θέση της ίριδας. Αυτή η διαδικασία βοηθά στη διάκριση μιας στενής γωνίας από μια κλειστή, καθώς και στον προσδιορισμό του κινδύνου κλεισίματος της. Η υπερβολική πίεση οδηγεί στον σχηματισμό πτυχών στη μεμβράνη του Descemet, γεγονός που καθιστά δύσκολη την επιθεώρηση της γωνίας.

[23], [24], [25]