Ψυχοφυσικές μέθοδοι μελέτης της ενδοφθάλμιας πίεσης στο γλαύκωμα

Με την ευρεία έννοια, οι ψυχοφυσιολογικές εξετάσεις αναφέρονται στην υποκειμενική αξιολόγηση της οπτικής λειτουργίας. Με την κλινική έννοια, για έναν ασθενή με γλαύκωμα, ο όρος αναφέρεται στην περιμετρία για την αξιολόγηση της περιφερειακής όρασης του οφθαλμού. Δεδομένης της πρώιμης εμφάνισης της περιφερειακής όρασης στο γλαύκωμα σε σύγκριση με την κεντρική όραση, η αξιολόγηση του οπτικού πεδίου είναι χρήσιμη τόσο για διαγνωστικούς όσο και για θεραπευτικούς σκοπούς. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η χρήση του όρου περιφερειακή όραση δεν υπονοεί πάντα την μακρινή περιφέρεια. Στην πραγματικότητα, τα περισσότερα ελαττώματα του οπτικού πεδίου στο γλαύκωμα εμφανίζονται παρακεντρικά (εντός 24° από το σημείο στερέωσης). Ο όρος περιφερειακή όραση θα πρέπει να νοείται ως τα πάντα εκτός από την κεντρική στερέωση (δηλαδή, περισσότερο από 5-10° από το κέντρο).

Οι πληροφορίες που παρουσιάζονται έχουν ως στόχο να παρουσιάσουν αντιπροσωπευτικά μοντέλα των οπτικών πεδίων στο γλαύκωμα και δεν παρέχουν μια ολοκληρωμένη συζήτηση για την περιμετρία. Υπάρχει βιβλιογραφία αφιερωμένη αποκλειστικά σε μια πιο λεπτομερή περιγραφή της περιμετρίας, καθώς και άτλαντες περιμετρικών δεδομένων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Διαγνωστικά

Η αυτοματοποιημένη μονοχρωματική εξέταση οπτικού πεδίου ως μέρος της αρχικής αξιολόγησης ενός ασθενούς με υποψία γλαυκώματος είναι σημαντική στη διάγνωση της γλαυκωματικής βλάβης του οπτικού νεύρου. Οι ανωμαλίες του οπτικού πεδίου είναι σημαντικές για τον εντοπισμό βλαβών κατά μήκος ολόκληρης της οπτικής οδού, από τον αμφιβληστροειδή έως τους ινιακούς λοβούς του εγκεφάλου. Τα γλαυκωματικά ελαττώματα οπτικού πεδίου συνήθως σχετίζονται με βλάβη του οπτικού νεύρου.

Είναι πολύ σημαντικό να σημειωθεί ότι τα λεγόμενα ελαττώματα του οπτικού νεύρου (δηλαδή, ελαττώματα που προκύπτουν από βλάβη στο οπτικό νεύρο) δεν αποτελούν από μόνα τους διαγνωστικά στοιχεία για το γλαύκωμα. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε συνδυασμό με την χαρακτηριστική εμφάνιση του οπτικού νεύρου και το ιστορικό. Οι τιμές ενδοφθάλμιας πίεσης, τα αποτελέσματα της γωνιοσκόπησης και τα δεδομένα εξέτασης του πρόσθιου ημιμορίου μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό του συγκεκριμένου τύπου γλαυκώματος. Όλες οι οπτικές νευροπάθειες (πρόσθιες ισχαιμικές οπτικές νευροπάθειες, συμπιεστικές οπτικές νευροπάθειες κ.λπ.) οδηγούν στο σχηματισμό ελαττωμάτων του οπτικού νεύρου.

Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι η απουσία ελαττωμάτων του οπτικού νεύρου δεν αποκλείει τη διάγνωση του γλαυκώματος. Παρόλο που η αυτοματοποιημένη αχρωματική στατική εξέταση οπτικού πεδίου καθιερώθηκε ως το «χρυσό πρότυπο» για την αξιολόγηση της λειτουργίας του οπτικού νεύρου το 2002, η ευαισθησία αυτής της μεθόδου για την ανίχνευση απώλειας γαγγλιακών κυττάρων εξακολουθεί να είναι περιορισμένη. Κλινικά και πειραματικά δεδομένα δείχνουν ότι τα πρώτα ελαττώματα οπτικού πεδίου που ανιχνεύονται με αυτή τη μέθοδο αντιστοιχούν σε απώλεια περίπου 40% των γαγγλιακών κυττάρων.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Εισαγωγή

Η αυτοματοποιημένη αχρωματική στατική εξέταση οπτικού πεδίου σε συνδυασμό με τη διαδοχική αξιολόγηση του οπτικού νεύρου παραμένει το «χρυσό πρότυπο» στην παρακολούθηση του γλαυκώματος. Για την προστασία του οπτικού νεύρου από τις βλαβερές συνέπειες της αυξημένης οφθαλμοστασίας, οι επιστήμονες προσπαθούν να επιτύχουν έναν στόχο ενδοφθάλμιας πίεσης. Η στόχος ενδοφθάλμιας πίεσης είναι μια εμπειρική έννοια, καθώς το επίπεδό της πρέπει να προσδιορίζεται ανεξάρτητα. Η αυτοματοποιημένη αχρωματική στατική εξέταση οπτικού πεδίου και η διαδοχική αξιολόγηση του οπτικού νεύρου είναι οι τρόποι για να προσδιοριστεί εάν το εμπειρικά επιτευχθέν επίπεδο πίεσης είναι αποτελεσματικό στην προστασία του οπτικού νεύρου.

Περιγραφή

Η περιμετρία είναι απαραίτητη για τον προσδιορισμό του ορίου της όρασης σε μια συγκεκριμένη θέση στο οπτικό πεδίο. Το όριο της όρασης ορίζεται ως το ελάχιστο επίπεδο φωτός που γίνεται αντιληπτό σε μια δεδομένη θέση στο οπτικό πεδίο (ευαισθησία του αμφιβληστροειδούς). Το όριο της όρασης διαφέρει από το χαμηλότερο επίπεδο φωτεινής ενέργειας που διεγείρει τα φωτοϋποδοχείς του αμφιβληστροειδούς. Η περιμετρία βασίζεται στην υποκειμενική αίσθηση του ασθενούς για αυτό που μπορεί να δει. Έτσι, το όριο της όρασης είναι «ψυχοφυσική δοκιμασία» - ένα ορισμένο επίπεδο γνωστικής και ενδοαμφιβληστροειδικής αντίληψης.

Το υψηλότερο όριο όρασης είναι χαρακτηριστικό του κεντρικού οπτικού βοθρίου, το οποίο είναι το κέντρο του οπτικού πεδίου. Καθώς κινούμαστε προς την περιφέρεια, η ευαισθησία μειώνεται. Ένα τρισδιάστατο μοντέλο αυτού του φαινομένου συχνά ονομάζεται «λόφος της όρασης». Το οπτικό πεδίο για το ένα μάτι είναι 60° προς τα πάνω, 60° ρινικά, 75° προς τα κάτω και 100° κροταφικά.

Υπάρχουν δύο κύριες μέθοδοι περιμετρίας: η στατική και η κινητική. Ιστορικά, αναπτύχθηκαν αρχικά διάφορες μορφές κινητικής περιμετρίας, οι οποίες γενικά εκτελούνται χειροκίνητα. Ένα οπτικό ερέθισμα γνωστού μεγέθους και φωτεινότητας μετακινείται από την περιφέρεια, πέρα από τα όρια της όρασης, στο κέντρο. Σε ένα συγκεκριμένο σημείο, περνάει το σημείο όπου το άτομο αρχίζει να το αντιλαμβάνεται. Αυτό είναι το όριο της όρασης σε αυτό το σημείο. Η μελέτη συνεχίζεται με ερεθίσματα διαφορετικών μεγεθών και φωτεινότητας, δημιουργώντας έναν τοπογραφικό χάρτη του «νησιού της όρασης». Ο Goldmann επιχείρησε να δημιουργήσει έναν χάρτη ολόκληρου του οπτικού πεδίου.

Η στατική δοκιμή οπτικού πεδίου περιλαμβάνει την παρουσίαση οπτικών ερεθισμάτων ποικίλων μεγεθών και φωτεινότητας σε σταθερά σημεία. Αν και υπάρχουν πολλές διαφορετικές μέθοδοι για τον προσδιορισμό του ορίου της όρασης, οι περισσότερες ακολουθούν μια βασική αρχή. Ο εξεταστής ξεκινά την περιμετρία παρουσιάζοντας ερεθίσματα υψηλής φωτεινότητας και στη συνέχεια παρουσιάζει ερεθίσματα χαμηλότερης φωτεινότητας σε ορισμένα χρονικά διαστήματα μέχρι ο ασθενής να μην τα βλέπει πλέον. Η δοκιμή συνήθως επαναλαμβάνεται, παρουσιάζοντας ερεθίσματα σταδιακά αυξανόμενης φωτεινότητας σε μικρότερα χρονικά διαστήματα μέχρι ο ασθενής να μην αντιλαμβάνεται πλέον το ερέθισμα. Η προκύπτουσα φωτεινότητα του φωτός είναι το όριο της όρασης σε αυτήν την περιοχή του οπτικού πεδίου. Γενικά, η στατική δοκιμή οπτικού πεδίου είναι αυτοματοποιημένη. Τα λευκά ερεθίσματα παρουσιάζονται σε λευκό φόντο, εξ ου και το όνομα της μεθόδου - αυτοματοποιημένη αχρωματική δοκιμή στατικού οπτικού πεδίου. Υπάρχουν πολλές συσκευές που εκτελούν αυτήν τη δοκιμή, συμπεριλαμβανομένων των Humphrey (Allergan, Irvine, CA), Octopus και Dicon. Στην εργασία μας, προτιμούμε τη συσκευή Humphrey.

Έχουν αναπτυχθεί πολλοί ερευνητικοί αλγόριθμοι, όπως ο αλγόριθμος πλήρους ορίου όρασης, FASTPAC, STATPAC, ο Σουηδικός Διαδραστικός Αλγόριθμος Ορίου Όρασης (SITA), κ.λπ. Διαφέρουν ως προς τη διάρκεια και ελαφρώς ως προς το βάθος του ελαττώματος του οπτικού πεδίου.

Συνήθη ελαττώματα οπτικού πεδίου που εντοπίζονται σε ασθενείς με γλαύκωμα

Στο γλαύκωμα, τα ελαττώματα εντοπίζονται στο οπτικό νεύρο και εστιακά στην κροταφοειδή πλάκα. Κατά την εξέταση των οπτικών πεδίων, τα ελαττώματά τους έχουν σχετικά συγκεκριμένες εκδηλώσεις, οι οποίες σχετίζονται με την ανατομία της στιβάδας των νευρικών ινών του αμφιβληστροειδούς. Αυτή η στιβάδα αποτελείται από άξονες γαγγλιακών κυττάρων και προβάλλει μέσω του οπτικού νεύρου στον πλάγιο γονιδιακό πυρήνα.

Οι άξονες των γαγγλιακών κυττάρων που βρίσκονται ρινικά προς τον οπτικό δίσκο περνούν απευθείας στον δίσκο. Οι βλάβες του οπτικού νεύρου που επηρεάζουν τις ίνες από αυτήν την περιοχή προκαλούν ένα κροταφικό σφηνοειδές έλλειμμα. Οι άξονες των γαγγλιακών κυττάρων που βρίσκονται κροταφικά προς το οπτικό νεύρο καμπυλώνονται προς αυτό. Η γραμμή που διασχίζει τον κεντρικό οπτικό πόρο και το οπτικό νεύρο ονομάζεται οριζόντια ραφή. Τα γαγγλιακά κύτταρα πάνω από αυτή τη ραφή καμπυλώνουν προς τα πάνω και στέλνουν ίνες στην υπερκροταφική περιοχή του οπτικού νεύρου. Οι ίνες των γαγγλιακών κυττάρων που βρίσκονται κροταφικά προς το οπτικό νεύρο και κάτω από την οριζόντια ραφή έχουν την αντίθετη κατεύθυνση.

Οι βλάβες του οπτικού νεύρου που επηρεάζουν τις ίνες από την περιοχή που βρίσκεται κροταφικά προς το νεύρο παράγουν ταυτόχρονα ρινικά βήματα και τοξοειδή ελαττώματα. Τα ρινικά βήματα ονομάζονται έτσι όχι μόνο λόγω της ρινικής τους εντόπισης, αλλά και επειδή τέτοια ελαττώματα βρίσκονται στην περιοχή του οριζόντιου μεσημβρινού. Η οριζόντια ραφή είναι η ανατομική βάση αυτών των ελαττωμάτων. Τα τοξοειδή ελαττώματα ονομάζονται έτσι λόγω της εμφάνισής τους. Τα ρινικά βήματα και τα τοξοειδή ελαττώματα είναι πολύ πιο συχνά από τα κροταφικά σφηνοειδή ελαττώματα. Καθώς το γλαύκωμα εξελίσσεται, πολλαπλά ελαττώματα μπορούν να βρεθούν στο ίδιο μάτι.