Φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων

Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (ΦΠΝ) είναι μια λοίμωξη του ανώτερου γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος: εμπλέκονται ο τράχηλος, η μήτρα, οι σάλπιγγες και οι ωοθήκες· μπορεί να εμφανιστούν αποστήματα. Συνήθη συμπτώματα και σημεία της νόσου περιλαμβάνουν πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, κολπικές εκκρίσεις και ακανόνιστη κολπική αιμορραγία. Οι μακροχρόνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν τη στειρότητα, τον χρόνιο πυελικό πόνο και την έκτοπη κύηση.

Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικές εκδηλώσεις και δεδομένα PCR για γονόρροια και χλαμύδια· μικροσκοπία με σταθεροποίηση σε φυσιολογικό ορό· υπερηχογράφημα ή λαπαροσκόπηση. Η θεραπεία γίνεται με αντιβιοτικά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί την πυελική φλεγμονώδη νόσο;

Οι φλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων είναι το αποτέλεσμα της διείσδυσης μικροοργανισμών από τον κόλπο και τον τράχηλο στο ενδομήτριο, τις σάλπιγγες και το περιτόναιο. Οι μολυσματικές αλλοιώσεις του τραχήλου της μήτρας (τραχηλίτιδα) συμβάλλουν στην εμφάνιση βλεννοπυώδους έκκρισης. Οι πιο συχνές είναι οι συνδυασμένες φλεγμονώδεις διεργασίες των σαλπίγγων (σαλπιγγίτιδα), του βλεννογόνου της μήτρας (ενδομητρίτιδα) και των ωοθηκών (ωοφορίτιδα).

Οι πιο συχνές αιτίες της πυελικής φλεγμονώδους νόσου είναι η Neisseria gonorrhoeae και η Chlamydia trachomatis, οι οποίες μεταδίδονται σεξουαλικά. Η πυελική φλεγμονώδης νόσος προκαλείται επίσης συχνά από άλλα αερόβια και αναερόβια βακτήρια, συμπεριλαμβανομένων των μολυσματικών παραγόντων που σχετίζονται με τη βακτηριακή κολπίτιδα.

Οι φλεγμονώδεις νόσοι των πυελικών οργάνων είναι πιο συχνές σε γυναίκες κάτω των 35 ετών. Λιγότερο συχνά, οι φλεγμονώδεις διεργασίες αναπτύσσονται πριν από την εμμηναρχή, μετά την εμμηνόπαυση και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν προηγούμενες ασθένειες, την παρουσία βακτηριακής κολπίτιδας ή οποιασδήποτε σεξουαλικώς μεταδιδόμενης λοίμωξης.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου, ειδικά για PID γονόρροιας ή χλαμυδιακής αιτιολογίας, περιλαμβάνουν τη νεαρή ηλικία, τη μη λευκή φυλή, το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και τις συχνές αλλαγές σεξουαλικών συντρόφων.

Συμπτώματα πυελικής φλεγμονώδους νόσου

Οι πιο συχνές εκδηλώσεις της νόσου είναι: πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα, πυρετός, κολπικές εκκρίσεις, μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας κατά τη διάρκεια ή μετά την έμμηνο ρύση.

Τραχηλίτιδα. Παρατηρείται υπεραιμία του τραχήλου και αιμορραγία εξ επαφής. Η παρουσία βλεννοπυώδους εκκρίματος είναι χαρακτηριστική. Συνήθως πρόκειται για κιτρινοπράσινες εκκρίσεις, εύκολα ανιχνεύσιμες κατά την εξέταση σε καθρέφτες.

Οξεία σαλπιγγίτιδα. Χαρακτηρίζεται από πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, αμφοτερόπλευρο ή μονομερές, ακόμη και αν εμπλέκονται και οι δύο σάλπιγγες. Πόνος μπορεί επίσης να εμφανιστεί στην άνω κοιλιακή κοιλότητα. Καθώς ο πόνος εντείνεται, εμφανίζονται ναυτία και έμετος. Ακανόνιστη αιμορραγία της μήτρας και πυρετός εμφανίζονται στο ένα τρίτο των ασθενών. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια ή να απουσιάζουν εντελώς.

Τα μεταγενέστερα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο κατά την κίνηση του τραχήλου της μήτρας. Δυσπαρευνία ή δυσουρία μπορεί περιστασιακά να εμφανιστεί. Πολλοί ασθενείς δεν έχουν καθόλου ή έχουν ελάχιστα συμπτώματα. Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου που οφείλεται σε λοίμωξη από N. gonorrhoeae είναι συνήθως πιο οξεία και έχει πιο σοβαρά συμπτώματα από τη φλεγμονώδη νόσο που οφείλεται σε λοίμωξη από C. trachomatis, η οποία μπορεί να είναι ανώδυνη.

Επιπλοκές. Η οξεία γονοκοκκική ή χλαμυδιακή σαλπιγγίτιδα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη του συνδρόμου Fitz-Hugh-Curtis (περιηπατίτιδα που προκαλεί πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς). Η λοίμωξη μπορεί να είναι χρόνια και να χαρακτηρίζεται από συχνές εξάρσεις και ασταθείς υφέσεις. Το σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα (συσσώρευση πύου στα εξαρτήματα) αναπτύσσεται σε περίπου 15% των γυναικών με σαλπιγγίτιδα. Μπορεί να συνοδεύεται από την παρουσία οξείας ή χρόνιας λοίμωξης. Η ανάπτυξη αποστήματος συμβαίνει ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς ή καθυστερημένης θεραπείας. Μπορεί να παρατηρηθεί έντονος πόνος, πυρετός και περιτοναϊκά σημεία. Μπορεί να εμφανιστεί διάτρηση του αποστήματος, η οποία προκαλεί προοδευτική αύξηση των συμπτωμάτων της νόσου και μπορεί να οδηγήσει σε σηπτικό σοκ. Η υδροσάλπιγγα (συσσώρευση ορώδους υγρού στις σάλπιγγες ως αποτέλεσμα της σφράγισης της κροσσωτής περιοχής) είναι συχνά ασυμπτωματική, αλλά μπορεί να προκαλέσει αίσθημα πίεσης στην κάτω κοιλιακή χώρα, χρόνιο πυελικό πόνο ή δυσπαρευνία.

Το σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα, η πυοσάλπιγγα (συσσώρευση πύου σε μία ή και στις δύο σάλπιγγες) και η υδροσάλπιγγα μπορούν να ανιχνευθούν με ψηλάφηση όγκων στην περιοχή των μητρικών αποφύσεων και να αποτελέσουν αιτία υπογονιμότητας.

Η σαλπιγγίτιδα συμβάλλει στην ανάπτυξη συμφύσεων και απόφραξης των σαλπίγγων. Συχνές επιπλοκές της νόσου είναι ο χρόνιος πυελικός πόνος, οι διαταραχές της εμμήνου ρύσεως, η υπογονιμότητα και ο αυξημένος κίνδυνος έκτοπης κύησης.

Διάγνωση φλεγμονωδών παθήσεων των πυελικών οργάνων

Φλεγμονώδεις νόσοι των πυελικών οργάνων μπορεί να τεθούν υπόνοια σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, ειδικά με παράγοντες κινδύνου. Οι ασθενείς αναφέρουν πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα και ανεξήγητες κολπικές εκκρίσεις. Η PID μπορεί να τεθεί υπόνοια όταν οι ασθενείς έχουν ακανόνιστη κολπική αιμορραγία, δυσπαρευνία ή δυσουρία. Η PID είναι πιθανότερο να τεθεί υπόνοια όταν οι ασθενείς εμφανίζουν πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα στη μία ή και στις δύο πλευρές, καθώς και αυξημένο πόνο με την κίνηση του τραχήλου. Η ψηλάφηση ενός σχηματισμού που μοιάζει με όγκο στην περιοχή των μητρικών αποφύσεων μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία ενός σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος. Είναι απαραίτητο να προσεγγιστεί προσεκτικά η διάγνωση της νόσου, επειδή ακόμη και φλεγμονώδεις διεργασίες με ελάχιστες κλινικές εκδηλώσεις μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπλοκές.

Εάν υπάρχει υποψία πυελικής φλεγμονώδους νόσου, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος τραχηλικού εκκρίματος με PCR (η οποία είναι σχεδόν 100% ευαίσθητη και ειδική) για την ανίχνευση N. gonorrhoeae, C. trachomatis και να αποκλείεται η εγκυμοσύνη. Εάν η PCR δεν είναι εφικτή, θα πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες. Το τραχηλικό έκκριμα μπορεί να εξεταστεί με χρώση Gram ή σταθεροποίηση με φυσιολογικό ορό για την επιβεβαίωση της διαπύησης, αλλά αυτές οι εξετάσεις είναι μη ευαίσθητες και μη ειδικές. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να εξεταστεί επαρκώς λόγω πόνου, θα πρέπει να διενεργείται υπερηχογράφημα το συντομότερο δυνατό. Μπορεί να γίνει καταμέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων, αλλά αυτό δεν έχει μεγάλη χρησιμότητα.

Εάν το τεστ εγκυμοσύνης είναι θετικό, η ασθενής πρέπει να εξεταστεί για εξωμήτρια κύηση.

Άλλες συχνές αιτίες πυελικού πόνου μπορεί να περιλαμβάνουν ενδομητρίωση, στρέψη των μητρικών αποφύσεων, ρήξη κύστεων ωοθηκών και σκωληκοειδίτιδα. Σε περίπτωση συνδρόμου Fitz-Hugh-Curtis, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί διαφορική διάγνωση μεταξύ οξείας χολοκυστίτιδας και σαλπιγγίτιδας κατά την εξέταση των πυελικών οργάνων και τον υπερηχογράφημα.

Εάν ψηλαφηθούν σχηματισμοί που μοιάζουν με όγκους στην περιοχή της πυέλου, παρατηρηθούν κλινικές εκδηλώσεις φλεγμονής και δεν υπάρχει αποτέλεσμα από την αντιβακτηριακή θεραπεία εντός 48-72 ωρών, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί υπερηχογράφημα το συντομότερο δυνατό για να αποκλειστεί το σαλπιγγο-ωοθηκικό απόστημα, η πυοσάλπιγγα και οι διαταραχές που δεν σχετίζονται με την PID (π.χ., έκτοπη κύηση, στρέψη των μητρικών εξαρτημάτων).

Εάν η διάγνωση παραμένει αμφίβολη μετά το υπερηχογράφημα, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί λαπαροσκόπηση για τη λήψη πυώδους περιτοναϊκού περιεχομένου, η οποία αποτελεί το χρυσό πρότυπο στη διάγνωση.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Θεραπεία φλεγμονωδών παθήσεων των πυελικών οργάνων

Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται αρχικά εμπειρικά για την κάλυψη των N. gonorrhoeae και C. trachomatis και στη συνέχεια το θεραπευτικό σχήμα τροποποιείται με βάση τα εργαστηριακά δεδομένα. Οι ασθενείς με τραχηλίτιδα και ήπιες κλινικές εκδηλώσεις PID δεν χρειάζονται νοσηλεία.

Η βακτηριακή κολπίτιδα συχνά σχετίζεται με τη γονόρροια και τα χλαμύδια και ως εκ τούτου οι ασθενείς υποβάλλονται σε υποχρεωτική εξωτερική θεραπεία. Οι σεξουαλικοί σύντροφοι ασθενών με N. gonorrhoeae ή C. trachomatis θα πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία.

Ενδείξεις για νοσηλεία σε νοσοκομείο είναι οι ακόλουθες φλεγμονώδεις παθήσεις της πυέλου: σοβαρές φλεγμονώδεις διεργασίες (π.χ. περιτονίτιδα, αφυδάτωση), μέτριος ή σοβαρός έμετος, εγκυμοσύνη, ύποπτοι όγκοι της πυέλου και ύποπτη οξεία χειρουργική παθολογία (π.χ. σκωληκοειδίτιδα). Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνταγογραφούνται ενδοφλέβια αντιβιοτικά αμέσως μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της καλλιέργειας, η θεραπεία συνεχίζεται για 24 ώρες μετά την υποχώρηση του πυρετού. Το σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα απαιτεί νοσηλεία και μεγαλύτερη ενδοφλέβια αντιβακτηριακή θεραπεία. Η θεραπεία πραγματοποιείται με παροχέτευση του πυελικού αποστήματος μέσω του κόλπου ή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος υπό αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα. Μερικές φορές πραγματοποιείται λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία για την εισαγωγή της παροχέτευσης. Εάν υπάρχει υποψία ρήξης σαλπιγγοωοθηκικού αποστήματος, πραγματοποιείται επείγουσα λαπαροτομία. Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, πραγματοποιούνται επεμβάσεις διατήρησης οργάνων (προκειμένου να διατηρηθεί η αναπαραγωγική λειτουργία).