Επιλεκτικός μουτισμός

Πολλοί ερευνητές αποκαλούν την εκλεκτική αλαλία σύνδρομο-νόσο. Η ανεπαρκής μελέτη και η πολυπλοκότητα αυτής της αναπτυξιακής ανωμαλίας συχνά οδηγούν σε διαγνωστικά λάθη (για παράδειγμα, διάγνωση σχιζοφρένειας ή νοητικής καθυστέρησης) ή στην αξιολόγηση της πάθησης ως πεισματάρα και προσομοίωση και, ως εκ τούτου, στην επιλογή ανεπαρκούς θεραπείας, ψυχολογικών και παιδαγωγικών προσεγγίσεων. Σε πολλές περιπτώσεις, η παραβίαση της λεκτικής επαφής σε ορισμένες κοινωνικές καταστάσεις αξιολογείται ως προσωρινή και αυθόρμητα ανακουφισμένη. Στην περίπτωση παρατεταμένης ή χρόνιας εκλεκτικής αλαλίας, η ακατάλληλη θεραπεία ή η απουσία της συχνά οδηγεί σε σοβαρές μορφές σχολικής και κοινωνικής δυσπροσαρμογής, ακόμη και όταν ένα άτομο φτάνει στην ενηλικίωση. Από αυτή την άποψη, προκειμένου να συνταγογραφηθεί μια πλήρης θεραπεία, είναι ιδιαίτερα σημαντικό για έναν ψυχίατρο να θέσει μια ακριβή διάγνωση έγκαιρα. Οι ψυχολόγοι των παιδικών ιδρυμάτων, οι εκπαιδευτικοί και οι δάσκαλοι, που είναι το πρώτο σημείο επαφής στην πορεία ενός «σιωπηλού» παιδιού, θα πρέπει να γνωρίζουν τις κλινικές εκδηλώσεις αυτής της παθολογίας και τους κινδύνους της κοινωνικής της έκβασης.

Συνώνυμα

• Επιλεκτική αλαλία.
• Επιλεκτική αλαλία.
• Μερική αλαλία.
• Εκούσια αλαλία.
• Ψυχογενής αλαλία.
• Περιστασιακά καθορισμένη αλαλία.
• Χαρακτηρολογική αλαλία.
• Φοβία ομιλίας.
• Χαλαζία με άθικτη ακοή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Επιδημιολογία

Η επιλεκτική αλαλία θεωρείται ένα σχετικά σπάνιο φαινόμενο, η συχνότητα εμφάνισης του οποίου μεταξύ παιδιών και εφήβων, σύμφωνα με επίσημα στοιχεία, είναι 0,02-0,2%. Υπάρχουν πληροφορίες ότι σε παιδιά που έχουν ξεκινήσει το σχολείο, η βραχυπρόθεσμη επιλεκτική αλαλία εμφανίζεται σημαντικά συχνότερα (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Τι προκαλεί την εκλεκτική αλαλία;

Η εκλεκτική αλαλία, κατά κανόνα, έχει ψυχογενή προέλευση, συνδέεται με μια υπερεκτιμημένη στάση απέναντι σε μια συγκεκριμένη κατάσταση και εκφράζεται με μια οπισθοδρομική αντίδραση στον αποχωρισμό από συγγενείς, δυσαρέσκεια, ένα αίσθημα αποτυχίας, το οποίο τις περισσότερες φορές παίρνει τη μορφή παθητικής διαμαρτυρίας. Μια τέτοια απόκλιση μπορεί να χαρακτηρίζεται από έναν υστερικό μηχανισμό, που επιτρέπει την ανάπτυξη μιας αντίδρασης όπως ο «φανταστικός θάνατος». Η εκλεκτική αλαλία μπορεί επίσης να λάβει τη μορφή ενός εμμονικού φόβου για την ανακάλυψη της ομιλίας ή της πνευματικής ανεπάρκειας κάποιου.

Μηχανισμός ανάπτυξης

Τα σημάδια της επιλεκτικής αλαλίας εμφανίζονται ήδη από την προσχολική ηλικία, αλλά δεν θεωρούνται από τους συγγενείς ως επώδυνο φαινόμενο, καθώς το παιδί περνάει τον περισσότερο χρόνο του στην οικογένεια και η σιωπή του με αγνώστους και έξω από το σπίτι ερμηνεύεται ως υπερβολική ντροπαλότητα. Οι εκδηλώσεις της επιλεκτικής αλαλίας γίνονται εμφανείς στην αρχή της σχολικής εκπαίδευσης, όταν η σιωπή σε ορισμένες καταστάσεις δημιουργεί γρήγορα τις προϋποθέσεις για δυσπροσαρμογή. Η επιλεκτική αλαλία τείνει να είναι μακροχρόνια, διαρκώντας από μερικούς μήνες έως αρκετά χρόνια. Η αυθόρμητη εξαφάνιση της επιλεκτικής αλαλίας είναι ένα εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ελλείψει στοχευμένης θεραπείας, οι επώδυνες εκδηλώσεις εκτείνονται σε όλα τα σχολικά χρόνια, συνοδεύονται από φόβο διαπροσωπικών επαφών, λογοφοβία και κοινωνιοφοβία και εξαφανίζονται - εντελώς ή εν μέρει - όταν αλλάζει η κοινωνική κατάσταση, συνήθως σε ένα ευνοϊκό ψυχολογικό κλίμα στην ομάδα (στην εργασία, σε ένα επαγγελματικό εκπαιδευτικό ίδρυμα). Εν τω μεταξύ, οι περισσότεροι συγγραφείς σημειώνουν στην παρακολούθηση ατόμων που είναι ευάλωτα στο εν λόγω σύνδρομο, δυσκολίες στην κοινωνική προσαρμογή που σχετίζονται με ανασφάλεια και κοινωνικούς φόβους. Με τη μακροχρόνια εκλεκτική αλαλία, συχνά εμφανίζονται δευτερογενείς ψυχογενείς αντιδράσεις στην πάθηση κάποιου, οι οποίες οδηγούν με την πάροδο των ετών σε παθολογικό σχηματισμό προσωπικότητας, κυρίως του ανασταλμένου και ψευδο-σχιζοειδούς τύπου.

Ταξινόμηση της εκλεκτικής αλαλίας

Ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα, διακρίνονται οι ακόλουθες παραλλαγές της εκλεκτικής αλαλίας.

• Επιλεκτική αλαλία υπερεκτιμημένης συμπεριφοράς που σχετίζεται με την αρνητική στάση ενός παιδιού απέναντι σε ένα συγκεκριμένο σημαντικό άτομο (για παράδειγμα, έναν δάσκαλο, έναν φροντιστή, έναν θετό πατέρα, μια μητριά, έναν γιατρό) ή ένα δυσάρεστο μέρος (νηπιαγωγείο, σχολείο, κλινική).
• Κοινωνιοφοβική εκλεκτική αλαλία, που προκαλείται από τον φόβο του παιδιού να ανακαλύψει την πνευματική και λεκτική του ανεπάρκεια ή σχετίζεται με ιδιοσυστατική υπερευαισθησία, συμπεριλαμβανομένης της δυσανεξίας σε νέες καταστάσεις και άγνωστο περιβάλλον.
• Υστερική εκλεκτική αλαλία, βασισμένη στην ασυνείδητη επιθυμία του παιδιού να προσελκύσει την προσοχή στον εαυτό του, να επιτύχει την εκπλήρωση των επιθυμιών του και την απελευθέρωση από το υπερβολικό ψυχικό στρες.
• Καταθλιπτική εκλεκτική αλαλία, που εκφράζεται με μείωση του ζωτικού τόνου, αναστολή στις ιδεατικές και κινητικές σφαίρες.
• Εκλεκτική αλαλία με μικτούς μηχανισμούς.

Με βάση διάφορα χαρακτηριστικά, η εκλεκτική αλαλία ταξινομείται σε περιστασιακή, μόνιμη, εκλεκτική και ολική, και με βάση τη διάρκεια - παροδική και συνεχής.

Αξίζει επίσης να σημειωθούν οι ακόλουθες παραλλαγές της εκλεκτικής αλαλίας.

• Συμβιωτική εκλεκτική αλαλία, στην οποία το παιδί χαρακτηρίζεται από συμβιωτική σχέση με ένα συγκεκριμένο άτομο και υποδεέστερες-χειριστικές σχέσεις με άλλους συμμετέχοντες στο κοινωνικό περιβάλλον.
• Ομιλοφοβική επιλεκτική αλαλία με φόβο να ακούσει κανείς τη δική του φωνή και τελετουργική συμπεριφορά.
• Αντιδραστική εκλεκτική αλαλία με στέρηση λόγω αντιδραστικής κατάθλιψης.
• Παθητικά-επιθετική εκλεκτική αλαλία, η οποία μπορεί να χαρακτηριστεί ως η εχθρική χρήση της αλαλίας ως ψυχολογικό όπλο.

Η κλινική εικόνα της εκλεκτικής αλαλίας χαρακτηρίζεται από την απουσία λεκτικής επαφής σε μια συγκεκριμένη κατάσταση, συνήθως στις συνθήκες των εκπαιδευτικών ιδρυμάτων (στο σχολείο, νηπιαγωγείο, οικοτροφείο). Η πλήρης σίγηση παρατηρείται εντός των τειχών του σχολείου στο σύνολό του ή περιορίζεται στην τάξη, όταν το παιδί δεν μιλάει ούτε με δασκάλους ούτε με συμμαθητές. Μερικές φορές το παιδί είναι σιωπηλό μόνο παρουσία ορισμένων δασκάλων ή ενός δασκάλου/εκπαιδευτικού, μιλώντας ελεύθερα και δυνατά με τα παιδιά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ποιότητα της γνώσης ελέγχεται γραπτώς μέσω εργασιών για το σπίτι, απαντήσεων σε ερωτήσεις, δοκιμίων. Συχνά, τα παιδιά με εκλεκτική αλαλία, αποφεύγοντας τη λεκτική επαφή, χρησιμοποιούν πρόθυμα εκφράσεις του προσώπου και παντομίμα για επικοινωνία. Σε άλλες περιπτώσεις, τα παιδιά παγώνουν παρουσία ορισμένων ανθρώπων ή όλων των αγνώστων, δεν επιτρέπουν στον εαυτό τους να τα αγγίξουν, δεν κοιτάζουν στα μάτια του συνομιλητή, κρατιούνται σφιχτά, κάθονται με το κεφάλι χαμηλά και τραβηγμένο στους ώμους τους. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου ένα παιδί αρνείται να μιλήσει παρουσία αγνώστων, επειδή θεωρεί τη δική του φωνή «αστεία», «περίεργη», «δυσάρεστη». Πολύ λιγότερο συχνά, η εκλεκτική αλαλία δεν επεκτείνεται σε εκπαιδευτικά ιδρύματα, αλλά, αντίθετα, στην οικογένεια: επικοινωνώντας εύκολα μεταξύ τους, καθώς και με ενήλικες στο δρόμο και στο σχολείο, τα παιδιά δεν μιλούν καθόλου στο σπίτι με κανένα από τα μέλη της οικογένειας (με πατριό, μητριά, πατέρα, παππού).

Η συμπεριφορά ενός αποκλίνοντος παιδιού, σε σύγκριση με αυτή των φυσιολογικών συνομηλίκων, είναι τόσο ασυνήθιστη και παράλογη που οι γύρω του αρχίζουν να υποψιάζονται μια ψυχική διαταραχή ή νοητική υστέρηση. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των ψυχολογικών, ελαττωματικών και ιατρικών εξετάσεων υποδεικνύουν φυσιολογική νοημοσύνη και απουσία ψυχικής ασθένειας σε ένα παιδί επιρρεπές σε λογοφοβία. Ταυτόχρονα, το ιστορικό πολλών παιδιών με τέτοια απόκλιση αποκαλύπτει καθυστέρηση στην ανάπτυξη της ομιλίας, διαταραχή άρθρωσης ή δυσαρθρία. Τα παιδιά μπορεί να εμφανίζουν ντροπαλότητα, άγχος, παθητικότητα, υπερβολικό πείσμα και επιθυμία να χειραγωγούν τους άλλους. Συνήθως είναι υπερβολικά προσκολλημένα στη μητέρα τους και αισθάνονται δυστυχισμένα όταν χωρίζονται από αυτήν. Σε ένα οικογενειακό περιβάλλον και σε μια παιδική ομάδα, μερικά από αυτά τα παιδιά είναι ντροπαλά και σιωπηλά, ενώ άλλα, αντίθετα, είναι πολύ κοινωνικά, ομιλητικά και θορυβώδη.

Η εκλεκτική αλαλία συχνά συνοδεύεται από ξεχωριστές νευρωτικές διαταραχές (ενούρηση, εγκόπρηση, φοβίες, τικ), καθώς και από σημάδια κατάθλιψης, κυρίως ασθενοδυναμικού τύπου.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Πώς να αναγνωρίσετε την εκλεκτική αλαλία;

Η διάγνωση της εκλεκτικής αλαλίας μπορεί να τεθεί υπό τις ακόλουθες συνθήκες:

• κανονική κατανόηση του προφορικού λόγου·
• επίπεδο εκφραστικότητας λόγου επαρκές για κοινωνική επικοινωνία:
• η ικανότητα του παιδιού να μιλάει κανονικά σε ορισμένες καταστάσεις και η χρήση αυτής της ικανότητας.

Η εκλεκτική αλαλία θα πρέπει να διακρίνεται από τον αυτισμό στην πρώιμη παιδική ηλικία, τη σχιζοφρένεια στην πρώιμη παιδική ηλικία με καταστροφικές-κατατονικές διαταραχές και τη σχιζοφρένεια με όψιμη έναρξη (προεφηβεία και εφηβεία) με κυρίως κατατονικά, μανιακά και παραισθησιογόνα-παραληρηματικά συμπτώματα, καταθλιπτικές καταστάσεις ψυχωτικού επιπέδου, οργανικές παθήσεις του εγκεφάλου, αντιδραστική και υστερική αλαλία.

Σε αντίθεση με τον αυτισμό στην πρώιμη παιδική ηλικία, ο οποίος χαρακτηρίζεται από την απουσία λεκτικής επαφής με άλλους, η εκλεκτική αλαλία χαρακτηρίζεται από παραβίαση της λεκτικής επικοινωνίας μετά από μια περίοδο φυσιολογικής λεκτικής επικοινωνίας, επιλεκτικής φύσης, που σχετίζεται με μια συγκεκριμένη κατάσταση, δωμάτιο ή άτομο. Στην περίπτωση της εκλεκτικής αλαλίας, δεν υπάρχει βαθιά εσωστρέφεια και δυσαρμονία στην ψυχική ανάπτυξη, και αποκλείονται επίσης τυπικά συμπτώματα αυτισμού όπως στερεότυπα, παράλογα υπερεκτιμημένα χόμπι και παιχνίδια, φανταστικοί φόβοι, ολικές διαταραχές συμπεριφοράς, εκφράσεις του προσώπου και κινητικές δεξιότητες.

Πρέπει να σημειωθεί ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, με την πρώιμη εκδήλωση της σχιζοφρενικής διαδικασίας σε ένα παιδί, η ομιλία εξαφανίζεται στο πλαίσιο παλινδρομικών ή κατατονικών-παλινδρομικών θορύβων μετά από μια περίοδο φυσιολογικής ψυχοφυσικής ανάπτυξης. Σε αυτή την περίπτωση, σε αντίθεση με την εκλεκτική αλαλία, υπάρχει μια έντονη πολυμορφική παραγωγική ψυχοπαθολογική συμπτωματολογία και οι παλινδρομικές διαταραχές αντιπροσωπεύονται όχι μόνο από την πλήρη ή μερική απώλεια της ομιλίας, την αργή και ασυνήθιστη ανάπτυξή της μετά το τέλος της επίθεσης, αλλά και από άλλες παλινδρομικές διαταραχές: απώλεια δεξιοτήτων αυτοεξυπηρέτησης, καθαριότητα, ακραία απλοποίηση και στερεοτυποποίηση του παιχνιδιού, εμφάνιση αρχαϊκών συμπτωμάτων.

Σε σχιζοφρένεια όψιμης έναρξης και σοβαρές καταθλιπτικές κρίσεις, η απουσία ή η μερική απώλεια της ομιλίας δεν είναι υποχρεωτικό σύμπτωμα, αλλά συνοδεύει μόνο έντονα παραγωγικά ψυχοπαθολογικά συμπτώματα, γεγονός που δεν επιτρέπει στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων να συγχέεται η ενδογενής νόσος με νευρωτική σίγαση.

Η απώλεια ομιλίας στις νευρολογικές παθήσεις προκαλείται από οργανική βλάβη στα βασικά γάγγλια, τους μετωπιαίους λοβούς ή το μεταιχμιακό σύστημα του εγκεφάλου, αυξάνεται σταδιακά, συνοδεύεται από συμπτώματα τυπικά μιας οργανικής διαδικασίας και δεν παρουσιάζει δυσκολίες για διαφορική διάγνωση.

Στο πλαίσιο της συναισθηματικής-σοκ αντίδρασης, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της αλαλίας είναι η οξεία εμφάνισή της αμέσως μετά από ψυχολογικό τραύμα, η ολότητα, η σχετικά σύντομη διάρκεια, καθώς και η απουσία επιλεκτικότητας, η σοβαρότητα του φόβου πανικού, η κινητική αναστολή και οι σωματοβενετικές διαταραχές.

Η μεγαλύτερη δυσκολία έγκειται στη διάκριση μεταξύ εκλεκτικής και υστερικής αλαλίας. Κοινά χαρακτηριστικά αυτών των δύο παραλλαγών είναι οι μηχανισμοί εμφάνισης που βασίζονται στην αρχή της «υπό όρους επιθυμητότητας», ο ψυχικός παιδαγωγισμός, η εκδηλωτική συμπεριφορά και η υπερπροστατευτική ανατροφή. Οι διαφορές έγκεινται στα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας. Ένα παιδί με εκλεκτική αλαλία προσπαθεί να είναι αόρατο, χαρακτηρίζεται από αναποφασιστικότητα, δυσκολίες στις διαπροσωπικές επαφές, ντροπαλότητα, χαμηλή αυτοεκτίμηση και πρωτόγονη φαντασία. Τα παιδιά με υστερική αλαλία, αντίθετα, προσπαθούν να είναι το κέντρο της προσοχής, είναι επιρρεπή σε πλούσιες φαντασιώσεις, έχουν ανεπαρκώς υψηλή αυτοεκτίμηση και προσπαθούν να χειραγωγήσουν τους άλλους. Στην υστερική νεύρωση, η αλαλία είναι συνήθως πλήρης, αλλά μειώνεται γρήγορα εάν εφαρμοστεί η σωστή ψυχοθεραπευτική προσέγγιση.

Διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στις κλινικές εκδηλώσεις της πάθησης και γενικά δεν απαιτεί πρόσθετη κλινική εξέταση, εργαστηριακές ή οργανικές μελέτες, εκτός από την υποψία οργανικής εγκεφαλικής νόσου και απώλειας ακοής. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη μια εις βάθος εξέταση:

• παιδίατρος;
• νευρολόγος; 
• ψυχολόγος;
• λογοθεραπευτής;
• ψυχίατρος;
• οφθαλμολόγος;
• ωτορινολαρυγγολόγος;
• νευροψυχολόγος;
• ακοολόγος;
• νευροχειρουργός.

Διεξάγονται επίσης οι ακόλουθες μελέτες:

• κρανιογραφία;
• ΗΚΓ;
• Ακτινογραφία (σκοπία) των θωρακικών οργάνων.
• ΗΕΓ;
• EchoEG;
• ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ;
• Μαγνητική τομογραφία.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Θεραπεία της επιλεκτικής αλαλίας

Η θεραπεία είναι εξωτερική. Εξαιρούνται οι περιπτώσεις που απαιτούν παρατήρηση και εργαστηριακές και οργανικές μελέτες σε ψυχιατρικό νοσοκομείο για τον εντοπισμό συγκεκριμένων διαφορών μεταξύ της εκλεκτικής αλαλίας και της ενδογενούς ή συνεχιζόμενης οργανικής νόσου. Είναι εξίσου σημαντικό να διακρίνονται τα παιδιά με σοβαρή σχολική δυσπροσαρμογή που χρειάζονται ήπια εκπαίδευση σε ημινοσοκομειακό τμήμα ψυχιατρικού νοσοκομείου.

Μέθοδοι θεραπείας για επιλεκτική αλαλία

Ψυχοθεραπεία: οικογενειακή, ατομική, επικοινωνιακή εκπαίδευση, παιγνιοθεραπεία, θεραπεία μέσω τέχνης, ολιστική (γνωσιακή-αναλυτική, υποδηλωτική-συμπεριφορική) ψυχοθεραπεία.

Φαρμακευτική αγωγή (εάν είναι απαραίτητο, δεν είναι υποχρεωτική και συνταγογραφείται λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της κλινικής εικόνας και το βάθος της σχολικής και κοινωνικής προσαρμογής):

• ηρεμιστικά - χλωροδιαζεποξείδιο, διαζεπάμη, οξαζεπάμη και σε μικρές δόσεις φαιναζεπάμη.
• νοοτροπικά: πιρακετάμη, οπαντενικό οξύ, ακετυλαμινοηλεκτρικό οξύ, αμινοφαινυλοβουτυρικό οξύ, πυριτινόλη, πολυπεπτίδια του εγκεφαλικού φλοιού των βοοειδών, κ.λπ.
• θυμοαναληπτικά: σουλπιρίδη έως 100 mg/ημέρα, αλιμεμαζίνη έως 10 mg/ημέρα.
• ήπια αγχολυτικά νευροληπτικά: θειοριδαζίνη έως 20 mg/ημέρα
• αντικαταθλιπτικά: πιποφεζίνη έως 50 mg/ημέρα, αμιτριπτυλίνη έως 37,5 mg/ημέρα, πιρλινδόλη έως 37,5 mg/ημέρα, μαπροτιλίνη έως 50 mg/ημέρα, κλομιπραμίνη έως 30 mg/ημέρα, ιμιπραμίνη έως 50 mg/ημέρα.

Στόχοι θεραπείας

Ανακούφιση από νευρωτικές και καταθλιπτικές διαταραχές, βελτίωση των διαπροσωπικών επαφών.

Εξαιρείται

• Διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές (B84).
• Σχιζοφρένεια (P20).
• Ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές ομιλίας (P80).
• Παροδική επιλεκτική αλαλία ως μέρος της διαταραχής άγχους αποχωρισμού σε μικρά παιδιά (P93.0).