Διηθητική ασπεργίλλωση

Η επεμβατική ασπεργίλλωση (IA) γίνεται ολοένα και συχνότερη ασθένεια σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Η συχνότητα της IA σε ασθενείς στη ΜΕΘ μπορεί να φθάσει το 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Τι προκαλεί επεμβατική ασπεργίλλωση;

Κύρια παθογόνα διηθητική ασπεργίλλωση Α fumigatus (= 80-95%), Α flavus (= 5-15%) και Α niger (= 2-6%), άλλοι (Α terreus, A. Nidulans, κλπ). Σπανιότερα ασπεργίλλωση παθογόνα ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη Β, βορικοναζόλη, ιτρακοναζόλη και κασποφουγκίνη, είναι ανθεκτικά στην φλουκοναζόλη. Ο προσδιορισμός του τύπου του αιτιολογικού παράγοντα της επεμβατικής ασπεργίλλωσης είναι κλινικής σημασίας λόγω της διαφορετικής ευαισθησίας τους στα αντιμυκητιασικά. Για παράδειγμα, τα Α. Fumigatus, Α. Flavus και A niger είναι ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη Β, το Α. Terreus και το Α. Nidulans μπορεί να είναι ανθεκτικά.

Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για διηθητική ασπεργίλλωση σε ασθενείς στη ΜΕΘ - η χρήση συστηματικών στεροειδών. Περιγράφει την ανάπτυξη των ΙΑ σε ασθενείς ΜΕΘ με COPD, ARDS, οξεία Μο, διαδεδομένη εγκαύματα, σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη και ούτω καθεξής Περαιτέρω, οι εστίες διηθητική ασπεργίλλωση μπορεί να σχετίζεται με υψηλή συγκέντρωση των κονιδίων του Aspergillus αέρα spp κατά τη διάρκεια αλλοιώσεων επισκευή του συστήματος εξαερισμού μύκητες. Δεδομένων , ανεμιστήρες κ.λπ.

Η μόλυνση συμβαίνει συνήθως με την εισπνοή κονιδίων Aspergillus spp με τον αέρα, οι άλλοι τρόποι μόλυνσης (τρόφιμα, τραυματική εμφύτευση του παθογόνου, με εγκαύματα κ.λπ.) είναι λιγότερο σημαντικές. Η μετάδοση οποιασδήποτε μορφής ασπεργίλλωσης από άνθρωπο σε άνθρωπο δεν συμβαίνει.

Η θνησιμότητα με ΙΑ σε ασθενείς στη ΜΕΘ είναι 70-97%. Δεν προσδιορίζεται η διάρκεια της περιόδου επώασης. Σε πολλούς ασθενείς, πριν από την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων της επεμβατικής ασπεργίλλωσης, προσδιορίζεται ο επιπολής της επιφάνειας του Aspergillus spp της αναπνευστικής οδού και των βοηθητικών κόλπων της μύτης.

Πρωτογενής βλάβη στους πνεύμονες προσδιορίζεται στο 80-90% των ασθενών που εν τω βάθει ασπεργίλλωση, ιγμόρεια - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, σε θέση να διεισδύσουν μέσα στα αγγεία και να προκαλέσει θρόμβωση, αυτό οδηγεί σε συχνές (15-40%) αιματογενής διάδοση με αλλοιώσεις των διαφόρων οργάνων όπως ο εγκέφαλος (-3 έως 30%), του δέρματος και του υποδόριου ιστού, των οστών, του θυρεοειδούς, ήπατος, νεφρών κ.λπ.

Συμπτώματα της επεμβατικής ασπεργίλλωσης

Τα κλινικά συμπτώματα της επεμβατικής ασπεργίλλωσης σε ασθενείς στη ΜΕΘ δεν είναι συγκεκριμένα. Πυρίμαχα στα αντιβιοτικά σημείωμα πυρετό μόνο οι μισοί από τους ασθενείς, τα τυπικά συμπτώματα angioinvazii όπως αιμόπτυση ή «υπεζωκότα» πόνος στο στήθος, αποκαλύπτουν ακόμα πιο σπάνια. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η νόσος συνήθως διαγιγνώσκεται αργά, συχνά μετά θάνατον.

Πρόωρη κλινικά συμπτώματα μυκητιακών ρινοκολπίτιδας (πυρετός, μονομερής πόνος στο πληγέν παραρρινικών κόλπων, η εμφάνιση της σκοτεινής απαλλαγή από τη μύτη) είναι μη ειδική, συχνά λαμβάνονται ως ένδειξη της βακτηριακής μόλυνσης. Η ταχεία εξέλιξη της διαδικασίας οδηγεί σε πόνο στο οφθαλμικής κόγχης, εξασθένιση της όρασης, επιπεφυκίτιδα και οίδημα βλεφάρου, καταστροφή της σκληρής και μαλακής υπερώας με την εμφάνιση των μαύρων κρούστες. Hematogenous διάδοση λαμβάνει χώρα πολύ γρήγορα, έτσι μπορεί να επηρεαστεί από όλα τα όργανα και τους ιστούς (τις περισσότερες φορές οι εγκεφάλου, του δέρματος και του υποδόριου ιστού, τα οστά, τα έντερα και ούτω καθεξής.). CNS Ασπεργίλλωση συνήθως εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αιματογενούς διάδοσης, καθώς και μόλυνση των παραρρινικών κόλπων ή τροχιά. Οι κύριες παραλλαγές της εγκεφαλικής ασπεργίλλωσης είναι απόστημα και αιμορραγία στην ουσία του εγκεφάλου, η μηνιγγίτιδα αναπτύσσεται σπάνια. Οι κλινικές εκδηλώσεις (κεφαλαλγία, ζάλη, ναυτία και έμετος, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και εξασθενημένη συνείδηση) είναι μη ειδικές.

Διάγνωση της επεμβατικής ασπεργίλλωσης

Η διάγνωση της επεμβατικής ασπεργίλλωσης είναι συχνά δύσκολη. Κλινικά συμπτώματα της νόσου είναι μη ειδική, ακτινολογικές - δεν είναι ειδικά αρκετό, λήψη υλικού για μικροβιολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι συχνά δύσκολο, λόγω της σοβαρότητας των ασθενών σε υψηλό κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας. CT πνεύμονα σύμπτωμα σήμα «αλο» λιγότερο από το ένα τέταρτο των ασθενών στη ΜΕΘ, σε περίπου το ήμισυ των ασθενών αποκαλύπτει εστίες καταστροφής και κοιλότητες στους πνεύμονες, αλλά τα δεδομένα χαρακτηριστικά εξειδίκευσης είναι μικρή. Ακόμη και με διάχυτη επεμβατική ασπεργίλλωση, είναι πολύ σπάνιο να εκκρίνεται παθογόνο όταν σπέρνουν αίμα.

Μέθοδοι διάγνωσης:

• CT ή ακτινογραφία των πνευμόνων, παραρινικά ιγμόρεια, 
• με νευρολογικά συμπτώματα - CT ή MRI του εγκεφάλου (ή άλλα όργανα για την ανίχνευση συμπτωμάτων διάδοσης), 
• ο προσδιορισμός του αντιγόνου Aspergillus (γαλακτομαννάνης) στον ορό (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• βρογχοσκόπηση, BAL, αλλοιώσεις βιοψίας, 
• μικροσκοπία και σπορά του υγρού BAL, πτύελα, διαχωρισμένα από τη μύτη, υλικό βιοψίας.

Η διάγνωση είναι για τον εντοπισμό παραγόντων κινδύνου, ακτινολογικά σημεία των διηθητικών πνευμονικών μυκητίασης σε συνδυασμό με ανίχνευση του αντιγόνου Aspergillus (γαλακτομαννάνης) στον ορό του αίματος ή Aspergillus spp μικροσκοπία, η ιστολογική εξέταση και / ή υλικό καλλιέργειας από βλάβες, πτύελα, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Θεραπεία της επεμβατικής ασπεργίλλωσης

Η θεραπεία της επεμβατικής ασπεργίλλωσης περιλαμβάνει αντιμυκητιασική θεραπεία, εξάλειψη ή μείωση της σοβαρότητας των παραγόντων κινδύνου, χειρουργική αφαίρεση των προσβεβλημένων ιστών.

Το φάρμακο της βορικοναζόλης επιλογής ενδοφλεβίως 6 mg / kg κάθε 12 ώρες κατά την πρώτη ημέρα, ακολουθούμενη από ενδοφλέβια ένεση 4 mg / kg κάθε 12 ώρες, ή από το στόμα στα 200 mg / ημέρα (βάρος σώματος <40 kg) ή 400 mg / ημέρα (βάρος σώματος> 40 kg ).

Εναλλακτικά παρασκευάσματα:

• κασπογουνγκίνη στα 70 mg την πρώτη ημέρα, στη συνέχεια 50 mg / ημέρα, 
• Η αμφοτερικίνη Β 1,0-1,5 mg / (kg χ 10), 
• Λιποσωμική αμφοτερικίνη Β κατά 3-5 mg / (κιλό).

Συνδυαστική θεραπεία της caspofungin σε συνδυασμό με βορικοναζόλη ή λιπιδική αμφοτερικίνη Β.

Αντιμυκητιασική θεραπεία συνεχίζεται μέχρι την εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου, εξάλειψη του παθογόνου παράγοντα από την περιοχή της λοίμωξης, οιδήματος ή ακτινολογικές ενδείξεις σταθεροποίησης και της περιόδου ολοκλήρωσης της ουδετεροπενίας. Η μέση διάρκεια της θεραπείας για τη σταθεροποίηση του ασθενούς είναι 20 ημέρες, επιτυγχάνοντας πλήρη υποχώρηση - 60 ημέρες. Συνήθως, η αντιμυκητιασική θεραπεία συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 μήνες. Ωστόσο, σε ασθενείς με επίμονη ανοσοκαταστολή απαιτείται μεγαλύτερη θεραπεία.

Η εξάλειψη ή η μείωση της σοβαρότητας των παραγόντων κινδύνου επιτυγχάνεται με την επιτυχή θεραπεία της υποκείμενης νόσου, την ακύρωση ή τη μείωση της δόσης των στεροειδών ή των ανοσοκατασταλτών.

Χειρουργική θεραπεία

Η κύρια ένδειξη για λοβεκτομή ή εκτομή της πληγείσας περιοχής του πνεύμονα είναι ο υψηλός κίνδυνος πνευμονικής αιμορραγίας (σοβαρή αιμόπτυση, εντοπισμός βλαβών κοντά σε μεγάλα αγγεία). Στην ασπεργίλλωση του ΚΝΣ, η απομάκρυνση ή αποστράγγιση της αλλοίωσης αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα επιβίωσης του ασθενούς. Επιπλέον, η απόκτηση ενός υλικού από μια βλάβη που βρίσκεται στην περιφέρεια μπορεί να βοηθήσει στην καθιέρωση μιας διάγνωσης, ειδικά όταν άλλα διαγνωστικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά.