Διαταραχές ύπνου: θεραπεία

Θεραπεία της αϋπνίας

Η αϋπνία είναι ένα σύμπτωμα ενός διαταραγμένου ύπνου, που μπορεί να είναι εκδήλωση διαφόρων ασθενειών. Επομένως, το πρώτο βήμα προς την αντιμετώπιση της αϋπνίας πρέπει να είναι η επίμονη αναζήτηση της αιτίας των διαταραχών του ύπνου. Μόνο όταν διαπιστώνεται η αιτία της αϋπνίας μπορεί να αναπτύξει μια αποτελεσματική στρατηγική για τη θεραπεία της. Επειδή οι λόγοι είναι διαφορετικοί, τότε η θεραπεία μπορεί να ποικίλει σημαντικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς πρέπει πρώτα απ 'όλα να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση του άγχους - αυτό μπορεί να απαιτεί τη συμβουλή ενός ψυχοθεραπευτή ή ψυχολόγου. Σε περιπτώσεις όπου οι κακές συνήθειες ύπνου ή οι λανθασμένες ενέργειες των ασθενών συμβάλλουν στις διαταραχές του ύπνου, είναι σημαντικό να τους πείσουμε να ακολουθήσουν τους κανόνες υγιεινής του ύπνου. Εάν οι διαταραχές του ύπνου σχετίζονται με σωματική ή νευρολογική νόσο, κατάχρηση ουσιών, χρήση ναρκωτικών, τότε η διόρθωση αυτών των καταστάσεων είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την ομαλοποίηση του ύπνου.

Η αϋπνία συχνά αναπτύσσεται σε φόντο ψυχικών διαταραχών, ιδιαίτερα κατάθλιψης. Εάν ένας ασθενής διαγνωστεί με μεγάλη κατάθλιψη, εξετάζεται πάντα προσεκτικά για αϋπνία. Για παράδειγμα, στη κλίμακα κατάθλιψης κατάθλιψης Hamilton, που χρησιμοποιείται συχνά για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της κατάθλιψης, 3 από τα 21 σημεία είναι αφιερωμένα στις διαταραχές του ύπνου. Αξιολογούν τις δυσκολίες του ύπνου, του ξύπνημα στη μέση της νύχτας, των πρόωρων αφυπνίσεων το πρωί. Από την άλλη πλευρά, ένας ασθενής με αϋπνία πρέπει πάντα να αποκλείει την κατάθλιψη. Πιστεύεται ευρέως ότι με τη μείωση της κατάθλιψης, ο ύπνος βελτιώνεται επίσης. Αν και αυτό το πρότυπο επιβεβαιώνεται από την κλινική εμπειρία, υπάρχουν πολύ λίγες ειδικές μελέτες που θα αξιολογήσουν τις αλλαγές στον ύπνο σε σχέση με την κατάθλιψη. Μια πρόσφατη μελέτη στην οποία ασθενείς με κατάθλιψη θεραπεύονται με ΙΡΤ (χωρίς τη χρήση των φαρμάκων), έδειξε μια μείωση στην σοβαρότητα της κατάθλιψης συνοδεύτηκε από επιδείνωση ορισμένων δεικτών του ύπνου - για παράδειγμα, ο βαθμός κατακερματισμού και δέλτα δραστηριότητα στον ύπνο βραδέως. Επιπλέον, διαπιστώθηκε ότι η χαμηλή δραστικότητα δέλτα σε βραδύ ύπνο σε ασθενείς που πέτυχαν ύφεση, συνδέθηκε με υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής. Αυτά τα δεδομένα δείχνουν ότι η σχέση μεταξύ φυσιολογίας του ύπνου και κατάθλιψης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την αξιολόγηση της κατάστασης των ασθενών.

Τα τελευταία χρόνια, εμφανίστηκε ένας αρκετά μεγάλος αριθμός νέων αντικαταθλιπτικών. Αν και η αποτελεσματικότητά τους είναι συγκρίσιμη, διαφέρουν σημαντικά σε ορισμένες φαρμακολογικές ιδιότητες. Ο μηχανισμός της δράσης τους συνδέεται με την επίδραση σε διάφορα συστήματα νευροδιαβιβαστών του κεντρικού νευρικού συστήματος, κυρίως νοραδρενεργικά, σεροτονεργικά και ντοπαμινεργικά. Τα περισσότερα αντικαταθλιπτικά αλλάζουν τη δραστηριότητα ενός ή περισσοτέρων από αυτά τα συστήματα, εμποδίζοντας την αντίστροφη σύλληψη του μεσολαβητή με προσυναπτικά τερματικά.

Μία από τις ιδιότητες με τις οποίες τα αντικαταθλιπτικά διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους είναι η επιλεκτικότητα. Μερικά αντικαταθλιπτικά (π.χ., τρικυκλικά) έχουν ένα ευρύ φαρμακολογικό προφίλ, διαφορετικοί τύποι δέσμευσης υποδοχέων στον εγκέφαλο - ισταμίνης (Η1), μουσκαρινικούς χολινεργικούς υποδοχείς, α-αδρενεργικούς υποδοχείς. Οι παρενέργειες των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών φαρμάκων συχνά εξηγούνται από μια μη εκλεκτική επίδραση σε πολλούς τύπους υποδοχέων. Για παράδειγμα, φάρμακα όπως η αμιτριπτυλίνη και δοξεπίνη, έχουν έντονη καταπραϋντική δράση η οποία είναι τουλάχιστον εν μέρει λόγω της ικανότητάς τους να μπλοκάρουν τους υποδοχείς ισταμίνης Η1. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά με ηρεμιστική δράση συνιστώνται συχνά να συνταγογραφούν σε ασθενείς που πάσχουν από κατάθλιψη και αϋπνία. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι αυτά τα φάρμακα συντομεύουν την λανθάνουσα περίοδο του ύπνου και μειώνουν τον βαθμό κατακερματισμού του.

Άλλα αντικαταθλιπτικά έχουν περισσότερο επιλεκτικό αποτέλεσμα, επηρεάζοντας κυρίως μόνο ένα σύστημα νευροδιαβιβαστών. Ένα παράδειγμα είναι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), όπως η φλουοξετίνη. Η αϋπνία είναι μία από τις πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των SSRI, που συμβαίνουν σε 20-25% των περιπτώσεων. Σε αρκετές μελέτες, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης της PSG, εδείχθη δυσμενή επίδραση των SSRI επί του ύπνου: με τη χρήση τους μειωμένη αποδοτικότητα του ύπνου, την αύξηση του αριθμού των πλήρους ή μερικής αφυπνίσεις. Προτείνεται ότι η επίδραση του SIOSH στον ύπνο προκαλείται από αυξημένη διέγερση των υποδοχέων σεροτονίνης 5-ΗΤ2. Προς αυτήν την άποψη, το γεγονός ότι δύο αντικαταθλιπτικά - η νεφαζοδόνη και η μιρταζαπίνη - που βελτιώνουν τον ύπνο, σύμφωνα με προκλινικές μελέτες, αποκλείουν αποτελεσματικά τους υποδοχείς των 5-ΗΤ2. Λίγα είναι γνωστά για την επίδραση του ύπνου της μιρταζαπίνης. Ωστόσο, η επίδραση του nefazodone στον ύπνο έχει μελετηθεί με αρκετή λεπτομέρεια - τόσο σε υγιείς όσο και σε ασθενείς με κατάθλιψη. Σε μία μελέτη σε ασθενείς με κατάθλιψη και διαταραχή ύπνου, διεξήχθη συγκριτική μελέτη των επιδράσεων της νεφαζοδόνης και της φλουοξετίνης. Η επίδραση των φαρμάκων στον ύπνο αξιολογήθηκε με τη βοήθεια του PSG. Και τα δύο φάρμακα οδήγησαν σε σημαντική και συγκρίσιμη μείωση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων, αλλά η επίδρασή τους στον ύπνο ήταν διαφορετική. Σε ασθενείς που έλαβαν φλουοξετίνη παρατηρήθηκε χαμηλότερη αποτελεσματικότητα του ύπνου και υψηλότερος αριθμός αφυπνίσεων σε σχέση με τους ασθενείς που λάμβαναν νεφαζοδόνη.

Αυτά τα αποτελέσματα καταδεικνύουν ότι διαφορετικά αντικαταθλιπτικά έχουν διαφορετικές επιδράσεις στη φυσιολογία του ύπνου, παρά το γεγονός ότι έχουν περίπου το ίδιο αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα. Επιλέγοντας ένα φάρμακο για τη θεραπεία ενός ασθενούς με κατάθλιψη και αϋπνία, θα πρέπει να εξετάσετε τον αντίκτυπό του στην αρχιτεκτονική του ύπνου. Πολλοί κλινικοί γιατροί προτιμούν να συνδυάζουν ένα αντικαταθλιπτικό με μια δράση ενεργοποίησης (π.χ. φλουοξετίνη) με έναν υπνωτικό σε ασθενείς με κατάθλιψη και αϋπνία. Παρόλο που αυτή η πρακτική είναι ευρέως διαδεδομένη και υποστηρίζεται από πολλούς ειδικούς, η αποτελεσματικότητά της και η ασφάλεια της δεν έχουν μελετηθεί σε ελεγχόμενες δοκιμές χρησιμοποιώντας αντικειμενικές μεθόδους εκτίμησης όπως η PSG. Στην πράξη, χρησιμοποιείται συχνά ένας συνδυασμός τραζοδόνης, ενός αντικαταθλιπτικού με έντονο ηρεμιστικό αποτέλεσμα (συνήθως σε πολύ χαμηλές δόσεις) με ένα φάρμακο ενεργοποίησης, όπως η φλουοξετίνη. Παρά τη δημοτικότητα ενός τέτοιου συνδυασμού και την πίστη πολλών γιατρών στην αποτελεσματικότητά του, δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα μιας τέτοιας στρατηγικής.

Φαρμακευτική αγωγή της αϋπνίας

Για πολλούς ασθενείς με αϋπνία, το φάρμακο είναι το σημαντικότερο, αν όχι υποχρεωτικό, συστατικό της θεραπείας. Τις τελευταίες δεκαετίες, πολλά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της αϋπνίας. Στο παρελθόν, χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία της αϋπνίας βαρβιτουρικά (για παράδειγμα, secobarbital) ή υπνωτικά τύπου βαρβιτουρικού, όπως ένυδρη χλωράλη. Επί του παρόντος, σπάνια χρησιμοποιούνται λόγω των συχνών παρενεργειών, του υψηλού κινδύνου εξάρτησης από τα ναρκωτικά και του συνδρόμου απόσυρσης με παρατεταμένη χρήση.

Επί του παρόντος, τα αντικαταθλιπτικά με ηρεμιστική δράση, όπως η αμιτριπτυλίνη και η τραζοδόνη, χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία της αϋπνίας. Η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων στη θεραπεία ενός συνδυασμού κατάθλιψης και αϋπνίας είναι πέρα από κάθε αμφιβολία. Ωστόσο, πολλοί γιατροί συνταγογραφούν αντικαταθλιπτικά με κατασταλτικό αποτέλεσμα σε σχετικά μικρές δόσεις και ασθενείς με αϋπνία που δεν υποφέρουν από κατάθλιψη. Αυτή η πρακτική, τουλάχιστον εν μέρει, οφείλεται στην επιθυμία να αποφευχθεί η μακροχρόνια χρήση των υπνωτικών χαπιών, η οποία συνδέεται με τον κίνδυνο συνδρόμου εξάρτησης και απόσυρσης. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι μικρές δόσεις αντικαταθλιπτικών προκαλούν συμπτωματική βελτίωση σε πολλούς ασθενείς με χρόνια αϋπνία. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια αυτής της μεθόδου θεραπείας δεν αποδείχθηκε σε κλινικές δοκιμές. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι αυτή η κατηγορία φαρμάκων μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες, ακόμη και αν δεν παρατηρούνται τόσο συχνά μικρές δόσεις.

Βενζοδιαζεπίνες

Επί του παρόντος, για τη θεραπεία της αϋπνίας, τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα βενζοδιαζεπίνες συμπεριλαμβανομένης τριαζολάμη, τεμαζεπάμη, kvazepam, εσταζολάμη, φλουραζεπάμη, και παράγωγο ζολπιδέμη ιμιδαζοπυριδίνης.

Τα υπνωτικά της βενζοδιαζεπίνης διαφέρουν, πρώτα απ 'όλα, από την ταχύτητα δράσης (ρυθμό εμφάνισης του αποτελέσματος), την περίοδο μισής απομάκρυνσης και τον αριθμό των δραστικών μεταβολιτών. Μεταξύ των υπνωτικών της βενζοδιαζεπίνης, η τριαζολάμη, η εσταζολάμη, η φλουραζεπάμη έχουν ταχύτερη επίδραση. Αργά ενεργώντας temazepam? το quazepam καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η γνώση αυτού του χαρακτηριστικού των φαρμάκων είναι σημαντική για την επιλογή της θεραπείας. Για παράδειγμα, αν ο ασθενής διαταραχθεί από τον ύπνο, σε αυτή την περίπτωση, το φάρμακο με γρήγορη δράση θα είναι πιο αποτελεσματικό. Η ταχύτητα του φαρμάκου πρέπει να είναι βέβαιο ότι θα ενημερώσει τον ασθενή. Το φάρμακο με μια γρήγορη δράση του ασθενούς θα πρέπει να ληφθεί λίγο πριν πάτε για ύπνο, αν το παίρνει πολύ νωρίς, ο ίδιος κινδυνεύει να πέσει ή άλλα ατυχήματα.

Η διάρκεια του φαρμάκου προσδιορίζεται από τη διάρκεια της περιόδου μισής απομάκρυνσης και την παρουσία ενεργών μεταβολιτών. Από αυτούς τους δείκτες εξαρτάται η ικανότητα των ναρκωτικών να υποστηρίζουν τον ύπνο και την πιθανότητα ορισμένων παρενεργειών. Οι βενζοδιαζεπίνες γενικά διαιρούνται σε βραχείας δράσης φάρμακα (Τ1 / 2 του όχι περισσότερο από 5 ώρες), το ενδιάμεσο (μεσαία) δράση (Τ1 / 2 από 6 έως 24 ώρες) και μακράς δράσης (Τ1 / 2 περισσότερο από 24 ώρες). Σύμφωνα με αυτή την κατάταξη, τριαζολάμη αναφέρεται ως βραχείας δράσης φάρμακα, εσταζολάμη, και τεμαζεπάμη - παρασκευάσματα μέσης δράσης, και φλουραζεπάμη kvazepam - σε σκευάσματα μακράς δράσεως. Αλλά η διάρκεια της δράσης εξαρτάται από τους ενεργούς μεταβολίτες. Για παράδειγμα, φλουραζεπάμη kvazepam και αναφέρονται παρασκευάσματα ως μακράς δράσεως, δεδομένου ο χρόνος ημίσειας πρωτογενή ουσίες, και οι δραστικοί μεταβολίτες τους έχουν ακόμη μεγαλύτερη ημίσεια αποβολή. Εξαιτίας αυτού, και τα δύο φάρμακα μπορούν να συσσωρευτούν στο σώμα κατά την επαναλαμβανόμενη εισαγωγή.

Οι βενζοδιαζεπίνες βραχείας και μακροπρόθεσμης δράσης διαφέρουν σε διάφορες ιδιότητες που πρέπει να ληφθούν υπόψη για τη θεραπεία της αϋπνίας. Έτσι, για ένα βραχείας δράσης βενζοδιαζεπίνη δεν είναι τυπικό επακόλουθα φαινόμενο, το οποίο μπορεί να εκφράζεται σε υπνηλία κατά την ημέρα, η επιβράδυνση της ψυχοκινητικής αντιδράσεων, εξασθένιση μνήμης σε άλλες γνωστικές λειτουργίες. Επιπλέον, μετά από επανειλημμένη εισαγωγή, δεν τείνουν να συσσωρεύονται. Οι ανεπάρκειες των φαρμάκων βραχείας δράσης περιλαμβάνουν τη χαμηλή αποτελεσματικότητα των διαταραχών του ύπνου (συχνές νυκτερινές βροχοπτώσεις, πρόωρη ξυπνησία το πρωί), καθώς και τη δυνατότητα ανάπτυξης ανοχής και αϋπνίας ricochet. Τα φάρμακα μακράς δράσης είναι αποτελεσματικά σε διαταραχές της συντήρησης του ύπνου, έχουν αγχολυτική δράση κατά τη διάρκεια της ημέρας. Με την εφαρμογή τους, υπάρχει μικρός κίνδυνος ανάπτυξης ανοχής και αϋπνίας ricochet. Μειονεκτήματα της παρατεταμένης δράσης είναι, πάνω απ 'όλα, η δυνατότητα της υπνηλίας κατά την ημέρα, εξασθενημένη μνήμη και άλλες γνωστικές και ψυχοκινητικές λειτουργίες, καθώς και ο κίνδυνος της σώρευσης με επανεισδοχής.

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των βενζοδιαζεπινών που επιτρέπονται για την αϋπνία έχει μελετηθεί εκτενώς σε προοπτικές ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές χρησιμοποιώντας PSG. Σε κλινικές δοκιμές, σημειώθηκε ότι οι βενζοδιαζεπίνες βελτιώνουν την ποιότητα του ύπνου, η οποία εκδηλώνεται με τη συντόμευση της λανθάνουσας περιόδου ύπνου, τη μείωση του αριθμού των αφυπνίσεων ανά νύχτα. Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής αισθάνεται πιο ξεκούραστος και χαρούμενος. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν κυρίως τη νωθρότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας, την εξασθένιση της μνήμης, άλλες γνωστικές και ψυχοκινητικές λειτουργίες, ζάλη και αϋπνία ricochet. Η πιθανότητα παρενεργειών εξαρτάται από τις φαρμακολογικές ιδιότητες του φαρμάκου, κυρίως κατά την περίοδο μισής αποβολής και την ικανότητα σχηματισμού δραστικών μεταβολιτών.

Σύμφωνα με την ΕΠΑ, βενζοδιαζεπίνες μικρότερη λανθάνουσα κατάσταση ύπνου, μειώνει το βαθμό κατακερματισμού του ύπνου, μείωση του αριθμού των πλήρους ή μερικής ξυπνήματα και τη διάρκεια της εγρήγορσης μετά την έναρξη του ύπνου, αυξημένη αποδοτικότητα του ύπνου. Στο πλαίσιο των βενζοδιαζεπινών, υπήρξε κάποια αλλαγή στη φυσιολογία και την αρχιτεκτονική του ύπνου. Για παράδειγμα, στο στάδιο II του EEG αποκαλύφθηκε σημαντική αύξηση στην αναπαράσταση των καρωτιδικών ατράκτων, αλλά η κλινική σημασία αυτού του αποτελέσματος είναι άγνωστη. Με τη μακροπρόθεσμη αποδοχή των βενζοδιαζεπινών, ο αργός ύπνος και ο ύπνος με BDG καταστέλλονται, αλλά δεν είναι γνωστό εάν αυτό έχει οποιεσδήποτε δυσμενείς επιπτώσεις.

Η αϋπνία του Ricochet συμβαίνει με ποικίλη συχνότητα μετά την απότομη κατάργηση των βενζοδιαζεπινών μακράς διάρκειας. Αυτό το φαινόμενο έχει μελετηθεί καλά χρησιμοποιώντας το PSG. Η αϋπνία του Ricochet συμβαίνει συχνότερα μετά την κατάργηση των βενζοδιαζεπινών βραχείας δράσης από τα φάρμακα μακράς δράσης. Η επιπλοκή αυτή έχει μεγάλη κλινική σημασία. Έτσι, ένας ασθενής που πάσχει από σοβαρή αϋπνία είναι πιθανό να παρατηρήσει βελτίωση με τη βενζοδιαζεπίνη. Με την παρατεταμένη χρήση του με την πάροδο του χρόνου, θα αναπτυχθεί κάποια ανοχή στο φάρμακο, αλλά συνολικά η ποιότητα του ύπνου θα συνεχίσει να είναι καλύτερη από ό, τι πριν από τη θεραπεία. Εάν ένας ασθενής ξαφνικά σταματήσει να παίρνει το φάρμακο, ή absentmindedly χάσετε την επόμενη λήψη, υπάρχει μια αϋπνία ανάκαμψη (ειδικά αν ο ασθενής λαμβάνει ένα βραχείας δράσης βενζοδιαζεπινών). Αν και αυτή είναι φαρμακολογικώς προκαλούμενη αντίδραση, ο ασθενής αποφασίζει ότι αυτό είναι μια αύξηση στην ίδια την ασθένεια, η οποία οφείλεται στην έλλειψη θεραπείας. Όταν ξαναρχίζει τη λήψη βενζοδιαζεπίνης, αισθάνεται μια σχεδόν άμεση βελτίωση. Έτσι, αν και η εμφάνιση της αϋπνίας ήταν απλώς μια αντίδραση στην κατάργηση του φαρμάκου, ο ασθενής καταλήγει στο συμπέρασμα ότι πρέπει να πάρει συνεχώς το φάρμακο για να διατηρήσει έναν καλό ύπνο. Αυτή η εξέλιξη των γεγονότων ενισχύει τη γνώμη του ασθενούς ότι η μακροχρόνια χρήση των υπνωτικών χαπιών είναι απαραίτητη. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για την πιθανότητα επαναφοράς της αϋπνίας, όταν παρακάμπτοντας δόσεις και να προτείνει τη σταδιακή κατάργηση του φαρμάκου για 3-4 εβδομάδες, καθώς και κάποιες ψυχολογικές τεχνικές για τη μείωση των δυσφορία αν ανάκαμψη αϋπνία ακόμη αναπτυχθεί.

Οι ασθενείς πρέπει επίσης να προειδοποιούνται για τους κινδύνους συνδυασμού βενζοδιαζεπινών με αλκοόλ, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αναπνευστική καταστολή με πιθανή θανατηφόρο έκβαση. Αποφύγετε βενζοδιαζεπίνες ή τη χρήση τους με εξαιρετική προσοχή σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια του ύπνου, επειδή αυτά τα φάρμακα αναστέλλουν το αναπνευστικό κέντρο, και την ενίσχυση της μυϊκής ατονία κατά τη διάρκεια του ύπνου, την αύξηση του βαθμού της απόφραξης των αεροφόρων οδών. Πρέπει να δίδεται προσοχή στις βενζοδιαζεπίνες και στους ηλικιωμένους που συχνά έχουν διαλείποντα ύπνο τη νύχτα. Αν πάρετε το βενζοδιαζεπινών κατά την κατάκλιση, στη συνέχεια, να ξυπνήσει μέσα στη νύχτα για να πάει στην τουαλέτα, μπορεί να πέσει επειδή το φάρμακο προκαλεί σύγχυση, αποπροσανατολισμός και η ζάλη. Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι λαμβάνουν συχνά αρκετά φάρμακα, γεγονός που καθιστά δυνατή την αλληλεπίδραση των βενζοδιαζεπινών με άλλα φάρμακα. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα αλληλεπίδρασης των βενζοδιαζεπινών με αναστολείς υποδοχέων ισταμίνης Η1 και Η2 και άλλων ψυχοτρόπων παραγόντων. Για παράδειγμα, αντικαταθλιπτικό νεφαζοδόνη, μεταβολίζεται μέσω του ηπατικού ενζύμου μικροσωμικό CYPII D-4, μπορούν να αλληλεπιδράσουν με triazolobenzodiazepinami (συμπεριλαμβανομένων τριαζολάμη, η οποία μεταβολίζεται από το ίδιο ένζυμο).

Οι βενζοδιαζεπίνες δρουν σε διάφορες ζώνες που ονομάζονται υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης. Ο υποδοχέας βενζοδιαζεπίνης είναι ένα συστατικό του GABA-υποδοχέα. GABAA υποδοχέας είναι ένα μακρομοριακό σύμπλοκο που περιλαμβάνει τμήματα, τα οποία συνδέονται με άλλες νεύρο-ενεργά ουσίες, ειδικότερα αιθανόλη, βαρβιτουρικά, konvulsantpikrotoksin. Κατά τη διέγερση του υποδοχέα GABAA σε ένα κύτταρο είναι ενισχυμένη εισροή των ιόντων χλωρίου, με αποτέλεσμα υπερπόλωση της μεμβράνης του κυττάρου - ο μηχανισμός αυτός διαμεσολαβεί ανασταλτική δράση ΜΗΑ Κ θέση σύνδεσης διέγερση βενζοδιαζεπίνης αυξάνει την αντίδραση στο MHA Κ, η οποία οδηγεί σε σημαντική υπερπόλωση υπό την παρουσία ενός σταθερού ποσού του GABA. Σε περίπτωση απουσίας του υποδοχέα GABA ή ΟΑΒΑ-υποδοχέα διέγερση αδρανοποίηση ben zodiazepinovogo δεν πυροδοτεί μια φυσιολογική απόκριση.

Ο υποδοχέας GABA αποτελείται από πέντε ξεχωριστές υπομονάδες. Μπορούν να συνδυαστούν με διάφορους τρόπους, οι οποίοι προκαθορίζουν τη μεταβλητότητα του πληθυσμού υποδοχέα GABAA και, κατά συνέπεια, των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης. Από φαρμακολογικής απόψεως, υπάρχουν διάφοροι τύποι υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης. Έτσι, οι υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης του πρώτου τύπου εντοπίζονται κυρίως στον εγκέφαλο και, προφανώς, μεσολαβούν στις αγχολυτικές και υπνωτικές επιδράσεις των βενζοδιαζεπινών. Οι υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης του δεύτερου τύπου είναι συγκεντρωμένοι στον νωτιαίο μυελό και παρέχουν ένα αποτέλεσμα αναπνοής. Οι υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης του τρίτου τύπου (περιφερειακοί τύποι υποδοχέων) βρίσκονται τόσο στον εγκέφαλο όσο και στους περιφερειακούς ιστούς. ανεξάρτητα από το αν παρέχουν ή όχι οποιαδήποτε πτυχή των ψυχοτρόπων επιδράσεων των βενζοδιαζεπινών, παραμένει ασαφής.

Οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να προκαλέσουν μια σειρά συμπεριφορικών επιδράσεων σε εκπροσώπους διαφόρων βιολογικών ειδών, συμπεριλαμβανομένου ενός εξαρτώμενου από τη δόση κατασταλτικού αποτελέσματος, το οποίο καθιστά δυνατή τη χρήση τους ως υπνωτικά. Για πολλά χρόνια, οι βενζοδιαζεπίνες έχουν χρησιμοποιηθεί ως αγχολυτικοί παράγοντες - αυτή η επίδραση προβλεπόταν στο εργαστηριακό μοντέλο στρες, το οποίο κατέδειξε την αντι-συγκρουσιακή επίδραση αυτών των φαρμάκων. Επιπλέον, οι βενζοδιαζεπίνες έχουν ένα αντισπασμωδικό και μυοχαλαρωτικό αποτέλεσμα, το οποίο επίσης βρίσκεται σε εφαρμογή στην κλινική.

[1], [2], [3], [4], [5]

Μη υπνοθεραπευτές της νευροβιοδιαζεπίνης

Αν και μερικές νέες υπνωτικά χάπια είναι δομικά διαφορετικά από τις βενζοδιαζεπίνες, η δράση τους είναι επίσης υλοποιείται μέσω των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης. Ταυτόχρονα, υπάρχουν κάποιες διαφορές στον μηχανισμό δράσης της βενζοδιαζεπίνης και των υπνωτικών της βενζοδιαζεπίνης. Εάν οι βενζοδιαζεπίνες που συνδέονται με σχεδόν όλους τους τύπους των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης στον εγκέφαλο, μη-βενζοδιαζεπίνης υπνωτικών επιλεκτικά αλληλεπιδρούν μόνο με υποδοχείς τύπου 1. Αυτό έχει σημαντική φυσιολογική και κλινική σημασία. Εάν βενζοδιαζεπίνες επάγουν συγκρίσιμες σοβαρότητα ηρεμιστικό και μυοχαλαρωτικό επιδράσεις στην ελάχιστη μυϊκή χαλάρωση σε μη-βενζοδιαζεπίνης υποδοχέων (π.χ., ζολπιδέμη) καταστολή σημαντικά ανώτερη μυοχαλαρωτικό. Επιπλέον, οι υποδοχείς μη βενζοδιαδιαζεπίνης είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν παρενέργειες από ό, τι οι βενζοδιαζεπίνες. Ωστόσο, η επιλεκτικότητα της δράσης της ζολπιδέμης, όπως φαίνεται από πειραματικές μελέτες, έχει δειχθεί μόνον σε χαμηλές δόσεις και εξαφανίζεται σε υψηλές δόσεις.

Σε κλινικές δοκιμές ζολπιδέμης, ζαλεπλόνης και ζοπικλόνης, σημειώνεται ότι συντομεύουν την περίοδο λανθάνουσας ύπνου και, σε μικρότερο βαθμό, μειώνουν τον βαθμό κατακερματισμού της. Χαρακτηρίζονται από ταχεία έναρξη δράσης, σχετικά βραχεία περίοδο μισής αποβολής (σε ζολπιδέμη - περίπου 2,5 ώρες), την απουσία δραστικών μεταβολιτών. Σε αντίθεση με τις βενζοδιαζεπίνες, η ζολπιδέμη και η ζαλεπλόνη σε ένα ελάχιστο βαθμό καταστέλλουν αργό ύπνο και ύπνο με BDG, αν και τα δεδομένα με αυτή την ευκαιρία είναι κάπως αντιφατικά.

Με την παύση του zolpidem και της zaleplone, ο κίνδυνος αϋπνίας ricochet είναι εξαιρετικά μικρός. Σε μία μελέτη, οι ασθενείς με αϋπνία για 4 εβδομάδες υποβλήθηκαν σε θεραπεία είτε με τριαζολάμη είτε με ζολπιδέμη, μετά την οποία τα φάρμακα αντικαταστάθηκαν με εικονικό φάρμακο. Σε ασθενείς που έλαβαν τριαζολάμη, κατά τη μετάβαση στο εικονικό φάρμακο, υπήρχε μια πιο έντονη αϋπνία ricochet από ό, τι σε ασθενείς που λάμβαναν ζολπιδέμη. Για να εκτιμηθεί η ικανότητα των υπνωτικών μη βενζοδιαδιαζεπινών να μειώσουν τις εκδηλώσεις της αϋπνίας ricochet, απαιτούνται πρόσθετες ελεγχόμενες δοκιμές.

Παρόλο που οι υπνωτικοί της βενζοδιαζεπίνης βελτιώνουν σημαντικά τον ύπνο, με παραβιάσεις της συντήρησης του ύπνου και πρόωρες αφυπνίσεις το πρωί, είναι κατώτερες από την αποτελεσματικότητα των βενζοδιαζεπινών. Σε σύγκριση με τις βενζοδιαζεπίνες, προκαλούν σπάνια το φαινόμενο της μεταγενέστερης δράσης, γεγονός που εξηγείται εν μέρει από μια μικρότερη περίοδο μισής εξάλειψης. Αυτές αλληλεπιδρούν λιγότερο με το αλκοόλ και μειώνουν την αναπνοή σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια ύπνου. Ωστόσο, απαιτείται περισσότερη έρευνα για να επιβεβαιωθούν αυτά τα πολλά υποσχόμενα προκαταρκτικά αποτελέσματα.

Η γνώση των φαρμακολογικών χαρακτηριστικών των διαφόρων χαπιών ύπνου βοηθά στην επιλογή του πιο αποτελεσματικού και ασφαλούς φαρμάκου.

Barbituratı

Ορισμένα βαρβιτουρικά, ειδικά μεσαία και μακράς δράσης (π.χ. δευτερογενής και αμοβαρβιτάλη), εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται για την αϋπνία. Χάρη στο ηρεμιστικό αποτέλεσμα, μειώνουν την λανθάνουσα περίοδο του ύπνου και μειώνουν τον βαθμό κατακερματισμού του. Ωστόσο, οι περισσότεροι υπνωτιστές τους συμβουλεύουν να διορίσουν σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις λόγω του υψηλού κινδύνου παρενεργειών. Τα βαρβιτουρικά είναι σημαντικά μειονεκτήματα: α υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης ανοχής και φυσικής εξάρτησης, σύνδρομο στέρησης όταν βαριά ξαφνική διακοπή της δοσολόγησης, η δυνατότητα της βαθιάς κατάθλιψης του αναπνευστικού κέντρου με έναν συνδυασμό αλκοόλης και θανατηφόρα υπερδοσολογία.

[6], [7], [8]

Αντιισταμινικά

Η διφαινυδραμίνη και άλλα αντιισταμινικά χρησιμοποιούνται ευρέως στην αϋπνία. Πολλά χάπια ύπνου με υπνωτική απελευθέρωση περιέχουν ως κύρια δραστική ουσία ένα αντιισταμινικό. Τα αντιισταμινικά με ηρεμιστική δράση μπορεί να είναι πραγματικά χρήσιμα για την αϋπνία, αλλά μόνο ένας μικρός αριθμός κλινικών δοκιμών έχουν δείξει τη μέτρια αποτελεσματικότητά τους σε αυτή την κατάσταση. Ωστόσο, η υπνωτική επίδραση των αντιισταμινών αναπτύσσει συχνά ανοχή, μερικές φορές για αρκετές ημέρες. Επιπλέον, όταν χρησιμοποιούνται, είναι πιθανές σοβαρές παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης της παράδοξης ανάδευσης και των χολολυτικών επιδράσεων. Αυτό δημιουργεί ένα ιδιαίτερο πρόβλημα για τους ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν συχνά άλλα φάρμακα με αντιχολινεργική δράση.

[9], [10], [11], [12],

Νευροληπτικά

Ένας αριθμός νευροληπτικών (για παράδειγμα, χλωροπρομαζίνη) έχει έντονο ηρεμιστικό αποτέλεσμα. Τα νευροληπτικά με ηρεμιστικό αποτέλεσμα εμφανίζονται, κυρίως, σε διαταραχές του ύπνου σε ασθενείς με ενεργή ψύχωση και έντονη διέγερση. Ωστόσο, δεδομένου του κινδύνου σοβαρών παρενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της όψιμης δυσκινησίας, δεν συνιστώνται για χρήση στην καθημερινή αϋπνία.

Τρυπτοφάνη

Η τρυπτοφάνη είναι ένα ουσιαστικό αμινοξύ, ο πρόδρομος της σεροτονίνης. Από τη στιγμή που η σεροτονίνη συμμετέχει στη ρύθμιση του ύπνου, συμπεριλαμβανομένης της φάσης ύπνου, έχει προταθεί ότι η τρυπτοφάνη μπορεί να είναι χρήσιμη ως υπνωτικό. Το ενδιαφέρον για την τρυπτοφάνη έχει αυξηθεί ιδιαίτερα μετά από πειραματικές μελέτες που έδειξαν ότι η χορήγηση μεγάλων δόσεων τρυπτοφάνης αυξάνει τη συγκέντρωση της σεροτονίνης στον εγκέφαλο. Έτσι, η χρήση της τρυπτοφάνης θα μπορούσε να αυξήσει τη δραστηριότητα των σεροτονινεργικών συστημάτων στον εγκέφαλο και να προκαλέσει μια υπνωτική επίδραση. Σε αρκετές κλινικές δοκιμές, επιβεβαιώθηκε μια μέτρια υπνωτική επίδραση της τρυπτοφάνης, που εκφράζεται κυρίως με τη συντόμευση της λανθάνουσας περιόδου ύπνου. Ωστόσο, πριν από μερικά χρόνια, οι μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες σταμάτησαν μετά από αναφορές για την εμφάνιση ορισμένων σοβαρών παρενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της ηωσινοφιλίας και της μυαλγίας, με την τρυπτοφάνη, ήταν επίσης θανατηφόρες. Αργότερα διαπιστώθηκε ότι αυτές οι παρενέργειες προκλήθηκαν από ένα μίγμα στο παρασκεύασμα και όχι από το ίδιο το αμινοξύ. Ωστόσο, μετά από αυτή την ιστορία, η τρυπτοφάνη στις ΗΠΑ σχεδόν δεν χρησιμοποιείται, αν και σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες χρησιμοποιείται σε περιορισμένη κλίμακα για τη θεραπεία της αϋπνίας.

Μελατονίνη

Χάρη στη διαφήμιση στον Τύπο, η μελατονίνη έχει αποκτήσει δημοτικότητα ως ένα νέο αποτελεσματικό εργαλείο για τη θεραπεία της αϋπνίας. Ωστόσο, μέχρι σήμερα έχουν διεξαχθεί μόνο λίγες μελέτες που αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους. Πιθανώς τα πιο εντυπωσιακά αποτελέσματα ελήφθησαν με τη χρήση μελατονίνης για τη θεραπεία της αϋπνίας στους ηλικιωμένους. Δεδομένου ότι η μελατονίνη έχει την ιδιότητα ενός συμπληρώματος διατροφής, συχνά λαμβάνεται από ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε επαρκή εξέταση. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της μελατονίνης δεν έχει ακόμη αποδειχθεί σε πιο διεξοδικές κλινικές δοκιμές. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι, δεδομένου ότι το φάρμακο χορηγείται χωρίς ιατρική συνταγή, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να το πάρουν σε υψηλότερη δόση από αυτή που μελετήθηκε σε ελεγχόμενες δοκιμές.

Θεραπεία χρόνιας αϋπνίας

Παρόλο που οι ειδικοί συστήνουν συνήθως τη χρήση υπνωτικών χαπιών για περιορισμένο χρονικό διάστημα, συνήθως όχι περισσότερο από 3-4 εβδομάδες, η αϋπνία συχνά έχει μια χρονική πορεία. Επομένως, μετά την απόσυρση των υπνωτικών χαπιών, τα συμπτώματα της αϋπνίας σε πολλούς ασθενείς θα επιστρέψουν αναπόφευκτα, ακόμη και αν χρησιμοποιούνται μη φαρμακολογικές μέθοδοι θεραπείας.

Εάν ο ασθενής συνεχίσει να παίρνει χάπια ύπνου, τότε με τον καιρό η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου μειώνεται, η επίδρασή του στους φυσιολογικούς μηχανισμούς του ύπνου εκδηλώνεται, πράγμα που οδηγεί σε μείωση της ποιότητας του ύπνου. Οι ανησυχίες προέκυψαν σε σχέση με τα αποτελέσματα της μελέτης των βενζοδιαζεπινών: μερικοί ασθενείς έχουν καμία ανοχή ή σωματική εξάρτηση σε αυτά τα φάρμακα, ριμπάουντ αϋπνία και άλλα συμπτώματα στέρησης.

Φυσικά, η μακροχρόνια χρήση των υπνωτικών χαπιών συνδέεται με ορισμένο κίνδυνο. Ωστόσο, υπάρχει ένα πραγματικό πρόβλημα μπροστά σε έναν γιατρό: πώς να βοηθήσετε έναν ασθενή με χρόνια αϋπνία ο οποίος, λόγω ενός διαταραγμένου ύπνου, αναπτύσσει σοβαρές συναισθηματικές διαταραχές, μειώνει την αποτελεσματικότητα κ.λπ. Επιπλέον, οι χρόνιες διαταραχές ύπνου συνοδεύονται από αυξημένη θνησιμότητα. Από την άποψη αυτή, για κάθε ασθενή, είναι απαραίτητο να σταθμιστούν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα μιας ή άλλης μεθόδου θεραπείας προκειμένου να αναπτυχθεί το βέλτιστο θεραπευτικό σχέδιο. Είναι απαραίτητο να ενημερώσετε τον ασθενή λεπτομερώς σχετικά με τους κινδύνους που σχετίζονται με τη χρήση των υπνωτικών χαπιών και τον τρόπο αποφυγής τους. Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να προειδοποιήσετε ότι δεν μπορείτε να σταματήσετε ξαφνικά ή να παραλείψετε το φάρμακο. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν όσο το δυνατόν περισσότερο μη φαρμακολογικές μέθοδοι θεραπείας.

Υπάρχουν μόνο περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των υπνωτικών στη μακροχρόνια χρήση, αλλά ορισμένα από αυτά είναι ενθαρρυντικά.

Σε μία μελέτη, ασθενείς με αϋπνία εντός 360 ημερών έλαβαν ζολπιδέμη. Κατά τη διάρκεια της μελέτης, η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου δεν μειώθηκε και οι ανεπιθύμητες ενέργειες, εάν υπήρχαν, ήταν συνήθως ελαφρές. Απαιτούνται περαιτέρω έρευνες σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της μακροχρόνιας θεραπείας προκειμένου να αναπτυχθούν οι βέλτιστες συστάσεις για τη χρήση υπνωτικών σε ασθενείς με χρόνια αϋπνία.

Θεραπεία άλλων διαταραχών ύπνου

Θεραπεία της αυξημένης υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας

Η αυξημένη ημερήσια υπνηλία μπορεί να είναι μια εκδήλωση της αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου, η ναρκοληψία, ιδιοπαθή υπερυπνία, ή το αποτέλεσμα της παραβίασης του ύπνου μιας νύχτας ή την έλλειψη ύπνου (ανεξαρτήτως αιτίας).

Αποφρακτική άπνοια ύπνου

Η αποφρακτική άπνοια ύπνου αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, αλλά η σημασία των φαρμακολογικών παραγόντων για τη θεραπεία αυτής της πάθησης είναι μικρή. Για τη διόρθωση της αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου σε διάφορες χρονικές στιγμές που προσφέρονται ακεταζολαμίδιο, νικοτίνη, στρυχνίνη, μεδροξυπρογεστερόνη, και μερικά αντικαταθλιπτικά, ιδιαίτερα προτριπτυλίνης. Προτάθηκε ότι η μεδροξυπρογεστερόνη μπορεί να είναι χρήσιμη λόγω της διεγερτικής επίδρασης στο αναπνευστικό κέντρο. Τα αντικαταθλιπτικά (όπως η protriptyline) θα μπορούσαν να επωφεληθούν από την καταπιεστική επίδραση στον ύπνο με BDG, κατά την οποία συμβαίνουν τα περισσότερα επεισόδια άπνοιας.

Δυστυχώς, τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών αυτών των παραγόντων στην αποφρακτική άπνοια ύπνου ήταν απογοητευτικά. Μέχρι σήμερα, η θεραπεία αυτής της κατάστασης είναι οι ακόλουθες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται πιο συχνά: θέσης θεραπείας (οι ασθενείς διδάσκονται πώς να αποφευχθεί η ύπτια θέση κατά τη διάρκεια του ύπνου), η χρήση των ενδο-στοματική συσκευές (συμπεριλαμβανομένων προειδοποίηση ανάκληση της γλώσσας), χειρουργικές επεμβάσεις (π.χ., αφαίρεση των αμυγδαλών και των αδενοειδών εκβλαστήσεων , τραχειοστομία, uveopalatofaringoplastika), συσκευές επίστρωσης για να δημιουργήσει συνεχή θετική πίεση στους άνω αεραγωγούς. Η τελευταία μέθοδος χρησιμοποιείται ιδιαίτερα ευρέως, και συχνά θεωρείται ως η μέθοδος επιλογής για αποφρακτική άπνοια ύπνου.

Η βασική έρευνα σχετικά με την παθοφυσιολογία του ύπνου που σχετίζονται με διαταραχές αναπνοής, μελετώντας κυρίως το ρόλο των διαφόρων συστημάτων νευροδιαβιβαστών στη ρύθμιση της μυϊκής δραστηριότητας του άνω αεραγωγού. Δείχνεται ότι οι σεροτονινεργικοί νευρώνες του πυρήνα της φλέβας της ουράς προβάλλονται σε κινητήρες που ελέγχουν τη δραστηριότητα των μυών της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Οι φαρμακολογικοί παράγοντες που θα μπορούσαν να επηρεάσουν αυτές τις σεροτονινεργικές οδούς θα μπορούσαν να αυξήσουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με άπνοια κατά τον ύπνο.

Ναρκοληψία

Η ναρκοληψία είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από αυξημένη ημερήσια υπνηλία συνοδευόμενη από καταπληξία και άλλα χαρακτηριστικά συμπτώματα. Η θεραπεία του βασίζεται κυρίως στη χρήση ψυχοδιεγερτικών σε συνδυασμό με φάρμακα που βελτιώνουν τον νυκτερινό ύπνο, ο οποίος συχνά παραβιάζεται στην ναρκοληψία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς συμβουλεύονται να κάνουν σύντομα διαλείμματα κατά τη διάρκεια του ύπνου κατά τη διάρκεια της ημέρας. Με τους ασθενείς είναι σημαντικό να συζητηθούν θέματα σχετικά με τη δυνατότητα οδήγησης αυτοκινήτου, καθώς και προβλήματα που προκύπτουν από ασθένεια στην εργασία ή στο σχολείο.

Όταν ναρκοληψία χρησιμοποιείται ιδιαίτερα συχνά ψυχοδιεγερτικά δεξτροαμφεταμίνη, μεθυλφαινιδάτη, πεμολίνη, ή αντικαταθλιπτικά αποτέλεσμα ενεργοποίησης, π.χ., προτριπτυλίνη και φλουοξετίνη. Οι ψυχοδιεγέρτες διορθώνουν κυρίως τη νωθρότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας και τις περιόδους ύπνου, αλλά έχουν ελάχιστη επίδραση στην καταπληξία. Τα αντικαταθλιπτικά μειώνουν τις εκδηλώσεις της καταπληξίας, αλλά είναι πολύ λιγότερο αποτελεσματικά όσον αφορά την υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Αν και ψυχοδιεγερτικά έχουν σημαντική θεραπευτική επίδραση της ναρκοληψίας, σε πολλές περιπτώσεις, πράγμα που καθιστά ευκολότερο δραστηριότητα της ζωής των ασθενών και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους, αλλά η χρήση αυτών των φαρμάκων έρχεται αντιμέτωπη με μια σειρά από σημαντικούς περιορισμούς. Μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά το καρδιαγγειακό σύστημα, βοηθώντας να επιταχύνει το ρυθμό της καρδιάς και την υψηλή πίεση του αίματος, μπορεί να προκαλέσει αϋπνία, άγχος, ανησυχία, ανησυχία, τουλάχιστον - άλλες ψυχικές διαταραχές. Επιπλέον, με τη μακροχρόνια χρήση τους, υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης ανοχής και εξάρτησης και με απότομη διακοπή της λήψης τους, είναι πιθανό ένα αξιοσημείωτο σύνδρομο στέρησης. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη ανοχής, συνιστάται η ελάττωση της δόσης του διεγερτικού να γίνεται τακτικά (π.χ. κάθε 2-3 μήνες) ή να ακυρώνεται καθόλου, με τη διευθέτηση ιατρικών διακοπών.

Τα προβλήματα που συνδέονται με την παρατεταμένη χρήση ψυχοδιεγερτικών μας ωθούν να αναζητήσουμε νέα φάρμακα για τη θεραπεία της ναρκοληψίας. Τα τελευταία χρόνια, με τη ναρκοληψία, η μοδαφινίλη χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο. Σε ελεγχόμενες μελέτες, έχει αποδειχθεί ότι modafinil μειώνει αποτελεσματικά την υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλά δεν έχει σημαντική επίδραση στην καταπληξία. Επομένως, η μονταφινίλη μπορεί να είναι το φάρμακο επιλογής σε ασθενείς με έντονη νυκτερινή υπνηλία, αλλά σχετικά ήπια καταπληξία. Στις ίδιες περιπτώσεις, όταν οι εκδηλώσεις της καταπληξίας εκφράζονται σε ασθενείς, ένας συνδυασμός μοδαφινίλης και προτριπτυλίνης, αποτελεσματικής στην καταπληξία, φαίνεται πολλά υποσχόμενος. Ωστόσο, απαιτούνται κλινικές δοκιμές για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας ενός τέτοιου συνδυασμού.

Το μονταφινίλ έχει προφανή πλεονεκτήματα έναντι άλλων ψυχοδιεγερτικών, εξαιτίας ενός ευνοϊκότερου προφίλ παρενεργειών. Όταν χρησιμοποιείται, ο πονοκέφαλος και η ναυτία είναι κοινά. Παράλληλα, οι παρενέργειες του καρδιαγγειακού συστήματος, η διέγερση, είναι πολύ λιγότερο συχνές. Επιπλέον, ο κίνδυνος ανάπτυξης ανοχής, συνδρόμου εξάρτησης και απόσυρσης είναι χαμηλότερος.

Πιστεύεται ότι η επίδραση των διεγερτικών (π.χ. μεθυλφαινιδάτη και αμφεταμίνη) εξηγείται αυξημένη απελευθέρωση της νοραδρεναλίνης και της ντοπαμίνης σε περιοχές του εγκεφάλου που εμπλέκονται στην διατήρηση της διαδικασίας εγρήγορσης - τα λεγόμενα «κέντρα wake». Ο κίνδυνος εμφάνισης εξάρτησης από τα ναρκωτικά μπορεί να σχετίζεται με αύξηση της ντοπαμινεργικής δράσης. Σε προκλινικές μελέτες, αποδείχθηκε ότι η μοδαφινίλη ενεργοποιεί τα «κέντρα εγρήγορσης» χωρίς να έχει σημαντική επίδραση στα συστήματα κατεχολαμινεργικών νευροδιαβιβαστών. Ίσως αυτό εξηγεί τον χαμηλό κίνδυνο εξάρτησης από τα ναρκωτικά. Ο κύριος μηχανισμός δράσης της μονταφινίλης παραμένει άγνωστος.

Περιοδικές κινήσεις των άκρων σε ένα όνειρο. Ο επιπολασμός των περιοδικών κινήσεων των άκρων σε ένα όνειρο αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία και είναι μεγαλύτερος στους ηλικιωμένους. Αυτή η κατάσταση συνδυάζεται συχνά με σύνδρομο ανήσυχων ποδιών.

Οι περιοδικές κινήσεις των άκρων μπορούν να οδηγήσουν σε κατακερματισμό του ύπνου, ο οποίος συνήθως εκφράζεται σε καταγγελίες ασθενών για αϋπνία, ανήσυχο ύπνο και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Για να μειώσετε τις περιοδικές κινήσεις των άκρων σε ένα όνειρο με διαφορετική επιτυχία, χρησιμοποιούνται διάφορα μέσα. Οι περισσότερες φορές χρησιμοποιούν βενζοδιαζεπίνη μακράς δράσης, για παράδειγμα, κλοναζεπάμη. Κλινικές μελέτες της αποτελεσματικότητας των βενζοδιαζεπινών με περιοδικές μετακινήσεις των άκρων στον ύπνο οδήγησαν σε μικτά αποτελέσματα. Ταυτόχρονα, αποδείχθηκε ότι η κλοναζεπάμη μειώνει τον αριθμό των αφυπνίσεων, βελτιώνει την ποιότητα του ύπνου (με υποκειμενικές αισθήσεις), μειώνει την υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας. Δεδομένου ότι οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να προκαλέσουν οι ίδιοι ημερήσια υπνηλία, όταν εφαρμοστούν, είναι σημαντικό να διασφαλιστεί ότι η παρενέργεια δεν θα αντισταθμίζει τα πιθανά οφέλη της θεραπείας.

Μια άλλη τάση στην φαρμακολογική θεραπεία των περιοδικών κινήσεων των άκρων - η χρήση των ντοπαμινεργικών φαρμάκων, όπως η L-DOPA ή αγωνιστές ντοπαμίνης (βρωμοκριπτίνη, πραμιπεξόλη, ροπινιρόλη). Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι αυτά τα φάρμακα μειώνουν τις περιοδικές κινήσεις των άκρων σε ένα όνειρο και διευκολύνουν την εκδήλωση του συνδρόμου των ανήσυχων ποδιών. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιούνται, είναι δυνατό να αναπτυχθούν συμπτώματα ricochet την ημέρα μετά τη λήψη του φαρμάκου με τη μορφή άγχους, διέγερσης και αϋπνίας. Περιστασιακά, παρουσία του L-Dopa, οι ασθενείς αναπτύσσουν ψυχωσικά συμπτώματα.

Για να αντιμετωπιστούν οι περιοδικές κινήσεις των άκρων σε ένα όνειρο, χρησιμοποιούνται επίσης οπιοειδή. Έχει αναφερθεί ότι τα οπιοειδή μειώνουν τις περιοδικές κινήσεις των άκρων στον ύπνο και τις εκδηλώσεις του συνδρόμου των ανήσυχων ποδιών. Ωστόσο, δεδομένου ότι η χρήση τους σχετίζεται με την κατάχρηση ναρκωτικών και τον κίνδυνο ανάπτυξης εξάρτησης, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή - μόνο μετά από αποτυχία των βενζοδιαζεπινών, φαρμάκου L-Dopa ή αγωνιστές υποδοχέα ντοπαμίνης.

Διαταραχές της συμπεριφοράς στον ύπνο

Ορισμένες μεταβολές της βλαστικής ή της συμπεριφοράς μπορούν να εμφανιστούν σποραδικά ή να αυξηθούν κατά τη διάρκεια του ύπνου. Για να αναφερθούμε σε ψυχοκινητικά φαινόμενα ειδικά συνδεδεμένα με διαφορετικές φάσεις ύπνου, χρησιμοποιείται ο όρος "παρασυμνίες". Οι παραμονές που προκύπτουν στη φάση του βραδικού ύπνου περιλαμβάνουν υπνοβασία (somnambulism) και νυχτερινή τρομοκρατία. Διεξαγωγή διαταραχή κατά τη διάρκεια του ύπνου με REM, όπως προκύπτει από τον τίτλο προτείνει ορισμένες ενέργειες, μερικές φορές βίαιη και επιθετική, που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του ύπνου REM με και συχνά αντανακλά το περιεχόμενο των ονείρων. Οι συνθήκες αυτές πρέπει να διαφοροποιούνται με τις επιληπτικές κρίσεις κατά τη διάρκεια της νύχτας. Η διαφορική διάγνωση είναι συχνά αδύνατη χωρίς το PSG, το οποίο σε ασθενείς με επιληπτικές κρίσεις μπορεί να αποκαλύψει επιληπτική δραστηριότητα.

Όπως συμβαίνει και με άλλες διαταραχές ύπνου, η θεραπεία των διαταραχών συμπεριφοράς στον ύπνο είναι πιο αποτελεσματική αν είναι γνωστά τα αίτια τους. Σε ασθενείς με επιληπτικές επιληπτικές νυκτερινές κρίσεις, θα πρέπει να επιλέγεται ένα θεραπευτικό σχήμα που είναι πιο αποτελεσματικό στην καθιερωμένη μορφή της επιληψίας. Στην διαταραχή της συμπεριφοράς στον ύπνο με BDG, η κλοναζεπάμη είναι αποτελεσματική. Σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να διεξαχθεί μια πρόσθετη εξέταση για να αποκλειστούν εστιακές βλάβες του μεσεγκεφάλου ή άλλων τμημάτων του κορμού. Εάν η αιτία του είναι επιβεβαιωμένη, τότε η θεραπεία της υποκείμενης νόσου είναι απαραίτητη. Με τις παραμονές, η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας είναι περιορισμένη. Το μεγαλύτερο αποτέλεσμα στις περιπτώσεις αυτές είναι οι ψυχολογικές συμβουλές και οι τεχνικές τροποποίησης συμπεριφοράς.

[13], [14], [15], [16]

Διαταραχές ύπνου που σχετίζονται με διαταραχές του κιρκαδιανού ρυθμού

Αυτή η ομάδα των διαταραχών του ύπνου περιλαμβάνουν ενδογενείς διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού, π.χ., σύνδρομα της πρόωρης φάσης του ύπνου και καθυστερημένης φάσης ύπνου, ακανόνιστο κύκλο του ύπνου (s, διαφορετική από τις 24 ώρες που διάρκεια) και διαταραχές του ύπνου οφείλονται σε βάρδιες ή jet lag.

Η θεραπεία αυτών των διαταραχών, πρώτα απ 'όλα, περιλαμβάνει την ψυχολογική συμβουλή και τη διόρθωση στερεοτύπων συμπεριφοράς, με στόχο την προσαρμογή σε ένα μεταβαλλόμενο κιρκαδικό ρυθμό. Στις διαταραχές ύπνου που σχετίζονται με τις διαταραχές του κιρκαδιανού ρυθμού, χρησιμοποιείται επίσης η φωτοθεραπεία. Η έκθεση στο φως πραγματοποιείται σε ορισμένες περιόδους του κύκλου των 24 ωρών, προκειμένου να μετατοπιστεί στην επιθυμητή κατεύθυνση. Για παράδειγμα, η έκθεση σε φως το βράδυ σας επιτρέπει να μετατοπίσει την ενδογενή ρυθμό, έτσι ώστε ο ύπνος έρχεται σε μεταγενέστερο χρόνο, και η έκθεση σε φως νωρίς το πρωί σάς επιτρέπει να μετατοπίσει το ρυθμό, έτσι ώστε ο ύπνος έρχεται νωρίς. Προφανώς, η επίδραση του φωτός στον ενδογενή κιρκαδικό ρυθμό προκαλείται από μια αλλαγή στην έκκριση της μελατονίνης.

Από φαρμακολογική άποψη, η χρήση της μελατονίνης είναι μια πολλά υποσχόμενη νέα κατεύθυνση στη θεραπεία των διαταραχών του ύπνου που σχετίζονται με τον κιρκάδιο ρυθμό, ωστόσο, να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητά του χρειάζεται περαιτέρω έρευνα. Η ικανότητα της μελατονίνης να προκαλεί μετατόπιση φάσης στον κύκλο ύπνου και αφύπνισης παρουσιάζεται τόσο σε πειραματικές όσο και σε κλινικές μελέτες. Έχουν εκδοθεί αρκετές προκαταρκτικές εκθέσεις σχετικά με την ευεργετική επίδραση της μελατονίνης στις διαταραχές του ύπνου που προκαλούνται από τη βάρδια ή την αλλαγή των ωριαίων ζωνών. Σημειώνεται ότι η μελατονίνη προκαλεί μετατόπιση φάσης και έχει άμεσο υπνωτικό αποτέλεσμα. Πώς να βελτιστοποιήσετε την ισορροπία μεταξύ της επίδρασης της μελατονίνης στον κιρκαδικό ρυθμό και τα χάπια ύπνου είναι ένα ζήτημα που πρέπει να αντιμετωπιστεί. Επί του παρόντος, μεταξύ των χημικών αναλόγων της μελατονίνης, γίνεται έρευνα για μια τέτοια ένωση που θα ήταν ανώτερη από τη μελατονίνη με εκλεκτικότητα, αποτελεσματικότητα και ασφάλεια.

Άλλες μέθοδοι θεραπείας της αϋπνίας

Περίπου οι μισοί ασθενείς με αϋπνία δεν μπορούν να εντοπίσουν την αιτία ακόμη και μετά από προσεκτική εξέταση. Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις, που θεωρείται ως ιδιοπαθή αϋπνία, έχει κυρίως συμπτωματικό χαρακτήρα και στοχεύει στην πρόληψη ενός νέου πηνίου στην περαιτέρω ανάπτυξη μιας διαταραχής του ύπνου. Οι περισσότεροι ειδικοί πιστεύουν ότι τα υπνωτικά φάρμακα στους περισσότερους ασθενείς με αϋπνία πρέπει να χρησιμοποιούνται με εξαιρετική προσοχή. Πρόσφατα, έχουν προταθεί διάφορες μέθοδοι που μπορούν να χρησιμεύσουν ως εναλλακτική λύση ή συμπλήρωμα στην ιατρική θεραπεία της αϋπνίας. Ορισμένα από αυτά περιγράφονται παρακάτω.

1. Οι κανόνες υγιεινής του ύπνου. Η συζήτηση με τον ασθενή των διαφόρων πτυχών της υγιεινής του ύπνου συχνά συμβάλλει στην αλλαγή των στερεοτύπων συμπεριφοράς του, επηρεάζοντας ευνοϊκά την ποιότητα του ύπνου. Προκειμένου να εκπονηθούν τα αποτελεσματικότερα μέτρα, συνιστάται στον ασθενή να περάσει λίγο χρόνο ένα αναλυτικό "ημερολόγιο ύπνου", αναλύοντας το οποίο, είναι δυνατό να αποκαλυφθούν σημαντικές τακτικές.
2. Έλεγχος κινήτρων. Αυτή είναι μία από τις μεθόδους τροποποίησης συμπεριφοράς, η οποία μειώνει την πιθανότητα αϋπνίας και βοηθά τον ασθενή να αντιμετωπίσει το άγχος που προκαλεί η αϋπνία. Για παράδειγμα, ο έλεγχος των ερεθισμάτων υποδηλώνει ότι ο ασθενής πρέπει να κοιμηθεί μόνο όταν αισθάνεται μια έντονη υπνηλία. Εάν δεν μπορείτε να κοιμηθείτε σε εύλογο χρονικό διάστημα, τότε καλείται να μην περιμένει για την έναρξη του ύπνου, αλλά να σηκωθεί και να πάει σε άλλο δωμάτιο. Είναι επίσης σημαντικό να μην κοιμηθείτε κατά τη διάρκεια της ημέρας.
3. Μέθοδοι χαλάρωσης. Διάφορες τεχνικές χαλάρωσης, συμπεριλαμβανομένων των βιολογικών ανατροφοδοτήσεων, του διαλογισμού, των τεχνικών βαθιάς χαλάρωσης των μυών, επιτρέπουν την επίτευξη χαλάρωσης, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική σε καταστάσεις αυξημένου στρες. Είναι σημαντικό να διδάξετε στον ασθενή τις μεθόδους χαλάρωσης, με τις οποίες μπορεί να κοιμηθεί πιο γρήγορα.
4. Γνωστική θεραπεία. Αν και αρχικά αναπτύχθηκε η μέθοδος γνωστικής θεραπείας για τη θεραπεία της κατάθλιψης, μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με διαταραχές ύπνου. Πολλοί ασθενείς με διαταραχές ύπνου έχουν την τάση να καταστροφική αντίληψη συμπτωμάτων, τα οποία μπορούν να συμβάλλουν στη χρόνια αϋπνία. Η αναγνώριση των αρνητικών ιδεών που σχετίζονται με την ασθένεια και η ανάπτυξη μιας πιο ορθολογικής στάσης απέναντί της μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την κατάσταση των ασθενών.
5. Περιορισμός της θεραπείας ύπνου. Μια πρόσφατα αναπτυχθείσα μέθοδος που περιορίζει το χρόνο που ξοδεύεται στο κρεβάτι τη νύχτα (για παράδειγμα, από τις 1.00 έως τις 6.00). Αν σηκωθεί από το κρεβάτι στις 6 το μεσημέρι, ο ασθενής με κάθε τρόπο αποφεύγει τον ύπνο κατά τη διάρκεια της ημέρας, ανεξάρτητα από το πόσο κατάφερε να κοιμηθεί την προηγούμενη νύχτα και πηγαίνει στο κρεβάτι όχι νωρίτερα από τις 1.00. Έτσι, συσσωρεύοντας σταδιακά μια ανεπάρκεια ύπνου, λόγω της οποίας ο πάροχος χρόνου κοιμάται πιο γρήγορα και ο ύπνος του γίνεται ισχυρότερος. Μετά την επίτευξη μιας βιώσιμης βελτίωσης, η διάρκεια διαμονής στο κρεβάτι αυξάνεται σταδιακά. Αυτή η μέθοδος, η οποία είναι αρκετά άκαμπτη σε σχέση με τους ασθενείς, συχνά δίνει καλά αποτελέσματα.
6. Ψυχοθεραπεία. Πολλοί άνθρωποι έχουν αϋπνία λόγω σοβαρών ψυχοκοινωνικών ή προσωπικών προβλημάτων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ασθενής θα πρέπει να παραπέμπεται σε ειδικό για ψυχοθεραπεία. Εάν η αδυναμία να εντοπιστούν και να λυθούν αποτελεσματικά τα ψυχολογικά τους προβλήματα, ένα άτομο είναι καταδικασμένο σε υποτροπή των διαταραχών του ύπνου.

Είναι σημαντικό για έναν γιατρό να έχει μια ιδέα για τις διάφορες μεθόδους θεραπείας της αϋπνίας χωρίς ναρκωτικά. Έχουν δημοσιευθεί πολλά δημοφιλή βιβλία σχετικά με αυτές τις μεθόδους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι σκόπιμο να παραπέμψουμε τους ασθενείς σε ψυχοθεραπευτές ή σομηνολόγους που είναι πολύ έμπειροι σε μεθόδους μη-φαρμάκων για τη θεραπεία διαταραχών ύπνου.