Διάγνωση του οισοφάγου Barrett

Διαγνωστικές μέθοδοι

1. Μία από τις κύριες διαγνωστικές μεθόδους που βοηθά στην υποψία οισοφάγου Barrett είναι η ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (FEGDS). Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την οπτική αξιολόγηση του οισοφάγου και της οισοφαγογαστρικής συμβολής και τη λήψη βιοψιακού υλικού για ιστολογική και, εάν είναι απαραίτητο, ανοσοϊστοχημική εξέταση.

Υποχρεωτική βιοψία κατά την ενδοσκοπική εξέταση στην παιδιατρική πρακτική ενδείκνυται:

1. ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας με ενδοσκοπική εικόνα οισοφάγου Barrett.
2. ασθενείς με ακτινολογικά ή ενδοσκοπικά επιβεβαιωμένη στένωση οισοφάγου·
3. ασθενείς με θηλώματα που βρίσκονται σε απόσταση 2 cm και πάνω από τη γραμμή Z.
4. ασθενείς με «βραχύ» οισοφάγο,
5. ασθενείς με ακτινολογικά επιβεβαιωμένη υψηλού βαθμού γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση·
6. ασθενείς με ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στον οισοφάγο και το στομάχι, σε περίπτωση επιμονής ή εμφάνισης κλινικής ΓΟΠΝ.

Οι ενδοσκοπικοί δείκτες πιθανής έκτοπης παθολογίας του επιθηλίου περιλαμβάνουν:

• «νησίδες» ξένου κυλινδρικού επιθηλίου,
• οι λεγόμενες υψηλές διαμήκεις σχισμοειδείς διαβρώσεις,
• διάφορα θηλώματα που βρίσκονται σε απόσταση 2 cm ή περισσότερο εγγύς της γραμμής Ζ.

Ο P. Spinelli και οι συν-συγγραφείς παρουσιάζουν τις ακόλουθες ενδοσκοπικές παραλλαγές του οισοφάγου Barrett:

• «γλώσσες φλόγας» ως συνέχεια του γαστρικού βλεννογόνου στο κάτω μέρος του οισοφάγου,
• Κυκλική μανσέτα με μετατόπιση γραμμής Z,
• δυσδιάκριτη μανσέτα με «νησιά Μαλπιγκίας».

Μεγάλη σημασία δίνεται στο μήκος των μιμημένων τομών, καθώς είναι γνωστό ότι σε μεγάλα τμήματα (μήκος μεγαλύτερο από 3 cm) ο κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος οισοφάγου είναι 10 φορές υψηλότερος από ό,τι σε μικρά (μήκος μικρότερο από 3 cm). Τα μικρά τμήματα του οισοφάγου Barrett είναι 10 φορές πιο συχνά από τα μεγάλα.

Η χρωμοοισοφαγογαστροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση του επιθηλίου Barrett. Το μπλε τολουϊδίνης, το ινδιγοκαρμίνιο ή το μπλε του μεθυλενίου χρωματίζουν επιλεκτικά τον μεταπλαστικό βλεννογόνο, αφήνοντας το οισοφαγικό επιθήλιο άθικτο. Το διάλυμα Lugol χρωματίζει επιλεκτικά το στρωματοποιημένο πλακώδες επιθήλιο του οισοφάγου, αφήνοντας το κυλινδρικό επιθήλιο άθικτο.

Η εισαγωγή στην πράξη ενδοσκοπικών συστημάτων βίντεο-πληροφορίας με ψηφιακή καταγραφή και ανάλυση εικόνας, τα οποία καθιστούν δυνατή την ανίχνευση ελάχιστων παθολογικών αλλαγών, θα πρέπει να θεωρείται πολύ πολλά υποσχόμενη. Συγκεκριμένα, η χρήση φθορίζουσας ενδοσκόπησης θα επιτρέψει την έγκαιρη διάγνωση του οισοφάγου Barrett και του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου.

2. Το «χρυσό πρότυπο» στη διάγνωση του οισοφάγου Barrett είναι η ιστολογική εξέταση των βιοψιών οισοφάγου. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να ακολουθείται η διαδικασία λήψης υλικού βιοψίας εάν υπάρχει υποψία οισοφάγου Barrett: οι βιοψίες λαμβάνονται από τέσσερα τεταρτημόρια, ξεκινώντας από τη γαστροοισοφαγική συμβολή και στη συνέχεια εγγύς κάθε 1-2 cm, καθώς και από οποιαδήποτε ύποπτη περιοχή.

Υπάρχουν συστάσεις ότι είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί βιοψία ολόκληρου του τμήματος του βλεννογόνου του οισοφάγου Barrett σε διαστήματα 2 s ή 1 cm σε όλο το μήκος του ορατού τμήματος, καθώς και όλων των ύποπτων περιοχών.

Ταυτόχρονα, πρέπει να θυμόμαστε ότι η ανατομική ζώνη της οισοφαγογαστρικής συμβολής δεν συμπίπτει με αυτήν που ανιχνεύεται ενδοσκοπικά. Από αυτή την άποψη, για αξιόπιστη διάγνωση της κατάστασης του οισοφάγου, είναι απαραίτητο να ληφθούν βιοψίες 2 cm ή περισσότερο εγγύς της γραμμής Ζ.

Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις του αλλοιωμένου επιθηλίου. Ξένοι συγγραφείς διακρίνουν τρεις τύπους επιθηλίου Barrett:

1. θεμελιώδης;
2. μεταβατικό ή ναδίρ·
3. κυλινδρικό κύτταρο.

Είναι επίσης δυνατό να διακρίνουμε μια τέταρτη παραλλαγή - έναν ενδιάμεσο τύπο επιθηλίου.

Υπάρχει επίσης μια ταξινόμηση που προβλέπει τέσσερις ιστολογικές μορφές μεταπλαστικού επιθηλίου με συγκεκριμένες μορφολογικές παραμέτρους για κάθε μορφή:

1. μια χαρακτηριστική μορφή που χαρακτηρίζεται από μια λαχνωτή επιφάνεια της βλεννογόνου μεμβράνης, την παρουσία κυλινδρικών κυττάρων με βλέννα και κυπελλοειδή κύτταρα στο επιθήλιο του περιβλήματος και βρεγματικά (ασυνεπή) και όλα τα νευροενδοκρινικά κύτταρα (NEC) στο επιθήλιο των αδένων.
2. Η καρδιακή μορφή χαρακτηρίζεται από την απουσία καλυκοειδών κυττάρων στο επιθήλιο του περιβλήματος, καθώς και κύριων, βρεγματικών και καλυκοειδών κυττάρων στο επιθήλιο των αδένων, ενώ διατηρούνται όλοι οι τύποι νευροενδοκρινικών κυττάρων.
3. Η θολωτή μορφή διαφέρει από την καρδιακή μορφή κυρίως από την παρουσία κύριων και βρεγματικών κυττάρων στο επιθήλιο των αδένων.
4. Η αδιάφορη μορφή ή «ποικίλη» περιλαμβάνει εστιακά χαρακτηριστικά όλων των μορφών που αναφέρονται παραπάνω.

Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, στους ενήλικες οι πιο συχνές μορφές είναι η χαρακτηριστική (65%) και η αδιάφορη (25%), πολύ λιγότερο συχνές είναι η καρδιακή (6,5%) και η θολωτή (3,5%).

Στα παιδιά, οι καρδιακές (50% των περιπτώσεων) και οι χαρακτηριστικές (38%) μορφές του οισοφάγου Barrett είναι κάπως πιο συχνές, ενώ οι πυθμενικές (3,5%) και αδιάφορες (2,5%) μορφές είναι λιγότερο συχνές.

Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην ανίχνευση δυσπλασίας στο μεταπλαστικό επιθήλιο και στον προσδιορισμό του βαθμού της, καθώς είναι γνωστό ότι η δυσπλασία, ειδικά ο "υψηλός" βαθμός, αποτελεί μορφολογικό δείκτη πιθανής κακοήθειας. Επί του παρόντος, υπάρχουν κριτήρια για την επαλήθευση των βαθμών δυσπλασίας, γνωστά στους μορφολόγους. Συνήθως, διακρίνονται τρεις βαθμοί δυσπλασίας. Μερικές φορές, διακρίνονται δύο παραλλαγές: δυσπλασία υψηλού και χαμηλού βαθμού. Η συχνότητα ανίχνευσης δυσπλασίας στον οισοφάγο Barrett, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς, κυμαίνεται από 12,9% έως 45% των περιπτώσεων. Συχνότερα, η κακοήθεια του δυσπλαστικού επιθηλίου του οισοφάγου Barrett εμφανίζεται σε άτομα με προηγούμενη αδιάφορη μορφή - 77,2%.

Με βάση τα παραπάνω, δεν είναι δύσκολο να φανταστεί κανείς μια κατάσταση κινδύνου για την ανάπτυξη κακοήθειας στον οισοφάγο Barrett: μια αδιάφορη μορφή με δυσπλασία βαθμού 3 (υψηλό).

Κατά την ανάλυση των ληφθέντων μορφολογικών δεδομένων, θα πρέπει να θυμόμαστε την πιθανή υπερδιάγνωση του οισοφάγου Barrett και την υπερβολή του κινδύνου ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Έτσι, μια μελέτη διαπίστωσε ότι στο 95% των ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, το κυλινδρικό επιθήλιο προσδιορίζεται σε απόσταση 3 cm ή περισσότερο πάνω από τη γραμμή Z. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται μας επιτρέπουν να θέσουμε ένα λογικό ερώτημα: θα πρέπει η ανίχνευση γαστρικού επιθηλίου του θολωτού (και, ιδιαίτερα, καρδιακού) τύπου στον οισοφάγο να μας προειδοποιεί πάντα προγνωστικά όσον αφορά την καρκινογένεση;

Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, ο κυλινδρικός κυτταρικός τύπος του βλεννογόνου είναι ο λιγότερο ευάλωτος στην κακοήθεια, και η πιθανότητα της τελευταίας είναι υψηλότερη με την ατελή εντερική μεταπλασία, δηλαδή με την εμφάνιση λαγηνοειδών κυττάρων στο οισοφαγικό επιθήλιο. Αυτή η άποψη κυριαρχεί σήμερα μεταξύ των ειδικών που ασχολούνται με τον οισοφάγο Barrett.

3. Επιπλέον, οι ανοσοϊστοχημικές και ιστοχημικές μέθοδοι έρευνας, οι οποίες διεξάγονται σε αρκετές περιπτώσεις, βοηθούν επίσης στη διάγνωση, λειτουργώντας ως προγνωστικοί δείκτες πιθανής κακοήθειας. Έτσι, σουλφομουκίνες βρέθηκαν στο παρέγχυμα του 86,3% των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου, η παραγωγή των οποίων καταγράφηκε επίσης σε δυσπλασία βαθμού 3 κατά τη διάρκεια μιας αναδρομικής μελέτης. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι κατά τη διάρκεια της κακοήθειας, συμβαίνει η εκτόπιση (ή καταστολή) νευροενδοκρινών κυτταρικών σειρών από καρκινικά κύτταρα.

Ειδικοί δείκτες του επιθηλίου Barrett περιλαμβάνουν επίσης τη σουκράση-ισομαλτάση.

Στην εργασία των MacLennan AJ.et., 100% έκφραση της βιλλίνης αποδείχθηκε σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett. Η βιλλίνη είναι ένας δείκτης κυτταρικής διαφοροποίησης στο λεπτό έντερο και η μελέτη της είναι πολύ ελπιδοφόρα όσον αφορά τη διάγνωση της εντερικού τύπου μεταπλασίας στον οισοφάγο Barrett.

Η χρήση ιστοχημικών και ανοσοϊστοχημικών μεθόδων κατέστησε δυνατή την παρατήρηση μιας σημαντικής αύξησης στον λόγο πολλαπλασιασμού/απόπτωσης των αδένων στην εξέλιξη της μεταπλασίας - αδενοκαρκινώματος, η οποία μπορεί επίσης να χρησιμεύσει ως δείκτης όγκου.

4. Η ακτινογραφία επιτρέπει μια αρκετά σίγουρη διάγνωση της «κλασικής» παραλλαγής του οισοφάγου Barrett, η οποία περιλαμβάνει την παρουσία στένωσης στο μεσαίο τμήμα του οισοφάγου, έλκους Barrett και μεγάλης διαφραγματοκήλης. Η «βραχεία» παραλλαγή του οισοφάγου έχει τα δικά της σαφή κριτήρια ακτινογραφίας. Με τη διπλή αντίθεση, διακρίνονται δύο τύποι ανακούφισης του βλεννογόνου: ο δικτυωτός και ο λείος. Ωστόσο, ορισμένοι συγγραφείς επισημαίνουν τη χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα αυτού του ευρήματος και σημειώνουν ότι κάθε τρίτος ασθενής με οισοφάγο Barrett δεν έχει ανωμαλίες στην ακτινογραφία.

Η ακτινογραφία παραμένει μία από τις καθοριστικές μεθόδους στη διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και της ΓΟΠΝ, καθώς επιτρέπει μια αρκετά σίγουρη διάγνωση της παλινδρόμησης καθαυτή, της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση και των κηλών του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος. Έμμεσα σημάδια γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης μπορεί να περιλαμβάνουν μείωση του μεγέθους της γαστρικής φυσαλίδας και ευθυγράμμιση της γωνίας His. Σε ονομαστικές περιπτώσεις, συνιστάται η χρήση δοκιμασίας σιφωνίου νερού.

5. Η καθημερινή παρακολούθηση του pH θεωρείται σήμερα μία από τις πιο αξιόπιστες μεθόδους για τη διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ). Αυτή η μέθοδος όχι μόνο μπορεί να καταγράψει μια τροποποίηση του οισοφάγου (μείωση του pH κάτω από 4,0), αλλά και να προσδιορίσει τη σοβαρότητα της ΓΟΠ και να διαπιστώσει την επίδραση διαφόρων παραγόντων που την προκαλούν στην εμφάνισή της. Παρά το γεγονός ότι αυτή η μέθοδος δεν επιτρέπει την «άμεση» υποψία για τον οισοφάγο Barrett, δικαίως παραμένει ένα από τα συστατικά του αλγορίθμου για την εξέταση ενός παιδιού με ΓΟΠ, μια επιπλοκή του οποίου είναι ο οισοφάγος Barrett.
6. Οι ραδιοϊσοτοπικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη πολύ λιγότερο συχνά από αυτές που αναφέρονται παραπάνω.
7. Γενετικός έλεγχος. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, η ξένη βιβλιογραφία έχει δημοσιεύσει άρθρα που υποδηλώνουν μια πιθανή οικογενή φύση του οισοφάγου Barrett, ειδικότερα, έχουν περιγραφεί αρκετές οικογένειες στις οποίες ο οισοφάγος Barrett εμφανίστηκε σε περισσότερες από μία γενιές σε πολλά άτομα. Έτσι, οι V. Jochem et al. παρατήρησαν οισοφάγο Barrett σε 6 μέλη μιας οικογένειας σε τρεις γενιές. Οι συγγραφείς πρότειναν μια θεωρία γενετικής προδιάθεσης για τον οισοφάγο Barrett. Υποτίθεται ότι ο μηχανισμός της κληρονομικής μετάδοσης είναι συμβατός με το αυτοσωμικό κυρίαρχο μοντέλο.

Υπάρχουν μέθοδοι γενετικού ελέγχου για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος οισοφάγου. Η καρκινογένεση στο επιθήλιο Barrett σχετίζεται με μια σειρά γενετικών διαταραχών που ενεργοποιούν ογκογονίδια και καθιστούν τα γονίδια καταστολής όγκων ανενεργά. Ένας δείκτης για την ανάπτυξη αυτής της παθολογίας στον οισοφάγο Barrett είναι η απώλεια της ετερογένειας ενός αριθμού γονιδίων, κυρίως των γονιδίων καταστολής όγκων p53, p21 και erbB-2. Η παραβίαση της δομής του DNA (ανευπλοειδία) των επιθηλιακών κυττάρων του οισοφάγου είναι ο δεύτερος πιο σημαντικός δείκτης πιθανής καρκινογένεσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]