Διάγνωση της ρήξης του ανευρύσματος

Η διάγνωση της ρήξης ενός ανευρύσματος γίνεται με βάση την κλινική εικόνα που περιγράφηκε παραπάνω και τα δεδομένα πρόσθετων μεθόδων έρευνας. Ταυτόχρονα, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ηλικία, πληροφορίες σχετικά με τις συνακόλουθες ασθένειες (αγγειίτιδα, διαβήτης, ασθένειες του αίματος, νεφρική υπέρταση, υπέρταση).

Η πιο κοινή ρήξης ανευρύσματος σε νέους και μεσήλικες ανθρώπους χωρίς ιστορικό υπέρτασης, αν και η παρουσία του τελευταίου δεν αποκλείει το ενδεχόμενο της ρήξης του ανευρύσματος. Εάν στο παρελθόν έχουν εμφανισθεί παρόμοιες προσβολές αιφνίδιου πονοκεφάλου με εξασθενημένη συνείδηση και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, είναι δυνατόν να υποθέσουμε με μεγάλη πιθανότητα μια αιμορραγία ανευρύσματος. Ταυτόχρονα, εάν υπήρχαν περισσότερες από τρεις τέτοιες κρίσεις και ο ασθενής διατηρείται λειτουργικά, αξίζει να εξεταστεί η ρήξη των αρτηριοφλεβικών δυσμορφιών, καθώς η πορεία τους είναι λιγότερο σοβαρή.

Μια σημαντική μέθοδος είναι η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και στις δύο βραγχιακές αρτηρίες. Η αρτηριακή υπέρταση σε άτομα που δεν είχαν προηγουμένως, επιβεβαιώνει την υπόθεση μιας πιθανής αιμορραγίας από ένα ανεύρυσμα.

Μια απλή, προσιτή και διαγνωστικώς πολύτιμη μέθοδος επαλήθευσης της υποαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι η οσφυϊκή παρακέντηση. Μπορεί να παραχθεί στις επόμενες λίγες ώρες μετά τη ρήξη και είναι απολύτως ενδεδειγμένη παρουσία μηνιγγικού συνδρόμου.

Οι αντενδείξεις για την οσφυϊκή διάτρηση είναι οι εξής:

• σύνδρομο εξάρθρωσης;
• απόφραξη των αγωγών που οδηγούν στο υγρό ·
• προφανείς παραβιάσεις ζωτικών λειτουργιών: Cheyne-Stokes αναπνευστική δυσφορία, Biota, τερματικό? ασταθής αρτηριακή πίεση με τάση ελάττωσης (συστολική πίεση 100 mm και κάτω).
• παρουσία ενδοκρανιακού αιματώματος στο οπίσθιο
• κρανιακό οστά. 

Πολλά CSF δεν πρέπει να αποσυρθούν, καθώς μπορεί να προκαλέσει επαναλαμβανόμενη αιμορραγία. Είναι απαραίτητο μόνο για τη μέτρηση της πίεσης του ΕΝΥ και να λάβει τη μελέτη των 2-3 ml, για να εξασφαλιστεί ότι το αίμα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν προκαλείται από τεχνικά εσφαλμένη χειρισμούς. Είναι γνωστό ότι αιμορραγία συμβεί παθογνωμονικές χαρακτηριστικό είναι η σημαντική αίμα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Συχνά οπτικά δύσκολο να καταλάβουμε αν αυτό είναι ένα καθαρό αίμα ή το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, έντονα χρωματισμένα αίματος. Απόδειξη του τελευταίου είναι υψηλή πίεση CSF μετράται από έναν μετρητή πίεσης, και να διεξάγει μια απλή δοκιμή, η οποία συνίσταται στην εφαρμογή σταγόνων στην γάζα (μία σταγόνα αίματος έχει ένα μονόχρωμη κόκκινο χρώμα, ενώ το εγκεφαλονωτιαίο υγρό βάφονται με αίμα, αφήνοντας μια πτώση δύο-τόνο στο κέντρο - έντονα έγχρωμης κηλίδας Περιβάλλεται από ένα φωτοστέφανο πορτοκαλί ή ροζ χρώματος). Αν αυτό το αίμα κατεβαίνουν από τον εγκεφαλικό υπαραχνοειδή χώρους, τότε με φυγοκέντρηση του ιζήματος θα είναι άφθονο αιμόλυση ερυθρών αιμοσφαιρίων και εις το υπερκείμενο υγρό - ελεύθερη αιμοσφαιρίνη, λόγω της οποίας το χρώμα του είναι ροζ ή κόκκινο. Η μελέτη στην καθυστερημένη περίοδο, όταν υπάρχει μια διαδικασία αποκατάστασης ποτό θα είναι το τελευταίο χρώμα ksantohromnuyu. Ακόμη και στην περίπτωση καθυστερημένης εισδοχής μπορούν να προσδιορίσουν την παρουσία αίματος στο CSF μέσω φασματοφωτομετρικής ανάλυσης εγκεφαλονωτιαίου υγρού που επιτρέπει την ανίχνευση των προϊόντων διάσπασης παράγουν αιμοσφαιρίνης μετά από 4 εβδομάδες.

Σημαντικές σύγχρονη μέθοδος διάγνωσης της ρήξης ανευρύσματος και παρακολούθηση συμπιεστική - στένωσης αρτηριοπάθεια είναι υπερήχων Doppler διακρανιακή, η οποία είναι σημαντική για τη στρατηγική διάγνωση και τη θεραπεία σημαντικά. Η μέθοδος βασίζεται στην γνωστή επίδραση Doppler: ένα υπερηχητικό σήμα που ανακλάται από τη μετακίνηση αιμοσφαίρια μεταβάλλει τους τιμή, η οποία καθορίζεται από τον βαθμό της ροής του αίματος γραμμική ταχύτητα. Επιτάχυνση της παραστάσεις του (νόμος του Bernoulli) της στένωσης του αυλού του αγγείου υπό μελέτη - αγγειοσυστολή ή αρτηριοπάθεια. Multisegmentarnaya και διάχυτο χαρακτηριστικό αρτηριοπάθεια για ρήξη ανευρύσματος, και η στένωση είναι πιο έντονη, η υψηλότερη συστολική ταχύτητα ροής του αίματος και υψηλότερο δείκτη παλμού (ΡΙ ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn? LSKsred όπου «= LSKsist LSKdiast + / 2).

Ανάλογα με αυτό, απομονώνεται μια μέτρια, έντονη και κρίσιμη αρτηριοπάθεια. Αυτά τα δεδομένα σας επιτρέπουν να επιλέξετε τη σωστή θεραπευτική τακτική. Εάν ένας ασθενής έχει κρίσιμη αρτηριοπάθεια, η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται. Διεξαγωγή διακρανιακή Doppler στη δυναμική καθιστά δυνατή την εκτίμηση της κατάστασης της εγκεφαλικής αιματικής ροής, ξεκινώντας από την οποία να επιλέξει την καταλληλότερη χρονική στιγμή για τη χειρουργική επέμβαση με την ελάχιστη ατομικά σχετικά με το βαθμό επιδείνωσης των προβλέψεων. Όπως ήδη αναφέρθηκε, αυτή η περίοδος εμφανίζεται συνήθως 12-14 ημέρες μετά τη ρήξη του ανευρύσματος. Η εφαρμογή του Nimotop από την πρώτη ημέρα της αιμορραγίας σας επιτρέπει να εκτελέσετε τη λειτουργία νωρίτερα. Δυναμική στένωση του αγγειακού αυλού συσχετίζεται με την κλινική: ένα ισχαιμία εσοχή συνοδεύεται από κατάσταση επιδείνωση του ασθενούς, αύξηση της εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, προοδευτική δυσλειτουργία της συνείδησης.

Μια παρόμοια συσχέτιση παρατηρείται με τα δεδομένα αξονικής υπολογιστικής τομογραφίας (ACT). Το τελευταίο έχει όχι μόνο διαγνωστική αλλά και προγνωστική αξία, επιτρέποντάς σας να επιλέξετε τις σωστές τακτικές θεραπείας και να προβλέψετε το αποτέλεσμα. Σύμφωνα με την ACT, μπορεί να ανιχνευθεί το SAK, σε ορισμένες περιπτώσεις, η τοπική συσσώρευση αίματος σε βασικές δεξαμενές μπορεί να παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον εντοπισμό ενός ρήγματος ανευρύσματος. Σε 15-18% των ασθενών ο ACT αποκαλύπτει ενδοεγκεφαλικά αιματώματα διαφορετικού όγκου, ενδοκοιλιακές αιμορραγίες. Μεγάλη σημασία έχει η σοβαρότητα του συνδρόμου εξάρθρωσης: παραμόρφωση και μετατόπιση των κοιλιών του εγκεφάλου, απεικόνιση και κατάσταση του περιβλήματος γέφυρας γεφύρωσης. Με προσωρινή σκηνική σφήνα, αυτή η δεξαμενή παραμορφώνεται ή δεν εμφανίζεται καθόλου, η οποία έχει κακή προγνωστική αξία. Μαζί με αυτό, το ACT καθιστά δυνατή την απεικόνιση της ζώνης του ισχαιμικού οιδήματος του εγκεφάλου με τις λεπτομέρειες του μεγέθους και του εντοπισμού του.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης, κλινικά TCD δεδομένα, ACP, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG), υπάρχουν τρεις βαθμούς σοβαρότητας της εγκεφαλικής ισχαιμίας λόγω αγγειοσυστολή - αρτηριοπάθεια: αντισταθμίζεται και αντιρροπούμενη subcompensated.

1. Αλληλοσυμπληρούμενα ισχαιμία η οποία χαρακτηρίζεται από: κατάσταση των ασθενών που αντιστοιχούν στις αρμοδιότητες I-II του Η-Η? ήπια εστιακή συμπτωματολογία. CSA που περιλαμβάνουν 2-3 τμήματα των αρτηριών του εγκεφάλου μιας βάσης? ισχαιμία σύμφωνα αξονική τομογραφία υπολογιστή αγκαλιάζει 1-2 λοβούς? EEG τύπου II (σύμφωνα με VV Lebedev, 1988 -. Παραβίαση μέτρια εγκεφαλικής βιοηλεκτρικής δραστηριότητας, αλλαγές ζώνης αποθηκεύονται σε καταχωρητές ινιακή πολυμορφική άλφα-ρυθμό, σε perednetsentralnyh οδηγεί - nonroughness εκφράζονται ως - 0 δραστηριότητα).
2. Υποχαταβληθείσα ισχαιμία: η κατάσταση των ασθενών που αντιστοιχούν στον βαθμό III στη Η-Η. ένα έντονο σύμπλεγμα συμπτωμάτων που αντιστοιχεί στην περιοχή του αρτηριακού σπασμού και της ισχαιμίας. διάδοση του CSA σε 4-5 τμήματα των αρτηριών. εξάπλωση της ισχαιμικής διαδικασίας σύμφωνα με την ACT με 2-3 μέρη. EEG τύπου III (που εκφράζεται διαταραχές ηλεκτρική δραστηριότητα, διαταραχές και - επί της δραστικότητας πολύμορφο του ρυθμού στο παρασκήνιο και - το εύρος 0 έως καταχώριση των εξάρσεων υψηλής έντασης διμερώς - σύγχρονη δραστηριότητα βραδέων κυμάτων για περισσότερο από 1 ms).
3. Μη ισορροπημένη ισχαιμία: σοβαρότητα της κατάστασης σύμφωνα με τον βαθμό Η-Η IV-V. μείζονα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, μέχρι την πλήρη απώλεια λειτουργιών. Το CSA διανέμεται σε 7 τμήματα των βασικών αρτηριών και περισσότερο. ο επιπολασμός της ισχαιμίας με ACT είναι 4 ή περισσότεροι. IV τύπου αλλαγών EEG (βαριές παραβιάσεις της βιοηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου, η δραστηριότητα του διμερούς-σύγχρονου χαρακτήρα της μπάντας Α κυριαρχεί επί όλων των οδηγών).

Η σοβαρότητα των ασθενών κατά την πρώτη ημέρα από τη στιγμή της ρήξης του ανευρύσματος εξαρτάται όχι τόσο για αρτηριοπάθεια (η οποία δεν είναι ακόμη χρόνο για την ανάπτυξη και την στένωση των αρτηριών που προκαλείται από μυογονικές μηχανισμούς και μπορούν να χαρακτηριστούν ως arteriospazm) σαν μια μαζική σημαντική ανακάλυψη SAH αίματος στις κοιλίες του εγκεφάλου, την παρουσία και τον εντοπισμό των ενδοεγκεφαλικής αιμάτωμα, ενώ το 4-7-ου ημέρα, και ιδιαίτερα σχετικά με την 2η εβδομάδα της σοβαρότητας της κατάστασης καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα της αρτηριοπάθεια. Δεδομένης αυτό το μοτίβο, το παραπάνω διαβάθμιση δεν είναι πλήρως αποδεκτό για όλα αιμορραγίας κατά τη διάρκεια περιόδων, και καθιστά δυνατό τον καθορισμό του λειτουργικού κινδύνου που αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα της ισχαιμίας στα τέλη εισδοχή των ασθενών που χρησιμοποιούν πολυπαραγοντική ανάλυση. Έτσι, στην περίπτωση της αντιστάθμισης Cerebrolysin 50 Tral χειρουργική ισχαιμία μπορεί να αναληφθεί άμεσα, ενώ subcompensated κατάσταση ζήτημα της παρέμβασης αποφασίζεται σε ατομική βάση. Αντιρροπούμενη ισχαιμία αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική θεραπεία και οι ασθενείς υπόκεινται σε παρόμοιες δραστικές συντηρητική θεραπεία για να βελτιώσει την κατάστασή τους (συνήθως, καθίσταται δυνατή η 3-4 εβδομάδες στους επιζώντες ασθενείς).

Το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της αρτηριακής ανευρύσματα εγκεφάλου είναι η εγκεφαλική αγγειογραφία. Επιτρέπει να προσδιορίσει το σάκο του ανευρύσματος μεταφέρουν αρτηρία του, τη σοβαρότητα του λαιμού και μερικές φορές τσάντα παιδί (σκάσει τοποθεσία), την παρουσία του θρόμβου μέσα στο ανεύρυσμα, την αρτηριοπάθεια σοβαρότητα και την επικράτηση. Πληροφορήσεως αγγειογραφία εξαρτάται από τις μεθόδους της έρευνας και την επίλυση των διαγνωστικών ικανοτήτων του αγγειογραφικού συστήματος. Σύγχρονη σύστημα υπολογιστή εξοπλισμένο αγγειογραφίες μαθηματική επεξεργασία των αγγειογραφικών εικόνων, επιτρέπει την αύξηση της αντίθεσης επιθυμητό τμήμα αρτηρίας να αυξήσει το μέγεθος του, να εξαλειφθεί η εικόνα των δομών των οστών και δευτερεύον αγγείο, προεξέχοντας πάνω από την αναλύθηκε τμήμα (ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία). Αυτή η τεχνική έχει πλεονεκτήματα έναντι των συμβατικών σειριακή ενόψει των δυνατοτήτων της αντίθεσης όλων πισίνες για μία μελέτη με ένα ελάχιστο μέσου αντίθεσης, καταδεικνύοντας συνεχή παράγοντας αντίθεσης εξέλιξης για αγγειακή κλίνη (παρακολούθηση βίντεο) για τον υπολογισμό ενός ταχύτητα ροής του αίματος? διεξάγοντας έναν πολυ-άξονα, σε οποιαδήποτε επιθυμητή γωνία, αγγειογραφία.

Η ακρίβεια της διάγνωσης με αυτή την τεχνική φτάνει το 95%. Ωστόσο, μια αγγειογραφική μελέτη που διεξάγεται σε οξεία περίοδο μπορεί να είναι ψευδώς αρνητική. Σε ορισμένες περιπτώσεις (2%) είναι δυνατή λόγω της SAC εκτέλεση του ανευρύσματος ή θρομβωτική μάζες εκφράζονται σπασμό επικλινή τμήμα αρτηρίας με την έλλειψη δομών αντίθεσης. Οι επαναλαμβανόμενες μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε 10-14 ημέρες και μπορεί να ανιχνεύσει ένα ανεύρυσμα. Σύμφωνα με τα παγκόσμια δεδομένα της βιβλιογραφίας οι παθολογικές δομές που βρέθηκαν στο 49-61% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία. Το υπόλοιπο αιμορραγία που οφείλεται σε άλλες αιτίες (μικροανευρύσματα δεν οπτικοποιείται με αγγειογραφία, αρτηριακή υπέρταση, οι όγκοι, αμυλοειδή αγγειοπάθεια, διαταραχή της πηκτικότητας, αθηροσκληρωτικής βλάβης του τοιχώματος του αγγείου, αγγειίτιδα, κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία).

Οι αντενδείξεις για τη μελέτη είναι:

• μικρές κεντρικές αναπνευστικές διαταραχές (ταχυπνεία, παθολογική αναπνοή, διακοπή της αυθόρμητης αναπνοής), σοβαρή ταχυαρρυθμία.
• ασταθή συστημική αρτηριακή πίεση με μια τάση να υπόταση, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων διατηρήθηκε στα 100 mm (σε μία πίεση κάτω 60 χιλιοστά κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας παρατηρούμενο φαινόμενο «» Stop - αντίθεσης «ή psevdokarotidotromboz λόγω υπερπίεση στην κοιλότητα της πίεσης του κρανίου στην εσωτερική καρωτιδική αρτηρία, όπου το αίμα με παράγοντα αντίθεσης δεν διεισδύουν στο ενδοκρανιακών αγγείων και του ανευρύσματος διάγνωση είναι αδύνατη)?
• αναπνευστικές διαταραχές οφειλόμενες σε απόφραξη των αεραγωγών (πριν την εξάλειψή τους).

Στην περίπτωση του ασθενούς IV-V σύμφωνα με το NN, η μελέτη μπορεί να διεξαχθεί μόνο σε περίπτωση επείγουσας χειρουργικής επέμβασης. σε αντίθετες περιπτώσεις συνιστάται να αναβληθεί μέχρι να βελτιωθεί η κατάσταση του ασθενούς.

Οι μέθοδοι αγγειογραφίας είναι διαφορετικές, αλλά όλες μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες: διάτρηση και καθετηριασμό. Οι τεχνικές διάτρησης εκτελούνται σύμφωνα με τον Seldinger και διαφέρουν μόνο σε ποια από τις αρτηρίες διατρυπάται για να εισαχθεί μέσα σε αυτό ένας παράγοντας αντίθεσης. Η αγγειογραφία της καρωτίδας (η εισαγωγή της αντίθεσης στην κοινή καρωτιδική αρτηρία) και η μασχαλιαία αγγειογραφία (η εισαγωγή της αντίθεσης στην μασχαλιαία αρτηρία) εκτελούνται συχνότερα. Το τελευταίο επιτρέπει την αντίθεση της σπονδυλικής αρτηρίας, και αν γίνει δεξιά, τότε οι λεκάνες των δεξιών σπονδυλικών και δεξιών καρωτιδικών αρτηριών αντιπαραβάλλονται.

Η μέθοδος διάτρησης καθιστά δυνατή την καλή αντίθεση των αρτηριών, είναι ευκολότερη η ανεκτικότητα από τους ασθενείς και δίνει λιγότερες επιπλοκές, επειδή απαιτεί την εισαγωγή μικρότερης ποσότητας παράγοντα αντίθεσης. Το μειονέκτημα της είναι η αδυναμία μιας μελέτης να αποκτήσει πληροφορίες για όλες τις αρτηρίες της λεκάνης του εγκεφάλου. Επομένως, στη διάγνωση ανευρύσματος χρησιμοποιείται συχνά καθετηριασμός ή εκλεκτική αγγειογραφία. Συνήθως ένας καθετήρας εισάγεται μέσω της μηριαίας αρτηρίας στην αψίδα της αορτής και από εκεί μεταφέρεται σταθερά σε όλες τις αρτηρίες που παρέχουν αίμα στον εγκέφαλο. Έτσι, για μια μελέτη μπορείτε να πάρετε πληροφορίες για όλες τις αρτηρίες της λεκάνης του εγκεφάλου. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν η κλινική και τα δεδομένα των επιπρόσθετων ερευνητικών μεθόδων δεν καταφέρουν να εντοπίσουν τον εντοπισμό ενός ανευρύσματος. Επιπλέον, χρειάζονται πληροφορίες για όλες τις λεκάνες επειδή, όπως αναφέρθηκε ήδη, το 10-15% έχει αρκετά ανεύρυσμα διαφόρων αρτηριών. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι η επίπονη εργασία της. Διάρκεια της μελέτης και ανάγκη χρήσης μιας μεγάλης ποσότητας μέσου αντίθεσης, που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές με τη μορφή εμβάθυνσης του αγγειόσπασμου και την ανάπτυξη της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Κατά κανόνα, τα φαινόμενα αυτά είναι αντιστρεπτά και επιτυχώς εξαλείφονται ιατρικά.

[1], [2], [3]