Διάγνωση της χολολιθίασης

Η χολόλιθος είναι συχνά ασυμπτωματική (λανθάνουσα πορεία παρατηρείται στο 60-80% των ατόμων με χολόλιθους και στο 10-20% των ατόμων με λίθους στον κοινό χοληδόχο πόρο) και οι λίθοι ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια υπερηχογραφήματος. Η διάγνωση της χολόλιθου βασίζεται σε κλινικά δεδομένα (η πιο συχνή παραλλαγή στο 75% των ασθενών είναι ο χοληφόρος κολικός) και στα αποτελέσματα υπερήχων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Η διαβούλευση με χειρουργό είναι απαραίτητη εάν υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της χολόλιθου για να αποφασιστεί η μέθοδος της χειρουργικής επέμβασης.

Οι ασθενείς με πιθανολογούμενη λειτουργική βλάβη θα πρέπει να παραπέμπονται σε νευροψυχίατρο για συμβουλευτική.

Σχέδιο εξέτασης για υποψία χολόλιθου

Πλήρες ιστορικό και κλινική εξέταση (εντοπισμός τυπικών σημείων χοληφόρου κολικού, συμπτώματα φλεγμονής της χοληδόχου κύστης).

Διεξαγωγή υπερήχων ως μέθοδος πρώτης γραμμής ή άλλων μελετών που επιτρέπουν την απεικόνιση των χολόλιθων. Ωστόσο, ακόμη και αν οι λίθοι δεν ανιχνευθούν με τις διαθέσιμες μεθόδους, η πιθανότητα παρουσίας τους στον κοινό χοληδόχο πόρο αξιολογείται ως υψηλή παρουσία των ακόλουθων κλινικών και εργαστηριακών σημείων:

• ικτερός;
• διαστολή των χοληφόρων αγωγών, συμπεριλαμβανομένων των ενδοηπατικών, σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων.
• αλλοιωμένες δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας (ολική χολερυθρίνη, ALT, AST, γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάση, αλκαλική φωσφατάση· η τελευταία αυξάνεται όταν εμφανίζεται χολόσταση λόγω απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου).

Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι απαραίτητες για την αναγνώριση επίμονης απόφραξης της χοληφόρου οδού ή την ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας.

Ένας από τους σημαντικούς διαγνωστικούς στόχους θα πρέπει να θεωρείται η διάκριση μεταξύ της απλής πορείας της χολολιθίασης (ασυμπτωματική μεταφορά λίθων, απλός χοληφόρος κολικός) και της προσθήκης πιθανών επιπλοκών (οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία χολαγγειίτιδα κ.λπ.), που απαιτούν πιο επιθετικές τακτικές θεραπείας.

Εργαστηριακή διάγνωση της χολόλιθου

Για την απλή χολολιθίαση, οι αλλαγές στις εργαστηριακές παραμέτρους δεν είναι τυπικές.

Με την ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας και ταυτόχρονης χολαγγειίτιδας, είναι πιθανή η εμφάνιση λευκοκυττάρωσης (11-15x109 ^/ l), η αύξηση της ΤΚΕ, η αύξηση της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών ορού, των ενζύμων χολόστασης - αλκαλική φωσφατάση, γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάση (GGT) και των επιπέδων χολερυθρίνης [έως 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Υποχρεωτικές εργαστηριακές εξετάσεις

Γενικές κλινικές μελέτες:

• κλινική εξέταση αίματος. Η λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά δεν είναι χαρακτηριστική του χοληφόρου κολικού. Συνήθως εμφανίζεται με την προσθήκη οξείας χολοκυστίτιδας ή χολαγγειίτιδας.
• δικτυοερυθροκύτταρα;
• συμπρόγραμμα;
• γενική ανάλυση ούρων;
• γλυκόζης πλάσματος αίματος.

Δείκτες μεταβολισμού λιπιδίων: ολική χοληστερόλη αίματος, λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας, λιποπρωτεΐνες πολύ χαμηλής πυκνότητας.

Δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας (η αύξησή τους σχετίζεται με χοληδοχολιθίαση και απόφραξη των χοληφόρων):

• ΠΡΑΞΗ;
• ALT;
• γ-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάση;
• δείκτης προθρομβίνης;
• αλκαλική φωσφατάση;
• χολερυθρίνη: ολική, άμεση.

Παγκρεατικά ένζυμα: αμυλάση αίματος, αμυλάση ούρων.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Πρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις

Δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας:

• αλβουμίνη ορού;
• ηλεκτροφόρηση πρωτεΐνης ορού;
• δοκιμή θυμόλης;
• δοκιμή εξάχνωσης.

Δείκτες ιού ηπατίτιδας:

• HBsAg (επιφανειακό αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδας Β) _.
• αντι-HB _c (αντισώματα κατά του αντιγόνου πυρήνα της ηπατίτιδας Β)
• αντι-HCV (αντισώματα κατά του ιού της ηπατίτιδας C).

Παγκρεατικά ένζυμα:

• λιπάση αίματος.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ενόργανη διάγνωση της χολόλιθου

Εάν υπάρχει κλινικά δικαιολογημένη υποψία χολολιθίασης, είναι απαραίτητο πρώτα να γίνει υπερηχογράφημα. Η διάγνωση της χολολιθίασης επιβεβαιώνεται με αξονική τομογραφία (CT), μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία και ERCP.

Υποχρεωτικές οργανικές μελέτες

Ο υπέρηχος των κοιλιακών οργάνων είναι η πιο προσιτή μέθοδος με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση χολόλιθων: για πέτρες στη χοληδόχο κύστη και τον κυστικό πόρο, η ευαισθησία του υπερήχου είναι 89% και η ειδικότητα είναι 97%. για πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο, η ευαισθησία είναι μικρότερη από 50% και η ειδικότητα είναι 95%. Απαιτείται στοχευμένη αναζήτηση:

• διαστολή ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων οδών· πέτρες στον αυλό της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών·
• σημάδια οξείας χολοκυστίτιδας με τη μορφή πάχυνσης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης κατά περισσότερο από 4 mm και ανίχνευσης ενός "διπλού περιγράμματος" του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης.

Απλή ακτινογραφία της περιοχής της χοληδόχου κύστης: η ευαισθησία της μεθόδου για την ανίχνευση χολόλιθων είναι μικρότερη από 20% λόγω της συχνής ακτινοδιαύγασής τους.

FEGDS: πραγματοποιείται για την αξιολόγηση της κατάστασης του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, για την εξέταση της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής εάν υπάρχει υποψία χοληδοχολιθίασης.

[ 17 ], [ 18 ]

Πρόσθετες οργανικές μελέτες

Στοματική ή ενδοφλέβια χολοκυστογραφία. Ένα σημαντικό αποτέλεσμα της μελέτης μπορεί να θεωρηθεί μια «αποσυνδεδεμένη» χοληδόχος κύστη (οι εξωηπατικοί χοληφόροι πόροι αντιπαραβάλλονται και η ουροδόχος κύστη δεν προσδιορίζεται), γεγονός που υποδηλώνει εξάλειψη ή απόφραξη του κυστικού πόρου.

Αξονική τομογραφία κοιλιακών οργάνων (χοληδόχος κύστη, χοληφόροι πόροι, ήπαρ, πάγκρεας) με ποσοτικό προσδιορισμό του συντελεστή εξασθένησης Hounsfield των χολόλιθων. Η μέθοδος επιτρέπει έμμεσα την εκτίμηση της σύνθεσης των λίθων με βάση την πυκνότητά τους.

Η ERCP είναι μια εξαιρετικά ενημερωτική μέθοδος για τη μελέτη εξωηπατικών πόρων όταν υπάρχει υποψία για λίθο στον κοινό χοληδόχο πόρο ή για τον αποκλεισμό άλλων ασθενειών και αιτιών μηχανικού ίκτερου.

Η δυναμική χολοσπινθηρογράφημα επιτρέπει την αξιολόγηση της βατότητας των χοληφόρων οδών σε περιπτώσεις όπου η ERCP είναι δύσκολο να διεξαχθεί. Σε ασθενείς με χολολιθίαση, διαπιστώνεται μείωση του ρυθμού εισόδου του ραδιοφαρμάκου στη χοληδόχο κύστη και το έντερο.

Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία επιτρέπει την ανίχνευση λίθων στους χοληφόρους πόρους που είναι αόρατοι στον υπέρηχο. Ευαισθησία 92%, ειδικότητα 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Διαφορική διάγνωση της χολολιθίασης

Ο χοληφόρος κολικός πρέπει να διαφοροποιείται από τις ακόλουθες παθήσεις:

Χολική λάσπη: μερικές φορές παρατηρείται μια τυπική κλινική εικόνα χοληφόρου κολικού. Η παρουσία χολικού ιζήματος στη χοληδόχο κύστη κατά τη διάρκεια του υπερηχογραφήματος είναι χαρακτηριστική.

Λειτουργικές ασθένειες της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων οδών: η εξέταση δεν αποκαλύπτει πέτρες, σημάδια διαταραχής της συσταλτικότητας της χοληδόχου κύστης (υπο- ή υπερκινησία), σπασμός της σφιγκτηριακής συσκευής σύμφωνα με άμεση μανομετρία (δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi). Παθολογίες του οισοφάγου: οισοφαγίτιδα, οισοφαγόσπασμος, κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος. Χαρακτηριστικό είναι ο πόνος στην επιγαστρική περιοχή και πίσω από το στέρνο σε συνδυασμό με τυπικές αλλαγές στην FGDS ή την ακτινογραφία του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα.

Έλκος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Χαρακτηρίζεται από πόνο στην επιγαστρική περιοχή, που μερικές φορές ακτινοβολεί στην πλάτη και μειώνεται μετά το φαγητό, τη λήψη αντιόξινων και αντιεκκριτικών φαρμάκων. Η FEGDS είναι απαραίτητη.

Παθήσεις του παγκρέατος: οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστεις, όγκοι. Τυπικός πόνος στην επιγάστρια περιοχή, που αντανακλά στην πλάτη, προκαλείται από την πρόσληψη τροφής και συχνά συνοδεύεται από έμετο. Η διάγνωση υποβοηθείται από την ανίχνευση αυξημένης δραστικότητας αμυλάσης και λιπάσης στον ορό του αίματος, καθώς και τυπικών αλλαγών στα αποτελέσματα των διαγνωστικών μεθόδων ακτινοβολίας. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η χολολιθίαση και η χολική ιλύς μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη οξείας παγκρεατίτιδας.

Παθήσεις του ήπατος: χαρακτηρίζονται από αμβλύ πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, που ακτινοβολεί στην πλάτη και τη δεξιά ωμοπλάτη. Ο πόνος είναι συνήθως σταθερός (κάτι που δεν είναι τυπικό για το σύνδρομο πόνου στον χοληφόρο κολικό) και συνοδεύεται από διόγκωση και επώδυνο ήπαρ κατά την ψηλάφηση. Η διάγνωση υποβοηθείται από τον προσδιορισμό των ηπατικών ενζύμων στο αίμα, των δεικτών οξείας ηπατίτιδας και των απεικονιστικών μελετών.

Παθήσεις του παχέος εντέρου: σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, φλεγμονώδεις αλλοιώσεις (ειδικά όταν η ηπατική καμπή του παχέος εντέρου εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία). Το σύνδρομο πόνου συχνά προκαλείται από κινητικές διαταραχές. Ο πόνος συχνά μειώνεται μετά την αφόδευση ή την έκκριση αερίων. Η κολονοσκόπηση ή η ακτινοσκόπηση βοηθούν στη διάκριση των λειτουργικών αλλοιώσεων από τις οργανικές.

Ασθένειες των πνευμόνων και του υπεζωκότα. Χαρακτηριστικές εκδηλώσεις πλευρίτιδας, που συχνά συνοδεύονται από βήχα και δύσπνοια. Είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ακτινογραφία του θώρακα.

Παθολογίες των σκελετικών μυών. Ο πόνος στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς μπορεί να σχετίζεται με κινήσεις ή λήψη συγκεκριμένης θέσης. Η ψηλάφηση των πλευρών μπορεί να είναι επώδυνη. Ο πόνος μπορεί να αυξηθεί με την τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]