Διάγνωση της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας

Η κλινική διάγνωση βασίζεται στην τυπική κλινική εικόνα (νεφρωσικό σύνδρομο, πρωτεϊνουρία, αιματουρία, αρτηριακή υπέρταση), σε εργαστηριακά δεδομένα που επιτρέπουν τον προσδιορισμό της δραστηριότητας της σπειραματονεφρίτιδας και την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών. Μόνο η ιστολογική εξέταση του νεφρικού ιστού επιτρέπει τον προσδιορισμό της μορφολογικής παραλλαγής της σπειραματονεφρίτιδας. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η παρουσία ενδείξεων για βιοψία νεφρού, τα αποτελέσματα της οποίας μπορούν να καθορίσουν την επιλογή περαιτέρω τακτικών θεραπείας και την πρόγνωση της νόσου.

Ενδείξεις για νεφρική βιοψία σε παιδιά με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα

Κλινικό σύνδρομο ή ασθένεια		Ενδείξεις για βιοψία νεφρού
Νεφρωσικό σύνδρομο		SRNS NS κατά το πρώτο έτος της ζωής Δευτερεύον NS
Πρωτεϊνουρία		Επίμονη πρωτεϊνουρία >1 g ανά ημέρα Μείωση της νεφρικής λειτουργίας Υποψία συστηματικής ή οικογενούς παθολογίας
Οξύ νεφριτικό σύνδρομο		Εξέλιξη της νόσου 6-8 εβδομάδες μετά την εκδήλωση (αυξημένη πρωτεϊνουρία, επίμονη αρτηριακή υπέρταση, μειωμένη νεφρική λειτουργία)
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια		Για να διευκρινιστεί η φύση της νεφρικής βλάβης, προκειμένου να διευκρινιστεί η πρόγνωση της νόσου μετά από θεραπεία υποκατάστασης (στο αρχικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και ελλείψει μείωσης του μεγέθους και των δύο νεφρών)
BPGN		Σε όλες τις περιπτώσεις
Συστηματικές ασθένειες: αγγειίτιδα, νεφρίτιδα από ερυθηματώδη λύκο		Για να διευκρινιστεί η διάγνωση Μείωση της νεφρικής λειτουργίας
Αιματουρία		Υποψία κληρονομικής νεφρικής νόσου Παρατεταμένη σπειραματική αιματουρία Πρωτεϊνουρία >1 g ανά ημέρα

Το μορφολογικό υπόστρωμα των ελάχιστων αλλαγών είναι η διαταραχή της δομής και της λειτουργίας των ποδοκυττάρων, που αποκαλύπτεται από το ηλεκτρομαγνητικό πεδίο της νεφροβιοψίας, οδηγώντας στην απώλεια της επιλεκτικότητας φορτίου του GBM και στην ανάπτυξη πρωτεϊνουρίας. Δεν υπάρχουν εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης στα σπειράματα. Σε ορισμένους ασθενείς με NSMI, η διαδικασία μετασχηματίζεται σε FSGS.

Μορφολογικά χαρακτηριστικά του FSGS:

• εστιακές αλλαγές - σκλήρυνση μεμονωμένων σπειραμάτων.
• τμηματική σκλήρυνση - σκλήρυνση αρκετών λοβών του σπειραματοειδούς.
• παγκόσμια σκλήρυνση - πλήρης βλάβη στο σπειράμα.

Η ηλεκτρομαγνητική τομογραφία (EM) της νεφροβιοψίας αποκαλύπτει διάχυτη απώλεια «μικρών» ποδοκυττάρων. Ο ανοσοφθορισμός αποκαλύπτει τμηματική φωταύγεια IgM στα προσβεβλημένα σπειράματα στο 40% των περιπτώσεων. Επί του παρόντος, υπάρχουν 5 μορφολογικές παραλλαγές της FSGS (ανάλογα με το τοπικό επίπεδο της σπειραματικής βλάβης): τυπική (μη ειδική), αγγειακή (στην περιοχή του αγγειακού μίσχου), κυτταρική, σωληνοειδής (σωληνοειδής πλευρά του σπειράματος), καταρρέουσα.

Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της μεμβρανώδους νεφροπάθειας είναι η διάχυτη πάχυνση των τοιχωμάτων των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων, που αποκαλύπτεται κατά τη διάρκεια μιας μορφολογικής εξέτασης ενός δείγματος νεφροβιοψίας, που σχετίζεται με την υποεπιθηλιακή εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων, τη διάσπαση και τον διπλασιασμό του GBM.

Η MPGN είναι μια ανοσολογική σπειραματοπάθεια που χαρακτηρίζεται από πολλαπλασιασμό των μεσαγγειακών κυττάρων και μεσαγγειακή επέκταση, πάχυνση και διάσπαση (διπλό περίγραμμα) του τριχοειδούς τοιχώματος λόγω μεσαγγειακής παρεμβολής. Η ιστολογική εξέταση με χρήση ηλεκτρομαγνητικής τομογραφίας (EM) αναγνωρίζει 3 μορφολογικούς τύπους MPGN, αν και η ερμηνεία των μορφολογικών χαρακτηριστικών της MPGN παραμένει αντικείμενο συζήτησης μέχρι σήμερα.

• Το MPGN τύπου Ι χαρακτηρίζεται από φυσιολογικό πυκνό έλασμα στο GBM και την κυρίαρχη παρουσία υποενδοθηλιακών εναποθέσεων ανοσοσυμπλεγμάτων.
• Η MPGN τύπου II (νόσος των «πυκνών» εναποθέσεων) αντιπροσωπεύεται από πυκνές ομοιογενείς εναποθέσεις στο GB.
• Στην MPGN τύπου III (με χρώση με άργυρο σε εξαιρετικά λεπτά τμήματα), προσδιορίζονται ρήξεις του πυκνού υμένα στο GBM και συσσώρευση μιας νέας μεμβρανώδους ουσίας που βρίσκεται σε στιβάδες. Οι μικτές εναποθέσεις που βρίσκονται υποενδοθηλιακά, υποεπιθηλιακά και στο μεσαγγείο είναι πιο συχνές.

Η MsPGN χαρακτηρίζεται από πολλαπλασιασμό των μεσαγγειακών κυττάρων, επέκταση του μεσαγγείου, εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσαγγείο και το υποενδοθήλιο. Η διάγνωση της IgA νεφροπάθειας βασίζεται στην κλινική εικόνα (μικρο- ή μακροαιματουρία, πιο συχνά κατά τη διάρκεια ή μετά από οξεία αναπνευστική ιογενή λοίμωξη), δεδομένα οικογενειακού ιστορικού και, κυρίως, μορφολογική εξέταση του νεφρικού ιστού. Η φύση και η σοβαρότητα των κλινικών και εργαστηριακών εκδηλώσεων της νόσου έχουν μόνο σχετική σημασία για τη διάγνωση της IgA νεφροπάθειας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Εργαστηριακή έρευνα

Η περιεκτικότητα σε IgA στο αίμα δεν έχει υψηλή διαγνωστική αξία, καθώς είναι αυξημένη στο 30-50% των ενήλικων ασθενών και μόνο στο 8-16% των παιδιών. Ο τίτλος ASLO στο αίμα είναι αυξημένος μόνο σε μικρό αριθμό ασθενών. Η συγκέντρωση του κλάσματος _{συμπληρώματος} C3 στο αίμα δεν μειώνεται. Η βιοψία δέρματος δεν έχει υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία για τη διάγνωση της νεφροπάθειας IgA.

Η ιστολογική εξέταση του νεφρικού ιστού ασθενών με νεφροπάθεια IgA αποκαλύπτει κυρίαρχη στερέωση κοκκιωδών εναποθέσεων IgA στο σπειραματικό μεσαγγείο (συχνά σε συνδυασμό με εναποθέσεις IgM και (y), συχνά παρατηρείται επέκταση του μεσαγγείου λόγω υπερπολλαπλασιασμού των κυττάρων. Με το EM, αλλαγές στο GBM με τη μορφή υποενδοθηλιακών εναποθέσεων μπορούν να ανιχνευθούν στο 40-50% των παιδιών και στο 15-40% των ενηλίκων, η παρουσία των οποίων υποδηλώνει δυσμενή πρόγνωση για την ασθένεια.

Στην ανοσοφθοριστική εξέταση νεφρικού ιστού, διακρίνονται 5 τύποι RPGN:

• I - γραμμική φωταύγεια ανοσοσφαιρινών, χωρίς ANCA.
• II - κοκκώδης φωταύγεια ανοσοσφαιρινών, χωρίς αντι-GBM και ANCA.
• III - καμία φωταύγεια ανοσοσφαιρίνης, ANCA+;
• IV - γραμμική φωταύγεια αντι-GBM, ANCA+;
• V - χωρίς αντι-GBM και ANCA.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ οξείας και χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας είναι συχνά δύσκολη. Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί η περίοδος από την έναρξη της μολυσματικής νόσου έως την εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων σπειραματονεφρίτιδας. Στην οξεία σπειραματονεφρίτιδα, αυτή η περίοδος είναι 2-4 εβδομάδες, και στη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα μπορεί να είναι μόνο λίγες ημέρες ή πιο συχνά δεν υπάρχει σύνδεση με προηγούμενες ασθένειες. Το ουροποιητικό σύνδρομο μπορεί να είναι εξίσου έντονο, αλλά μια επίμονη μείωση της σχετικής πυκνότητας των ούρων κάτω από 1015 και μια μείωση της λειτουργίας διήθησης των νεφρών είναι πιο χαρακτηριστικά της χρόνιας διαδικασίας. Επιπλέον, η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από χαμηλή συγκέντρωση του _{κλάσματος} C3 του συμπληρώματος στο αίμα με φυσιολογική περιεκτικότητα σε _C4.

Τις περισσότερες φορές, υπάρχει ανάγκη διεξαγωγής διαφορικής διάγνωσης μεταξύ διαφόρων μορφολογικών παραλλαγών της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας.

Η πορεία της MPGN σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να μοιάζει με τις εκδηλώσεις της νεφροπάθειας IgA, αλλά συνήθως συνοδεύεται από πιο έντονη πρωτεϊνουρία και αρτηριακή υπέρταση, με χαρακτηριστική τη μείωση της συγκέντρωσης του κλάσματος του συμπληρώματος C3 στο αίμα _, συχνά σε συνδυασμό με μείωση της συγκέντρωσης του C4 _. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται μόνο με νεφροβιοψία.

Η διαφορική διάγνωση με νεφροπάθεια IgA είναι δυνατή μόνο με βάση τη μελέτη βιοψιών νεφρού με δοκιμασία ανοσοφθορισμού και την αναγνώριση κυρίως κοκκιωδών εναποθέσεων IgA στο μεσαγγείο.

Επιπλέον, διεξάγεται διαφορική διάγνωση με ασθένειες που εμφανίζονται με νωθρή αιματουρία.

• Η κληρονομική νεφρίτιδα (σύνδρομο Alport) εκδηλώνεται με επίμονη αιματουρία ποικίλης σοβαρότητας, συχνά σε συνδυασμό με πρωτεϊνουρία. Η νεφρική παθολογία χαρακτηρίζεται από οικογενή χαρακτήρα, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε συγγενείς και συχνά παρατηρείται αισθητηριακή νευροαισθητήρια απώλεια ακοής. Ο πιο συνηθισμένος τύπος κληρονομικότητας είναι ο φυλοσύνδετος επικρατής, ενώ ο αυτοσωμικός υπολειπόμενος και ο αυτοσωμικός επικρατής είναι σπάνιοι.
• Νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης. Μαζί με την νωθρή αιματουρία, συχνά οικογενή, η ηλεκτρομαγνητική αιματουρία του νεφρικού ιστού παρουσιάζει διάχυτη ομοιόμορφη λέπτυνση της GBM (<200-250 nm σε περισσότερο από 50% των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων). Δεν υπάρχουν εναποθέσεις IgA στο μεσαγγειακό στρώμα και επέκταση της μεσαγγειακής μήτρας, χαρακτηριστικό της νεφροπάθειας IgA.
• Η νεφρίτιδα στην αιμορραγική αγγειίτιδα (νόσος Schonlein-Henoch), σε αντίθεση με τη νεφροπάθεια IgA, συνοδεύεται από εξωνεφρικές κλινικές εκδηλώσεις με τη μορφή συμμετρικού αιμορραγικού εξανθήματος κυρίως στις κνήμες, συχνά σε συνδυασμό με κοιλιακά και αρθρικά σύνδρομα. Οι ιστοπαθολογικές αλλαγές στα δείγματα νεφροβιοψίας με τη μορφή σταθερών εναποθέσεων IgA στο σπειραματικό μεσαγγείο είναι πανομοιότυπες με εκείνες στη νεφροπάθεια IgA. Συχνά είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η νεφρική βλάβη σε συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού: ΣΕΛ, οζώδης περιαρτηρίτιδα, μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, σύνδρομο Wegener, κ.λπ. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν δείκτες συστηματικής παθολογίας στο αίμα: ANF, αντισώματα στο DNA, ANCA (περιπυρηνικά και κυτταροπλασματικά), ρευματοειδής παράγοντας, συγκέντρωση κλασμάτων συμπληρώματος, κύτταρα LE, κρυοπρεσιτίνες στο αίμα. Η μελέτη των αντισωμάτων κατά της GBM και των ANCA διεξάγεται για να διευκρινιστεί η φύση της RPGN και να δικαιολογηθεί η θεραπεία.

Η εκδήλωση της νεφρίτιδας του λύκου στην κλινική της εικόνα μπορεί να είναι παρόμοια με τη νεφροπάθεια IgA, ωστόσο, κατά κανόνα, οι συστηματικές εξωνεφρικές κλινικές εκδηλώσεις προστίθενται αργότερα, παρατηρείται αύξηση του τίτλου αντισωμάτων στο DNA και μείωση της συγκέντρωσης συστατικών του συστήματος συμπληρώματος στο αίμα, ανιχνεύονται αντιπηκτικά του λύκου, αντισώματα στις καρδιολιπίνες M και G και τα κύτταρα LE ανιχνεύονται λιγότερο συχνά.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]