Διάγνωση εμφράγματος του μυοκαρδίου

Με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπάρχει σημαντική παραγωγή διαφόρων ουσιών (καρδιομεταβλητών) από νέκρωση και ζώνες βλάβης. Και αυτή η απόδοση είναι ακόμα πιο σημαντική, τόσο μεγαλύτερη είναι η μάζα του προσβεβλημένου μυοκαρδίου. Η μέτρηση των επιπέδων καρδιοαναρροφήσεων επιταχύνει και καθορίζει ένα τέτοιο γεγονός όπως τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, καθώς και την ικανότητα να προβλέψει την περαιτέρω ανάπτυξή του. Βασικές βιοχημικοί δείκτες που χρησιμοποιεί διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου - μυοσφαιρίνη, τροπονίνη Ι, τροπονίνη Τ, φωσφοκινάση κρεατίνης και γαλακτικής αφυδρογονάσης.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Μυοσφαιρίνη

Η μυοσφαιρίνη είναι πρωτεΐνη δεσμεύουσα οξυγόνο των εγκάρσιων σκελετικών μυών και του μυοκαρδίου. Το μόριο του περιέχει σίδηρο, δομικά παρόμοιο με το μόριο της αιμοσφαιρίνης και είναι υπεύθυνος για τη μεταφορά 02 σε σκελετικούς μύες. Η μυοσφαιρίνη είναι ένας από τους πρώτους δείκτες της βλάβης του μυοκαρδίου, καθώς η αύξηση του επιπέδου στο αίμα προσδιορίζεται ήδη σε 2-4 ώρες μετά την έναρξη του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η μέγιστη συγκέντρωση επιτυγχάνεται σε έως και 12 ώρες, και στη συνέχεια μέσα σε 1-2 ημέρες μειώνεται στο φυσιολογικό. Λόγω του γεγονότος ότι η απελευθέρωση της ελεύθερης μυοσφαιρίνης στο αίμα μπορεί να προκληθεί από μια σειρά άλλων παθολογικών καταστάσεων, δεν αρκεί να δικαιολογηθεί η διάγνωση εμφράγματος του μυοκαρδίου με αυτόν ακριβώς τον δείκτη.

Τροπονίνες

Οι πιο συγκεκριμένοι και αξιόπιστοι δείκτες της μυοκαρδιακής νέκρωσης είναι οι καρδιακές τροπονίνες Τ και Ι (επιτρέπουν την ανίχνευση ακόμη και των πιο μικρών βλαβών στο μυοκάρδιο).

Οι τροπονίνες είναι πρωτεΐνες που εμπλέκονται στη διαδικασία ρύθμισης της συστολής των μυών. Η τροπονίνη-Ι και η τροπονίνη-Τ του μυοκαρδίου και των σκελετικών μυών έχουν διαρθρωτικές διαφορές, που καθιστούν δυνατή την απομόνωση των καρδιοειδικών μορφών τους που απομονώνονται με μεθόδους ανοσοπροσδιορισμού. Περίπου 5% της τροπονίνης-Ι είναι σε ελεύθερη μορφή στο κυτταρόπλασμα των καρδιομυοκυττάρων. Λόγω αυτού του κλάσματος, η τροπονίνη-Ι ανιχνεύεται στο πλάσμα αίματος μετά από 3-6 ώρες μετά τη βλάβη στον καρδιακό μυ. Το μεγαλύτερο μέρος της τροπονίνης-Ι στο κύτταρο είναι σε δεσμευμένη κατάσταση και όταν το μυοκάρδιο είναι κατεστραμμένο απελευθερώνεται αργά. Ως αποτέλεσμα, η αυξημένη συγκέντρωση της τροπονίνης στο αίμα παραμένει για 1-2 εβδομάδες. Τυπικά, η μέγιστη συγκέντρωση της τροπονίνης-Ι παρατηρείται στις 14-20 ώρες μετά την έναρξη του θωρακικού πόνου. Περίπου το 95% των ασθενών 7 ώρες μετά την ανάπτυξη οξείας εμφράγματος του μυοκαρδίου, προσδιορίζεται μια αύξηση της συγκέντρωσης της τροπονίνης-Ι.

Μια ελαφρά αύξηση στο επίπεδο της καρδιακής τροπονίνης-Ι θα πρέπει να ερμηνεύεται με μεγάλη προσοχή, καθώς αυτό μπορεί να οφείλεται σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν βλάβη στα κύτταρα του μυοκαρδίου. Δηλαδή, ένα αυξημένο επίπεδο της τροπονίνης μόνο δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως βάση για τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Εάν ο ασθενής με υποψία οξέα στεφανιαία σύνδρομα χωρίς τμήματος ST ανύψωση αυξημένα επίπεδα τροπονίνης Τ ή / και τροπονίνης Ι, τότε μια τέτοια κατάσταση θα πρέπει να θεωρείται ως έμφραγμα του μυοκαρδίου και να εφαρμόσουν κατάλληλη θεραπεία.

Ο προσδιορισμός των τροπονινών επιτρέπει την ανίχνευση βλάβης του μυοκαρδίου σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών που δεν έχουν αύξηση της CF-CK. Για να ανιχνευθεί ή να αποκλειστεί η βλάβη στο μυοκάρδιο, απαιτούνται επαναλαμβανόμενες δειγματοληψίες και μετρήσεις αίματος μέσα σε 6-12 ώρες μετά την εισαγωγή και μετά από οποιοδήποτε επεισόδιο έντονου πόνου στο στήθος.

Η φωσφοκινάση της κρεατίνης (κινάση της κρεατίνης)

CPK (κρεατίνη) - ένα ένζυμο που περιέχεται στο μυοκάρδιο και στους σκελετικούς μύες (σε μικρή ποσότητα στο λείο μυ της μήτρας, της γαστρεντερικής οδού και του εγκεφάλου). Ο εγκέφαλος και τα νεφρά περιέχουν κυρίως ισοένζυμο ΒΒ (εγκεφάλου), σε σκελετικούς μύες - MM (μυς) και στην καρδιά του ενζύμου MB. Το πιο συγκεκριμένο έχει η κρεατίνη κινάση ΜΒ. Υπάρχει ένας υψηλός συσχετισμός μεταξύ του επιπέδου της δραστηριότητάς του και της μάζας της νέκρωσης. Εάν η βλάβη του μυοκαρδίου και του σκελετικού μυός που παρατηρείται έξοδος του ενζύμου από τα κύτταρα, η οποία οδηγεί σε αύξηση της δραστικότητας της κινάσης της κρεατίνης στο αίμα. Μετά από 2-4 ώρες μετά MB επίπεδο στηθάγχης κινάσης της κρεατίνης στο αίμα είναι σημαντικά αυξημένη, και ως εκ τούτου ο προσδιορισμός της κινάσης της κρεατίνης ΜΒ και κινάσης της κρεατίνης στο αίμα χρησιμοποιείται ευρέως στην πρώιμη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Το φυσιολογικό επίπεδο κρεατινικής κινάσης στο αίμα στους άνδρες είναι <190 U / L και <167 U / L στις γυναίκες. Η κανονική περιεκτικότητα της κρεατινικής κινάσης-ΜΒ στο αίμα είναι 0-24 U / l. Η κρεατινοφωσφοκινάση (CK) και το ισοένζυμο MB CK της δεν είναι αρκετά συγκεκριμένες, καθώς είναι πιθανά ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε τραυματισμούς σκελετικών μυών. Επιπλέον, υπάρχει σημαντική αλληλεπικάλυψη μεταξύ των φυσιολογικών και των παθολογικών συγκεντρώσεων ορού αυτών των ενζύμων.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Η γαλακτωμένη αφυδρογονάση (LDG)

Η γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) είναι ένα ένζυμο που ενέχεται στη διαδικασία της οξείδωσης της γλυκόζης και του σχηματισμού γαλακτικού οξέος. Περιέχεται σε όλα σχεδόν τα όργανα και τους ιστούς ενός ατόμου. Τα περισσότερα από αυτά περιέχονται στους μυς. Το γαλακτικό συνήθως σχηματίζεται στα κύτταρα κατά τη διαδικασία της αναπνοής και, με πλήρη παροχή οξυγόνου, δεν συσσωρεύεται στο αίμα. Υπάρχει η καταστροφή του σε ουδέτερα προϊόντα, μετά από τα οποία εκκρίνεται από το σώμα. Υπό συνθήκες υποξίας, το γαλακτικό συσσωρεύεται, προκαλώντας μια αίσθηση μυϊκής κόπωσης και διαταράσσοντας την αναπνοή των ιστών.

Τα ισοένζυμα αυτού του ενζύμου LDH1-5 είναι πιο συγκεκριμένα. Το πιο συγκεκριμένο είναι το LDG1. Με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η περίσσεια της αναλογίας LDH1 και LDH2 είναι μεγαλύτερη από 1 (στο πρότυπο LDP / LDH2 <1). Ο κανόνας της γαλακτικής αφυδρογονάσης για ενήλικες είναι 250 U / l.

Με τη νέκρωση του μυοκαρδίου, δεν παρατηρείται ταυτόχρονη αύξηση της συγκέντρωσης αυτών των δεικτών στον ορό. Ο πρώτος δείκτης είναι μυοσφαιρίνη. Μια αύξηση της συγκέντρωσης του MB CKK και της τροπονίνης εμφανίζεται κάπως αργότερα. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στα όρια των καρδιογράφων υπάρχει η ακόλουθη τάση:

• όσο χαμηλότερο είναι το επίπεδό τους, τόσο περισσότερο οι ψευδώς θετικές διαγνώσεις.
• όσο υψηλότερο είναι, τόσο πιο ψευδώς αρνητικές διαγνώσεις.

Προσδιορισμός της τροπονίνης και καρδιομετρικών δεικτών

Η γρήγορη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου επιτυγχάνεται εύκολα ανά πάσα στιγμή με τη βοήθεια διαφόρων συστημάτων ελέγχου ποιότητας για τον προσδιορισμό του «Troponin T». Το αποτέλεσμα προσδιορίζεται 15 λεπτά μετά την εφαρμογή του αίματος στη δοκιμαστική ταινία. Εάν η δοκιμή είναι θετική και εμφανίζεται μια δεύτερη ταινία, τότε το επίπεδο της τροπονίνης υπερβαίνει τα 0,2 ng / ml. Ως εκ τούτου, υπάρχει καρδιακή προσβολή. Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της δοκιμής είναι μεγαλύτερη από 90%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Αλλαγές σε άλλους εργαστηριακούς δείκτες

Η αύξηση του επιπέδου της ASA παρατηρείται στο 97-98% των ασθενών με μεγάλο εστιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η αύξηση προσδιορίζεται μετά από 6-12 ώρες, φτάνοντας το μέγιστο μετά από 2 ημέρες. Ο δείκτης συνήθως κανονικοποιείται σε 4-7 ημέρες από την εμφάνιση της νόσου.

Με την ανάπτυξη του εμφράγματος του μυοκαρδίου σημειώνονται αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο αίμα, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR), αυξάνουν το επίπεδο των γάμμα σφαιρίνες, μειωμένα επίπεδα αλβουμίνης, θετική δοκιμασία για το C-αντιδρώσα πρωτεΐνη.

Η λευκοκυττάρωση εμφανίζεται σε περίπου 90% των ασθενών. Η σοβαρότητα της εξαρτάται σε κάποιο βαθμό από την έκταση του εμφράγματος (κατά μέσο όρο 12-15 x 109 / L). Λευκοκυττάρωση εμφανίζεται λίγες ώρες μετά την έναρξη της επίθεσης του πόνου, και κορυφώθηκε σε 2-4 ημέρες, και σε απλές περιπτώσεις, μειώνεται σταδιακά στο φυσιολογικό μέσα σε μια εβδομάδα. Η λευκοκυττάρωση οφείλεται κυρίως στην αύξηση του αριθμού των ουδετεροφίλων.

Με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η ESR αρχίζει να αυξάνεται την 2-3η ημέρα, φθάνοντας στο μέγιστο την 2η εβδομάδα. Η επιστροφή στη γραμμή βάσης εμφανίζεται εντός 3-4 εβδομάδων. Γενικά, αυτές οι αλλαγές υποδεικνύουν την ύπαρξη φλεγμονής ή νέκρωσης στο σώμα και στερούνται οποιασδήποτε εξειδίκευσης οργάνου.

[21], [22], [23]

Ηχοκαρδιογραφία με έμφραγμα του μυοκαρδίου

Ηχοκαρδιογραφία - μια μη επεμβατική μέθοδο, με την οποία μπορείτε να δώσει εντολή στον αξιόπιστες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της περιφερειακής και γενικής μυοκαρδιακή συσταλτική λειτουργία, να μελετήσει την κίνηση του αίματος στις κοιλότητες της καρδιάς, καθώς και για τη μελέτη της δομής και λειτουργίας της συσκευής βαλβίδας. Χρησιμοποιώντας ηχοκαρδιογραφία μπορεί να λάβει πληροφορίες σχετικά με παραμέτρους όπως η καρδιακή παροχή, τελοσυστολικός και τελική διαστολική αριστερής κοιλίας όγκους, το κλάσμα εξώθησης, και άλλοι.

Η ηχοκαρδιογραφία, με αναφορά στη διάγνωση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, επιτρέπει:

• να αποκλείσει ή να επιβεβαιώσει τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου.
• εντοπίζουν μη ισχαιμικές καταστάσεις που προκαλούν πόνο στο στήθος.
• εκτίμηση βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων προβλέψεων ·
• Προσδιορίστε τις επιπλοκές ενός οισοφαγικού μυοκαρδίου.

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου προκαλεί παραβιάσεις της τοπικής συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας με ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας. Η δομή ιστού στην περιοχή με μειωμένη συσταλτικότητα μπορεί να υποδεικνύει τη διάρκεια του εμφράγματος. Συχνά, μια οξεία γραμμή οριοθέτησης είναι ορατή στο όριο με τα κανονικά τμήματα. Το όριο ανάμεσα στο ακινητικό και στο φυσιολογικό μυοκάρδιο είναι μερικές φορές καλά ορατό.

Για την εμφάνιση μιας τμηματικής παραβίασης της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, που προσδιορίζεται με ηχοκαρδιογραφία, περισσότερο από το 20% του πάχους της κοιλίας είναι κατεστραμμένο. Μπορεί να προσδιοριστεί ο εντοπισμός και ο επιπολασμός του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Η ηχοκαρδιογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε πρώιμες περιόδους. Η δυσλειτουργία της μιτροειδούς βαλβίδας, η έκταση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, ο βρεγματικός θρόμβος και οι μηχανικές επιπλοκές του εμφράγματος του μυοκαρδίου αναγνωρίζονται εύκολα. Κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου ισχαιμίας του μυοκαρδίου, μπορεί να ανιχνευθεί τοπική υποκινησία ή ακινησία του αριστερού κοιλιακού τοιχώματος. Μετά την εξαφάνιση της ισχαιμίας, μπορεί να παρατηρηθεί αποκατάσταση της κανονικής συσταλτικότητας.

Ο αριθμός των εμπλεκομένων τμημάτων, που λαμβάνονται κατά την εκτίμηση της συσταλτικότητας του καρδιακού τοιχώματος, ως μέτρο της υπολειμματικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, έχει πρόωρη και καθυστερημένη προγνωστική αξία στην πρόβλεψη της πιθανότητας επιπλοκών και επιβίωσης. Η αραίωση του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας υποδεικνύει ένα προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Με καλή οπτικοποίηση, όταν παρατηρείται όλο το ενδοκάρδιο, η κανονική συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας σχεδόν εξαλείφει το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]