CPAP - αυθόρμητη αναπνοή με συνεχή θετική πίεση των αεραγωγών

Επί του παρόντος, υπάρχουν διάφορες συσκευές και συσκευές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη δημιουργία υπερβολικής πίεσης στην αναπνευστική οδό τόσο κατά τη διάρκεια ολόκληρου του αναπνευστικού κύκλου όσο και στις μεμονωμένες φάσεις του. Κατά την εκτέλεση αυθόρμητης αναπνοής με σταθερή θετική πίεση (CPAP), αναπόφευκτα εμφανίζονται διακυμάνσεις της πίεσης, αλλά παραμένει πάντα υψηλότερη από την ατμοσφαιρική πίεση. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται ευρέως στη νεογνολογία, καθώς δεν απαιτεί τραχειακή διασωλήνωση, είναι καλά ανεκτή από τα νεογνά και όχι μόνο βελτιώνει την πνευμονική ανταλλαγή αερίων, αλλά και διεγείρει το αναπνευστικό κέντρο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ενδείξεις για τη χρήση της CPAP

Ένδειξη για τη χρήση της CPAP είναι η αρτηριακή υποξαιμία (paO2 <50 mm Hg, με κλασματική συγκέντρωση οξυγόνου (FiO2 >0,5) που σχετίζεται με διαταραγμένες σχέσεις αερισμού-αιμάτωσης και ενδοπνευμονική παράκαμψη, καθώς και με κεντρική ή αποφρακτική άπνοια στα νεογνά. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι το ικανοποιητικό επίπεδο κυψελιδικού αερισμού (paCO2 <60-65 mm Hg και pH >7,25). Επομένως, η CPAP είναι συνήθως αποτελεσματική στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• ήπιες και μέτριες μορφές ARDS σε νεογνά,
• παροδική ταχύπνοια του νεογνού,
• κεντρική και αποφρακτική άπνοια του νεογνού,
• διακοπή του τεχνητού αερισμού,
• πρόληψη και θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας μετά από αποσωλήνωση.

Μέθοδος εκτέλεσης συνεχούς αναπνοής θετικής πίεσης αεραγωγών

Η CPAP μπορεί να χορηγηθεί συνδέοντας συσκευές ρύθμισης πίεσης σε ενδοτραχειακό σωλήνα, ρινικό καθετήρα ή ρινοφαρυγγικό καθετήρα.

Οι διπλές ρινικές κάνουλες χρησιμοποιούνται συνήθως για CPAP σε νεογνά. Είναι εύκολο να τοποθετηθούν, προκαλούν μικρή ενόχληση στο παιδί και παρέχουν ικανοποιητική σφράγιση. Δεδομένου ότι το παιδί αναπνέει μέσω των φυσικών αεραγωγών, συνήθως δεν απαιτείται προετοιμασία του αναπνευστικού μείγματος. Το κύριο μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ο τραυματισμός του ρινικού βλεννογόνου. Περίπου κάθε 2 ώρες, είναι απαραίτητο να καθαρίζονται οι κάνουλες και να απολυμαίνονται οι ρινικές οδοί. Για να αποφευχθεί η συσσώρευση αέρα στο στομάχι, πρέπει να εισάγεται γαστρικός σωλήνας.

Ένας κανονικός ενδοτραχειακός σωλήνας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μονός ρινοφαρυγγικός καθετήρας. Η σταθερότητα στη διατήρηση της πίεσης με αυτή τη μέθοδο είναι ακόμη μικρότερη από ό,τι κατά τη χρήση κάνουλων. Όταν τα πτύελα εισέρχονται στον καθετήρα, η αεροδυναμική αντίσταση και το αναπνευστικό έργο αυξάνονται απότομα.

Η CPAP συνήθως εκτελείται μέσω σωλήνα διασωλήνωσης κατά την απογαλακτισμό ενός ασθενούς από τον τεχνητό αερισμό. Αυτός είναι ο πιο αξιόπιστος τρόπος για τη διατήρηση της πίεσης, την προετοιμασία του αναπνευστικού μείγματος και την παρακολούθηση του αερισμού, καθώς χρησιμοποιούνται όλες οι δυνατότητες του αναπνευστήρα. Είναι δυνατός ο συνδυασμός της CPAP με υποβοηθούμενο αερισμό ή άλλες μεθόδους αναπνευστικής υποστήριξης. Τα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου σχετίζονται με την ανάγκη για ενδοτραχειακή διασωλήνωση.

Κατά την εκτέλεση CPAP σε παιδιά, χρησιμοποιείται συνήθως πίεση από 3 έως 8 cm H2O. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτή η πίεση διασφαλίζει τη σταθερότητα των πνευμονικών όγκων χωρίς να προκαλεί έντονη υπερδιάταση των κανονικά λειτουργικών κυψελίδων. Αρχικές τιμές πίεσης:

• 4-5 cm H2O κατά τη θεραπεία νεογνών βάρους <1500 g,
• 5-6 cm H2O στη θεραπεία του ARDS σε νεογνά βάρους >1500 g,
• 3-4 cm H2O κατά την απογαλακτισμό από τον μηχανικό αερισμό ή μετά από αποσωλήνωση.

Η συγκέντρωση οξυγόνου στο αναπνευστικό μείγμα συνήθως ορίζεται στο 40-50%. Εάν παρουσιαστεί δυσφορία, μπορούν να συνταγογραφηθούν ηρεμιστικά, εκτός από τις περιπτώσεις όπου η μέθοδος χρησιμοποιείται για την καταπολέμηση της κεντρικής άπνοιας.

Η ανάλυση αερίων αίματος θα πρέπει να πραγματοποιείται 20-30 λεπτά μετά την έναρξη της CPAP και τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς. Εάν η υποξαιμία επιμένει με ικανοποιητικό αερισμό, η πίεση των αεραγωγών θα πρέπει να αυξάνεται κατά 2 cm H2O. Ωστόσο, η πίεση άνω των +8 cm H2O δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως ρουτίνα, καθώς αυτό συνήθως δεν οδηγεί σε αισθητή αύξηση της paO2, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική πτώση του CO2.

Αποδεκτή πίεση θεωρείται αυτή στην οποία ο ρυθμός και η συχνότητα της αναπνοής ομαλοποιούνται, μειώνεται η συστολή των εύκαμπτων περιοχών του θώρακα και η PaO2 σταθεροποιείται στην περιοχή των 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) απουσία αναπνευστικής οξέωσης.

Αργότερα, καθώς η κατάσταση του παιδιού βελτιώνεται, η συγκέντρωση οξυγόνου μειώνεται σταδιακά (κατά 5%), φτάνοντας σε μη τοξικό επίπεδο (40%). Στη συνέχεια, εξίσου αργά (κατά 1-2 cm H2O), υπό τον έλεγχο της σύνθεσης των αερίων του αίματος, μειώνεται η πίεση στην αναπνευστική οδό. Όταν η πίεση φτάσει τα 3 cm H2O, η CPAP διακόπτεται. Η οξυγόνωση συνεχίζεται στη σκηνή, ρυθμίζοντας τη συγκέντρωση οξυγόνου 10% υψηλότερη από ό,τι με την CPAP.

Εάν, παρά τη χρήση CPAP σε πίεση +8 cm H2O και συγκέντρωση οξυγόνου πάνω από 60%, η υποξαιμία επιμένει (paO2 <50 mm Hg), ο υποαερισμός και η οξέωση αυξηθούν (paCO2 >60 mm Hg και pH <7,25) ή η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια επιδεινωθεί, το παιδί πρέπει να μεταφερθεί σε μηχανικό αερισμό.

Αντενδείξεις για τη χρήση της CPAP

• συγγενείς δυσπλασίες (διαφραγματοκήλη, τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο, ατρησία χοανίου),
• αναπνευστική οξέωση (paCO2>60 mmHg και pH <7,25),
• σοβαρή καρδιαγγειακή ανεπάρκεια,
• κρίσεις άπνοιας που συνοδεύονται από βραδυκαρδία και δεν υπόκεινται σε θεραπεία με μεθυλοξανθίνες.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Κίνδυνοι και επιπλοκές

• Η χρήση CPAP αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης και εξέλιξης συνδρόμων διαρροής αέρα από τους πνεύμονες (διάμεσο εμφύσημα, πνευμοθώρακας). Επιπλέον, τα υπερβολικά επίπεδα πίεσης μπορούν να προκαλέσουν υπερδιάταση των πνευμόνων και μειωμένη συμμόρφωση.
• Η αυξημένη ενδοθωρακική πίεση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές μειώσεις της φλεβικής επιστροφής και του CO. Αυτές οι επιδράσεις είναι πιο έντονες σε ασθενείς με υποογκαιμία.
• Οι περισσότερες μέθοδοι χορήγησης CPAP δημιουργούν συνθήκες για την είσοδο και τη συσσώρευση αέρα στο στομάχι. Χωρίς αποσυμπίεση, είναι πιθανοί όχι μόνο έμετος και εισρόφηση, αλλά και ρήξη του κοίλου οργάνου.
• Οι διακυμάνσεις στο MC στα νεογνά ως αποτέλεσμα αλλαγών στην αιμοδυναμική και τη σύνθεση των αερίων του αίματος μπορούν να δημιουργήσουν προϋποθέσεις για την ανάπτυξη περικοιλιακών αιμορραγιών.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Φυσιολογικές επιπτώσεις της υψηλής αρτηριακής πίεσης

• αποτρέπει το πρόωρο εκπνευστικό κλείσιμο των αεραγωγών και προάγει την ευθυγράμμιση των υποαεριζόμενων κυψελίδων, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της λειτουργικής υπολειμματικής χωρητικότητας των πνευμόνων,
• βελτιώνει τις σχέσεις αερισμού-αιμάτωσης, μειώνει την ενδοπνευμονική φλεβική-αρτηριακή παράκαμψη και ως αποτέλεσμα αυξάνει το raO2,
• αυξάνοντας τους αρχικά χαμηλούς όγκους των πνευμόνων, αυξάνει την ελαστικότητα του πνευμονικού ιστού, επομένως, με σωστά επιλεγμένη πίεση στους αεραγωγούς, το έργο της αναπνοής μειώνεται,
• διεγείρει το αναπνευστικό κέντρο μέσω των βαροϋποδοχέων των πνευμόνων, με αποτέλεσμα η αναπνοή να γίνεται πιο ρυθμική και βαθιά και η συχνότητά της να μειώνεται.