Αξιολόγηση των επιπέδων της αντιμυλλεριανής ορμόνης στη διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα χαρακτηριστικών κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων. Οι μηχανισμοί σχηματισμού της νόσου δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητοί, αλλά το κύριο χαρακτηριστικό της είναι η διαταραχή της ωοθυλακιογένεσης, κατά την οποία απουσιάζει η ανάπτυξη του κυρίαρχου ωοθυλακίου, γεγονός που οδηγεί σε ανωορρηξία και κυστική εκφύλιση των ωοθηκών. Η ανάπτυξη των ωοθυλακίων από το αρχέγονο στάδιο έως την ωορρηξία του κυρίαρχου ωοθυλακίου παραμένει το πιο σημαντικό μέρος της έρευνας στην ανθρώπινη αναπαραγωγή.

Η ωοθυλακιογένεση μπορεί να χωριστεί σε τρεις περιόδους. Στην πρώτη ορμονοανεξάρτητη περίοδο, σχηματίζεται μια ομάδα αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων, όταν τα τελευταία αναπτύσσονται από το αρχέγονο στάδιο στο δευτερογενές στάδιο. Τα γεγονότα που καθορίζουν την έναρξη της ανάπτυξης και της διαφοροποίησης των αρχέγονων ωοθυλακίων δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί. Ωστόσο, ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι πρόκειται για έναν συγκεκριμένο ενδοωοθηκικό ορμονοανεξάρτητο παράγοντα που σχετίζεται με τον σχηματισμό διακυτταρικών επαφών και τη διατήρηση των ωοθυλακίων σε κατάσταση ηρεμίας. Στη δεύτερη περίοδο της ωοθυλακιογένεσης, η βασική ανάπτυξη των ωοθυλακίων συμβαίνει από το δευτερογενές στάδιο στο μεγάλο στάδιο του άντρου (διαμέτρου 1-2 mm). Αυτό το στάδιο ανάπτυξης των ωοθυλακίων μπορεί να συμβεί μόνο παρουσία βασικών επιπέδων γοναδοτροπινών της υπόφυσης, κυρίως FSH, και ονομάζεται ορμονοευαίσθητη φάση. Επί του παρόντος, έχει εντοπιστεί ένας παράγοντας με τον οποίο μπορεί κανείς να κρίνει την ορμονοευαίσθητη φάση της ωοθυλακιογένεσης. Αυτός ο παράγοντας είναι η αντιμυλλεριανή ορμόνη (AMH), μια γλυκοπρωτεΐνη που ανήκει στην οικογένεια των μετασχηματιστικών αυξητικών παραγόντων p. Πιστεύεται ότι στις γυναίκες, η αντιμυλλεριανή ορμόνη συντίθεται από τα κοκκιώδη κύτταρα των προ-άντρων και των μικρών ωοθυλακίων του άντρου (λιγότερο από 4 mm) και συμμετέχει επίσης στη μετάβαση των "ηρεμούντων" αρχέγονων ωοθυλακίων στην ενεργό φάση ανάπτυξης. Επιπλέον, η αντιμυλλεριανή ορμόνη, μαζί με την FSH, ελέγχει τη διαδικασία επιλογής νέων ωοθυλακίων που βρίσκονται στο στάδιο των πρώιμων ωοθυλακίων του άντρου. Όπως είναι γνωστό, η άμεση μέτρηση της δεξαμενής των αρχέγονων ωοθυλακίων είναι αδύνατη, ωστόσο, ο αριθμός τους αντικατοπτρίζεται έμμεσα από τον αριθμό των αναπτυσσόμενων. Επομένως, ένας παράγοντας που εκκρίνεται κυρίως από τα αναπτυσσόμενα ωοθυλάκια θα αντικατοπτρίζει το μέγεθος της αρχέγονης δεξαμενής. Έτσι, η αντιμυλλεριανή ορμόνη, η οποία εκκρίνεται από τα αναπτυσσόμενα ωοθυλάκια και μπορεί να ελεγχθεί στον ορό του αίματος, είναι ένας δείκτης της λειτουργικής δραστηριότητας των ωοθηκών και ένα διαγνωστικό κριτήριο για τη διατήρηση της ωοθυλακικής συσκευής.

Η τρίτη, ή ορμονοεξαρτώμενη, περίοδος ωοθυλακιογένεσης χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό μιας ομάδας μικρών ωοθυλακίων του άντρου και την ανάπτυξή τους, την επιλογή, την ωρίμανση του κυρίαρχου ωοθυλακίου και την ίδια την ωορρηξία. Εάν τα δύο πρώτα στάδια συμβούν υπό την επίδραση ενδοωοθηκικών παραγόντων απουσία γοναδοτροπινών, τότε το τελευταίο στάδιο ρυθμίζεται άμεσα από την υπόφυση. Η δυσλειτουργία του υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων και των ωοθηκών μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της ωοθυλακιογένεσης, συσσώρευση μικρών ωοθυλακίων του άντρου, τα οποία συμβάλλουν σημαντικά στην ανάπτυξη υπερανδρογονισμού, στην παραγωγή αντιμυλλεριανής ορμόνης και στον σχηματισμό συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών.

Μέχρι σήμερα, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες παράμετροι για την αξιολόγηση της κατάστασης του ωοθηκικού αποθέματος και για τη διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών είναι ο υπολογισμός του όγκου των ωοθηκών και η μέτρηση του αριθμού των ωοθυλακίων των άντρων. Φαίνεται ότι δεν υπάρχει αμφιβολία ότι ο όγκος των ωοθηκών αντανακλά έμμεσα το ωοθηκικό απόθεμα, καθώς εξαρτάται από τον αριθμό των αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων, ο οποίος με τη σειρά του καθορίζεται από το μέγεθος της αρχέγονης δεξαμενής. Ωστόσο, οι επιστήμονες έχουν διαφορετικές απόψεις όταν εξετάζουν τον όγκο των ωοθηκών ως επαρκή εξέταση για τη διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Και αν ορισμένοι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι ο όγκος των ωοθηκών έχει σημαντική σημασία στη διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών και στην πρόβλεψη της απόκρισης στη διέγερση, άλλοι έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι ο προσδιορισμός του όγκου των ωοθηκών δεν είναι πολύ κατατοπιστικός από αυτή την άποψη. Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι η μέτρηση του αριθμού των μικρών ωοθυλακίων των άντρων είναι μια πιο ακριβής μέθοδος για τη διάγνωση της υπερανδρογοναιμίας των ωοθηκών.

Η μέτρηση του όγκου των ωοθηκών και ο υπολογισμός του αριθμού των ωοθυλακίων του άντρου πραγματοποιείται με υπερηχογραφική εξέταση (US) των ωοθηκών και αποτελεί μια κοινή μέθοδο για τη διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Ωστόσο, στο 25% των γόνιμων γυναικών χωρίς κλινικά συμπτώματα υπερανδρογοναιμίας, που έχουν φυσιολογικό κύκλο εμμήνου ρύσεως, απεικονίζεται μια υπερηχογραφική εικόνα παρόμοια με το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Αυτό έχει οδηγήσει στην αμφισβήτηση της αξίας της υπερηχογραφικής διάγνωσης και έχει δώσει λόγους να θεωρηθεί η αύξηση του όγκου και οι αλλαγές στη δομή των ωοθηκών μόνο έμμεσα σημάδια του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Υπάρχουν όλο και περισσότερες αναφορές στη βιβλιογραφία ότι στη σύγχρονη διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών, ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας της αντιμυλλεριανής ορμόνης στο αίμα είναι πιο ακριβής και συγκεκριμένος. Υποτίθεται ότι το επίπεδο της αντιμυλλεριανής ορμόνης δεν εξαρτάται από τις γοναδοτροπίνες της υπόφυσης, δεν αλλάζει απότομα κατά τη διάρκεια του εμμηνορροϊκού κύκλου και, ως εκ τούτου, αντανακλά τις διεργασίες που συμβαίνουν στην ίδια την ωοθήκη.

Τα αντιφατικά δεδομένα που παρουσιάζονται υποδεικνύουν την πολυπλοκότητα της διάγνωσης του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Από αυτή την άποψη, η επαρκής αξιολόγηση των διαγνωστικών κριτηρίων αυτής της νόσου είναι εξαιρετικά σημαντική.

Σκοπός της μελέτης ήταν η διεξαγωγή συγκριτικής ανάλυσης του επιπέδου της αντιμυλλεριανής ορμόνης, του όγκου των ωοθηκών και του αριθμού των ωοθυλακίων του άντρου ως διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Συνολικά 30 ασθενείς με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ηλικίας 18 έως 29 ετών (μέση ηλικία 24,4±0,2 έτη) εξετάστηκαν στην κλινική του Κρατικού Ιδρύματος «IPEP». Η διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών έγινε με βάση τα κριτήρια της Παγκόσμιας Συναίνεσης της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας και της Αμερικανικής Εταιρείας Αναπαραγωγικής Ιατρικής. Ο ορισμός του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών καθορίζεται από την παρουσία χρόνιας ανωορρηξίας και υπερανδρογονισμού ωοθηκικής προέλευσης. Η διευκρίνιση και η επαλήθευση της διάγνωσης του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών πραγματοποιήθηκε μετά από πρόσθετη ορμονική εξέταση και υπερηχογράφημα. Η ομάδα σύγκρισης περιελάμβανε 25 ασθενείς με σαλπιγγοπεριτοναϊκή υπογονιμότητα χωρίς χειρουργικές επεμβάσεις στις ωοθήκες, οι οποίες είχαν υποβληθεί επανειλημμένα σε μαθήματα αντιφλεγμονώδους θεραπείας στο παρελθόν. Η μέση ηλικία των εξεταζόμενων ασθενών ήταν 26,2±0,2 έτη. Η ομάδα ελέγχου περιελάμβανε 30 υγιείς γυναίκες ηλικίας 24,4±0,2 ετών με φυσιολογική έμμηνο ρύση που ζήτησαν διευκρίνιση της κατάστασης του αναπαραγωγικού συστήματος πριν από τον προγραμματισμό μιας εγκυμοσύνης.

Το επίπεδο της αντιμυλλεριανής ορμόνης μετρήθηκε στον ορό του αίματος τη 2η-3η ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ELISA χρησιμοποιώντας ένα εμπορικό κιτ από την DSL (ΗΠΑ). Η αξιολόγηση των δεικτών της αντιμυλλεριανής ορμόνης πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα στα ακόλουθα επίπεδα: < 1 ng/ml - χαμηλό επίπεδο αντιμυλλεριανής ορμόνης· από 1 έως 4 ng/ml - μέσο επίπεδο αντιμυλλεριανής ορμόνης· πάνω από 4 ng/ml - υψηλό επίπεδο αντιμυλλεριανής ορμόνης.

Οι παράμετροι της ωοθυλακιογένεσης παρακολουθήθηκαν χρησιμοποιώντας τη συσκευή Aloka prosound SSD-3500SX (Ιαπωνία). Ο όγκος των ωοθηκών υπολογίστηκε με βάση τρεις μετρήσεις χρησιμοποιώντας τον τύπο:

V = 0,5236 x Μ x Π x Β,

Όπου L είναι το μήκος, W είναι το πλάτος, T είναι το πάχος. Ανάλογα με τον όγκο των ωοθηκών, διακρίνονται τρεις ομάδες: ο όγκος των ωοθηκών είναι μικρότερος από 5 cm3, 5-10 cm3 και μεγαλύτερος από 10 cm3. Στην εργασία μας, χρησιμοποιήσαμε βιβλιογραφικά δεδομένα, σύμφωνα με τα οποία, ανάλογα με τον αριθμό των ωοθυλακίων, διακρίνονται τρεις ομάδες ωοθηκών: ανενεργές (λιγότερα από 5 ωοθυλάκια), φυσιολογικές (5-12 ωοθυλάκια) και πολυκυστικές (περισσότερα από 12 ωοθυλάκια).

Το διαγνωστικό κριτήριο της υπερηχογραφικής εξέτασης για το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι η αύξηση του όγκου των ωοθηκών κατά περισσότερο από 9 cm3 και η παρουσία περιφερειακών υποηχογενών δομών (ωοθυλακίων) με διάμετρο 6-10 mm. Σε μία τομή θα πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον 8 μη αναπτυσσόμενα ωοθυλάκια απουσία σημείων ανάπτυξης του κυρίαρχου ωοθυλακίου.

Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων που ελήφθησαν πραγματοποιήθηκε με μεθόδους στατιστικής διακύμανσης χρησιμοποιώντας ένα τυποποιημένο πακέτο στατιστικών υπολογισμών. Η αξιοπιστία των αποκλίσεων στις μέσες τιμές προσδιορίστηκε με το t-test του Student. Οι αποκλίσεις θεωρήθηκαν αξιόπιστες σε p < 0,05. Για τη μελέτη της σχέσης μεταξύ των δεικτών, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος συσχέτισης με τον προσδιορισμό του συντελεστή συσχέτισης (r) και τον προσδιορισμό της σημαντικότητάς του με το t-test με επίπεδο αξιοπιστίας 95% (p < 0,05). Τα δεδομένα παρουσιάζονται ως X±Sx.

Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι το επίπεδο της αντιμυλλεριανής ορμόνης στην ομάδα ελέγχου των γυναικών χωρίς διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος κυμαινόταν από 2,1 έως 5 ng/ml και ήταν κατά μέσο όρο 3,6±02 ng/ml. Αυτός ο δείκτης ελήφθη ως ο κανόνας, ο οποίος συμπίπτει με τα βιβλιογραφικά δεδομένα. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι τιμές αυτής της ορμόνης στο 80% των γυναικών στην ομάδα ελέγχου αντιστοιχούσαν σε μέσα επίπεδα και στο 20% σε υψηλά επίπεδα. Ταυτόχρονα, το 93,3% των γυναικών είχε φυσιολογικό (5-10 cm3) όγκο ωοθηκών και το 6,7% είχε αυξημένο όγκο. Στο 83,3% των γυναικών στην ομάδα ελέγχου, ο αριθμός των ωοθυλακίων του άντρου είχε μέσες τιμές.

Οι νεαρές γυναίκες με παράγοντα σαλπιγγικής-περιτοναϊκής υπογονιμότητας ουσιαστικά δεν διέφεραν από τις γυναίκες της ομάδας ελέγχου στις μέσες παραμέτρους του ωοθηκικού αποθέματος. Τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος των ωοθηκών έδειξαν ότι ο μέσος όγκος των ωοθηκών σε αυτές δεν διέφερε σημαντικά από αυτόν της ομάδας ελέγχου (7,6±0,3 και 6,9±0,2 cm3; p> 0,05). Ωστόσο, η μεμονωμένη μελέτη αποκάλυψε ένα υψηλό ποσοστό ασθενών (16%) με μειωμένο (< 5 cm3) όγκο ωοθηκών. Ο φυσιολογικός όγκος ωοθηκών (5-10 cm3) στην ομάδα μελέτης ήταν 1,5 φορές λιγότερο συχνός, ενώ ο αυξημένος (> 10 cm3) ήταν τρεις φορές συχνότερος από ό,τι στην ομάδα ελέγχου. Ο μέσος αριθμός ωοθυλακίων του άντρου επίσης δεν διέφερε σημαντικά και στις δύο ομάδες (6,9±0,3 και 6,2±0,2; p>0,05), αν και το ποσοστό των ασθενών με χαμηλό αριθμό ωοθυλακίων ήταν υψηλότερο και με φυσιολογικό αριθμό ήταν χαμηλότερο από ό,τι στην ομάδα ελέγχου. Το μέσο επίπεδο της αντιμυλλεριανής ορμόνης δεν διέφερε από την ομάδα ελέγχου. Ωστόσο, στο 12% της εξεταζόμενης ομάδας σύγκρισης, η AMH ήταν χαμηλότερη από το επίπεδο των υγιών γυναικών και στο 28% υπερέβαινε τις φυσιολογικές τιμές. Μπορεί να υποτεθεί ότι οι ανιχνευόμενες αλλαγές στις τιμές των ωοθηκικών αποθεμάτων είναι συνέπεια προηγούμενων φλεγμονωδών νοσημάτων.

Οι εξεταζόμενες γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών παρουσίασαν αύξηση σε όλες τις παραμέτρους του ωοθηκικού αποθέματος που εξετάστηκαν. Το επίπεδο της αντιμυλλεριανής ορμόνης ήταν 3,5 φορές υψηλότερο από ό,τι στην ομάδα ελέγχου και σύγκρισης και κυμαινόταν από 9,8 ng/ml έως 14 ng/ml, και κατά μέσο όρο 12,6±0,2 ng/ml. Ο όγκος των ωοθηκών σε ασθενείς με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ήταν 13,9±0,3 cm3 και ήταν σημαντικά (p < 0,05) υψηλότερος από ό,τι στις ομάδες ελέγχου και σύγκρισης (6,9±0,2 και 7,6±0,3 cm3, αντίστοιχα). Η ατομική ανάλυση έδειξε ότι ο όγκος των ωοθηκών μεγαλύτερος από 10 cm3 παρατηρήθηκε σε 21 (70%) ασθενείς με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ενώ στις υπόλοιπες 9 (30%) ήταν μικρότερος από 10 cm3, αλλά μεγαλύτερος από 8 cm3. Ο αριθμός των ωοθυλακίων του άντρου στην ωοθήκη σε ασθενείς με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ήταν κατά μέσο όρο 15,9±0,3, ο οποίος επίσης ξεπέρασε σημαντικά τους δείκτες των εξεταζόμενων γυναικών των άλλων ομάδων. Η ανάλυση συσχέτισης που διεξήχθη έδειξε άμεση συσχέτιση μεταξύ της αντιμυλλεριανής ορμόνης και του όγκου των ωοθηκών (r = 0,53; p < 0,05) και του αριθμού των ωοθυλακίων του άντρου (r = 0,51; p < 0,05).

Έτσι, τα αποτελέσματα της διεξαγόμενης αξιολόγησης των παραμέτρων του ωοθηκικού αποθέματος παρείχαν αναμφισβήτητες ενδείξεις ότι η αντιμυλλεριανή ορμόνη, ο όγκος των ωοθηκών και ο αριθμός των ωοθυλακίων των άντρων είναι αρκετά ενημερωτικές εξετάσεις στη διάγνωση της αναπαραγωγικής παθολογίας και, ειδικότερα, του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Τα δεδομένα που λάβαμε συμπίπτουν με τα αποτελέσματα μελετών που παρουσιάζονται στη βιβλιογραφία σχετικά με τη σημασία του προσδιορισμού του όγκου των ωοθηκών και του αριθμού των ωοθυλακίων των άντρων στη διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Παρά ταύτα, ο ποσοτικός προσδιορισμός τέτοιων παραμέτρων θα πρέπει να αντιμετωπίζεται κριτικά, καθώς ο υπέρηχος, σύμφωνα με πολλούς ερευνητές, αντικατοπτρίζει ελάχιστα τη δεξαμενή των ωοθυλακίων των άντρων, επιπλέον, απαιτεί βελτίωση του υπερηχογραφικού εξοπλισμού και την εμπειρία ενός ειδικού. Ταυτόχρονα, η πιο ακριβής διαγνωστική εξέταση για το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών θα πρέπει να θεωρείται η αντιμυλλεριανή ορμόνη, το επίπεδο της οποίας πάνω από 10 ng/ml μπορεί να θεωρηθεί διαγνωστικό κριτήριο για το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Υποψήφιος Ιατρικής Επιστήμης TL Arkhipkina. Αξιολόγηση του επιπέδου της αντιμυλλεριανής ορμόνης στη διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό - Τεύχος 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]