Αναιμία της προωρότητας

Τα πρόωρα βρέφη με βάρος γέννησης μικρότερο από 1,0 kg (συνήθως αναφερόμενα ως βρέφη με εξαιρετικά χαμηλό βάρος γέννησης (ELBW)) έχουν συμπληρώσει ≤29 εβδομάδες κύησης και σχεδόν όλα θα χρειαστούν μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά τις πρώτες εβδομάδες ζωής. Κάθε εβδομάδα στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 10.000 βρέφη γεννιούνται πρόωρα (δηλαδή, <37 εβδομάδες κύησης), με 600 (6%) από αυτά τα πρόωρα βρέφη να έχουν εξαιρετικά χαμηλό βάρος γέννησης. Περίπου το 90% των βρεφών ELBW θα λάβουν τουλάχιστον μία μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων.[ 1 ],[ 2 ]

Αιτίες αναιμία της προωρότητας

Οι κύριοι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αναιμίας κατά το πρώτο έτος ζωής σε πρόωρα βρέφη ή σε παιδιά που γεννιούνται με χαμηλό βάρος γέννησης είναι η διακοπή της ερυθροποίησης, η έλλειψη σιδήρου, η ανεπάρκεια φυλλικού οξέος και η ανεπάρκεια βιταμίνης Ε. Η ανάπτυξη πρώιμης αναιμίας της προωρότητας οφείλεται κυρίως στην καταστολή της ερυθροποίησης.

Η αιτία της πρώιμης αναιμίας της προωρότητας σε ορισμένα παιδιά μπορεί να είναι η ανεπάρκεια φολικού οξέος, τα αποθέματα του οποίου σε ένα πρόωρο νεογέννητο είναι πολύ μικρά. Η ανάγκη για φολικό οξύ σε ένα ταχέως αναπτυσσόμενο πρόωρο μωρό είναι μεγάλη. Η αποθήκη φολικού οξέος συνήθως εξαντλείται εντός 2-4 εβδομάδων, γεγονός που οδηγεί σε ανεπάρκεια αυτής της βιταμίνης, η οποία επιδεινώνεται από τη χορήγηση αντιβιοτικών (καταστέλλοντας την εντερική μικροχλωρίδα και, κατά συνέπεια, τη σύνθεση φολικού οξέος) και την προσθήκη εντερικής λοίμωξης. Η ανεπάρκεια φολικού οξέος αναπτύσσεται ιδιαίτερα γρήγορα σε ένα πρόωρο μωρό με την ανεπάρκεια του στη μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού. Με την έλλειψη φολικού οξέος, η αιμοποίηση από νορμοβλαστική μπορεί να μετατραπεί σε μεγαλοβλαστική με αναποτελεσματική ερυθροποίηση: μεγαλοβλάστωση στον μυελό των οστών, αυξημένη ενδομυελική καταστροφή των ερυθροκυττάρων, μακροκυττάρωση των ερυθροκυττάρων στο αίμα.

Στα πρόωρα βρέφη, η βιταμίνη Ε παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της σταθερότητας των ερυθρών αιμοσφαιρίων, προστατεύοντας τις μεμβράνες από την οξείδωση και συμμετέχοντας στη σύνθεση της βιταμίνης Ε. Η αιτία της αυξημένης αιμόλυσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων εξηγείται από την ανεπάρκεια βιταμίνης Ε. Τα αποθέματά της σε ένα πρόωρο μωρό κατά τη γέννηση είναι χαμηλά: 3 mg με βάρος 1000 g (σε ένα τελειόμηνο μωρό 20 mg με βάρος 3500 g) και η απορρόφησή της στο έντερο είναι ανεπαρκής. Έτσι, η ίδια η προωρότητα μπορεί να είναι η αιτία της υποβιταμίνωσης Ε. Η απορρόφηση της βιταμίνης Ε επηρεάζεται αρνητικά από την ασφυξία, το τραύμα γέννησης του κεντρικού νευρικού συστήματος, τις λοιμώξεις, που συχνά συναντώνται σε πρόωρα βρέφη. Η τεχνητή σίτιση με αγελαδινό γάλα αυξάνει την ανάγκη για βιταμίνη Ε και η χορήγηση σκευασμάτων σιδήρου αυξάνει απότομα την κατανάλωσή της. Όλα αυτά οδηγούν σε ανεπάρκεια βιταμίνης Ε στο σώμα ενός πρόωρου μωρού τους πρώτους μήνες της ζωής, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Η έλλειψη ιχνοστοιχείων, ιδιαίτερα χαλκού, μαγνησίου και σεληνίου, μπορεί να επιδεινώσει την πρώιμη αναιμία της προωρότητας.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παθογένεση

Έχει διαπιστωθεί ότι με την έναρξη της αυθόρμητης αναπνοής, ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος με οξυγόνο αυξάνεται από 45 σε 95%, με αποτέλεσμα την απότομη αναστολή της ερυθροποίησης. Ταυτόχρονα, το επίπεδο της ερυθροποιητίνης (υψηλό στο έμβρυο) μειώνεται σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο. Η μειωμένη διάρκεια ζωής των εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων συμβάλλει επίσης στην αναιμία. Μια σημαντική αύξηση του συνολικού όγκου αίματος, που συνοδεύει μια ταχεία αύξηση του σωματικού βάρους κατά τους πρώτους 3 μήνες της ζωής, δημιουργεί μια κατάσταση που έχει μεταφορικά ονομαστεί «αιμορραγία στο κυκλοφορικό σύστημα». Κατά τη διάρκεια αυτής της πρώιμης αναιμίας της προωρότητας, ο μυελός των οστών και το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα περιέχουν επαρκή ποσότητα σιδήρου και τα αποθέματά του αυξάνονται ακόμη περισσότερο, καθώς ο όγκος των κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων μειώνεται. Ωστόσο, τα πρόωρα βρέφη κατά τους πρώτους μήνες της ζωής έχουν μειωμένη ικανότητα επαναχρησιμοποίησης του ενδογενούς σιδήρου, το ισοζύγιο σιδήρου τους είναι αρνητικό (η απέκκριση σιδήρου με τα κόπρανα αυξάνεται). Μέχρι την ηλικία των 3-6 εβδομάδων, το χαμηλότερο επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι 70 - 90 g / l, και σε βρέφη με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης είναι ακόμη χαμηλότερο.

Τύπος αναιμίας	Μηχανισμός	Χρόνος μέγιστης ανίχνευσης, εβδομάδες
Νωρίς	Καθυστερημένη ερυθροποίηση + αύξηση του όγκου αίματος (μάζας)	4-8
Ενδιάμεσος	Ερυθροποίηση κάτω από την απαιτούμενη για την αύξηση του όγκου αίματος	8-16
Αργά	Μείωση των αποθεμάτων σιδήρου που απαιτούνται για την τροφοδοσία της αυξανόμενης μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων	16 και περισσότερα
Μεγαλοβλαστική	Έλλειψη φυλλικού οξέος λόγω ασταθούς ισορροπίας + μόλυνση	6-8
Αιμολυτικό	Έλλειψη βιταμίνης Ε κατά τη διάρκεια περιόδων αυξημένης ευαισθησίας των ερυθρών αιμοσφαιρίων στην οξείδωση	6-10

Η πρώιμη φάση τελειώνει όταν αποκαθίσταται η ερυθροποίηση λόγω της έκκρισης ερυθροποιητίνης που διεγείρεται από την αναπτυγμένη αναιμία. Αυτό αποδεικνύεται από την εμφάνιση δικτυοερυθροκυττάρων στο περιφερικό αίμα, στα οποία δεν υπήρχαν πριν. Αυτή η φάση ονομάζεται ενδιάμεση φάση. Η μείωση του επιπέδου της αιμοσφαιρίνης σταματά κυρίως λόγω της αποκατάστασης της ερυθροποίησης (στην ηλικία των 3 μηνών, η αιμοσφαιρίνη είναι συνήθως 100-110 g/l), αλλά η αιμόλυση και η αύξηση του όγκου του αίματος συνεχίζονται, γεγονός που μπορεί να καθυστερήσει την αύξηση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης. Ωστόσο, τώρα τα αποθέματα σιδήρου έχουν ήδη εξαντληθεί και αναπόφευκτα θα είναι λιγότερα από το φυσιολογικό σε σχέση με το σωματικό βάρος κατά τη γέννηση. Μέχρι την 16η-20ή εβδομάδα, τα αποθέματα σιδήρου εξαντλούνται και στη συνέχεια ανιχνεύονται για πρώτη φορά υποχρωμικά ερυθροκύτταρα, υποδεικνύοντας σιδηροπενική αναιμία, η οποία οδηγεί σε περαιτέρω μείωση του επιπέδου της αιμοσφαιρίνης - όψιμη αναιμία προωρότητας, εκτός εάν ξεκινήσει θεραπεία με σίδηρο. Από αυτήν την περιγραφή των παθογενετικών μηχανισμών είναι σαφές ότι η χορήγηση σιδήρου μπορεί μόνο να εξαλείψει ή να αποτρέψει την όψιμη αναιμία.

Στα τελειόμηνα βρέφη, το επίπεδο αιμοσφαιρίνης μειώνεται επίσης κατά τη διάρκεια των πρώτων 8-10 εβδομάδων ζωής. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται φυσιολογική αναιμία του νεογνού. Προκαλείται από τους ίδιους μηχανισμούς με την πρώιμη αναιμία της προωρότητας, αλλά στα τελειόμηνα βρέφη, η διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων μειώνεται λιγότερο και ο όγκος του αίματος δεν αυξάνεται τόσο γρήγορα, επομένως, η αναιμία είναι λιγότερο σοβαρή. Σε πρόωρα βρέφη με χαμηλό σωματικό βάρος, το επίπεδο αιμοσφαιρίνης μπορεί να φτάσει τα 80 g/l ήδη στην ηλικία των 5 εβδομάδων, ενώ στα τελειόμηνα βρέφη, η αιμοσφαιρίνη σπάνια πέφτει κάτω από τα 100 g/l και το ελάχιστο επίπεδό της ανιχνεύεται στην 8-10η εβδομάδα ζωής.

Συμπτώματα αναιμία της προωρότητας

Τα συμπτώματα της πρώιμης αναιμίας της προωρότητας χαρακτηρίζονται από κάποια ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών. Όταν η αιμοσφαιρίνη πέσει κάτω από 90 g/l, η ωχρότητα αυξάνεται, η κινητική δραστηριότητα και η δραστηριότητα ρουφηξιάς μειώνονται κάπως, και μπορεί να εμφανιστεί συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς. Η πορεία της πρώιμης αναιμίας στα περισσότερα παιδιά είναι ευνοϊκή.

Η όψιμη αναιμία της προωρότητας, που προκαλείται από υψηλή ανάγκη για σίδηρο λόγω ενός πιο έντονου ρυθμού ανάπτυξης από ό,τι στα τελειόμηνα βρέφη, εκδηλώνεται κλινικά με συνεχώς αυξανόμενη ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων, λήθαργο, αδυναμία και απώλεια όρεξης. Ανιχνεύονται πνιγμένοι καρδιακοί ήχοι, συστολικό φύσημα και ταχυκαρδία. Μια κλινική εξέταση αίματος αποκαλύπτει υποχρωμική αναιμία, η σοβαρότητα της οποίας συσχετίζεται με τον βαθμό προωρότητας (ήπια - αιμοσφαιρίνη 83-110 g/l, μέτρια - αιμοσφαιρίνη 66-82 g/l και σοβαρή - αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 66 g/l - αναιμία). Ένα επίχρισμα αίματος αποκαλύπτει μικροκυττάρωση, ανισοκυττάρωση και πολυχρωμασία. Η περιεκτικότητα σε σίδηρο ορού μειώνεται, ο συντελεστής κορεσμού τρανσφερίνης μειώνεται.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία αναιμία της προωρότητας

Χαρακτηριστικά παρασκευασμάτων σιδήρου για εντερική χρήση, που παράγονται σε υγρή μορφή

Παρασκευάσματα σιδήρου	Φόρμα έκδοσης	Ποσότητα στοιχειακού σιδήρου	Πρόσθετες πληροφορίες
Ακτιφερρίνη, σταγόνες	Μπουκάλια των 30 ml	1 ml περιέχει 9,8 mg Fe2 +	1 ml του παρασκευάσματος αντιστοιχεί σε 18 σταγόνες
Hemofer, σταγόνες	Μπουκάλια των 10 ml με πιπέτα	1 σταγόνα περιέχει 2,2 mg Fe2 +	1 ml του παρασκευάσματος αντιστοιχεί σε 20 σταγόνες
Μάλτοφερ, σταγόνες	Μπουκάλια των 30 ml	1 ml περιέχει 50 mg σιδήρου με τη μορφή συμπλόκου πολυμαλτόζης υδροξειδίου Fe3+	1 ml του παρασκευάσματος αντιστοιχεί σε 20 σταγόνες
Τοτέμ	Αμπούλες των 10 ml	50 mg σε 1 αμπούλα	Περιέχει 1,3 mg στοιχειακού μαγγανίου και 0,7 mg στοιχειακού χαλκού σε 1 αμπούλα

Δεδομένου ότι η πρώιμη αναιμία είναι μια πάθηση που αντικατοπτρίζει την αναπτυξιακή διαδικασία, συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία, εκτός από την εξασφάλιση επαρκούς διατροφής για την φυσιολογική αιμοποίηση, ιδιαίτερα την πρόσληψη φολικού οξέος και βιταμίνης Ε, βιταμινών Β και ασκορβικού οξέος.

Οι μεταγγίσεις αίματος συνήθως δεν πραγματοποιούνται, ωστόσο, εάν το επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι κάτω από 70 g/l και ο αιματοκρίτης είναι μικρότερος από 0,3 l/l ή υπάρχουν συνυπάρχουσες ασθένειες, μπορεί να απαιτηθεί μετάγγιση μικρών όγκων ερυθρών αιμοσφαιρίων (ο όγκος της μετάγγισης αίματος θα πρέπει να διασφαλίζει την αύξηση της αιμοσφαιρίνης στα 90 g/l). Οι πιο μαζικές μεταγγίσεις αίματος μπορούν να καθυστερήσουν τη διαδικασία της αυθόρμητης ανάρρωσης λόγω της καταστολής της ερυθροποίησης.

Για τη θεραπεία της όψιμης αναιμίας της πρόωρης ωρίμανσης, είναι σημαντικό να οργανωθεί σωστά η νοσηλευτική φροντίδα - ορθολογική διατροφή, βόλτες και ύπνος στον καθαρό αέρα, μασάζ, γυμναστική, πρόληψη διαταραχών και ούτω καθεξής.

Η από του στόματος θεραπεία με σίδηρο συνταγογραφείται με ρυθμό 4-6 mg στοιχειακού σιδήρου ανά 1 kg σωματικού βάρους ανά ημέρα.

Η διάρκεια της θεραπείας με σκευάσματα σιδήρου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αναιμίας. Κατά μέσο όρο, ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων αποκαθίσταται μετά από 6-8 εβδομάδες, αλλά η θεραπεία με σκευάσματα σιδήρου σε πρόωρα βρέφη θα πρέπει να συνεχίζεται για 6-8 εβδομάδες μέχρι να αποκατασταθούν τα αποθέματα σιδήρου στην αποθήκη. Η θεραπεία με δόσεις συντήρησης σκευασμάτων σιδήρου (2-3 mg/kg/ημέρα) θα πρέπει να συνεχίζεται για προφυλακτικούς σκοπούς μέχρι το τέλος του πρώτου έτους ζωής.

Παράλληλα με τα σκευάσματα σιδήρου, συνιστάται η συνταγογράφηση ασκορβικού οξέος, βιταμινών Β6 _και Β12 _. Σε περίπτωση επίμονης δυσανεξίας στα σκευάσματα σιδήρου που χορηγούνται από το στόμα, σε περίπτωση σοβαρής σιδηροπενικής αναιμίας, ενδείκνυται η ενδομυϊκή χορήγηση σκευασμάτων σιδήρου (ferrum-lek).

• Ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη για τη θεραπεία της αναιμίας της προωρότητας

Η αναγνώριση χαμηλών επιπέδων ερυθροποιητίνης (EPO) στο πλάσμα και φυσιολογικά ανταποκρινόμενων ερυθροειδών προγονικών κυττάρων σε πρόωρα βρέφη παρέχει μια ορθολογική βάση για την εξέταση της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης ερυθροποιητίνης (r-HuEPO) ως θεραπείας για την αναιμία της προωρότητας. Δεδομένου ότι η ανεπαρκής ερυθροποιητίνη στο πλάσμα είναι η κύρια αιτία αναιμίας και όχι μια υποφυσιολογική απόκριση των ερυθροειδών προγονικών κυττάρων του μυελού των οστών στην ερυθροποιητίνη, είναι λογικό να υποθέσουμε ότι η r-HuEPO θα διορθώσει την ανεπάρκεια EPO και θα θεραπεύσει αποτελεσματικά την αναιμία της προωρότητας. Ανεξάρτητα από την υποτιθέμενη λογική, η r-HuEPO δεν έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στην κλινική νεογνολογική πρακτική επειδή η αποτελεσματικότητά της είναι ελλιπής. Αφενός, οι νεογνικοί κλωνογενείς πρόδρομοι ερυθροειδών ανταποκρίνονται καλά στην r-HuEPO in vitro και στην r-HuEPO, και ο σίδηρος διεγείρει αποτελεσματικά την ερυθροποίηση in vivo, όπως αποδεικνύεται από την αύξηση του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων και των ερυθρών αιμοσφαιρίων σε νεογνικούς λήπτες (δηλαδή, αποτελεσματικότητα στο επίπεδο του μυελού των οστών). Από την άλλη πλευρά, όταν ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας με r-HuEPO είναι η εξάλειψη των μεταγγίσεων ερυθρών αιμοσφαιρίων, το r-HuEPO συχνά αποτυγχάνει να το κάνει (δηλαδή, η αποτελεσματικότητα σε κλινικό επίπεδο δεν ήταν πάντα επιτυχής) [ 11 ], [ 12 ]

Πρόληψη

Τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν την έγκαιρη απολύμανση των εστιών μόλυνσης και τη θεραπεία της τοξίκωσης σε έγκυες γυναίκες, την τήρηση του σχήματος και τη σωστή διατροφή της εγκύου.

Ο θηλασμός και η πρόληψη της σιδηροπενίας στη μητέρα (με σιδηροπενία στη μητέρα, το γάλα της περιέχει 3 φορές λιγότερο σίδηρο από το κανονικό, 2 φορές λιγότερο χαλκό και άλλα μικροστοιχεία είναι μειωμένα ή απουσιάζουν) είναι σημαντικά, καθώς και οι βέλτιστες συνθήκες για τον θηλασμό ενός πρόωρου μωρού και την πρόληψη ασθενειών στο μωρό. Για την πρόληψη της υποβιταμίνωσης Ε, συνιστάται η χορήγηση βιταμίνης Ε από το στόμα σε όλα τα παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 2000 g κατά τους πρώτους 3 μήνες της ζωής. Για την πρόληψη της ανεπάρκειας φυλλικού οξέος στο τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και σε πρόωρα μωρά, συνιστάται η συνταγογράφηση φολικού οξέος σε δόση 1 mg την ημέρα σε δόσεις των 14 ημερών. Η πρόληψη της ανεπάρκειας σιδήρου σε πρόωρα μωρά πραγματοποιείται από την ηλικία των 2 μηνών καθ' όλη τη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής. Τα σκευάσματα σιδήρου συνταγογραφούνται από το στόμα σε δόση 2-3 mg στοιχειακού σιδήρου ανά 1 kg σωματικού βάρους την ημέρα.