Αναιμία της πρόωρης ηλικίας

Τα πρόωρα βρέφη που ζυγίζουν λιγότερο από 1,0 κιλά κατά τη γέννηση (συνήθως αναφέρονται ως εξαιρετικά χαμηλό βάρος γέννησης (ELBW)) έχουν ολοκληρώσει μια κύηση ≤29 εβδομάδων και σχεδόν όλα θα χρειαστούν μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά τις πρώτες εβδομάδες της ζωής τους. Κάθε εβδομάδα στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 10.000 μωρά γεννιούνται πρόωρα (δηλαδή, <37 εβδομάδες κύησης), με 600 (6%) από αυτά τα πρόωρα μωρά να έχουν εξαιρετικά χαμηλό βάρος γέννησης. Περίπου το 90% των βρεφών ELBW θα λάβουν τουλάχιστον μία μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων. [1], [2]

Αιτίες αναιμία της πρόωρης ηλικίας

Οι κύριοι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση αναιμίας στον πρώτο χρόνο της ζωής σε πρόωρα μωρά ή σε παιδιά που γεννιούνται με χαμηλό βάρος γέννησης είναι η διακοπή της ερυθροποίησης, η έλλειψη σιδήρου, η έλλειψη φυλλικού οξέος και η ανεπάρκεια βιταμίνης Ε.

Ο λόγος για την ανάπτυξη πρώιμης αναιμίας πρόωρων βρεφών σε ορισμένα βρέφη μπορεί να είναι η έλλειψη φολικού οξέος, τα αποθέματα του οποίου σε ένα πρόωρο νεογέννητο είναι πολύ μικρά. Η ανάγκη για φολικό οξύ σε ένα ταχέως αναπτυσσόμενο πρόωρο μωρό είναι μεγάλη. Η αποθήκη φολικού οξέος καταναλώνεται συνήθως εντός 2-4 εβδομάδων, γεγονός που οδηγεί σε ανεπάρκεια αυτής της βιταμίνης, που επιδεινώνεται από το διορισμό αντιβιοτικών (καταστολή της εντερικής μικροχλωρίδας και, ως εκ τούτου, σύνθεση φολικού οξέος) και την προσθήκη εντερικής λοίμωξης Το Η ανεπάρκεια φολικού οξέος αναπτύσσεται ιδιαίτερα γρήγορα σε ένα πρόωρο μωρό με έλλειψη στη μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας. Με έλλειψη φολικού οξέος, η αιμοποίηση από το normoblastic μπορεί να μετατραπεί σε μεγαλοβλαστική με αναποτελεσματική ερυθροποίηση: μεγαλοβλάστωση στο μυελό των οστών, αυξημένη ενδοοστική καταστροφή ερυθροκυττάρων, μακροκυττάρωση ερυθροκυττάρων στο αίμα.

Στα πρόωρα βρέφη, η βιταμίνη Ε παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της σταθερότητας των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η οποία προστατεύει τις μεμβράνες από την οξείδωση και εμπλέκεται στη σύνθεση. Ο λόγος για την αυξημένη αιμόλυση των ερυθροκυττάρων εξηγείται από την ανεπάρκεια βιταμίνης Ε. Τα αποθέματά του σε ένα πρόωρο μωρό κατά τη γέννηση είναι χαμηλά: 3 mg με βάρος 1000 g (σε πλήρη θητεία 20 mg με βάρος 3500 g ), και η απορρόφησή του στο έντερο είναι ανεπαρκής. Έτσι, η ίδια η προωρότητα μπορεί να είναι η αιτία της υποβιταμίνωσης Ε. Η απορρόφηση της βιταμίνης Ε επηρεάζεται αρνητικά από την ασφυξία, το τραύμα κατά τη γέννηση του κεντρικού νευρικού συστήματος, τις λοιμώξεις που βρίσκονται συχνά σε πρόωρα μωρά. Η τεχνητή σίτιση με αγελαδινό γάλα αυξάνει την ανάγκη για βιταμίνη Ε και ο διορισμός συμπληρωμάτων σιδήρου αυξάνει δραματικά την κατανάλωσή του. Όλα αυτά οδηγούν σε έλλειψη βιταμίνης Ε στο σώμα ενός πρόωρου μωρού κατά τους πρώτους μήνες της ζωής τους, η οποία έχει ως αποτέλεσμα αυξημένη αιμόλυση των ερυθροκυττάρων.

Η έλλειψη ιχνοστοιχείων, ιδιαίτερα χαλκού, μαγνησίου, σεληνίου μπορεί να επιδεινώσει την πρώιμη αναιμία της πρόωρης ηλικίας.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Παθογένεση

Διαπιστώθηκε ότι με την έναρξη της αυθόρμητης αναπνοής, ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος με οξυγόνο αυξάνεται από το 45 στο 95%, με αποτέλεσμα να αναστέλλεται απότομα η ερυθροποίηση. Ταυτόχρονα, το επίπεδο ερυθροποιητίνης (υψηλό στο έμβρυο) μειώνεται σε μη ανιχνεύσιμο. Η συντομευμένη διάρκεια ζωής των εμβρυϊκών ερυθρών αιμοσφαιρίων συμβάλλει επίσης στην αναιμία. Μια σημαντική αύξηση του συνολικού όγκου αίματος, που συνοδεύει την ταχεία αύξηση του σωματικού βάρους τους πρώτους 3 μήνες της ζωής, δημιουργεί μια κατάσταση που μεταφορικά ονομάζεται «αιμορραγία στο κυκλοφορικό σύστημα». Κατά τη διάρκεια αυτής της πρώιμης αναιμίας της πρόωρης ηλικίας, ο μυελός των οστών και το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα περιέχουν αρκετή ποσότητα σιδήρου και τα αποθέματά του αυξάνονται ακόμη, καθώς ο όγκος των ερυθρών αιμοσφαιρίων που κυκλοφορούν μειώνεται. Ωστόσο, σε πρόωρα βρέφη τους πρώτους μήνες της ζωής, η ικανότητα ανακύκλωσης ενδογενούς σιδήρου μειώνεται, το ισοζύγιο σιδήρου τους είναι αρνητικό (η απέκκριση σιδήρου στα κόπρανα είναι αυξημένη). Στην ηλικία των 3-6 εβδομάδων, το χαμηλότερο επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι 70-90 g / l, και σε παιδιά με πολύ χαμηλό σωματικό βάρος, είναι ακόμη χαμηλότερο.

Τύπος αναιμίας	Μηχανισμός	Μέγιστος χρόνος ανίχνευσης, εβδομάδες
Νωρίς	Καθυστερημένη ερυθροποίηση + αύξηση όγκου αίματος (μάζα)	4-8
Ενδιάμεσος	Ερυθρώνει κάτω από αυτό που απαιτείται για την αύξηση του όγκου αίματος	8-16
αργά	Η εξάντληση των αποθεμάτων σιδήρου που απαιτείται για τον κορεσμό της αυξανόμενης μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων	16 και παραπάνω
Μεγαλοβλαστικό	Ανεπάρκεια φυλλικού οξέος λόγω ακανόνιστου ισοζυγίου + μόλυνσης	6-8
Αιμολυτικό	Ανεπάρκεια βιταμίνης Ε κατά τη διάρκεια της ειδικής ευαισθησίας των ερυθρών αιμοσφαιρίων στην οξείδωση	6-10

Η πρώιμη φάση τελειώνει όταν αποκαθίσταται η ερυθροποίηση λόγω της έκκρισης ερυθροποιητίνης, που διεγείρεται από την ανεπτυγμένη αναιμία. Αυτό αποδεικνύεται από την εμφάνιση δικτυοκυττάρων στο περιφερικό αίμα, στο οποίο δεν υπήρχαν προηγουμένως. Αυτή η φάση ονομάζεται ενδιάμεση. Η μείωση του επιπέδου αιμοσφαιρίνης σταματά κυρίως λόγω της αποκατάστασης της ερυθροποίησης (σε ηλικία 3 μηνών, η αιμοσφαιρίνη, κατά κανόνα, είναι 100-110 g / l), αλλά η αιμόλυση και η αύξηση του όγκου αίματος συνεχίζονται, γεγονός που μπορεί να καθυστερήσει αύξηση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης. Ωστόσο, τα αποθέματα σιδήρου καταναλώνονται τώρα και αναπόφευκτα θα είναι λιγότερα από το κανονικό σε σχέση με το βάρος γέννησης. Μέχρι την 16-20η εβδομάδα, τα αποθέματα σιδήρου εξαντλούνται και στη συνέχεια εντοπίζονται πρώτα τα υποχρωμικά ερυθροκύτταρα, υποδεικνύοντας αναιμία από έλλειψη σιδήρου, η οποία οδηγεί σε περαιτέρω μείωση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης - αργή αναιμία πρόωρης ηλικίας, εάν δεν ξεκινήσει η θεραπεία με σίδηρο. Από αυτήν την περιγραφή των παθογενετικών μηχανισμών, είναι σαφές ότι η χορήγηση σιδήρου μπορεί να εξαλείψει ή να αποτρέψει μόνο την όψιμη αναιμία.

Στα μωρά που γεννιούνται, τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης μειώνονται επίσης κατά τις πρώτες 8-10 εβδομάδες της ζωής. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται φυσιολογική αναιμία των νεογνών. Προκαλείται από τους ίδιους μηχανισμούς με την πρώιμη αναιμία της πρόωρης ηλικίας, αλλά στα νεογνά, η διάρκεια ζωής των ερυθροκυττάρων μειώνεται λιγότερο και ο όγκος του αίματος δεν αυξάνεται τόσο γρήγορα, επομένως, η αναιμία είναι λιγότερο βαθιά. Σε πρόωρα βρέφη με χαμηλό σωματικό βάρος, το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης μπορεί να φτάσει τα 80 g / l ήδη στην ηλικία των 5 εβδομάδων, ενώ στα τελειόμηνα βρέφη, η αιμοσφαιρίνη σπάνια πέφτει κάτω από τα 100 g / l και το ελάχιστο επίπεδο ανιχνεύεται στις 8-10 εβδομάδες ΖΩΗ.

Συμπτώματα αναιμία της πρόωρης ηλικίας

Τα συμπτώματα της πρώιμης αναιμίας της πρόωρης ηλικίας χαρακτηρίζονται από κάποια ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων. με μείωση της αιμοσφαιρίνης κάτω από τα 90 g / l, η ωχρότητα αυξάνεται, η κινητική δραστηριότητα και η δραστηριότητα κατά τη διάρκεια του πιπιλίσματος μειώνονται ελαφρώς, μπορεί να εμφανιστεί συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς. Η πορεία της πρώιμης αναιμίας στα περισσότερα παιδιά είναι ευνοϊκή.

Η καθυστερημένη αναιμία της προωρότητας, λόγω της μεγάλης ανάγκης για σίδηρο σε σχέση με έναν πιο έντονο ρυθμό ανάπτυξης από ό, τι στην πλήρη περίοδο, κλινικά εκδηλώνεται ως μια συνεχώς αυξανόμενη ωχρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων, λήθαργος, αδυναμία, απώλεια της όρεξης. Αποκάλυψη σίγασης των καρδιακών ήχων, συστολικό φύσημα, ταχυκαρδία. Στην κλινική ανάλυση αίματος - υποχρωμική αναιμία, σε σοβαρότητα που σχετίζεται με το βαθμό της πρόωρης ηλικίας (ήπια - αιμοσφαιρίνη 83-110 g / l, μέτρια - αιμοσφαιρίνη 66-82 g / l και σοβαρή - αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 66 g / l - αναιμία ). Σε ένα επίχρισμα αίματος, προσδιορίζεται η μικροκυττάρωση, η ισοκυττάρωση, η πολυχρωμάτωση. Η περιεκτικότητα σε σίδηρο στον ορό μειώνεται, μειώνεται ο συντελεστής κορεσμού της τρανσφερίνης με σίδηρο.

[8], [9], [10]

 

Θεραπεία αναιμία της πρόωρης ηλικίας

Χαρακτηριστικά των σκευασμάτων σιδήρου για εντερική χρήση, που παράγονται σε υγρή μορφή

Παρασκευάσματα σιδήρου	Φόρμα απελευθέρωσης	Στοιχειακός σίδηρος	Επιπλέον πληροφορίες
Η ακτιφερίνη πέφτει	Φιαλίδια 30 ml	Σε 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml του φαρμάκου αντιστοιχεί σε 18 σταγόνες
Hemofer, πέφτει	Φιαλίδια πιπέτας 10 ml	1 σταγόνα - 2,2 mg Fe 2+	1 ml του φαρμάκου αντιστοιχεί σε 20 σταγόνες
Μάλτοφερ πέφτει	Φιαλίδια 30 ml	Σε 1 ml - 50 mg σιδήρου με τη μορφή συμπλόκου πολυμαλτόζης υδροξειδίου Fe 3+	1 ml του φαρμάκου αντιστοιχεί σε 20 σταγόνες
Τοτέμ	Αμπούλες 10 ml	50 mg σε 1 φύσιγγα	Περιέχει 1,3 mg στοιχειακού μαγγανίου και 0,7 mg στοιχειακού χαλκού σε 1 φύσιγγα

Δεδομένου ότι η πρώιμη αναιμία αναφέρεται σε συνθήκες που αντικατοπτρίζουν την αναπτυξιακή διαδικασία, συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία γι 'αυτήν, με εξαίρεση την παροχή επαρκούς διατροφής για φυσιολογική αιματοποίηση, ειδικά την πρόσληψη φολικού οξέος και βιταμίνης Ε, βιταμινών Β, ασκορβικού οξέος.

Οι μεταγγίσεις αίματος συνήθως δεν πραγματοποιούνται, ωστόσο, εάν το επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι κάτω από 70 g / L και ο αιματοκρίτης είναι μικρότερος από 0,3 L / L ή ταυτόχρονες ασθένειες, μπορεί να χρειαστεί η μετάγγιση μικρών όγκων ερυθρών αιμοσφαιρίων (ο όγκος η μετάγγιση αίματος πρέπει να εξασφαλίζει αύξηση της αιμοσφαιρίνης στα 90 g / L). Πιο μαζικές μεταγγίσεις αίματος μπορεί να καθυστερήσουν τη διαδικασία της αυτόματης ανάρρωσης λόγω αναστολής της ερυθροποίησης.

Για τη θεραπεία της όψιμης αναιμίας της πρόωρης ηλικίας, η σωστή οργάνωση της νοσηλευτικής είναι σημαντική - ορθολογική διατροφή, περπάτημα και ύπνος στον καθαρό αέρα, μασάζ, γυμναστική, πρόληψη διαποδικών ασθενειών κ.ο.κ.

Η θεραπεία με σκευάσματα σιδήρου στο εσωτερικό συνταγογραφείται με ρυθμό 4-6 mg στοιχειακού σιδήρου ανά 1 κιλό σωματικού βάρους την ημέρα.

Η διάρκεια της θεραπείας με σκευάσματα σιδήρου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αναιμίας. Κατά μέσο όρο, η ανάκτηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων πραγματοποιείται μετά από 6-8 εβδομάδες, ωστόσο, η θεραπεία με σκευάσματα σιδήρου σε πρόωρα βρέφη πρέπει να συνεχιστεί για 6-8 εβδομάδες έως ότου αποκατασταθούν τα αποθέματα σιδήρου στην αποθήκη. Η θεραπεία με δόσεις συντήρησης σκευασμάτων σιδήρου (2-3 mg / kg / ημέρα) θα πρέπει να συνεχιστεί προληπτικά μέχρι το τέλος του πρώτου έτους της ζωής.

Ταυτόχρονα με τα σκευάσματα σιδήρου, είναι σκόπιμο να συνταγογραφηθεί ασκορβικό οξύ, βιταμίνες Β ₆  και Β ₁₂. Με επίμονη δυσανεξία στα σκευάσματα σιδήρου που χορηγούνται από το στόμα, με σοβαρό βαθμό αναιμίας από έλλειψη σιδήρου, ενδείκνυται η ενδομυϊκή χορήγηση σκευασμάτων σιδήρου (ferrum-lek).

• Ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη για τη θεραπεία της αναιμίας της πρόωρης ηλικίας

Η αναγνώριση των χαμηλών επιπέδων ερυθροποιητίνης στο πλάσμα (EPO) και των φυσιολογικά ανταποκρινόμενων κυττάρων ερυθροκυττάρων σε πρόωρα βρέφη παρέχει μια ορθολογική βάση για την εξέταση της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης ερυθροποιητίνης (r-HuEPO) ως θεραπεία για την αναιμία της πρόωρης ηλικίας. Δεδομένου ότι μια ανεπαρκής ποσότητα ερυθροποιητίνης στο πλάσμα είναι η κύρια αιτία αναιμίας και όχι μια μη φυσιολογική απάντηση των ερυθροειδών προδρόμων του μυελού των οστών στην ερυθροποιητίνη, είναι λογικό να υποθέσουμε ότι το r-HuEPO θα διορθώσει την ανεπάρκεια ΕΡΟ και θα θεραπεύσει αποτελεσματικά την αναιμία της πρόωρης ηλικίας. Ανεξάρτητα από την προτεινόμενη λογική, το r-HuEPO δεν χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική νεογνική πρακτική, καθώς η αποτελεσματικότητά του δεν είναι πλήρης. Αφενός, οι κλωνογόνοι πρόδρομοι των νεογνικών ερυθροειδών ανταποκρίνονται καλά στο r-HuEPO in vitro και το r-HuEPO και ο σίδηρος διεγείρει αποτελεσματικά την ερυθροποίηση in vivo, όπως αποδεικνύεται από την αύξηση του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων και των ερυθροκυττάρων στο αίμα των νεογέννητων παραληπτών ( δηλαδή, αποτελεσματικότητα σε επίπεδο μυελού των οστών). Από την άλλη πλευρά, όταν ο κύριος στόχος της θεραπείας με r-HuEPO είναι να εξαλείψει τις μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων, το r-HuEPO συχνά δεν το κάνει (δηλαδή, η κλινική αποτελεσματικότητα δεν ήταν πάντα επιτυχής) [11]. [12]

Πρόληψη

Τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν έγκαιρη αποχέτευση εστιών μόλυνσης και θεραπεία τοξίκωσης σε έγκυες γυναίκες, τήρηση του σχήματος και σωστή διατροφή της εγκύου.

Η φυσική σίτιση και η πρόληψη της σιδεροπενίας στη μητέρα είναι σημαντικά (σε περίπτωση σιδηροπενίας στη μητέρα, το γάλα της περιέχει σίδηρο 3 φορές λιγότερο από τον κανονικό, χαλκό - 2 φορές, άλλα ιχνοστοιχεία μειώνονται ή απουσιάζουν), βέλτιστες συνθήκες για νοσηλευτική ένα πρόωρο μωρό και πρόληψη ασθενειών σε αυτό. Προκειμένου να αποφευχθεί η υποβιταμίνωση Ε, συνιστάται σε όλα τα παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 2000 g στους πρώτους 3 μήνες της ζωής τους να λαμβάνουν βιταμίνη Ε από το στόμα σε δόση 5-10 mg / ημέρα. Για την πρόληψη της ανεπάρκειας φυλλικού οξέος στο τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και τα πρόωρα μωρά, συνιστάται η συνταγογράφηση φυλλικού οξέος σε δόση 1 mg ημερησίως σε μαθήματα 14 ημερών. Η πρόληψη της έλλειψης σιδήρου σε πρόωρα μωρά πραγματοποιείται από την ηλικία των 2 μηνών καθ 'όλη τη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής. Τα σκευάσματα σιδήρου συνταγογραφούνται από το στόμα σε ποσοστό 2-3 mg στοιχειακού σιδήρου ανά 1 kg σωματικού βάρους την ημέρα.