Αμυλοείδωση του ήπατος

Η αμυλοείδωση είναι συνήθως μια συστηματική, γενική παθολογία που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση αμυλοειδούς (μιας συγκεκριμένης γλυκοπρωτεΐνης) στους ιστούς και την επακόλουθη διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας των οργάνων. Η αμυλοείδωση του ήπατος είναι πολύ λιγότερο συχνή από τους νεφρούς και τον σπλήνα [ 1 ], αλλά σχεδόν πάντα συνοδεύει συστηματική βλάβη στο σώμα. Καμία από τις υπάρχουσες τεχνικές απεικόνισης δεν μπορεί να αποδείξει συγκεκριμένα την παρουσία αμυλοειδούς. Ακόμα και όταν υπάρχει κλινική και ακτινολογική υποψία, η διάγνωση της αμυλοείδωσης εξαρτάται από τη βιοψία ιστού για την επιβεβαίωση της παρουσίας αμυλοειδικών εναποθέσεων. [ 3 ] Η θεραπεία είναι σύνθετη, ολοκληρωμένη και περιλαμβάνει ανοσοκατασταλτικά και συμπτωματικά μέτρα. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί μεταμόσχευση ήπατος.

Επιδημιολογία

Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται άμεσα από την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, η οποία προκαλεί τον σχηματισμό ενός συμπλόκου πρωτεΐνης-πολυσακχαρίτη (αμυλοειδές) σε διάφορα όργανα και στο ήπαρ. Όπως δείχνει η πρακτική, η αμυλοείδωση είναι δύσκολο να υποτεθεί ή να υποπτευθεί, αν και είναι δυνατόν να εντοπιστεί και να επιβεβαιωθεί. Το γεγονός είναι ότι σε περισσότερο από το 80% των μη αναγνωρισμένων περιπτώσεων, η νόσος κλινικά καλύπτεται από ηπατική παθολογία. Η πιο αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος είναι η βιοψία.

Η αμυλοείδωση του ήπατος είναι ένα σπανιότερο πρόβλημα σε σύγκριση με τη νεφρική αμυλοείδωση. Ταυτόχρονα, όλες οι περιπτώσεις ηπατικών βλαβών συνοδεύονται από βλάβες άλλων οργάνων. Συχνότερα, η παθολογία επηρεάζει κυρίως δομικά μέρη της ηπατικής τριάδας, γεγονός που καθορίζει την ελάχιστη και μη εξειδίκευση της συμπτωματολογίας. Η κλινική και μορφολογική εικόνα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας και της πυλαίας υπέρτασης εκδηλώνεται σε διάχυτο και ενδολοβιδιακό τύπο παθολογίας.

Η βιοψία ήπατος δικαιολογείται όταν υπάρχει ηπατομεγαλία χωρίς προηγούμενα ηπατικά συμπτώματα και απουσία νεφρωσικού συνδρόμου.

Διάχυτη ηπατική εμπλοκή παρατηρείται σε περίπου 25% των περιπτώσεων και στο 75% των ασθενών επηρεάζονται μόνο οι πυλαίες οδοί.

Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση επηρεάζει το ήπαρ στο 90% των περιπτώσεων, ενώ η δευτεροπαθής αμυλοείδωση επηρεάζει το ήπαρ μόνο στο 47% των περιπτώσεων.

Η μεμονωμένη ηπατική εμπλοκή είναι εξαιρετικά σπάνια. Οι νεφροί (περίπου το 93% των περιπτώσεων), ο σπλήνας (72%), η καρδιά (57%), το πάγκρεας (36%), τα επινεφρίδια (29%), τα έντερα και οι πνεύμονες (21% έκαστο) συνήθως προσβάλλονται ταυτόχρονα.

Οι γυναίκες προσβάλλονται από την ασθένεια σχεδόν δύο φορές πιο συχνά από τους άνδρες. Το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αμυλοείδωση είναι 52-64 έτη.

Αιτίες ηπατική αμυλοείδωση

Η αμυλοείδωση προχωρά με το σχηματισμό και τη συσσώρευση ενός σύνθετου συμπλόκου πολυσακχαρίτη-πρωτεΐνης - αμυλοειδούς - στον ιστό του ήπατος. Το πρόβλημα της εμφάνισης της πρωτοπαθούς βλάβης μέχρι σήμερα δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Όσον αφορά τη δευτεροπαθή παθολογία, η εμφάνισή της συνήθως σχετίζεται με τέτοιες ασθένειες:

• Χρόνιες μολυσματικές διεργασίες (φυματίωση, σύφιλη, ακτινομύκωση).
• Πυώδεις φλεγμονώδεις διεργασίες (μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, βρογχεκτασική νόσος κ.λπ.).
• Κακοήθη νοσήματα (λευχαιμία, σπλαχνικός καρκίνος, λεμφογρονουλωμάτωση).

Η αντιδραστική μορφή αμυλοείδωσης εντοπίζεται σε ασθενείς με ταυτόχρονη αθηροσκλήρωση, ρευματολογικές παθήσεις (νόσος του Σμιλχόλμου, ρευματοειδής αρθρίτιδα), ψωρίαση, χρόνιες φλεγμονώδεις και πολυσυστηματικές διεργασίες (συμπεριλαμβανομένης της σαρκοείδωσης). Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου: κληρονομική προδιάθεση, διαταραχές κυτταρικής ανοσίας, υπερσφαιριναιμία.

Παθογένεση

Υπάρχουν ορισμένες υποθέσεις σχετικά με την προέλευση της ηπατικής αμυλοείδωσης. Οι περισσότεροι ειδικοί εμμένουν στην εκδοχή της δυσπρωτεϊνίωσης, στην ανοσολογική και μεταλλακτική φύση της νόσου, καθώς και στην τοπική κυτταρική γένεση. Η εκδοχή της κυτταρικής γένεσης περιλαμβάνει αλλαγές στις αντιδράσεις που λειτουργούν σε κυτταρικό επίπεδο (σχηματισμός ινιδιακών προδρόμων του αμυλοειδούς από ένα σύμπλεγμα μακροφάγων), αν και το αμυλοειδές σχηματίζεται και συσσωρεύεται εκτός των κυτταρικών δομών.

Η εκδοχή της δυσπρωτεϊνίωσης βασίζεται στο γεγονός ότι το αμυλοειδές είναι προϊόν ακατάλληλου μεταβολισμού πρωτεϊνών. Η βασική παθογενετική σύνδεση του προβλήματος έγκειται στη δυσπρωτεϊναιμία και την υπερινωδογοναιμία, οι οποίες οδηγούν στη συσσώρευση χονδρόκοκκων διασπαρμένων κλασμάτων πρωτεΐνης και παραπρωτεΐνης στο πλάσμα.

Σύμφωνα με την ανοσολογική εκδοχή, ο σχηματισμός αμυλοειδούς προκαλείται από αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος, όπου προϊόντα αποσύνθεσης ιστών ή ξένες πρωτεΐνες δρουν ως αντιγόνα. Η συσσώρευση αμυλοειδούς εντοπίζεται κυρίως στην περιοχή σχηματισμού αντισωμάτων και στην υπερβολική παρουσία αντιγόνων.

Η πιο πιθανή εκδοχή που οι επιστήμονες θεωρούν είναι η θεωρία των μεταλλάξεων, η οποία λαμβάνει υπόψη μια ποικιλία μεταλλαξιογόνων παραγόντων που μπορούν να οδηγήσουν σε ανωμαλίες στη σύνθεση πρωτεϊνών.

Το αμυλοειδές είναι μια σύνθετη υποπρωτεΐνη που αποτελείται από σφαιρικές και ινιδιακές πρωτεΐνες σε συνδυασμό με πολυσακχαρίτες. Οι συσσωρεύσεις αμυλοειδούς επηρεάζουν τον έσω και τον έξω χιτώνα του αγγειακού δικτύου, το στρώμα των παρεγχυματικών οργάνων, τη δομή των αδένων κ.λπ. Οι συσσωρεύσεις αμυλοειδούς δεν προκαλούν λειτουργικές βλάβες. Μικρές συσσωρεύσεις δεν προκαλούν λειτουργικές διαταραχές, αλλά με έντονη παρουσία αμυλοειδούς στο ήπαρ αυξάνεται ο όγκος, αλλάζει η εμφάνιση του οργάνου, αναπτύσσεται έλλειψη λειτουργίας.

Η αμυλοείδωση του ήπατος χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση αμυλοειδών ινιδίων στον χώρο του Dysse, η οποία συνήθως ξεκινά στην περιπυλαία περιοχή, αν και μερικές φορές είναι κεντρολοβιδιακή και μπορεί επίσης να εναποτεθεί στο ηπατικό αγγειακό σύστημα. [ 4 ], [ 5 ] Σε σοβαρές περιπτώσεις, η εναπόθεση αμυλοειδούς οδηγεί σε ατροφία πίεσης των ηπατοκυττάρων, η οποία εμποδίζει τη διέλευση της χολής, με αποτέλεσμα τη χολόσταση, ή μπορεί να μπλοκάρει τα κολποειδή, με αποτέλεσμα την πυλαία υπέρταση. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα ηπατική αμυλοείδωση

Η κλινική εικόνα της αμυλοείδωσης του ήπατος είναι ποικίλη και εξαρτάται από την ένταση της συσσώρευσης αμυλοειδούς, τα βιοχημικά χαρακτηριστικά της, τη διάρκεια της παθολογικής διαδικασίας, τον βαθμό βλάβης των οργάνων και την παραβίαση της λειτουργικής τους κατάστασης.

Στο λανθάνον στάδιο της αμυλοείδωσης, όταν οι συσσωρεύσεις αμυλοειδούς στο ήπαρ μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με μικροσκοπική εξέταση, τα πρώτα σημάδια της νόσου απουσιάζουν. Με την περαιτέρω ανάπτυξη και την αυξανόμενη λειτουργική ανεπάρκεια του οργάνου, η συμπτωματολογία επιδεινώνεται.

Το ήπαρ σταδιακά παχύνεται, διευρύνεται. Με τη μέθοδο της ψηλάφησης μπορεί να ψηλαφηθούν αλλοιωμένα, αλλά ομαλά και ανώδυνα όρια του οργάνου. Σπάνια, η παθολογία συνοδεύεται από πόνο στην υποπλεύρια περιοχή στη δεξιά πλευρά, δυσπεψία, διόγκωση του σπλήνα, κιτρίνισμα του δέρματος, των βλεννογόνων και των σκληρών χιτώνων, αιμορραγικό σύνδρομο.

Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα στην αμυλοείδωση του ήπατος: [ 9 ], [ 10 ]

• Η συσσώρευση αμυλοειδούς στο ήπαρ προκαλεί ηπατομεγαλία στο 33-92% των ασθενών.
• Ήπιος ίκτερος
• Πυλαία υπέρταση;
• Μέτρια έως σοβαρή χολόσταση.

Επειδή η αμυλοείδωση πολύ σπάνια επηρεάζει μόνο ένα όργανο, συνήθως υπάρχει και επιπλέον συμπτωματολογία:

• Όταν η νεφρική βλάβη αναπτύσσει νεφρωσικό σύνδρομο και αρτηριακή υπέρταση με περαιτέρω νεφρική ανεπάρκεια, οίδημα, μερικές φορές θρόμβωση νεφρικής φλέβας, λευκοκυτταρία, αιματουρία, υποπρωτεϊναιμία, αζωθαιμία και ούτω καθεξής.
• Όταν επηρεάζεται η καρδιά, αναπτύσσεται μια κατάσταση παρόμοια με την περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια (διαταραχές του ρυθμού, καρδιομεγαλία, αυξανόμενο καρδιακό έλλειμμα, αδυναμία και δύσπνοια, οίδημα, λιγότερο συχνά - συσσώρευση υγρού στην κοιλιακή και υπεζωκοτική κοιλότητα, περικαρδίτιδα).
• Εάν επηρεαστεί το πεπτικό σύστημα, μπορεί να εμφανιστούν μακρογλωσσία, αδυναμία και οισοφαγική περίσταλση, ναυτία και καούρα, δυσκοιλιότητα ή διάρροια κ.λπ.
• Όταν επηρεάζεται το πάγκρεας, υπάρχουν τα συμπτώματα της χρόνιας παγκρεατίτιδας.
• Εάν εμπλέκεται ο μυοσκελετικός μηχανισμός, αναπτύσσονται συμμετρική πολυαρθρίτιδα, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, μυοπάθειες και εάν επηρεάζεται το νευρικό σύστημα, διαπιστώνονται πολυνευροπάθειες, παράλυση, ορθοστατική χαμηλή αρτηριακή πίεση, αυξημένη εφίδρωση, άνοια.

Εάν η παθολογική αντίδραση εξαπλωθεί στο δέρμα, εμφανίζονται πολυάριθμες κηρώδεις πλάκες στο πρόσωπο, τον λαιμό, τις πτυχές του δέρματος. Είναι πιθανή η εικόνα νευροδερματίτιδας, ερυθρού πλακώδους πυρετού, σκληροδερμίας.

Ο συνδυασμός πολλαπλών αμυλοειδικών αλλοιώσεων και η ποικιλία της συμπτωματολογίας καθιστούν την αναγνώριση της ηπατικής αμυλοείδωσης πολύ πιο δύσκολη και απαιτούν μια ολοκληρωμένη και πλήρη διάγνωση.

Έντυπα

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ, διακρίνονται πέντε τύποι αμυλοείδωσης:

• AL (πρωτοβάθμια εκπαίδευση);
• ΑΑ (δευτεροβάθμια εκπαίδευση);
• ATTR (κληρονομική και γεροντική συστηματική).
• Aβ2M (σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση).
• AIAPP (σε ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη).
• AB (για τη νόσο Αλτσχάιμερ).
• AANF (γεροντική κολπική αμυλοείδωση).

Υπάρχει τοπική αμυλοείδωση του ήπατος, αλλά συχνότερα πρόκειται για συστηματική βλάβη, στην οποία η παθολογική διαδικασία περιλαμβάνει επίσης τα νεφρά, την καρδιά, τον σπλήνα, το νευρικό σύστημα, καθώς και άλλα όργανα και ιστούς.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η συστηματική αμυλοείδωση οδηγεί σταδιακά στην ανάπτυξη οξέων παθολογικών διεργασιών που μπορούν, με τη σειρά τους, να οδηγήσουν σε θάνατο. Μεταξύ των πιο συχνών και απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών είναι οι ακόλουθες:

• Συχνές μολυσματικές (βακτηριακές, ιογενείς) παθολογίες, συμπεριλαμβανομένων πνευμονιών, πυελονεφρίτιδας, σπειραματονεφρίτιδας.
• Χρόνια ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια.
• Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (μπορεί να προηγείται εμφράγματος του μυοκαρδίου).
• Αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια.

Η φλεβική θρόμβωση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης και εναπόθεσης πρωτεϊνών στα φλεβικά τοιχώματα. Ο αυλός των προσβεβλημένων αγγείων στενεύει, αναπτύσσεται οργανική ανεπάρκεια. Με την πάροδο του χρόνου, στο πλαίσιο της μακροχρόνιας υπερπρωτεϊναιμίας, το αγγείο μπορεί να κλείσει εντελώς. Οποιαδήποτε από τις επιπλοκές μπορεί να οδηγήσει σε δυσμενή έκβαση - θάνατο.

Διαγνωστικά ηπατική αμυλοείδωση

Εάν υπάρχει υποψία για ηπατική αμυλοείδωση, τα διαγνωστικά μέτρα διεξάγονται μετά από υποχρεωτικές διαβουλεύσεις, τόσο με γαστρεντερολόγο και θεραπευτή, όσο και με ρευματολόγο, καρδιολόγο, δερματολόγο, νευρολόγο, ουρολόγο. Είναι σημαντικό να αξιολογηθούν διεξοδικά τα δεδομένα του ιστορικού και των κλινικών εκδηλώσεων, να διεξαχθεί μια ολοκληρωμένη εργαστηριακή και οργανική διάγνωση.

Οι εξετάσεις περιλαμβάνουν απαραίτητα εξέταση ούρων και αίματος. Στην ηπατική αμυλοείδωση, συχνά διαπιστώνεται συνδυασμός λευκοκυτταρίας με πρωτεϊνουρία και κυλινδρουρία, και υποπρωτεϊναιμία - με υπερλιπιδαιμία, αναιμία, υπονατριαιμία και υποασβεστιαιμία, μειωμένο αριθμό αιμοπεταλίων. Οι παραπρωτεΐνες ανιχνεύονται στα ούρα και στην ηλεκτροφόρηση ορού.

Η ενόργανη διάγνωση περιλαμβάνει:

• ΗΚΓ, Ηχώ;
• Κοιλιακό υπερηχογράφημα;
• Ακτινογραφίες του στομάχου, του οισοφάγου.
• Ιριγογραφία, ακτίνες Χ βαρίου.
• Ενδοσκόπηση.

Τα ακτινολογικά ευρήματα της ηπατικής αμυλοείδωσης περιλαμβάνουν μη ειδική ηπατομεγαλία, αυξημένη ηχογένεια στον υπέρηχο ή πυκνότητα στην αξονική τομογραφία (CT) και αυξημένη ένταση σήματος T1 στην μαγνητική τομογραφία (MRI). [ 12 ] Το σπινθηρογράφημα με δείκτες που σχετίζονται με την Tc-99m δείχνει ετερογενή πρόσληψη, αλλά είναι μη ειδικό. [ 13 ], [ 14 ] Η GC έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την ηπατική σκληρότητα που μετράται με ελαστογραφία. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] αλλά υπάρχουν λίγες αναφορές περιστατικών. Η μαγνητική ελαστογραφία (MRE) είναι επί του παρόντος η πιο ακριβής μη επεμβατική μέθοδος για την ανίχνευση και τη σταδιοποίηση της ηπατικής ίνωσης. [ 18 ], [ 19 ] Η MRE είναι χρήσιμη για την ανίχνευση της εξέλιξης, την ανταπόκριση στη θεραπεία και την πρόβλεψη της ηπατικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ηπατική ίνωση. [ 20 ]

Η αμυλοείδωση του ήπατος στον υπέρηχο είναι δύσκολο να προσδιοριστεί: προσδιορίζεται μια διεύρυνση του οργάνου, με την πιο συγκεκριμένη ηπατομεγαλία να υπερβαίνει τα 15 cm. Υπό τον έλεγχο του υπερήχου, πραγματοποιείται βιοψία, η οποία γίνεται καθοριστικός δείκτης για τη διάγνωση. Χρησιμοποιώντας μια ειδική βελόνα, λαμβάνεται μια μικρή ποσότητα ηπατικού ιστού, στη συνέχεια χρωματίζεται με μια ειδική χρωστική ουσία και εξετάζεται με μικροσκόπιο, το οποίο σας επιτρέπει να δείτε άμεσα τις αμυλοειδείς εναποθέσεις.

Η οριστική διάγνωση γίνεται μόνο μετά την ανίχνευση ινιδίων αμυλοειδούς στον ιστό του ήπατος και άλλων οργάνων. Ο γενετικά καθορισμένος τύπος αμυλοείδωσης προσδιορίζεται με προσεκτική γενετική-ιατρική εξέταση του γενεαλογικού δέντρου.

Διαφορική διάγνωση

Η αμυλοείδωση θα πρέπει να τίθεται υπόνοια σε όλους τους ασθενείς με συνδυασμό νεφρικής πρωτεϊνουρίας, περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας, αυτόνομης ή περιφερικής νευροπάθειας και ηπατομυελίτιδας, ακόμη και απουσία μονοκλωνικής παραπρωτεΐνης. Η επαλήθευση του τύπου της αμυλοείδωσης είναι πολύ σημαντική επειδή η θεραπεία των βλαβών διαφορετικής αιτιολογίας είναι πολύ διαφορετική.

Η ιστολογική διάγνωση περιλαμβάνει χρώση με ερυθρό του Κονγκό ακολουθούμενη από μικροσκοπική εξέταση σε πολωτικό φως. Συνιστάται η λήψη βιοψίας σε πολλά δείγματα ιστού ταυτόχρονα. Εάν το αποτέλεσμα της χρώσης γίνει θετικό, πραγματοποιείται ανοσοϊστοχημική ανάλυση χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα κατά των προδρόμων πρωτεϊνών για την ταυτοποίηση του τύπου του αμυλοειδούς.

Πραγματοποιείται ανάλυση DNA για τη διαφοροποίηση μεταξύ της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης και διαφορετικών παραλλαγών της γενετικά καθορισμένης αμυλοείδωσης. Τα αμυλοειδή ινίδια μπορούν να απομονωθούν από δείγματα βιοψίας και να διαχωριστούν σε μεμονωμένα αμινοξέα.

Πρόσθετες μελέτες για τον προσδιορισμό της δυσκρασίας των πλασματοκυττάρων:

• Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού αίματος και ούρων.
• Ανοσοδοκιμασία για ελεύθερες ελαφριές αλυσίδες;
• Ανοσοστερέωση (ανοσοαποτύπωση) πρωτεϊνών ορού.
• Παρακέντηση μυελού των οστών και τρεπανοβιοψία.

Η διάγνωση της αμυλοείδωσης του ήπατος είναι μια μακρά και επίπονη διαδικασία, η οποία απαιτεί αυξημένη προσοχή από ειδικούς και ποιοτικό εξοπλισμό κλινικών και εργαστηρίων.

Θεραπεία ηπατική αμυλοείδωση

Τα μέτρα θεραπείας στοχεύουν στη μείωση της συγκέντρωσης προϋπάρχουσων αμυλοειδών πρωτεϊνών στο αίμα (εξαλείφοντας την αιτία της αμυλοείδωσης) και στην υποστήριξη της επαρκούς ηπατικής λειτουργίας.

Η δευτεροπαθής αμυλοείδωση απαιτεί τον αποκλεισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας (σε χρόνιες λοιμώδεις και αυτοάνοσες παθολογίες). Σε αυτοάνοσα νοσήματα, συνιστάται η χρήση κυτταροστατικών. Για την εξάλειψη των χρόνιων λοιμωδών διεργασιών, η περιοχή της φλεγμονής συχνά αφαιρείται χειρουργικά. Συχνά αυτή η προσέγγιση μπορεί να σταματήσει την περαιτέρω εξέλιξη της αμυλοείδωσης και να βελτιώσει τη λειτουργία του ήπατος.

Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση απαιτεί τη χρήση χημειοπροληπτικών φαρμάκων και μερικές φορές μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν τον συνδυασμό κυκλοφωσφαμίδης, βορτεζομίμπης, δεξαμεθαζόνης (CyBorD) και δαρατουμουμάμπης ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς που έχουν πρόσφατα διαγνωστεί με AL.

Η βορτεζομίμπη είναι ένας αναστολέας πρωτεασώματος. Τα πρωτεασώματα εμπλέκονται στη μείωση της πρωτεοτοξικότητας και στη ρύθμιση πρωτεϊνών που ελέγχουν την κυτταρική εξέλιξη και την απόπτωση. Τα πλασματοκύτταρα που παράγουν αμυλοειδές είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην αναστολή του πρωτεασώματος επειδή βασίζονται στο πρωτεάσωμα για τη μείωση των τοξικών επιδράσεων των ελαφρών αλυσίδων και την πρόληψη της απόπτωσης.

Η δαρατουμουμουμάμπη είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα (mAb) που συνδέεται με το CD38, μια διαμεμβρανική γλυκοπρωτεΐνη που εκφράζεται στην επιφάνεια των πλασματοκυττάρων, προκαλώντας απόπτωση. Είναι το μόνο φάρμακο που έχει εγκριθεί ειδικά για τη θεραπεία της αμυλοείδωσης AL όταν χρησιμοποιείται με CyBorD. Η αποτελεσματικότητα του CyBorD-δαρατουμουμουμάμπη είναι πολύ υψηλή, με το 78% των ασθενών να επιτυγχάνει σημαντική αιματολογική ανταπόκριση (οριζόμενη ως πλήρης ανταπόκριση ή πολύ καλή μερική ανταπόκριση). Η διάμεση επιβίωση στη μικρή ομάδα ασθενών που έλαβαν CyBorD (n = 15) ήταν 655 ημέρες σε σύγκριση με 178 ημέρες για τους ασθενείς που έλαβαν άλλη θεραπεία με βάση τη μελφαλάνη-δεξαμεθαζόνη (n = 10). 4

Ωστόσο, αυτές οι θεραπείες έχουν πολυάριθμες παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης της καρδιοτοξικότητας, που οδηγούν στην ανάγκη μείωσης της δόσης ή αναστολής της θεραπείας, καθώς και στη χρήση άλλων λιγότερο αποτελεσματικών αλλά πιο ανεκτών θεραπευτικών στρατηγικών.

Το isatuximab, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του CD38 παρόμοιο με το daratumumab, μελετάται για τη θεραπεία της δυσκρασίας των πλασματοκυττάρων που αποτελεί τη βάση της AL.

Τρία μονοκλωνικά αντισώματα, το birtamimab, το CAEL-101 και το AT-03, μελετώνται επί του παρόντος για την απομάκρυνση αμυλοειδών ινιδίων από νοσούντα όργανα. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών θα είναι σε θέση να προσφέρουν άμεσες αποδείξεις για την υπόθεση ότι με την απομάκρυνση ινιδίων εναπόθεσης ελαφριάς αλυσίδας από τα όργανα υπάρχει βελτίωση στη λειτουργία των οργάνων. [ 21 ]

Για την υποστήριξη της ηπατικής λειτουργίας, συνταγογραφούνται φάρμακα με βάση το ουρσο-δεοξυχολικό οξύ (π.χ. Ursosan). Το ουρσο-δεοξυχολικό οξύ βοηθά στη σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών, μειώνει την αρνητική επίδραση των τοξικών λιπαρών οξέων στη στάση της χολής που προκαλείται από τις αμυλοειδείς εναποθέσεις και βοηθά στην αποκατάσταση της φυσιολογικής εκροής της χολής.

Επιπλέον, συμπτωματική θεραπεία και υποστήριξη της λειτουργίας άλλων ζωτικών δομών όπως το νευρικό σύστημα, η καρδιά, τα νεφρά κ.λπ. Η υποστηρικτική θεραπεία για ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση περιλαμβάνει διάφορες κλινικές πτυχές, όπως η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, των αρρυθμιών, των διαταραχών αγωγιμότητας, της θρομβοεμβολής και της ταυτόχρονης παρουσίας αορτικής στένωσης.

Άλλες θεραπείες εξαρτώνται από τον τύπο της αμυλοείδωσης και από το ποια μέρη του σώματος επηρεάζονται. Οι θεραπείες μπορεί να περιλαμβάνουν: [ 22 ]

• Φάρμακα που ανακουφίζουν από τα συμπτώματα, όπως αναλγητικά, φάρμακα για τη ναυτία ή φάρμακα που μειώνουν το πρήξιμο (διουρητικά).
• Φάρμακα για τη μείωση της αμυλοειδούς.
• Αιμοκάθαρση νεφρού;
• Μεταμόσχευση ήπατος.

Το ήπαρ παράγει το 95% της TTR (τρανσθυρετίνη, μια πρωτεΐνη που εμπλέκεται στη μεταφορά θυροξίνης (Τ4) και στην πρωτεΐνη δέσμευσης ρετινόλης. Η τρανσθυρετίνη συντίθεται κυρίως στο ήπαρ και είναι πλούσια σε βήτα κλώνους που τείνουν να συσσωματώνονται σε αδιάλυτα ινίδια αμυλοειδούς) που μετρώνται στον ορό. Επομένως, η μεταμόσχευση ήπατος ιστορικά (από το 1990) έχει προταθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την εξάλειψη της κύριας πηγής αμυλοειδογόνου TTR σε ασθενείς με την οικογενή μορφή (ATTRv), ενώ δεν ενδείκνυται για τη μορφή ATTR-wt. Η μεταμόσχευση ήπατος σε νεαρούς ασθενείς στα πρώιμα στάδια της νόσου σχετίζεται με υψηλό ποσοστό 20ετούς επιβίωσης. Η μεταμόσχευση ήπατος φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική σε ορισμένες μεταλλάξεις και λιγότερο αποτελεσματική σε άλλες, όπως η V122I (που σχετίζεται με καρδιομυοπάθεια). Η συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος και καρδιάς είναι επίσης δυνατή σε νεαρούς ασθενείς με ATTRv με καρδιομυοπάθεια, και τα βιβλιογραφικά δεδομένα σε μια μικρή ομάδα ασθενών υποδηλώνουν ότι αυτός ο συνδυασμός έχει καλύτερη πρόγνωση από τη μεταμόσχευση καρδιάς μόνο.

Οι ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση αντενδείκνυνται να λαμβάνουν καρδιακές γλυκοσίδες και ανταγωνιστές ασβεστίου όπως η διλτιαζέμη ή η βεραπαμίλη, οι οποίοι μπορούν να συσσωρευτούν στο αμυλοειδές. Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι β-αδρενοαναστολείς χρησιμοποιούνται με προσοχή.

Στην ορθοστατική υπόταση, συνταγογραφούνται μεταλλοκορτικοειδή ή γλυκοκορτικοστεροειδή, λαμβάνοντας υπόψη ότι μπορούν να προκαλέσουν απορύθμιση της καρδιακής ανεπάρκειας. Η άλφα-αδρενομιμητική μιδοδρίνη (Gutron) χρησιμοποιείται επίσης με προσοχή.

Τα αντισπασμωδικά και τα αντικαταθλιπτικά είναι κατάλληλα στις νευροπάθειες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις αμυλοείδωσης του ήπατος, οι γιατροί πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο μεταμόσχευσης του οργάνου.

Πρόληψη

Λόγω της έλλειψης πληροφοριών σχετικά με την παθογένεση της αμυλοείδωσης του ήπατος, οι ειδικοί δεν μπορούν να αναπτύξουν μια συγκεκριμένη πρόληψη της νόσου. Ως εκ τούτου, οι κύριες προσπάθειες περιορίζονται στην έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία οποιωνδήποτε χρόνιων παθολογιών που μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη της διαταραχής. Εάν υπάρχουν περιπτώσεις αμυλοείδωσης οποιασδήποτε εντόπισης στην οικογένεια, συνιστάται η συστηματική επίσκεψη σε γιατρούς για εξετάσεις στο ιατρείο.

Γενικά, τα προληπτικά μέτρα περιορίζονται στην έγκαιρη εξάλειψη μολυσματικών ασθενειών, ειδικά εκείνων που τείνουν να μετατραπούν σε χρόνια διαδικασία. Πρόκειται για την πρόληψη της ανάπτυξης φυματίωσης, πνευμονικών λοιμώξεων κ.λπ. Είναι σημαντικό να εντοπιστούν έγκαιρα και να αντιμετωπιστούν επαρκώς οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν χρόνιες μορφές αυτοάνοσων φλεγμονωδών διεργασιών. Μιλάμε για οστρακιά, στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα κ.λπ.

Εάν ο ασθενής έχει ήδη αυτοάνοση ασθένεια, τότε θα πρέπει να συμβουλεύεται συστηματικά έναν γιατρό, να παρατηρεί τη δραστηριότητα της παθολογίας, να εφαρμόζει τα απαραίτητα φάρμακα όπως έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός, να προσαρμόζει τις δοσολογίες σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση είναι δυσμενής. Η νόσος επιδεινώνεται αργά αλλά συνεχώς, γεγονός που τελικά προκαλεί δυσλειτουργία των προσβεβλημένων οργάνων και θανατηφόρο έκβαση - ιδίως, λόγω οργανικής ανεπάρκειας.

Οι ασθενείς με συστηματική παθολογία πεθαίνουν κυρίως ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η αιμοκάθαρση ή η συνεχής περιτοναϊκή κάθαρση βελτιώνει την πρόγνωση τέτοιων ασθενών. Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ανεξάρτητα από τον τύπο της, μπορεί να συγκριθεί με αυτό των ατόμων με άλλες συστηματικές παθολογίες και σακχαρώδη διαβήτη.

Η κύρια αιτία θανάτου κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης είναι η ανάπτυξη επιπλοκών από το καρδιαγγειακό σύστημα.

Η μεταμόσχευση ήπατος θεωρείται από καιρό μία από τις κύριες μεθόδους θεραπείας της νόσου και τα πιο αισιόδοξα ποσοστά επιβίωσης παρατηρούνται σε ασθενείς των οποίων η ηλικία δεν υπερβαίνει τα 50 έτη (υπό την προϋπόθεση ότι η παθολογική διαδικασία είναι βραχύβια και ο δείκτης μάζας σώματος είναι φυσιολογικός). Οι ασθενείς με αμυλοείδωση ήπατος σε συνδυασμό με περιφερική νευροπάθεια έχουν κάπως χειρότερη πρόγνωση.