Αμυλοείδωση του ήπατος

Η αμυλοείδωση είναι συνήθως μια συστηματική, γενική παθολογία που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση αμυλοειδούς (μιας ειδικής γλυκοπρωτεΐνης) στους ιστούς και επακόλουθη διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας των οργάνων. Η ηπατική αμυλοείδωση είναι πολύ λιγότερο συχνή από τα νεφρά και τη σπλήνα, [1]αλλά σχεδόν πάντα συνοδεύει συστηματική βλάβη στο σώμα. [2]Καμία από τις υπάρχουσες τεχνικές απεικόνισης δεν μπορεί να αποδείξει συγκεκριμένα την παρουσία αμυλοειδούς. Ακόμη και όταν υπάρχει υποψία κλινικά και ακτινολογικά, η διάγνωση της αμυλοείδωσης εξαρτάται από τη βιοψία ιστού για την επιβεβαίωση της παρουσίας εναποθέσεων αμυλοειδούς. [3]Η θεραπεία είναι πολύπλοκη, περιεκτική και περιλαμβάνει ανοσοκατασταλτικά και συμπτωματικά μέτρα. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί μεταμόσχευση ήπατος.

Επιδημιολογία

Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται άμεσα από την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, η οποία προκαλεί το σχηματισμό ενός συμπλόκου πρωτεΐνης-πολυσακχαρίτη (αμυλοειδές) σε διάφορα όργανα και στο ήπαρ. Όπως δείχνει η πρακτική, η αμυλοείδωση είναι δύσκολο να υποτεθεί ή να υποψιαστεί, αν και είναι δυνατό να εντοπιστεί και να επιβεβαιωθεί. Το γεγονός είναι ότι σε περισσότερο από το 80% των μη αναγνωρισμένων περιπτώσεων, η ασθένεια καλύπτεται κλινικά από ηπατική παθολογία. Η πιο αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος είναι η βιοψία.

Η ηπατική αμυλοείδωση είναι ένα πιο σπάνιο πρόβλημα σε σύγκριση με την νεφρική αμυλοείδωση. Ταυτόχρονα, όλες οι περιπτώσεις ηπατικών βλαβών συνοδεύονται από αλλοιώσεις άλλων οργάνων. Τις περισσότερες φορές, η παθολογία επηρεάζει κυρίως δομικά μέρη της ηπατικής τριάδας, η οποία καθορίζει το ελάχιστο και τη μη εξειδίκευση της συμπτωματολογίας. Η κλινική και μορφολογική εικόνα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας και της πυλαίας υπέρτασης εκδηλώνεται σε διάχυτο και ενδολοβιακό τύπο παθολογίας.

Η βιοψία ήπατος δικαιολογείται όταν υπάρχει ηπατομεγαλία χωρίς προηγούμενα ηπατικά συμπτώματα και απουσία νεφρωσικού συνδρόμου.

Διάχυτη ηπατική προσβολή παρατηρείται σε περίπου 25% των περιπτώσεων και στο 75% των ασθενών επηρεάζονται μόνο οι πυλαίες οδοί.

Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση προσβάλλει το ήπαρ στο 90% των περιπτώσεων, ενώ η δευτεροπαθής αμυλοείδωση προσβάλλει το ήπαρ μόνο στο 47% των περιπτώσεων.

Η μεμονωμένη προσβολή του ήπατος είναι εξαιρετικά σπάνια. Τα νεφρά (περίπου στο 93% των περιπτώσεων), ο σπλήνας (72%), η καρδιά (57%), το πάγκρεας (36%), τα επινεφρίδια (29%), τα έντερα και οι πνεύμονες (21% το καθένα) επηρεάζονται συνήθως συγχρόνως.

Οι γυναίκες προσβάλλονται από τη νόσο σχεδόν δύο φορές πιο συχνά από τους άνδρες. Το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αμυλοείδωση είναι 52-64 χρόνια.

Αιτίες ηπατική αμυλοείδωση

Η αμυλοείδωση προχωρά με το σχηματισμό και τη συσσώρευση ενός συμπλόκου πολυσακχαρίτη-πρωτεΐνης - αμυλοειδούς - στον ηπατικό ιστό. Το πρόβλημα της εμφάνισης της πρωτοπαθούς βλάβης μέχρι σήμερα είναι ανεπαρκώς μελετημένο. Όσον αφορά τη δευτερογενή παθολογία, η εμφάνισή της συνήθως συνδέεται με τέτοιες ασθένειες:

• χρόνιες μολυσματικές διεργασίες (φυματίωση, σύφιλη, ακτινομυκητίαση).
• πυώδεις φλεγμονώδεις διεργασίες (μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, βρογχεκτατική νόσος κ.λπ.)
• Κακοήθη νοσήματα (λευχαιμία, καρκίνος των σπλάχνων, λεμφοκοκκιωμάτωση).

Η αντιδραστική μορφή της αμυλοείδωσης εντοπίζεται σε ασθενείς με ταυτόχρονη αθηροσκλήρωση, ρευματολογικά νοσήματα (νόσος Bechterew, ρευματοειδής αρθρίτιδα), ψωρίαση, χρόνιες φλεγμονώδεις και πολυσυστηματικές διεργασίες (συμπεριλαμβανομένης της σαρκοείδωσης). Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου: κληρονομική προδιάθεση, διαταραχές κυτταρικής ανοσίας, υπερσφαιριναιμία.

Παθογένεση

Υπάρχουν πολλές υποθέσεις σχετικά με την προέλευση της ηπατικής αμυλοείδωσης. Οι περισσότεροι ειδικοί τηρούν την εκδοχή της δυσπρωτεΐνωσης, την ανοσολογική και μεταλλακτική φύση της νόσου, καθώς και την τοπική κυτταρική γένεση. Η έκδοση της κυτταρικής γένεσης περιλαμβάνει αλλαγές στις αντιδράσεις που λειτουργούν σε κυτταρικό επίπεδο (σχηματισμός ινωδών προδρόμων αμυλοειδών από ένα σύμπλεγμα μακροφάγων), αν και το αμυλοειδές σχηματίζεται και συσσωρεύεται έξω από τις κυτταρικές δομές.

Η εκδοχή της δυσπρωτεΐνωσης βασίζεται στο γεγονός ότι το αμυλοειδές είναι προϊόν ακατάλληλου μεταβολισμού πρωτεϊνών. Ο βασικός παθογενετικός σύνδεσμος του προβλήματος έγκειται στη δυσπρωτεϊναιμία και την υπερινωδογοναιμία, που οδηγούν στη συσσώρευση χονδροειδών διασπαρμένων πρωτεϊνών και κλασμάτων παραπρωτεϊνών στο πλάσμα.

Σύμφωνα με την ανοσολογική εκδοχή, ο σχηματισμός αμυλοειδούς προκαλείται από αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος, όπου προϊόντα αποσύνθεσης ιστών ή ξένες πρωτεΐνες δρουν ως αντιγόνα. Η συσσώρευση αμυλοειδών εντοπίζεται κυρίως στην περιοχή του σχηματισμού αντισωμάτων και της υπερβολικής παρουσίας αντιγόνων.

Η πιο εύλογη εκδοχή που οι επιστήμονες θεωρούν τη θεωρία της μετάλλαξης, η οποία λαμβάνει υπόψη μια ποικιλία μεταλλαξιογόνων παραγόντων που μπορεί να οδηγήσουν σε ανωμαλίες στη σύνθεση πρωτεϊνών.

Το αμυλοειδές είναι μια σύνθετη υποπρωτεΐνη που αποτελείται από σφαιρικές και ινώδεις πρωτεΐνες σε συνδυασμό με πολυσακχαρίτες. Οι συσσωρεύσεις αμυλοειδών επηρεάζουν τον έσω χιτώνα και την κοιλότητα του αγγειακού δικτύου, το στρώμα των παρεγχυματωδών οργάνων, τη δομή των αδένων κ.λπ. Οι συσσωρεύσεις αμυλοειδών δεν προκαλούν λειτουργικές βλάβες. Οι μικρές συσσωρεύσεις δεν προκαλούν λειτουργικές διαταραχές, αλλά με έντονη αμυλοειδική παρουσία του ήπατος αυξάνεται ο όγκος, αλλάζει η εμφάνιση του οργάνου, αναπτύσσεται έλλειψη λειτουργίας.

Η ηπατική αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση αμυλοειδών ινιδίων στο χώρο του Dysse, η οποία συνήθως ξεκινά στην περιπυλαία περιοχή, αν και μερικές φορές είναι κεντροβυλική και μπορεί επίσης να εναποτίθεται στο ηπατικό αγγείο. Σε σοβαρές περιπτώσεις [4], [5]η εναπόθεση αμυλοειδούς οδηγεί σε ατροφία πίεσης των ηπατοκυττάρων, η οποία εμποδίζει τη διέλευση της χολής, με αποτέλεσμα τη χολόσταση ή μπορεί να φράξει τα ιγμοροειδή, με αποτέλεσμα πυλαία υπέρταση. [6], [7],[8]

Συμπτώματα ηπατική αμυλοείδωση

Η κλινική εικόνα στην ηπατική αμυλοείδωση είναι ποικίλη, εξαρτάται από την ένταση της συσσώρευσης αμυλοειδούς, από τα βιοχημικά χαρακτηριστικά της, τη διάρκεια της παθολογικής διαδικασίας, τον βαθμό βλάβης των οργάνων και την παραβίαση της λειτουργικής τους κατάστασης.

Στο λανθάνον στάδιο της αμυλοείδωσης, όταν οι συσσωρεύσεις αμυλοειδών στο ήπαρ μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με μικροσκοπική εξέταση, τα πρώτα σημάδια της νόσου απουσιάζουν. Με περαιτέρω ανάπτυξη και αυξανόμενο λειτουργικό έλλειμμα του οργάνου, η συμπτωματολογία προχωρά.

Το συκώτι σταδιακά πυκνώνει, μεγαλώνει. Η μέθοδος ψηλάφησης μπορεί να ψηλαφηθεί αλλοιωμένα, αλλά λεία και ανώδυνα όρια του οργάνου. Σπάνια, η παθολογία συνοδεύεται από πόνο στην υποπλεύριο περιοχή στη δεξιά πλευρά, δυσπεψία, διεύρυνση της σπλήνας, κιτρίνισμα του δέρματος, των βλεννογόνων και των σκληρών οστών, αιμορραγικό σύνδρομο.

Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα στην ηπατική αμυλοείδωση [9]:[10]

• Η συσσώρευση αμυλοειδούς στο ήπαρ προκαλεί ηπατομεγαλία στο 33-92% των ασθενών.
• ήπιος ίκτερος
• πυλαία υπέρταση;
• μέτρια έως σοβαρή χολόσταση.

Επειδή η αμυλοείδωση πολύ σπάνια επηρεάζει μόνο ένα όργανο, συνήθως υπάρχει πρόσθετη συμπτωματολογία:

• Όταν η νεφρική βλάβη αναπτύσσεται νεφρωσικό σύνδρομο και αρτηριακή υπέρταση με περαιτέρω νεφρική ανεπάρκεια, οίδημα, μερικές φορές θρόμβωση νεφρικής φλέβας, λευκοκυτταρουρία, αιματουρία, υποπρωτεϊναιμία, αζωθαιμία και ούτω καθεξής.
• όταν επηρεάζεται η καρδιά, αναπτύσσεται μια κατάσταση παρόμοια με την περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια (διαταραχές του ρυθμού, καρδιομεγαλία, αυξανόμενο καρδιακό έλλειμμα, αδυναμία και δύσπνοια, οίδημα, λιγότερο συχνά - συσσώρευση υγρού στην κοιλιακή και υπεζωκοτική κοιλότητα, περικαρδίτιδα).
• Εάν επηρεαστεί το πεπτικό σύστημα, μπορεί να εμφανιστεί μακρογλωσσία, αδυναμία και περισταλτισμός του οισοφάγου, ναυτία και καούρα, δυσκοιλιότητα ή διάρροια κ.λπ.
• Όταν το πάγκρεας επηρεάζεται, τα συμπτώματα της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι παρόντα.
• Εάν εμπλέκεται ο μυοσκελετικός μηχανισμός, αναπτύσσονται συμμετρική πολυαρθρίτιδα, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, μυοπάθειες και εάν προσβληθεί το νευρικό σύστημα, διαπιστώνονται πολυνευροπάθειες, παράλυση, ορθοστατική χαμηλή αρτηριακή πίεση, αυξημένη εφίδρωση, άνοια.

Εάν η παθολογική αντίδραση εξαπλωθεί στο δέρμα, εμφανίζονται πολυάριθμες κηρώδεις πλάκες στο πρόσωπο, το λαιμό, τις πτυχές του δέρματος. Η εικόνα της νευροδερματίτιδας, του κόκκινου πλακώδους πυρετού, του σκληροδέρματος είναι πιθανή.

Ο συνδυασμός πολλαπλών βλαβών αμυλοειδούς και η ποικιλία των συμπτωμάτων καθιστούν την αναγνώριση της ηπατικής αμυλοείδωσης πολύ πιο δύσκολη και απαιτούν ολοκληρωμένη και πλήρη διάγνωση.

Έντυπα

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ, διακρίνονται πέντε τύποι αμυλοείδωσης:

• AL (κύριος);
• AA (δευτεροβάθμια);
• ATTR (κληρονομική και γεροντική συστηματική);
• Aβ2M (σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση);
• AIAPP (σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ανεξάρτητο από ινσουλίνη).
• AB (για τη νόσο του Alzheimer);
• AANF (γεροντική κολπική αμυλοείδωση).

Υπάρχει μια τοπική αμυλοείδωση του ήπατος, αλλά πιο συχνά είναι μια συστηματική βλάβη, στην οποία η παθολογική διαδικασία περιλαμβάνει επίσης τα νεφρά, την καρδιά, τον σπλήνα, το νευρικό σύστημα, καθώς και άλλα όργανα και ιστούς.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η συστηματική αμυλοείδωση οδηγεί σταδιακά στην ανάπτυξη οξειών παθολογικών διεργασιών που μπορούν, με τη σειρά τους, να οδηγήσουν σε θάνατο. Μεταξύ των πιο συχνών και απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών είναι οι ακόλουθες:

• συχνές μολυσματικές (βακτηριακές, ιογενείς) παθολογίες, συμπεριλαμβανομένων των πνευμονιών, της πυελονεφρίτιδας, της σπειραματονεφρίτιδας.
• χρόνια ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια.
• χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (μπορεί να προηγείται του εμφράγματος του μυοκαρδίου).
• αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια.

Η φλεβική θρόμβωση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης και εναπόθεσης πρωτεϊνών στα φλεβικά τοιχώματα. Ο αυλός των προσβεβλημένων αγγείων στενεύει, αναπτύσσεται ανεπάρκεια οργάνων. Με την πάροδο του χρόνου, στο πλαίσιο της μακροχρόνιας υπερπρωτεϊναιμίας, το αγγείο μπορεί να κλείσει εντελώς. Οποιαδήποτε από τις επιπλοκές μπορεί να οδηγήσει σε δυσμενή έκβαση - θάνατο.

Διαγνωστικά ηπατική αμυλοείδωση

Εάν υπάρχει υποψία ηπατικής αμυλοείδωσης, τα διαγνωστικά μέτρα πραγματοποιούνται μετά από υποχρεωτικές διαβουλεύσεις, τόσο γαστρεντερολόγο όσο και θεραπευτή, και ρευματολόγο, καρδιολόγο, δερματολόγο, νευρολόγο, ουρολόγο. Είναι σημαντικό να αξιολογηθούν διεξοδικά τα δεδομένα της ιστορίας και οι κλινικές εκδηλώσεις, να διεξαχθεί μια ολοκληρωμένη εργαστηριακή και οργανική διάγνωση.

Οι εξετάσεις περιλαμβάνουν απαραίτητα εξέταση ούρων και αίματος. Στην ηπατική αμυλοείδωση, συχνά ανευρίσκεται συνδυασμός λευκοκυτταρουρίας με πρωτεϊνουρία και κυλινδρουρία και υποπρωτεϊναιμία - με υπερλιπιδαιμία, αναιμία, υπονατριαιμία και υπασβεστιαιμία, μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων. Οι παραπρωτεΐνες ανιχνεύονται στην ηλεκτροφόρηση ούρων και ορού.

Η ενόργανη διάγνωση περιλαμβάνει:

• ΗΚΓ, Ηχώ;
• κοιλιακό υπερηχογράφημα?
• Ακτινογραφίες στομάχου, οισοφάγου.
• αρδευση, ακτινογραφια βαριου?
• ενδοσκόπηση.

Τα ακτινολογικά ευρήματα της ηπατικής αμυλοείδωσης περιλαμβάνουν μη ειδική ηπατομεγαλία, αυξημένη ηχογένεια στον υπέρηχο ή πυκνότητα στην αξονική τομογραφία (CT) και αυξημένη ένταση σήματος Τ1 στην απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI). [11], [12]Το σπινθηρογράφημα με δείκτες που σχετίζονται με το Tc-99m δείχνει ετερογενή πρόσληψη, αλλά δεν είναι ειδική. [13]Η [14]GC έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την ηπατική ακαμψία που μετράται με ελαστογραφία . [15], [16], [17]αλλά υπάρχουν λίγες αναφορές περιπτώσεων. Η ελαστογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRE) είναι επί του παρόντος η πιο ακριβής μη επεμβατική μέθοδος για την ανίχνευση και τη σταδιοποίηση της ηπατικής ίνωσης, [18]η [19]MRE είναι χρήσιμη για την ανίχνευση της εξέλιξης, την ανταπόκριση στη θεραπεία και την πρόβλεψη της ηπατικής αντιρρόπησης σε ασθενείς με ηπατική ίνωση.[20]

Η αμυλοείδωση του ήπατος στο υπερηχογράφημα είναι δύσκολο να προσδιοριστεί: προσδιορίζεται μεγέθυνση του οργάνου, με την πιο ειδική ηπατομεγαλία να ξεπερνά τα 15 cm. Υπό τον έλεγχο του υπερήχου, πραγματοποιείται βιοψία, η οποία γίνεται καθοριστικός δείκτης για τη διάγνωση. Χρησιμοποιώντας μια ειδική βελόνα, λαμβάνεται μια μικρή ποσότητα ηπατικού ιστού, στη συνέχεια χρωματίζεται με ειδική χρωστική ουσία και εξετάζεται σε μικροσκόπιο, το οποίο σας επιτρέπει να δείτε απευθείας εναποθέσεις αμυλοειδούς.

Η οριστική διάγνωση γίνεται μόνο μετά την ανίχνευση αμυλοειδών ινιδίων στον ιστό του ήπατος και άλλων οργάνων. Ο γενετικά καθορισμένος τύπος της αμυλοείδωσης προσδιορίζεται με προσεκτική γενετική-ιατρική εξέταση της γενεαλογίας.

Διαφορική διάγνωση

Θα πρέπει να υπάρχει υποψία αμυλοείδωσης σε όλους τους ασθενείς με συνδυασμό νεφρικής πρωτεϊνουρίας, περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας, αυτόνομης ή περιφερικής νευροπάθειας και ηπατομυελίας, ακόμη και απουσία μονοκλωνικής παραπρωτεΐνης. Η επαλήθευση του τύπου της αμυλοείδωσης είναι πολύ σημαντική επειδή η θεραπεία βλαβών διαφορετικής αιτιολογίας είναι πολύ διαφορετική.

Η ιστολογική διάγνωση περιλαμβάνει χρώση με κόκκινο του Κονγκό ακολουθούμενη από μικροσκοπική εξέταση σε πολωτικό φως. Συνιστάται η βιοψία πολλών δειγμάτων ιστού ταυτόχρονα. Εάν το αποτέλεσμα της χρώσης γίνει θετικό, πραγματοποιείται ανοσοϊστοχημική ανάλυση με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων σε πρόδρομες πρωτεΐνες για τον προσδιορισμό του τύπου του αμυλοειδούς.

Πραγματοποιείται ανάλυση DNA για τη διαφοροποίηση μεταξύ της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης και των διαφορετικών παραλλαγών της γενετικά καθορισμένης αμυλοείδωσης. Τα ινίδια αμυλοειδούς μπορούν να απομονωθούν από δείγματα βιοψίας και να απομονωθούν σε μεμονωμένα αμινοξέα.

Πρόσθετες μελέτες για τον προσδιορισμό της δυσκρασίας των κυττάρων πλάσματος:

• ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού αίματος και ούρων.
• ανοσοδοκιμασία για ελεύθερες ελαφριές αλυσίδες.
• Ανοσοκαθήλωση (ανοσοκηλίδωση) πρωτεϊνών ορού.
• αναρρόφηση μυελού των οστών και τριπανοβιοψία.

Η διάγνωση της ηπατικής αμυλοείδωσης είναι μια χρονοβόρα και εντατική διαδικασία, η οποία απαιτεί αυξημένη προσοχή ειδικών και ποιοτικό εξοπλισμό κλινικών και εργαστηρίων.

Θεραπεία ηπατική αμυλοείδωση

Τα θεραπευτικά μέτρα στοχεύουν στη μείωση της συγκέντρωσης των προϋπαρχουσών αμυλοειδών πρωτεϊνών στο αίμα (εξάλειψη της αιτίας της αμυλοείδωσης) και στην υποστήριξη της επαρκής ηπατικής λειτουργίας.

Η δευτερογενής αμυλοείδωση απαιτεί αποκλεισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας (σε χρόνιες λοιμώδεις και αυτοάνοσες παθολογίες). Σε αυτοάνοσα νοσήματα συνιστάται η χρήση κυτταροστατικών. Για την εξάλειψη των χρόνιων μολυσματικών διεργασιών, η περιοχή της φλεγμονής αφαιρείται συχνά χειρουργικά. Συχνά αυτή η προσέγγιση μπορεί να σταματήσει την περαιτέρω εξέλιξη της αμυλοείδωσης και να βελτιώσει τη λειτουργία του ήπατος.

Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση απαιτεί τη χρήση χημειοπροληπτικών φαρμάκων και μερικές φορές μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν το συνδυασμό κυκλοφωσφαμίδης, βορτεζομίμπης, δεξαμεθαζόνης (CyBorD) και δαρατουμουμάμπης ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς που διαγνώστηκαν πρόσφατα με AL.

Η βορτεζομίμπη είναι ένας αναστολέας πρωτεασώματος. Τα πρωτεοσώματα εμπλέκονται στη μείωση της πρωτεοτοξικότητας και στη ρύθμιση των πρωτεϊνών που ελέγχουν την κυτταρική εξέλιξη και την απόπτωση. Τα πλασματοκύτταρα που δημιουργούν αμυλοειδές είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην αναστολή του πρωτεασώματος επειδή βασίζονται στο πρωτεάσωμα για τη μείωση των τοξικών επιδράσεων των ελαφρών αλυσίδων και την πρόληψη της απόπτωσης.

Το daratumumumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα (mAb) που συνδέεται με το CD38, μια διαμεμβρανική γλυκοπρωτεΐνη που εκφράζεται στην επιφάνεια των πλασματοκυττάρων, προκαλώντας απόπτωση. Είναι το μόνο φάρμακο που έχει εγκριθεί ειδικά για τη θεραπεία της αμυλοείδωσης AL όταν χρησιμοποιείται με το CyBorD. Η αποτελεσματικότητα του CyBorD-daratumumumab είναι πολύ υψηλή, με το 78% των ασθενών να επιτυγχάνουν σημαντική αιματολογική ανταπόκριση (που ορίζεται ως πλήρης ανταπόκριση ή πολύ καλή μερική απόκριση). Η διάμεση επιβίωση στη μικρή ομάδα ασθενών που έλαβαν CyBorD (n = 15) ήταν 655 ημέρες σε σύγκριση με 178 ημέρες για τους ασθενείς που έλαβαν άλλη θεραπεία με βάση τη μελφαλάνη-δεξαμεθαζόνη (n = 10). 4

Ωστόσο, αυτές οι θεραπείες έχουν πολυάριθμες παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης της καρδιοτοξικότητας, που οδηγεί στην ανάγκη μείωσης της δόσης ή αναστολής της θεραπείας και στη χρήση άλλων λιγότερο αποτελεσματικών αλλά πιο ανεκτών θεραπευτικών στρατηγικών.

Η ισατουξιμάμπη, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του CD38 παρόμοιο με το δαρατουμουμάμπη, μελετάται για τη θεραπεία της δυσκρασίας των πλασματοκυττάρων που κρύβεται πίσω από την AL.

Τρία μονοκλωνικά αντισώματα birtamimab, CAEL-101 και AT-03 μελετώνται επί του παρόντος για την αφαίρεση ινιδίων αμυλοειδούς από νοσούντα όργανα. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών θα είναι σε θέση να προσφέρουν άμεσες αποδείξεις για την υπόθεση ότι με την αφαίρεση των ινιδίων απόθεσης ελαφριάς αλυσίδας από τα όργανα υπάρχει βελτίωση στη λειτουργία των οργάνων.[21]

Προκειμένου να υποστηριχθεί η ηπατική λειτουργία, συνταγογραφούνται φάρμακα με βάση το ουρσο-δεοξυχολικό οξύ (παράδειγμα - Ursosan). Το ουρσο-δεοξυχολικό οξύ βοηθά στη σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών, μειώνει την αρνητική επίδραση των τοξικών λιπαρών οξέων στη στάση της χολής που προκαλείται από εναποθέσεις αμυλοειδούς και βοηθά στην αποκατάσταση της φυσιολογικής εκροής χολής.

Επιπλέον, η συμπτωματική θεραπεία και η υποστήριξη για τη λειτουργία άλλων ζωτικών δομών όπως το νευρικό σύστημα, η καρδιά, τα νεφρά κ.λπ. Η υποστηρικτική θεραπεία για ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση περιλαμβάνει διάφορες κλινικές πτυχές, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμιών, διαταραχών αγωγιμότητας, θρομβοεμβολής και την ταυτόχρονη παρουσία αορτικής στένωσης.

Άλλες θεραπείες εξαρτώνται από τον τύπο της αμυλοείδωσης και από ποια μέρη του σώματος επηρεάζονται. Οι θεραπείες μπορεί να περιλαμβάνουν:[22]

• φάρμακα που ανακουφίζουν από τα συμπτώματα, όπως αναλγητικά, φάρμακα για τη ναυτία ή φάρμακα που μειώνουν το πρήξιμο (διουρητικά).
• φάρμακα για τη μείωση του αμυλοειδούς.
• νεφρική αιμοκάθαρση?
• μεταμόσχευση ήπατος.

Το ήπαρ παράγει το 95% του TTR (τρανσθυρετίνη, μια πρωτεΐνη που εμπλέκεται στη μεταφορά της θυροξίνης (Τ4) και στην πρωτεΐνη που δεσμεύει τη ρετινόλη. Η τρανσθυρετίνη συντίθεται κυρίως στο ήπαρ και είναι πλούσια σε βήτα κλώνους που τείνουν να συσσωματώνονται σε αδιάλυτα ινίδια αμυλοειδούς) μετρούμενη στον ορό. Ως εκ τούτου, η μεταμόσχευση ήπατος έχει προταθεί ιστορικά (από το 1990) ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την εξάλειψη της κύριας πηγής αμυλοειδογόνου TTR σε ασθενείς με οικογενή μορφή (ATTRv), ενώ δεν ενδείκνυται στη μορφή ATTR-wt. Η μεταμόσχευση ήπατος σε νεαρούς ασθενείς στα αρχικά στάδια της νόσου σχετίζεται με υψηλό ποσοστό 20ετούς επιβίωσης. Η μεταμόσχευση ήπατος φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική σε ορισμένες μεταλλάξεις και λιγότερο αποτελεσματική σε άλλες, όπως η V122I (που σχετίζεται με μυοκαρδιοπάθεια). Η συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος και καρδιάς είναι επίσης δυνατή σε νέους ασθενείς με ATTRv με μυοκαρδιοπάθεια και τα βιβλιογραφικά δεδομένα για μια μικρή ομάδα ασθενών υποδηλώνουν ότι αυτός ο συνδυασμός έχει καλύτερη πρόγνωση από τη μεταμόσχευση καρδιάς μόνο.

Οι ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση αντενδείκνυνται να λαμβάνουν καρδιακές γλυκοσίδες και ανταγωνιστές ασβεστίου όπως η διλτιαζέμη ή η βεραπαμίλη, τα οποία μπορεί να συσσωρευτούν στο αμυλοειδές. Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές χρησιμοποιούνται με προσοχή.

Στην ορθοστατική υπόταση συνταγογραφούνται μεταλλοκορτικοειδή ή γλυκοκορτικοστεροειδή, λαμβάνοντας υπόψη ότι μπορούν να προκαλέσουν αντιρρόπηση της καρδιακής ανεπάρκειας. Το άλφα-αδρενομιμητικό midodrine (Gutron) χρησιμοποιείται επίσης με προσοχή.

Τα αντισπασμωδικά και τα αντικαταθλιπτικά είναι κατάλληλα σε νευροπάθειες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις ηπατικής αμυλοείδωσης, οι γιατροί πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο μεταμόσχευσης του οργάνου.

Πρόληψη

Λόγω της έλλειψης πληροφοριών σχετικά με την παθογένεια της ηπατικής αμυλοείδωσης, οι ειδικοί δεν μπορούν να αναπτύξουν μια συγκεκριμένη πρόληψη της νόσου. Ως εκ τούτου, οι κύριες προσπάθειες περιορίζονται στην έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία τυχόν χρόνιων παθολογιών που μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη της διαταραχής. Εάν υπάρχουν περιπτώσεις αμυλοείδωσης οποιουδήποτε εντοπισμού στην οικογένεια, συνιστάται η συστηματική επίσκεψη σε γιατρούς για ιατρικές εξετάσεις.

Γενικά, τα προληπτικά μέτρα περιορίζονται στην έγκαιρη εξάλειψη των μολυσματικών ασθενειών, ιδιαίτερα εκείνων που τείνουν να μετατραπούν σε χρόνια διαδικασία. Πρόκειται για την πρόληψη της ανάπτυξης φυματίωσης, πνευμονικών λοιμώξεων κ.λπ. Είναι σημαντικό να εντοπιστούν έγκαιρα και να ληφθούν επαρκής θεραπεία των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων, οι οποίες μπορούν να γίνουν αιτία χρόνιων μορφών αυτοάνοσων φλεγμονωδών διεργασιών. Μιλάμε για σκαρλατίνα, στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα κ.λπ.

Εάν ο ασθενής έχει ήδη αυτοάνοση νόσο, τότε θα πρέπει να συμβουλευτεί συστηματικά έναν γιατρό, να παρατηρήσει τη δραστηριότητα της παθολογίας, να εφαρμόσει τα απαραίτητα φάρμακα όπως συνταγογραφεί ο γιατρός, να προσαρμόσει τις δόσεις σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση είναι δυσμενής. Η νόσος αυξάνεται αργά αλλά συνεχώς, γεγονός που τελικά προκαλεί δυσλειτουργία των προσβεβλημένων οργάνων και θανατηφόρο αποτέλεσμα - ιδιαίτερα, λόγω ανεπάρκειας οργάνων.

Οι ασθενείς με συστηματική παθολογία πεθαίνουν κυρίως ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η αιμοκάθαρση ή η συνεχής περιπατητική περιτοναϊκή κάθαρση βελτιώνει την πρόγνωση τέτοιων ασθενών. Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ανεξάρτητα από τον τύπο της, μπορεί να συγκριθεί με αυτό των ατόμων με άλλες συστηματικές παθολογίες και σακχαρώδη διαβήτη.

Η κύρια αιτία θανάτου κατά την αιμοκάθαρση είναι η ανάπτυξη επιπλοκών από το καρδιαγγειακό σύστημα.

Η μεταμόσχευση ήπατος θεωρείται από καιρό μια από τις κύριες μεθόδους θεραπείας της νόσου και τα πιο αισιόδοξα ποσοστά επιβίωσης παρατηρούνται σε ασθενείς των οποίων η ηλικία δεν υπερβαίνει τα 50 έτη (με την προϋπόθεση ότι η παθολογική διαδικασία είναι βραχύβια και ο δείκτης μάζας σώματος είναι κανονικός). Οι ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση σε συνδυασμό με περιφερική νευροπάθεια έχουν κάπως χειρότερη πρόγνωση.