Αμυλοείδωση του ήπατος

Η αμυλοείδωση είναι συνήθως μια συστηματική, γενική παθολογία που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση αμυλοειδούς (ειδική γλυκοπρωτεΐνη) στους ιστούς και την επακόλουθη διάσπαση της φυσιολογικής λειτουργίας των οργάνων. Η αμυλοείδωση του ήπατος είναι πολύ λιγότερο συχνή από τους νεφρούς και τον σπλήνα [1] Αλλά σχεδόν πάντα συνοδεύει συστηματική βλάβη στο σώμα. Καμία από τις υπάρχουσες τεχνικές απεικόνισης δεν μπορεί να αποδείξει συγκεκριμένα την παρουσία αμυλοειδούς. Ακόμη και όταν υποψιάζονται κλινικά και ακτινολογικά, η διάγνωση της αμυλοείδωσης εξαρτάται από τη βιοψία των ιστών για να επιβεβαιωθεί η παρουσία εναποθέσεων αμυλοειδούς. Η θεραπεία είναι πολύπλοκη, περιεκτική και περιλαμβάνει ανοσοκατασταλτικά και συμπτωματικά μέτρα. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να απαιτείται μεταμόσχευση ήπατος.

Επιδημιολογία

Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται άμεσα από την έγκαιρη διάγνωση της νόσου, η οποία προκαλεί το σχηματισμό ενός συμπλόκου πρωτεΐνης-πολυσακχαριτών (αμυλοειδούς) σε διάφορα όργανα και το ήπαρ. Όπως δείχνει η πρακτική, η αμυλοείδωση είναι δύσκολο να υποθέσουμε ή να υποψιάζονται, αν και είναι δυνατόν να τον εντοπιστεί και να επιβεβαιωθεί. Το γεγονός είναι ότι σε περισσότερο από το 80% των μη αναγνωρισμένων περιπτώσεων, η ασθένεια κλινικά καλύπτεται από την ηπατική παθολογία. Η πιο αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος είναι η βιοψία.

Η αμυλοείδωση του ήπατος είναι ένα πιο σπάνιο πρόβλημα σε σύγκριση με τη νεφρική αμυλοείδωση. Ταυτόχρονα, όλες οι περιπτώσεις ηπατικών βλαβών συνοδεύονται από βλάβες άλλων οργάνων. Τις περισσότερες φορές, η παθολογία επηρεάζει κατά κύριο λόγο δομικά τμήματα της ηπατικής τριάδας, η οποία καθορίζει την ελάχιστη και μη ειδικότητα της συμπτωματολογίας. Η κλινική και μορφολογική εικόνα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας και της υπέρτασης της πύλης εκδηλώνεται σε διάχυτο και ενδοκοινοί τύπο παθολογίας.

Μια βιοψία του ήπατος δικαιολογείται όταν υπάρχει ηπατομεγαλία χωρίς προηγούμενα ηπατικά συμπτώματα και ελλείψει νεφρωσικού συνδρόμου.

Η διάχυτη συμμετοχή του ήπατος παρατηρείται σε περίπου 25% των περιπτώσεων και στο 75% των ασθενών επηρεάζονται μόνο οι πύλες.

Η πρωτογενή αμυλοείδωση επηρεάζει το ήπαρ στο 90% των περιπτώσεων, ενώ η δευτερογενής αμυλοείδωση επηρεάζει το ήπαρ μόνο σε 47% των περιπτώσεων.

Η απομονωμένη συμμετοχή του ήπατος είναι εξαιρετικά σπάνια. Οι νεφροί (περίπου το 93%των περιπτώσεων), ο σπλήνας (72%), η καρδιά (57%), το πάγκρεας (36%), οι επινεφρίδια (29%), τα έντερα και οι πνεύμονες (21%το καθένα) συνήθως επηρεάζονται συγχρονισμένα.

Οι γυναίκες παίρνουν την ασθένεια σχεδόν δύο φορές πιο συχνά από τους άνδρες. Το μέσο προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αμυλοείδωση είναι 52-64 χρόνια.

Αιτίες ηπατική αμυλοείδωση

Η αμυλοείδωση προχωρά με το σχηματισμό και συσσώρευση ενός σύνθετου συμπλέγματος πολυσακχαριτών-πρωτεΐνης - αμυλοειδές - στον ιστό του ήπατος. Το πρόβλημα της εμφάνισης της πρωτογενούς βλάβης μέχρι σήμερα δεν μελετάται επαρκώς. Όσον αφορά τη δευτερογενή παθολογία, η εμφάνισή της συνδέεται συνήθως με τέτοιες ασθένειες:

• Χρόνιες μολυσματικές διεργασίες (φυματίωση, σύφιλη, ακτινομύκωση).
• Πυώδεις φλεγμονώδεις διεργασίες (μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, βρογχιετική ασθένεια κ.λπ.).
• Κακοήθεις ασθένειες (λευχαιμία, σπλαχνικός καρκίνος, λεμφογκρανούωση).

Η αντιδραστική μορφή αμυλοείδωσης βρίσκεται σε ασθενείς με ταυτόχρονη αθηροσκλήρωση, ρευματολογικές ασθένειες (νόσος του Bechterew, ρευματοειδή αρθρίτιδα), ψωρίαση, χρόνιες φλεγμονώδεις και πολλαπλές διεργασίες (συμπεριλαμβανομένης της σαρκοείδωσης). Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου: κληρονομική προδιάθεση, διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας, υπερεγκλοβουλιναιμία.

Παθογένεση

Υπάρχουν ορισμένες υποθέσεις σχετικά με την προέλευση της αμυλοειδούς του ήπατος. Οι περισσότεροι ειδικοί προσκολλώνται στην εκδοχή της δυσπρωτεΐωσης, της ανοσολογικής και μεταλλακτικής φύσης της νόσου, καθώς και της τοπικής κυτταρικής γένεσης. Η εκδοχή της κυτταρικής γένεσης περιλαμβάνει αλλαγές στις αντιδράσεις που λειτουργούν σε κυτταρικό επίπεδο (σχηματισμός ινιδίων πρόδρομων αμυλοειδών από ένα σύμπλεγμα μακροφάγων), αν και το αμυλοειδές σχηματίζεται και συσσωρεύεται έξω από τις κυτταρικές δομές.

Η εκδοχή της δυσπρωτεΐωσης βασίζεται στο γεγονός ότι το αμυλοειδές είναι προϊόν ακατάλληλου μεταβολισμού πρωτεϊνών. Ο βασικός παθογενετικός σύνδεσμος του προβλήματος έγκειται στη δυσπρωτειμία και την υπερφευρινογενετική, τα οποία οδηγούν στη συσσώρευση των χονδροειδών διασκορπισμένων κλασμάτων πρωτεΐνης και παραπροτεϊνών στο πλάσμα.

Σύμφωνα με την ανοσολογική έκδοση, ο σχηματισμός αμυλοειδούς προκαλείται από αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος, όπου τα προϊόντα αποσύνθεσης των ιστών ή οι ξένες πρωτεΐνες δρουν ως αντιγόνα. Η συσσώρευση αμυλοειδούς βρίσκεται κυρίως στον τομέα του σχηματισμού αντισωμάτων και της υπερβολικής παρουσίας αντιγόνων.

Η πιο εύλογη εκδοχή επιστήμονες θεωρούν τη θεωρία μετάλλαξης, η οποία λαμβάνει υπόψη μια ποικιλία μεταλλαξιογόνων παραγόντων που μπορούν να οδηγήσουν σε ανωμαλίες στη σύνθεση πρωτεϊνών.

Το αμυλοειδές είναι μια πολύπλοκη υποδοπτεΐνη που αποτελείται από σφαιρικές και ινώδεις πρωτεΐνες σε συνδυασμό με πολυσακχαρίτες. Οι συσσωρεύσεις αμυλοειδών επηρεάζουν την intima και την adventitia του αγγειακού δικτύου, το στρώμα των παρεγχυματικών οργάνων, τη δομή των αδένων κλπ. Οι συσσωρευμένες αμυλοειδείς δεν προκαλούν λειτουργικές βλάβες. Οι μικρές συσσωρεύσεις δεν προκαλούν λειτουργικές διαταραχές, αλλά με έντονη παρουσία αμυλοειδούς του ήπατος αυξάνει τον όγκο, αλλάζει την εμφάνιση του οργάνου, αναπτύσσει έλλειψη λειτουργίας.

Η αμυλοείδωση του ήπατος χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση αμυλοειδών ινιδίων στο χώρο του δυσπαίθρου, η οποία συνήθως αρχίζει στην περιφέρεια της περιφέρειας, αν και μερικές φορές είναι κεντροβιδικό και μπορεί επίσης να εναποτίθεται στο ηπατικό αγγειακό σύστημα. [4], Σε σοβαρές περιπτώσεις, η εναπόθεση αμυλοειδούς οδηγεί σε ατροφία πίεσης των ηπατοκυττάρων, γεγονός που εμποδίζει τη διέλευση της χολής, με αποτέλεσμα τη χοληστασία ή μπορεί να εμποδίσει τα ημιτονοειδή, με αποτέλεσμα την υπέρταση της πύλης. [6], [7], [8]

Συμπτώματα ηπατική αμυλοείδωση

Η κλινική εικόνα στην αμυλοείδωση του ήπατος είναι διαφορετική, εξαρτάται από την ένταση της συσσώρευσης αμυλοειδούς, από τα βιοχημικά χαρακτηριστικά της, τη διάρκεια της παθολογικής διαδικασίας, τον βαθμό βλάβης των οργάνων και την παραβίαση της λειτουργικής τους κατάστασης.

Στο λανθάνον στάδιο της αμυλοείδωσης, όταν οι συσσωρεύσεις αμυλοειδούς στο ήπαρ μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με μικροσκοπική εξέταση, απουσιάζουν τα πρώτα σημάδια της νόσου. Με περαιτέρω ανάπτυξη και αυξανόμενη λειτουργική έλλειμμα του οργάνου, η συμπτωματολογία εξελίσσεται.

Το συκώτι σταδιακά πυκνώνει, μεγεθύνεται. Η μέθοδος της ψηλάφησης μπορεί να μεταβληθεί τροποποιημένη, αλλά ομαλή και ανώδυνη σύνορα του οργάνου. Σπάνια, η παθολογία συνοδεύεται από πόνο στην υποδιαρχική περιοχή στη δεξιά πλευρά, δυσπεψία, διεύρυνση της σπλήνας, κιτρίνισμα του δέρματος, βλεννώδεις μεμβράνες και σκληρυντικά, αιμορραγικό σύνδρομο.

Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα στην αμυλοείδωση του ήπατος: [9], [10]

• Η συσσώρευση αμυλοειδούς στο ήπαρ προκαλεί ηπατομεγαλία στο 33-92% των ασθενών.
• Ήπιος ίκτερος
• Πύλη υπέρταση.
• Μέτρια έως σοβαρή χοληστασία.

Επειδή η αμυλοείδωση σπάνια επηρεάζει μόνο ένα όργανο, υπάρχει συνήθως πρόσθετη συμπτωματολογία:

• Όταν η βλάβη των νεφρών αναπτύσσει το νεφρωσικό σύνδρομο και την αρτηριακή υπέρταση με περαιτέρω νεφρική ανεπάρκεια, οίδημα, μερικές φορές θρόμβωση της νεφρικής φλέβας, λευκοκυτταρία, αιματουρία, υποοπτεϊναιμία, αζοταιμία και ούτω καθεξής.
• Όταν επηρεάζεται η καρδιά, αναπτύσσεται μια κατάσταση παρόμοια με την περιοριστική καρδιομυοπάθεια (διαταραχές ρυθμού, καρδιομεγαλία, αυξάνοντας το καρδιακό έλλειμμα, την αδυναμία και την δύσπνοια, το οίδημα, λιγότερο συχνά - τη συσσώρευση υγρών στην κοιλιακή και υπεζωκοτική κοιλότητα, την περικαρδίτιδα).
• Εάν επηρεαστεί η πεπτική οδός, ενδέχεται να εμφανιστούν η μακρογλοσσία, η αδυναμία και η οισοφαγική περισταλτική, η ναυτία και η καούρα, η δυσκοιλιότητα ή η διάρροια κ.λπ.
• Όταν επηρεάζεται το πάγκρεας, υπάρχουν τα συμπτώματα της χρόνιας παγκρεατίτιδας.
• Εάν εμπλέκεται ο μυοσκελετικός μηχανισμός, η συμμετρική πολυαρθρίτιδα, το σύνδρομο καρπιαίου σήραγγας, η μυοπάθειες αναπτύσσονται και εάν επηρεαστεί το νευρικό σύστημα, βρίσκονται πολυνευροπάθειες, παράλυση, ορθοστατική χαμηλή αρτηριακή πίεση, αυξημένη εφίδρωση, άνοια.

Εάν η παθολογική αντίδραση εξαπλωθεί στο δέρμα, εμφανίζονται πολυάριθμες κηρώδες πλάκες στο πρόσωπο, το λαιμό, τις πτυχές του δέρματος. Η εικόνα της νευροδεαμετίτιδας, ο κόκκινος πλακώδης πυρετός, η σκληρόδερμα είναι δυνατή.

Ο συνδυασμός πολλαπλών αλλοιώσεων αμυλοειδούς και η ποικιλία της συμπτωματολογίας καθιστούν την ταυτοποίηση της ηπατικής αμυλοείδωσης πολύ πιο δύσκολη και απαιτεί μια ολοκληρωμένη και πλήρη διάγνωση.

Έντυπα

Σύμφωνα με την ταξινόμηση της ΠΟΥ, διακρίνονται πέντε τύποι αμυλοείδωσης:

• AL (πρωτεύουσα);
• AA (δευτεροβάθμια);
• Attr (κληρονομικό και γεροντικό συστηματικό).
• Αβ2Μ (σε ασθενείς με αιμοκάθαρση).
• AIAPP (σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ανεξάρτητο από ινσουλίνη).
• AB (για τη νόσο του Alzheimer).
• AANF (γεροντική κολπική αμυλοείδωση).

Υπάρχει μια τοπική αμυλοείδωση του ήπατος, αλλά πιο συχνά είναι μια συστηματική βλάβη, στην οποία η παθολογική διαδικασία περιλαμβάνει επίσης τα νεφρά, την καρδιά, τον σπλήνα, το νευρικό σύστημα, καθώς και άλλα όργανα και ιστούς.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η συστηματική αμυλοείδωση οδηγεί σταδιακά στην ανάπτυξη οξείας παθολογικών διεργασιών που με τη σειρά τους μπορούν να οδηγήσουν σε θάνατο. Μεταξύ των πιο συνηθισμένων και απειλητικών για τη ζωή επιπλοκές είναι οι εξής:

• Συχνές μολυσματικές (βακτηριακές, ιογενείς) παθολογίες, συμπεριλαμβανομένων πνευμονίας, πυελονεφρίτιδας, σπειραματονεφρίτιδας.
• Χρόνια ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια.
• Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (μπορεί να προηγείται του εμφράγματος του μυοκαρδίου).
• Αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια.

Η φλεβική θρόμβωση συμβαίνει ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης και της εναπόθεσης πρωτεϊνών στα φλεβικά τοιχώματα. Ο αυλός των επηρεαζόμενων σκαφών στενεύει, αναπτύσσεται η ανεπάρκεια οργάνων. Με την πάροδο του χρόνου, στο πλαίσιο της μακροχρόνιας υπερπρωνειμίας, το σκάφος μπορεί να κλείσει εντελώς. Οποιαδήποτε από τις επιπλοκές μπορεί να οδηγήσει σε δυσμενή έκβαση - θάνατο.

Διαγνωστικά ηπατική αμυλοείδωση

Εάν υποψιαστεί η αμυλοείδωση του ήπατος, διεξάγονται διαγνωστικά μέτρα μετά από υποχρεωτικές διαβουλεύσεις, τόσο γαστρεντερολόγο όσο και θεραπευτή, και ρευματολόγος, καρδιολόγος, δερματολόγος, νευρολόγος, ουρολόγος. Είναι σημαντικό να αξιολογηθούν διεξοδικά τα δεδομένα της αναάμικης και των κλινικών εκδηλώσεων, η διεξαγωγή ολοκληρωμένης εργαστηριακής και οργανικής διάγνωσης.

Οι δοκιμές περιλαμβάνουν αναγκαστικά την εξέταση ούρων και αίματος. Στην ηπατική αμυλοείδωση, ο συνδυασμός της λευκοκυτταρίας με πρωτεϊνουρία και κυλινδροβουρία συχνά βρίσκεται και η υποοπτεϊναιμία - με υπερλιπιδαιμία, αναιμία, υπονατριαιμία και υπασβεστιαιμία, μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων. Οι παραπροτεΐνες ανιχνεύονται σε ηλεκτροφόρηση ούρων και ορού.

Τα οργανικά διαγνωστικά περιλαμβάνουν:

• EKG, Echo.
• Κοιλιακό υπερηχογράφημα.
• Ακτίνες Χ του στομάχου, οισοφάγος.
• Ακρακογραφία, ακτίνες Χ βαρίου.
• Ενδοσκόπηση.

Τα ακτινολογικά ευρήματα της ηπατικής αμυλοείδωσης περιλαμβάνουν μη ειδική ηπατομεγαλία, αυξημένη ηχογένεση σε υπερηχογράφημα ή πυκνότητα στην υπολογιστική τομογραφία (CT) και αυξημένη ένταση σήματος Τ1 στην απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI). [12] Η σπινθηρογραφία με δείκτες που σχετίζονται με TC-99M δείχνουν ετερογενή πρόσληψη, αλλά είναι μη ειδική. [13], [14] Το GC έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τη δυσκαμψία του ήπατος που μετράται από ελαστογραφία; [15], [16], [17] Αλλά υπάρχουν λίγες αναφορές περιπτώσεων. Η ελαστογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRE) είναι σήμερα η πιο ακριβής μη επεμβατική μέθοδος για την ανίχνευση και τη σκηνική ίνωση του ήπατος, [18], Είναι χρήσιμο για την ανίχνευση της εξέλιξης, την ανταπόκριση στη θεραπεία και την πρόβλεψη της ηπατικής αποδυναμίας σε ασθενείς με ίνωση του ήπατος. [20]

Η αμυλοείδωση του ήπατος σε υπερηχογράφημα είναι δύσκολο να προσδιοριστεί: καθορίζεται μια διεύρυνση του οργάνου, με την πιο συγκεκριμένη ηπατομεγαλία να υπερβαίνει τα 15 cm. Κάτω από τον έλεγχο του υπερηχογράφου, πραγματοποιείται βιοψία, η οποία γίνεται καθοριστικός δείκτης για τη διάγνωση. Χρησιμοποιώντας μια ειδική βελόνα, λαμβάνεται μια μικρή ποσότητα ιστού του ήπατος, τότε χρωματίζεται με ειδική βαφή και εξετάζεται κάτω από ένα μικροσκόπιο, το οποίο σας επιτρέπει να βλέπετε απευθείας αποθέσεις αμυλοειδούς.

Μια οριστική διάγνωση γίνεται μόνο μετά την ανίχνευση ινιδίων αμυλοειδούς στον ιστό του ήπατος και άλλων οργάνων. Ο γενετικά καθορισμένος τύπος αμυλοείδωσης προσδιορίζεται με προσεκτική γενετική ιατρική εξέταση της γενεαλογίας.

Διαφορική διάγνωση

Η αμυλοείδωση θα πρέπει να υποψιάζεται σε όλους τους ασθενείς με συνδυασμό νεφρικής πρωτεϊνουρίας, περιοριστικής καρδιομυοπάθειας, αυτόνομης ή περιφερικής νευροπάθειας και ηπατομομυελίας, ακόμη και ελλείψει μονοκλωνικής παραπροτεΐνης. Η επαλήθευση του τύπου αμυλοείδωσης είναι πολύ σημαντική επειδή η θεραπεία των αλλοιώσεων διαφορετικών αιτιολογιών είναι πολύ διαφορετική.

Η ιστολογική διάγνωση περιλαμβάνει τη χρώση με το Κονγκό κόκκινο που ακολουθείται από μικροσκοπική εξέταση σε φωτισμό πολωμένου. Συνιστάται ταυτόχρονα για βιοψία διάφορα δείγματα ιστών ταυτόχρονα. Εάν το αποτέλεσμα της χρώσης γίνει θετικό, η ανοσοϊστοχημική ανάλυση εκτελείται χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα σε πρόδρομες πρωτεΐνες για τον προσδιορισμό του τύπου αμυλοειδούς.

Η ανάλυση του DNA πραγματοποιείται για τη διαφοροποίηση μεταξύ της πρωτογενούς αμυλοείδωσης και των διαφορετικών μεταβολών της γενετικά προσδιορισμένης αμυλοείδωσης. Τα ινίδια αμυλοειδούς μπορούν να απομονωθούν από δείγματα βιοψίας και να απομονωθούν σε μεμονωμένα αμινοξέα.

Πρόσθετες μελέτες για τον προσδιορισμό της δυσκολίας κυττάρων πλάσματος:

• Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού του αίματος και των ούρων.
• Ανοσοπροσδιορισμό για ελεύθερες αλυσίδες φωτός.
• Ανοσοφανία (ανοσοστύπωση) πρωτεϊνών ορού.
• Αναρρόφηση μυελού των οστών και trepanobiopsy.

Η διάγνωση της αμυλοείδωσης του ήπατος είναι μια μακρά και εργατική διαδικασία, η οποία απαιτεί αυξημένη προσοχή των ειδικών και του ποιοτικού εξοπλισμού κλινικών και εργαστηρίων.

Θεραπεία ηπατική αμυλοείδωση

Τα μέτρα θεραπείας στοχεύουν στη μείωση της συγκέντρωσης προϋπάρχουσων πρωτεϊνών αμυλοειδούς στο αίμα (εξαλείφοντας την αιτία της αμυλοείδωσης) και υποστηρίζοντας την επαρκή ηπατική λειτουργία.

Η δευτερογενής αμυλοείδωση απαιτεί την παρεμπόδιση της φλεγμονώδους διαδικασίας (σε χρόνιες μολυσματικές και αυτοάνοσες παθολογίες). Σε αυτοάνοσες ασθένειες, συνιστάται η χρήση των κυτταροστατικών. Για την εξάλειψη των χρόνιων μολυσματικών διεργασιών, η περιοχή της φλεγμονής απομακρύνεται συχνά χειρουργικά. Συχνά αυτή η προσέγγιση μπορεί να σταματήσει την περαιτέρω εξέλιξη της αμυλοειδούς και να βελτιώσει τη λειτουργία του ήπατος.

Η πρωτογενή αμυλοείδωση απαιτεί τη χρήση χημειοπροληπτικών φαρμάκων και μερικές φορές μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν τον συνδυασμό κυκλοφωσφαμίδης, βορτεζομίμπης, δεξαμεθαζόνης (Cybord) και daratumumab ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε ασθενείς που διαγνώστηκαν πρόσφατα με AL.

Το Bortezomib είναι ένας αναστολέας πρωτεασώματος. Τα πρωτεασώματα εμπλέκονται στη μείωση της πρωτεοτοξικότητας και στη ρύθμιση των πρωτεϊνών που ελέγχουν την κυτταρική εξέλιξη και την απόπτωση. Τα κύτταρα πλάσματος που παράγουν αμυλοειδές είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην αναστολή του πρωτεασώματος επειδή βασίζονται στο πρωτεάσωμα για να μειώσουν τις τοξικές επιδράσεις των φωτεινών αλυσίδων και να αποτρέψουν την απόπτωση.

Το daratumumumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα (mAb) που δεσμεύεται με το CD38, μια διαμεμβρανική γλυκοπρωτεΐνη που εκφράζεται στην επιφάνεια των κυττάρων πλάσματος, προκαλώντας απόπτωση. Είναι το μοναδικό φάρμακο που εγκρίθηκε ειδικά για τη θεραπεία της αμυλοειδούς Al όταν χρησιμοποιείται με το Cybord. Η αποτελεσματικότητα του cybord-daratumumumab είναι πολύ υψηλή, με το 78% των ασθενών να επιτυγχάνουν σημαντική αιματολογική ανταπόκριση (που ορίζεται ως πλήρης απάντηση ή πολύ καλή μερική ανταπόκριση). Η διάμεση επιβίωση στη μικρή ομάδα ασθενών που έλαβαν Cybord (n = 15) ήταν 655 ημέρες σε σύγκριση με 178 ημέρες για ασθενείς που έλαβαν άλλη θεραπεία με βάση τη μελφαάν-μεξαμεθαζόνη (n = 10). 4

Ωστόσο, αυτές οι θεραπείες έχουν πολυάριθμες παρενέργειες, συμπεριλαμβανομένης της καρδιοτοξικότητας, οδηγώντας στην ανάγκη για μείωση της δόσης ή αναστολή της θεραπείας και τη χρήση άλλων λιγότερο αποτελεσματικών αλλά πιο ανεκτών θεραπευτικών στρατηγικών.

Το Isatuximab, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του CD38 παρόμοιο με το daratumumab, μελετάται για τη θεραπεία της δυσκριτικής των κυττάρων πλάσματος που βασίζεται στην ΑΙ.

Τρία μονοκλωνικά αντισώματα Birtamimab, Cael-101 και AT-03 μελετώνται επί του παρόντος για την απομάκρυνση των ινιδίων αμυλοειδούς από τα νοσούντα όργανα. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών θα είναι σε θέση να προσφέρουν άμεσα στοιχεία για την υπόθεση ότι με την αφαίρεση ινιδίων εναπόθεσης ελαφριάς αλυσίδας από τα όργανα υπάρχει βελτίωση της λειτουργίας των οργάνων. [21]

Προκειμένου να υποστηριχθεί η ηπατική λειτουργία, συνταγογραφούνται φάρμακα που βασίζονται σε ερυξιό-δεοξυφολικό οξύ (παράδειγμα - Ursosan). Το Uso-deoxycholic acid βοηθά στη σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών, μειώνει την ανεπιθύμητη επίδραση των τοξικών λιπαρών οξέων στη χολική στάση που προκαλείται από αποθέσεις αμυλοειδούς και βοηθά στην αποκατάσταση της κανονικής εκροής χολής.

Επιπλέον, η συμπτωματική θεραπεία και η υποστήριξη για τη λειτουργία άλλων ζωτικών δομών, όπως το νευρικό σύστημα, η καρδιά, τα νεφρά, κλπ. Υποστηρικτική θεραπεία για ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση περιλαμβάνει διάφορες κλινικές πτυχές, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμιών, διαταραχών αγωγιμότητας, θρομβοεμβολισμού και συνακόλουθης παρουσίας της αορτής.

Άλλες θεραπείες εξαρτώνται από τον τύπο της αμυλοείδωσης και τα τμήματα του σώματος επηρεάζονται. Οι θεραπείες μπορεί να περιλαμβάνουν: [22]

• Φάρμακα που ανακουφίζουν τα συμπτώματα, όπως ανακουφιστές πόνου, φάρμακα ναυτίας ή φάρμακα που μειώνουν το πρήξιμο (διουρητικά).
• Φάρμακα για τη μείωση του αμυλοειδούς.
• Αιμοκάθαρση ·
• Μεταμόσχευση ήπατος.

Το ήπαρ παράγει το 95% της TTR (transthyretin, μιας πρωτεΐνης που εμπλέκεται στη θυρεξίνη (Τ4) μεταφορά και πρωτεΐνη δέσμευσης ρετινόλης, η τρανσυρετίνη συντίθεται κυρίως στο ήπαρ και είναι πλούσια σε βήτα κλώνους που τείνουν να συσσωματώνται σε αδιάλυτες αμυλοειδείς ίνες) που μετράται στον ορό. Ως εκ τούτου, η μεταμόσχευση ήπατος έχει ιστορικά (από το 1990) προτάθηκε ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την εξάλειψη της κύριας πηγής αμυλοειδογόνου TTR σε ασθενείς με οικογενειακή μορφή (ATTRV), ενώ δεν υποδεικνύεται στη μορφή ATTL. Η μεταμόσχευση ήπατος νεαρών ασθενών στα αρχικά στάδια της νόσου συνδέεται με υψηλό ποσοστό επιβίωσης 20 ετών. Η μεταμόσχευση ήπατος φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική σε ορισμένες μεταλλάξεις και λιγότερο αποτελεσματική σε άλλες, όπως το V122I (που σχετίζεται με την καρδιομυοπάθεια). Η συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος και καρδιάς είναι επίσης δυνατή σε νεαρούς ασθενείς με καρδιομυοπάθεια και τα δεδομένα της λογοτεχνίας σε μια μικρή ομάδα ασθενών υποδηλώνουν ότι αυτός ο συνδυασμός έχει καλύτερη πρόγνωση από τη μεταμόσχευση καρδιάς μόνο.

Οι ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση αντενδείκνυνται λαμβάνουν καρδιακές γλυκοσίδες και ανταγωνιστές ασβεστίου όπως diltiazem ή verapamil, οι οποίοι μπορούν να συσσωρευτούν σε αμυλοειδές. Οι αναστολείς ACE και οι βήτα-adrenoblockers χρησιμοποιούνται με προσοχή.

Στην ορθοστατική υπόταση, συνταγογραφούνται ορυκοκορτικοειδή ή γλυκοκορτικοστεροειδή, λαμβάνοντας υπόψη ότι μπορούν να προκαλέσουν αποτυχημένη καρδιακή ανεπάρκεια. Το άλφα-αδρενομετικό midodrine (Gutron) χρησιμοποιείται επίσης με προσοχή.

Τα αντισπασμωδικά και τα αντικαταθλιπτικά είναι κατάλληλα σε νευροπάθειες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις αμυλοείδωση του ήπατος, οι γιατροί πρέπει να εξετάσουν τη μεταμόσχευση του οργάνου.

Πρόληψη

Λόγω της έλλειψης πληροφοριών σχετικά με την παθογένεση της αμυλοειδούς του ήπατος, οι ειδικοί δεν μπορούν να αναπτύξουν μια συγκεκριμένη πρόληψη της νόσου. Ως εκ τούτου, οι κύριες προσπάθειες μειώνονται στην έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία οποιωνδήποτε χρόνιων παθολογιών που μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη της διαταραχής. Εάν υπάρχουν περιπτώσεις αμυλοείδωσης οποιουδήποτε εντοπισμού στην οικογένεια, συνιστάται να επισκέπτεστε συστηματικά τους γιατρούς για εξετάσεις.

Γενικά, τα προληπτικά μέτρα μειώνονται στην έγκαιρη εξάλειψη των μολυσματικών ασθενειών, ειδικά εκείνων που τείνουν να μετατρέπονται σε χρόνια διαδικασία. Πρόκειται για την πρόληψη της ανάπτυξης της φυματίωσης, των πνευμονικών λοιμώξεων κλπ. Είναι σημαντικό η έγκαιρη ανίχνευση και η επαρκής θεραπεία των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων, οι οποίες μπορούν να γίνουν η αιτία χρόνιων μορφών αυτοάνοσων φλεγμονωδών διεργασιών. Μιλάμε για Scarlatina, στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα κ.λπ.

Εάν ο ασθενής έχει ήδη μια αυτοάνοση ασθένεια, τότε θα πρέπει να συμβουλεύεται συστηματικά με έναν γιατρό, να παρατηρήσει τη δραστηριότητα της παθολογίας, να εφαρμόσει τα απαραίτητα φάρμακα όπως ορίζεται από τον γιατρό, να ρυθμίσει τις δόσεις σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για ασθενείς με ηπατική αμυλοείδωση είναι δυσμενής. Η ασθένεια αυξάνεται αργά αλλά συνεχώς, η οποία τελικά προκαλεί δυσλειτουργία των προσβεβλημένων οργάνων και θανατηφόρα έκβαση - ειδικότερα, λόγω της αποτυχίας των οργάνων.

Οι ασθενείς με συστηματική παθολογία πεθαίνουν κυρίως ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η αιμοκάθαρση ή η συνεχής περιπατητική περιτοναϊκή αιμοκάθαρση βελτιώνει την πρόγνωση τέτοιων ασθενών. Ο ρυθμός επιβίωσης των ασθενών με αιμοκάθαρση, ανεξάρτητα από τον τύπο του, μπορεί να συγκριθεί με εκείνη των ατόμων με άλλες συστηματικές παθολογίες και σακχαρώδη διαβήτη.

Η κύρια αιτία θανάτου κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης είναι η ανάπτυξη επιπλοκών από το καρδιαγγειακό σύστημα.

Η μεταμόσχευση ήπατος έχει από καιρό θεωρηθεί μία από τις κύριες μεθόδους θεραπείας της νόσου και τα πιο αισιόδοξα ποσοστά επιβίωσης παρατηρούνται σε ασθενείς των οποίων η ηλικία δεν υπερβαίνει τα 50 έτη (υπό την προϋπόθεση ότι η παθολογική διαδικασία είναι βραχύβια και ο δείκτης μάζας σώματος είναι φυσιολογική). Οι ασθενείς με αμυλοείδωση του ήπατος σε συνδυασμό με περιφερική νευροπάθεια έχουν κάπως χειρότερη πρόγνωση.