Αμυλοείδωση και Νεφρική Βλάβη: Θεραπεία

Σύμφωνα με τις σύγχρονες ιδέες, η θεραπεία της αμυλοείδωσης είναι η μείωση του αριθμού των προγονικών πρωτεϊνών (ή, εάν είναι δυνατόν, η απομάκρυνσή τους) προκειμένου να επιβραδυνθεί ή να διακοπεί η πρόοδος της αμυλοείδωσης. Πρόγνωση στην φυσική πορεία της αμυλοείδωσης δικαιολογεί τη χρήση ορισμένων επιθετικών αγωγές θεραπείας ή άλλα δραστικά μέτρα (χημειοθεραπεία υψηλής δόσης που ακολουθείται από αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων σε ασθενείς με AL-αμυλοείδωση). Η κλινική βελτίωση που μπορεί να επιτευχθεί με αυτούς τους τύπους θεραπείας είναι η σταθεροποίηση ή η αποκατάσταση της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων, καθώς και η πρόληψη περαιτέρω γενίκευσης της διαδικασίας, γεγονός που αυξάνει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών. Το μορφολογικό κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι η μείωση των εναποθέσεων αμυλοειδούς στους ιστούς, οι οποίες μπορούν τώρα να εκτιμηθούν χρησιμοποιώντας σπινθηρογραφήματα ραδιοϊσοτόπων με το συστατικό βήτα ορού. Επίσης σημαντικές θεραπευτικές αγωγές, η θεραπεία της αμυλοείδωσης θα πρέπει να περιλαμβάνει συμπτωματικές θεραπείες που αποσκοπούν στην μείωση της σοβαρότητας της συμφορητικής κυκλοφοριακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, οιδηματώδη διόρθωση σύνδρομο υπόταση ή υπέρταση.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Θεραπεία αμυλοειδούς τύπου ΑΑ

Ο στόχος της θεραπείας της δευτερογενούς amyloidosis - η καταστολή της παραγωγής της πρόδρομης πρωτεΐνης SAA, οι οποίες φθάνουν τη θεραπεία της χρόνιας φλεγμονής, συμπεριλαμβανομένων χειρουργικά (sequestrectomy οστεομυελίτιδα, την εύκολη αφαίρεση του μεριδίου με βρογχεκτασίες), όγκοι, φυματίωση. Ιδιαίτερης σημασίας είναι τώρα συνδέεται με τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, δεδομένου ηγετική θέση της μεταξύ των αιτιών της δευτερογενούς αμυλοείδωση. Όταν η βασική θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με κυτταροτοξικά φάρμακα: μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη, χλωραμβουκίλη, - έχουν ορισθεί για τη μακροπρόθεσμη (άνω των 12 μηνών), αμυλοείδωση εμφανίζεται λιγότερο συχνά. Σε ασθενείς με ήδη ανεπτυγμένη θεραπεία αμυλοείδωση με κυτταροστατικά, στις περισσότερες περιπτώσεις, τη μείωση των κλινικών εκδηλώσεων της αμυλοειδούς νεφροπάθειας. Ως αποτέλεσμα, η θεραπεία μείωσης αμυλοείδωσης σημείο στην πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό σύνδρομο ανακούφιση, σταθεροποίηση της λειτουργίας των νεφρών. Μερικοί ασθενείς καταφέρνουν να αποτρέψει την ανάπτυξη της χρόνιας νεφρικής νόσου ή να επιβραδύνει την εξέλιξη της, η οποία βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση. Την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με κυτταροστατικά αμυλοείδωση - ομαλοποίηση της συγκέντρωσης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στο αίμα. Μία πολλά υποσχόμενη μέθοδος για την αγωγή ικανή να υποκαταστήσει συμβατικά κυτταροστατικά, θεωρούν τη χρήση των αναστολέων TNF-άλφα.

Ένα μέσο επιλογής για τη θεραπεία της αμυλοείδωσης ΑΑ με περιοδική νόσο είναι η κολχικίνη. Με τη συνεχή λήψη του, μπορείτε να σταματήσετε εντελώς την επανεμφάνιση των επιθέσεων στους περισσότερους ασθενείς και να διασφαλίσετε την πρόληψη της ανάπτυξης της αμυλοείδωσης. Όταν μακρά razvivshemsya αμυλοείδωση (ενδεχομένως διάρκεια ζωής) που έλαβαν δόση κολχικίνη αποτελέσματα 1.8-2 mg / ημέρα σε μια ύφεση, που εκφράζεται σε νεφρωσικό σύνδρομο εξάλειψη, μείωση ή εξαφάνιση της πρωτεϊνουρίας σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Με την παρουσία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας αρχική μείωση κολχικίνη δόση ανάλογα με το ρυθμό σπειραματικής διήθησης, αν και στην περίπτωση της μείωσης της συγκέντρωσης της κρεατινίνης στο αίμα μπορεί να αυξηθεί με μία τυπική δόση. Η κολχικίνη προλαμβάνει επίσης την επανάληψη της αμυλοείδωσης στον μεταμοσχευμένο νεφρό. Οι ασθενείς ανέχονται καλά αυτό το φάρμακο. Όταν δυσπεψία (η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της κολχικίνης) δεν υπάρχει καμία ανάγκη να καταργηθούν τα μέσα: συνήθως εξαφανίζεται από μόνη της ή στο διορισμό των παρασκευασμάτων ενζύμων. Η κολχικίνη κατά τη διάρκεια της ζωής είναι ασφαλής. Antiamiloidny επίδραση κολχικίνη με βάση την ικανότητά του να αναστέλλει πειραματικά πρωτεΐνη οξείας φάσης πρόδρομος συνθέσεως SAA, αποκλείουν τον σχηματισμό amiloiduskoryayuschego παράγοντα που αναστέλλει τον σχηματισμό αμυλοειδών ινιδίων. Αν η αποτελεσματικότητα της κολχικίνης σε αμυλοείδωση στην περιοδική ασθένεια δεν υπάρχει αμφιβολία, υπάρχουν μόνο λίγα έργα, που δείχνουν την επιτυχή χρήση του σε ασθενείς με δευτεροπαθή αμυλοείδωση. Η υπόθεση ότι το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά για τη θεραπεία αμυλοειδούς τύπου ΑΑ γενικά δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Επιπλέον κολχικίνη, με ΑΑ αμυλοείδωση χρησιμοποιούνται διμεθυλοσουλφοξείδιο προκαλώντας επαναρρόφηση των αμυλοειδών εναποθέσεων. Ωστόσο, η χρήση της σε υψηλές δόσεις (τουλάχιστον 10 g / d) που απαιτείται για την επιτυχή θεραπεία είναι περιορισμένη λόγω της εξαιρετικά δυσάρεστη μυρωδιά που προέρχεται από τους ασθενείς στη ρεσεψιόν του. Ένα σύγχρονο φάρμακο που στοχεύει στην απορρόφηση του αμυλοειδούς είναι ινιδίλη. η χρήση του δικαιολογείται ως συμπλήρωμα στην κύρια θεραπεία της προδιάθεσης ασθενειών ή της θεραπείας με κολχικίνη.

Θεραπεία της αμυλοείδωσης τύπου AL

Όταν AL-τύπου αμυλοείδωση, καθώς και σε πολλαπλό μυέλωμα, ο στόχος της θεραπείας - αναστολή του πολλαπλασιασμού ή πλήρη εκρίζωση ενός κλώνου κυττάρων πλάσματος, προκειμένου να μειώσει την παραγωγή του ελαφριές αλυσίδες ανοσοσφαιρίνης. Αυτό επιτυγχάνεται με το διορισμό του μελφαλάνης σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη. Θεραπεία συνεχίσουν 4-7 μήνες 12-24 ημερών φυσικά με διάστημα 4-6 εβδομάδων. δόση μελφαλάνη των 0,15-0,25 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα, πρεδνιζολόνη - 0.8 mg / kg σωματικού βάρους ανά ημέρα. Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (GFR μικρότερη από 40 ml / min) μελφαλάνης δόση μειώνεται κατά 50%. Με την παρουσία της εξέλιξης της αμυλοείδωσης μετά από 3 μήνες θεραπείας η θεραπεία πρέπει να σταματήσει σημάδια. Η φαινομενική ένδειξη της αποτελεσματικότητας της θεραπείας μετά από 12 έως 24 μηνών θεωρείται μία μείωση της πρωτεϊνουρίας κατά 50% χωρίς νεφρική λειτουργία, ομαλοποιώντας αυξημένα πριν από τη θεραπεία της συγκέντρωσης κρεατινίνης στο αίμα, την εξαφάνιση των συμπτωμάτων της κυκλοφοριακής ανεπαρκείας, καθώς και μια μείωση της τάξης του 50% του μονοκλωνικού ανοσοσφαιρίνης στο αίμα και στα ούρα. Ωστόσο, μακροπρόθεσμα (τουλάχιστον 12 μήνες) θεραπεία μπορεί να πραγματοποιείται όχι σε όλους τους ασθενείς, αφού η εξέλιξη της νόσου μπορεί να ξεπεράσει τη θετική επίδραση της μελφαλάνης: μυελοτοξικής διαθέτει ιδιότητες που μπορεί να οδηγήσει σε λευχαιμία ή μυελοδυσπλασία. θεραπεία αμυλοείδωση με μελφαλάνη και πρεδνιζόνη σε αυτό το καθεστώς αποφεύγει τη μελφαλάνη μυελοτοξικότητα: θετική επίδραση επιτυγχάνεται σε 18% των ασθενών, με τα καλύτερα αποτελέσματα σημειώνεται στην Εθνοσυνέλευση χωρίς διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, και κυκλοφορική ανεπάρκεια. Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών που ανέπτυξαν μια θετική ανταπόκριση στη θεραπεία, κατά μέσο όρο 89 μήνες.

Πρόσφατα, σε AL-αμυλοείδωση (όχι μόνο στο πλαίσιο του πολλαπλού μυελώματος, αλλά επίσης και στην πρωτοβάθμια αμυλοείδωση) υιοθετούν όλο και περισσότερο ένα πιο επιθετική καθεστώς χημειοθεραπεία με συμπερίληψη των βινκριστίνη, δοξορουβικίνη, κυκλοφωσφαμίδη, μελφαλάνη, δεξαμεθαζόνη σε διάφορους συνδυασμούς. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας υψηλής δόσης. Έτσι, οι RL Comenzo et αϊ. το 1996, δημοσίευσαν τα αποτελέσματα προκαταρκτική επεξεργασία των 5 ασθενών με AL-αμυλοείδωση ενδοφλέβιες εγχύσεις μελφαλάνη 200 mg / m ² επιφάνειας σώματος, που ακολουθείται από χορήγηση αυτόλογων βλαστοκυττάρων (CD34 ⁺ ) στο αίμα. αυτόλογα βλαστικά κύτταρα που λαμβάνονται με λευκαφαίρεση του αίματος ασθενούς μετά προκαταρκτική κινητοποίηση τους από τον μυελό των οστών κάτω από την επίδραση της εγγεγραμμένες εκτός του παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων. Ωστόσο, το βαρύ ακοκκιοκυτταραιμία και άλλες επιπλοκές αυτής της θεραπείας περιορίσει σημαντικά τη χρήση των υπερ-υψηλής δόσης μελφαλάνης θεραπεία, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κυκλοφορική ανεπάρκεια. Τα χαμηλά ποσοστά επιβίωσης των ασθενών με AL-αμυλοείδωση δεν επιτρέπουν βεβαιότητα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των συστημάτων αυτών. Η χρήση της κολχικίνης για τη θεραπεία του AL-τύπου αμυλοείδωση ήταν αναποτελεσματική.

Θεραπεία διάλυσης αμυλοείδωσης

Ο στόχος της θεραπείας - να μειώσει το ποσό της πρόδρομης πρωτεΐνης με την αύξηση της κάθαρσης του βήτα ₂ μικροσφαιρίνης κατά τη διάρκεια των σύγχρονων μεθόδων καθαρισμού αίματος: αιμοκάθαρση υψηλής ροής για συνθετικές μεμβράνες, επιτρέποντας την καλύτερη απορρόφηση του ρ \, - μικροσφαιρίνη, αιμοδιήθηση, ανοσοπροσρόφηση. Σε αυτές τις μεθόδους μπορεί να μειώσει την συγκέντρωση του προδρόμου πρωτεΐνης κατά περίπου 33%, το οποίο επιτρέπει να καθυστερήσει ή να αναστείλει την ανάπτυξη των αμυλοείδωσης αιμοκάθαρσης. Ωστόσο, η μόνη πραγματικά αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας παραμένει η μεταμόσχευση νεφρού. Αφού, το περιεχόμενο του βήτα ₂ μικροσφαιρίνης μειώνεται σε κανονικές τιμές, η οποία συνοδεύεται από την ταχεία εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της αμυλοείδωσης, αν και απόθεσης αμυλοειδούς σε οστά αποθηκεύονται για πολλά χρόνια. Μείωση των συμπτωμάτων, προφανώς συνδέονται με την αντι-φλεγμονώδη δράση των ανοσοκατασταλτική θεραπεία μετά από μεταμόσχευση και σε μικρότερο βαθμό, με τον τερματισμό της διαδικασίας αιμοκάθαρσης.

Θεραπεία κληρονομικής αμυλοειδούς νευροπάθειας

Η επιλογή της θεραπείας για αμυλοείδωση τύπου ΑΤΤ είναι η μεταμόσχευση ήπατος, στην οποία είναι δυνατόν να αφαιρεθεί η πηγή της σύνθεσης του αμυλοειδογόνου προδρόμου. Μετά από αυτή τη λειτουργία, εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις υπερβολικής νευροπάθειας, ο ασθενής μπορεί να θεωρηθεί σχεδόν θεραπευμένος.

Θεραπεία αντικατάστασης νεφρών

Όπως με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια - μία από τις κύριες αιτίες θανάτου των ασθενών με συστηματική αμυλοείδωση, αιμοκάθαρση ή συνεχή περιπατητική περιτοναϊκή κάθαρση μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση των ασθενών αυτών. Η επιβίωση των ασθενών με αμυλοείδωση κατά την αιμοκάθαρση, ανεξάρτητα από τον τύπο της, είναι συγκρίσιμη με την επιβίωση των ασθενών με άλλες συστηματικές νόσους και διαβήτη. Σε αυτήν την περίπτωση, μια καλή και ικανοποιητική αποκατάσταση σημειώνεται στο 60% των ασθενών με ΑΑ και AL-τύποι της νόσου. Η ήττα της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων είναι μια σημαντική αιτία θανάτου σε ασθενείς με αμυλοείδωση κατά την αιμοκάθαρση. Συνεχής περιπατητική PD έχει κάποια πλεονεκτήματα σε σχέση αιμοκάθαρση, δεδομένου ότι δεν υπάρχει ανάγκη για μια μόνιμη αγγειακή προσπέλαση, δεν υπάρχει υπόταση κατά τη διάρκεια αιμοκάθαρσης και σε ασθενείς με AL-τύπου αμυλοείδωση κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας δυνατή η αφαίρεση των ανοσοσφαιρινών ελαφριάς αλυσίδας. Η μεταμόσχευση νεφρού είναι εξίσου αποτελεσματική και στους δύο τύπους συστηματικής αμυλοείδωσης. ποσοστό πενταετούς επιβίωσης των ασθενών με μεταμόσχευση, και είναι 65 και 62%, αντίστοιχα, και είναι συγκρίσιμα με εκείνα των άλλων ομάδων των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Η μεταμόσχευση νεφρού αποδείχθηκε σε ασθενείς με αργή πρόοδο αμυλοείδωσης χωρίς καρδιακές και γαστρεντερικές αλλοιώσεις. Η αμυλοείδωση στο μεταμοσχευμένο νεφρό συμβαίνει, σύμφωνα με διάφορα στοιχεία, σε περίπου 30% των ασθενών, αλλά προκαλεί απώλεια του μοσχεύματος μόνο σε 2-3% των ασθενών.