Αιτίες ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά

Τα αίτια της ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά ποικίλλουν. Η εμφάνιση της νόσου επηρεάζεται σημαντικά από το φύλο, τα κλιματικά και γεωγραφικά χαρακτηριστικά, το τεχνογενές επίπεδο, την κατάσταση της οικονομίας και την ποιότητα ζωής του πληθυσμού.

Λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης και της σταθερής αύξησης της συχνότητας εμφάνισης στα παιδιά, η ατοπική δερματίτιδα κατέχει μία από τις κορυφαίες θέσεις στη συνολική δομή των αλλεργικών νοσημάτων. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελετών που διεξήχθησαν σε 155 κλινικά κέντρα σε όλο τον κόσμο (πρόγραμμα ISAAC - Διεθνής μελέτη του άσθματος και της αλλεργίας στην παιδική ηλικία), η συχνότητα εμφάνισης ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά κυμαίνεται από 10 έως 46%. Επιδημιολογικές μελέτες στο πλαίσιο του προγράμματος ISAAC (1989-1995) έδειξαν ότι στη Ρωσία και στις χώρες της ΚΑΚ, η συχνότητα εμφάνισης ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά κυμαίνεται από 5,2 έως 15,5%. Περαιτέρω μελέτες αποκάλυψαν άμεση εξάρτηση της συχνότητας εμφάνισης της ατοπικής δερματίτιδας από τον βαθμό και τη φύση της περιβαλλοντικής ρύπανσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ποιότητα ζωής

Η ατοπική δερματίτιδα, διατηρώντας τις κλινικές της εκδηλώσεις για πολλά χρόνια, έχει αρνητικές επιπτώσεις στη σωματική και ψυχική ανάπτυξη των παιδιών, αλλάζει τον συνήθη τρόπο ζωής τους, συμβάλλει στο σχηματισμό ψυχοσωματικών διαταραχών, οδηγεί σε κοινωνική δυσπροσαρμογή, δυσκολίες στην επιλογή επαγγέλματος και στη δημιουργία οικογένειας. Ταυτόχρονα, οι σχέσεις στην οικογένεια των ασθενών παιδιών συχνά διαταράσσονται: οι απώλειες εργασίας των γονέων αυξάνονται, προκύπτουν προβλήματα στη διαμόρφωση του περιβάλλοντος του παιδιού, αυξάνονται τα υλικά έξοδα που σχετίζονται με την οργάνωση της ζωής, την τήρηση του καθεστώτος και της διατροφής κ.λπ. Η ταλαιπωρία και η ταλαιπωρία των ασθενών προκαλούνται όχι μόνο από παθολογικές δερματικές διεργασίες και κνησμό, αλλά και από περιορισμούς στην καθημερινή δραστηριότητα (σωματική, κοινωνική, επαγγελματική), που μειώνουν απότομα την ποιότητα ζωής.

Παράγοντες κινδύνου και αιτίες ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά

Η ατοπική δερματίτιδα αναπτύσσεται, κατά κανόνα, σε άτομα με γενετική προδιάθεση για ατοπία υπό την επίδραση εξωτερικών και εσωτερικών περιβαλλοντικών παραγόντων. Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά, τον πρωταγωνιστικό ρόλο παίζουν ενδογενείς παράγοντες (κληρονομικότητα, ατοπία, υπεραντιδραστικότητα του δέρματος), οι οποίοι, σε συνδυασμό με διάφορους εξωγενείς παράγοντες, οδηγούν στην κλινική εκδήλωση της νόσου.

Αιτίες ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά (Kaznacheeva LF, 2002)

Ανεξέλεγκτες αιτίες	Υπό όρους ελεγχόμενες αιτίες	Ελεγχόμενες αιτίες (παράγοντες που διαμορφώνονται σε οικογενειακές συνθήκες)
Γενετική προδιάθεση για ατοπία. Κλιματικοί και γεωγραφικοί παράγοντες	Προγεννητική. Περιγεννητική. Δυσμενείς περιβαλλοντικές συνθήκες στην περιοχή κατοικίας	Διατροφικές (χαρακτηριστικά διατροφής, οικογενειακές διατροφικές παραδόσεις, κ.λπ.). Νοικοκυριό (συνθήκες διαβίωσης). Παράγοντες που προκαλούνται από: παραβίαση των κανόνων περιποίησης του δέρματος· παρουσία εστιών χρόνιας λοίμωξης· δυσμενές ψυχολογικό κλίμα· παραβίαση των κανόνων εμβολιασμού

Ενδογενείς αιτίες ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά

Το 80% των παιδιών που πάσχουν από ατοπική δερματίτιδα έχουν οικογενειακό ιστορικό αλλεργιών (νευροδερματίτιδα, τροφικές αλλεργίες, αλλεργική ρινίτιδα, βρογχικό άσθμα, υποτροπιάζουσες αλλεργικές αντιδράσεις). Επιπλέον, η σύνδεση με ατοπικές ασθένειες εντοπίζεται συχνότερα μέσω της μητρικής γραμμής (60-70%), λιγότερο συχνά μέσω της πατρικής γραμμής (18-22%). Προς το παρόν, έχει διαπιστωθεί μόνο η πολυγονική φύση της κληρονομικότητας της ατοπίας. Εάν και οι δύο γονείς έχουν ατοπικές ασθένειες, ο κίνδυνος εμφάνισης ατοπικής δερματίτιδας σε ένα παιδί είναι 60-80%, σε έναν από τους γονείς - 45-56%. Ο κίνδυνος εμφάνισης ατοπικής δερματίτιδας σε παιδιά των οποίων οι γονείς είναι υγιείς φτάνει το 10-20%.

Εκτός από την γενετικά καθορισμένη φλεγμονή του δέρματος που εξαρτάται από την IgE, ο ατοπικός γονότυπος μπορεί να οφείλεται σε μη ανοσοποιητικούς γενετικούς παράγοντες, όπως η αυξημένη σύνθεση προφλεγμονωδών ουσιών από τα μαστοκύτταρα. Αυτή η επιλεκτική επαγωγή (διέγερση) των μαστοκυττάρων συνοδεύεται από υπεραντιδραστικότητα του δέρματος, η οποία μπορεί τελικά να γίνει ο κύριος παράγοντας εφαρμογής της νόσου. Υπάρχει επίσης η πιθανότητα επίκτητης κατάρρευσης της ανοσολογικής απόκρισης (παρόμοιας με τον ατοπικό γονότυπο) ή αυθόρμητης μετάλλαξης ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε διάφορες στρεσογόνες καταστάσεις (ασθένειες, χημικοί και φυσικοί παράγοντες, ψυχολογικό στρες κ.λπ.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Εξωγενείς αιτίες ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά

Μεταξύ των εξωγενών αιτιών της ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά, διακρίνονται οι παράγοντες που προκαλούν την εμφάνιση της νόσου (αιτιολογικοί παράγοντες) και οι παράγοντες που επιδεινώνουν τη δράση των παραγόντων που προκαλούν την ασθένεια. Οι παράγοντες που προκαλούν την ασθένεια μπορεί να είναι ουσίες αλλεργιογόνου φύσης (τροφή, οικιακή χρήση, γύρη κ.λπ.) και μη αλλεργιογόνοι παράγοντες (ψυχοσυναισθηματικό στρες, αλλαγές στην μετεωρολογική κατάσταση κ.λπ.).

Ανάλογα με την ηλικία των παιδιών, διάφορες αιτιολογικές αιτίες της ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά λειτουργούν ως πυροδοτητές ή σχετικοί παράγοντες («ένοχοι») της ατοπικής φλεγμονής του δέρματος. Έτσι, σε μικρά παιδιά, στο 80-90% των περιπτώσεων, η νόσος εμφανίζεται λόγω τροφικών αλλεργιών. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, ο βαθμός ευαισθητοποιητικής ικανότητας διαφόρων προϊόντων μπορεί να είναι υψηλός, μέτριος ή ασθενής, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, οι τροφικές αλλεργίες σε νεαρή ηλικία προκαλούνται από πρωτεΐνες αγελαδινού γάλακτος, δημητριακών, αυγών, ψαριών και σόγιας.

Γιατί το δέρμα γίνεται το όργανο-στόχος μιας αλλεργικής αντίδρασης και η ατοπική δερματίτιδα είναι ο πρώτος κλινικός δείκτης ατοπίας σε μικρά παιδιά; Πιθανώς, τα ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά των παιδιών αυτής της ηλικίας μπορούν να προδιαθέσουν για την ανάπτυξη αλλεργικών αντιδράσεων, δηλαδή:

• τεράστια απορροφητική επιφάνεια του εντέρου.
• μειωμένη δραστικότητα ορισμένων πεπτικών ενζύμων (λιπάση, δισακχαριδάσες, αμυλάση, πρωτεάσες, τρυψίνη, κ.λπ.)
• η μοναδική δομή του δέρματος, του υποδόριου λιπώδους στρώματος και των αιμοφόρων αγγείων (εξαιρετικά λεπτό στρώμα επιδερμίδας, πλούσια αγγειωμένο χόριο, μεγάλος αριθμός ελαστικών ινών, χαλαρό υποδόριο λιπώδες στρώμα)·
• χαμηλή παραγωγή διαμινοοξειδάσης (ισταμινάσης), αρυλοσουλφατάσης Α και Β, φωσφολιπάσης Ε, οι οποίες περιέχονται στα ηωσινόφιλα και συμμετέχουν στην απενεργοποίηση μεσολαβητών αλλεργίας.
• φυτική ανισορροπία με ανεπαρκή συμπαθητικοτονία (κυριαρχία των χολινεργικών διεργασιών).
• υπεροχή της παραγωγής μεταλλοκορτικοειδών έναντι των γλυκοκορτικοειδών.
• μειωμένη παραγωγή IgA και του εκκριτικού συστατικού της - IgAS.
• δυσλειτουργία του αδρενεργικού κυκλικού νουκλεοτιδικού συστήματος που σχετίζεται με την ηλικία: μειωμένη σύνθεση αδενυλικής κυκλάσης και cAMP, προσταγλανδινών.
• μια μοναδική δομική δομή της διπλοστοιβάδας της πλασματικής μεμβράνης: αυξημένη περιεκτικότητα σε αραχιδονικό οξύ (πρόδρομο των προσταγλανδινών), λευκοτριένια, θρομβοξάνη και σχετική αύξηση στο επίπεδο του παράγοντα ενεργοποίησης αιμοπεταλίων.

Είναι προφανές ότι με ένα αδικαιολόγητα τεράστιο φορτίο αντιγόνου και κληρονομική προδιάθεση, αυτά τα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την ηλικία μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη μιας ατοπικής νόσου.

Καθώς τα παιδιά μεγαλώνουν, οι τροφικές αλλεργίες χάνουν σταδιακά τον κυρίαρχο ρόλο τους και στην ηλικία των 3-7 ετών, οι παράγοντες που πυροδοτούν την αλλεργική φλεγμονή είναι τα οικιακά (συνθετικά απορρυπαντικά, σκόνη βιβλιοθήκης), τα ακάρεα (Dermatophagoides Farinae και D. Pteronissinus), η γύρη (δημητριακά, δέντρα και ζιζάνια) αλλεργιογόνα. Σε παιδιά ηλικίας 5-7 ετών, σχηματίζεται ευαισθητοποίηση σε επιδερμικά αλλεργιογόνα (τρίχες σκύλου, κουνελιού, γάτας, προβάτου κ.λπ.) και η επίδρασή τους μέσω του κατεστραμμένου δέρματος μπορεί να είναι αρκετά έντονη.

Μια ειδική ομάδα αιτιών ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά είναι τα βακτηριακά, μυκητιακά και εμβολιακά αλλεργιογόνα, τα οποία συνήθως δρουν σε συνδυασμό με άλλα αλλεργιογόνα, ενισχύοντας μεμονωμένες συνδέσεις αλλεργικής φλεγμονής.

Τα τελευταία χρόνια, πολλοί συγγραφείς έχουν επισημάνει την τεράστια σημασία του υπεραντιγόνου εντεροτοξίνης Staphylococcus aureus στην ανάπτυξη και την πορεία της ατοπικής δερματίτιδας, της οποίας ο αποικισμός παρατηρείται σε σχεδόν το 90% των ασθενών. Η έκκριση υπεραντιγόνων τοξίνης από τους σταφυλόκοκκους διεγείρει την παραγωγή μεσολαβητών φλεγμονής από τα Τ κύτταρα και τα μακροφάγα, γεγονός που επιδεινώνει ή διατηρεί τη φλεγμονή του δέρματος. Η τοπική παραγωγή σταφυλοκοκκικής εντεροτοξίνης στην επιφάνεια του δέρματος μπορεί να προκαλέσει απελευθέρωση ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα μέσω IgE, ενεργοποιώντας έτσι τον μηχανισμό της ατοπικής φλεγμονής.

Σε περίπου το 1/3 των ασθενών, η αιτία της ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά είναι οι μύκητες μούχλας και ζύμης - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, υπό την επίδραση των οποίων συνήθως αναπτύσσεται μια επιφανειακή μυκητιασική λοίμωξη. Πιστεύεται ότι, εκτός από την ίδια τη λοίμωξη, μια αλλεργική αντίδραση άμεσου ή καθυστερημένου τύπου στα συστατικά του μύκητα μπορεί να παίξει ρόλο στη διατήρηση της ατοπικής φλεγμονής σε αυτή την περίπτωση.

Σε μικρά παιδιά, η ατοπική δερματίτιδα προκαλείται μερικές φορές από μια ιογενή λοίμωξη που ονομάζεται απλός έρπης.

Μερικές φορές, το έναυσμα για την κλινική εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι ο εμβολιασμός (ειδικά με ζωντανά εμβόλια) που πραγματοποιείται χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η κλινική και ανοσολογική κατάσταση και η κατάλληλη πρόληψη.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι αιτίες της ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά μπορεί να είναι φάρμακα, συνήθως αντιβιοτικά (πενικιλίνες, μακρολίδες), σουλφοναμίδες, βιταμίνες, ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη), μεταμιζολικό νάτριο (αναλγίνη) κ.λπ.

Οι μη αλλεργιογόνες αιτίες ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνουν το ψυχοσυναισθηματικό στρες, τις ξαφνικές αλλαγές στις καιρικές συνθήκες, τον καπνό του τσιγάρου, τα πρόσθετα τροφίμων κ.λπ. Ωστόσο, οι μηχανισμοί συμμετοχής τους στην ανάπτυξη της ατοπικής δερματίτιδας δεν έχουν ακόμη κατανοηθεί πλήρως.

Η ομάδα των εξωγενών αιτιών της ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά, οι οποίες επιδεινώνουν τη δράση των εκλυτικών παραγόντων, περιλαμβάνει κλιματικές και γεωγραφικές ζώνες με ακραίες θερμοκρασίες και αυξημένη ηλιοφάνεια, ανθρωπογενή ρύπανση του περιβάλλοντος, έκθεση σε ξενοβιοτικά (βιομηχανική ρύπανση, φυτοφάρμακα, οικιακά χημικά, φάρμακα κ.λπ.).

Παράγοντες όπως η παραβίαση της δίαιτας, του διατροφικού προγράμματος και των κανόνων περιποίησης του δέρματος είναι σημαντικοί για τη διατήρηση της αλλεργικής φλεγμονής, ειδικά σε βρέφη και μικρά παιδιά.

Μεταξύ των οικιακών αιτιών ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά που αυξάνουν την επίδραση των εκλυτικών παραγόντων, διακρίνονται τα εξής: κακή υγιεινή στο σπίτι (ξηρός αέρας, χαμηλή υγρασία, «συλλέκτες» οικιακής σκόνης και ακάρεων κ.λπ.), συνθετικά απορρυπαντικά, διατήρηση κατοικίδιων ζώων στο διαμέρισμα (σκύλοι, γάτες, κουνέλια, πουλιά, ψάρια), παθητικό κάπνισμα.

Όλα αυτά οδηγούν σε αυξημένη ξηρότητα του δέρματος και των βλεννογόνων, μείωση των βακτηριοκτόνων ιδιοτήτων τους, αναστολή της φαγοκυττάρωσης και αυξημένη διαπερατότητα στα αλλεργιογόνα.

Οι χρόνιες λοιμώξεις στην οικογένεια (οι μικροβιακές πρωτεΐνες μπορούν να διεγείρουν επιλεκτικά την παραγωγή Τ-βοηθητικών υποδοχέων τύπου 2), οι ψυχολογικές συγκρούσεις (από ασθενο-νευρωτικές αντιδράσεις, σύνδρομο υπεραντιδραστικότητας), οι διαταραχές του κεντρικού και αυτόνομου νευρικού συστήματος, οι σωματικές ασθένειες (πνεύμονες, γαστρεντερικός σωλήνας, νεφρά), οι ψυχοσωματικές και μεταβολικές διαταραχές έχουν επίσης επίμονο ερεθιστικό αποτέλεσμα.

[ 11 ]

Παθογένεια της ατοπικής δερματίτιδας στα παιδιά

Στην πολυπαραγοντική παθογένεση της ατοπικής δερματίτιδας, οι ανοσολογικές διαταραχές παίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο. Είναι γενικά αναγνωρισμένο ότι η ανάπτυξη της νόσου βασίζεται σε ένα γενετικά καθορισμένο χαρακτηριστικό της ανοσολογικής απόκρισης, που χαρακτηρίζεται από την επικράτηση της δραστηριότητας των Τ-βοηθητικών λεμφοκυττάρων τύπου 2, η οποία οδηγεί σε υπερπαραγωγή ολικής IgE και ειδικής IgE σε απόκριση σε περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα.

Οι διαφορές στην ανοσολογική απόκριση μεταξύ των ατοπικών και μη ατοπικών (φυσιολογικών) τύπων καθορίζονται από τη λειτουργία των υποπληθυσμών των Τ-κυττάρων που περιέχουν τις αντίστοιχες ομάδες Τ-κυττάρων μνήμης. Ο πληθυσμός των Τ-κυττάρων μνήμης, όταν διεγείρεται συνεχώς από ένα αντιγόνο, μπορεί να κατευθύνει την απόκριση των Τ-κυττάρων (CD4+) του σώματος κατά μήκος της οδού παραγωγής Τ-βοηθητικών λεμφοκυττάρων τύπου 1 (Th1) ή τύπου 2 (Th2). Η πρώτη οδός είναι τυπική για άτομα χωρίς ατοπία, η δεύτερη - για ατοπία. Σε ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα, η επικράτηση της δραστικότητας Th2 συνοδεύεται από υψηλό επίπεδο ιντερλευκινών (IL-4 και IL-5), οι οποίες προκαλούν την παραγωγή ολικής IgE, σε φόντο μειωμένης παραγωγής γ-ιντερφερόνης.

Το ανοσοποιητικό έναυσμα για την ατοπική δερματίτιδα είναι η αλληλεπίδραση αντιγόνων με ειδικά αντισώματα στην επιφάνεια των μαστοκυττάρων, τα οποία στα παιδιά (ειδικά σε νεαρή ηλικία) συγκεντρώνονται σε μεγάλες ποσότητες στο χόριο και στο υποδόριο λιπώδες στρώμα. Με τη σειρά τους, μη ανοσοποιητικοί σχετικοί παράγοντες ενισχύουν την αλλεργική φλεγμονή μέσω μη ειδικής έναρξης της σύνθεσης και απελευθέρωσης προφλεγμονωδών μεσολαβητών αλλεργίας, όπως η ισταμίνη, τα νευροπεπτίδια και οι κυτοκίνες.

Ως αποτέλεσμα της παραβίασης της ακεραιότητας των βιολογικών μεμβρανών, τα αντιγόνα διεισδύουν στο εσωτερικό περιβάλλον του σώματος -> παρουσίαση αντιγόνων από μακροφάγα στο μόριο του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας κατηγορίας II (MHC) και η επακόλουθη έκφραση αντιγόνων από κύτταρα Langerhans, κερατινοκύτταρα, ενδοθήλιο και λευκοκύτταρα -> τοπική ενεργοποίηση Τ-λεμφοκυττάρων με αύξηση της διαδικασίας διαφοροποίησης των Τ-βοηθητικών (CD4+) κατά μήκος της οδού τύπου Th2 -> ενεργοποίηση της σύνθεσης και έκκρισης προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> αυξημένη παραγωγή ολικής IgE και ειδικής IgE με περαιτέρω στερέωση θραυσμάτων Fc των τελευταίων σε ειδικούς υποδοχείς σε μαστοκύτταρα και βασεόφιλα -> αυξημένος αριθμός δενδριτικών και μαστοκυττάρων στο χόριο -> διαταραχή του μεταβολισμού των προσταγλανδινών -> αποικισμός του S. aureus και παραγωγή υπεραντιγόνων -> εφαρμογή αλλεργικής φλεγμονής με κυρίαρχη εντόπιση στο δέρμα.

Αν και οι ανοσολογικές διαταραχές έχουν πρωταρχική σημασία στην παθογένεση της ατοπικής δερματίτιδας, η ενεργοποίηση των ανοσοεπαρκών κυττάρων ελέγχεται από νευροανοσολογικές αλληλεπιδράσεις των οποίων τα βιοχημικά υποστρώματα είναι νευροπεπτίδια (ουσία P, νευροτενσίνες, πεπτίδιο που μοιάζει με καλσιτονίνη) που παράγονται από τις απολήξεις των νευρικών ινών (ίνες C). Σε απόκριση σε διάφορα ερεθίσματα (ακραία θερμοκρασία, πίεση, φόβος, υπερδιέγερση κ.λπ.), νευροπεπτίδια απελευθερώνονται στις ίνες C, με αποτέλεσμα την αγγειοδιαστολή, η οποία εκδηλώνεται με ερύθημα (αντανακλαστικό άξονα). Η συμμετοχή του πεπτιδεργικού νευρικού συστήματος στην εκδήλωση της ατοπικής δερματίτιδας οφείλεται στην ανατομική σύνδεση μεταξύ των κυττάρων Langerhans, των αιμοφόρων αγγείων και των ινών C.

Έτσι, η ατοπική δερματίτιδα στα παιδιά έχει πολύ διαφορετικές αιτίες, επομένως η κλινική εκδήλωση της νόσου αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της συνδυασμένης επίδρασης στο σώμα γενετικών παραγόντων, εκλυτικών παραγόντων και παραγόντων που ενισχύουν την επίδρασή τους.