Αιμοδιήθηση

Η αιμοδιήθηση βασίζεται στη χρήση μιας μεμβράνης υψηλής διαπερατότητας σε ένα αιμοφίλτρο, το οποίο συνδέεται με μια αρτηρία και μια φλέβα χρησιμοποιώντας τροποποιημένες γραμμές αιμοκάθαρσης. Η αρτηριοφλεβική κλίση πίεσης καθιστά δυνατή την κίνηση του αίματος κατά μήκος του εξωσωματικού κυκλώματος χωρίς τη χρήση αντλίας. Η αργή συνεχής υπερδιήθηση και η επανέγχυση υγρών είναι οι κύριες μέθοδοι διατήρησης της ισορροπίας υγρών σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Η συνεχής αρτηριοφλεβική αιμοδιήθηση βασίζεται μόνο στη συναγωγή. Ο καθαρισμός του αίματος επιτυγχάνεται μέσω υπερδιήθησης και αναπλήρωσης του υγρού που χάνεται κατά τη διήθηση, σε αντίθεση με τη διάχυση που χρησιμοποιείται στην «κλασική» αιμοκάθαρση. Από τη δεκαετία του 1980, αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται τακτικά σε μονάδες εντατικής θεραπείας για ασθενείς των οποίων η κρίσιμη κατάσταση δεν επέτρεπε τη χρήση άλλων τύπων RRT. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η χρήση της επέτρεψε σε κλινικές που δεν ήταν εξοπλισμένες με εξοπλισμό και συσκευές αιμοκάθαρσης να εκτελούν RRT σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Το άνευ όρων πλεονέκτημα της συνεχούς αρτηριοφλεβικής αιμοδιήθησης είναι η απουσία αρνητικής επίδρασης στο κυκλοφορικό σύστημα και η ικανότητα επαρκούς ελέγχου της ισορροπίας υγρών. Επιπλέον, είναι δυνατή η διεξαγωγή εντατικής θεραπείας για ασθενείς με ολιγοανουρία, συμπεριλαμβανομένης της έγχυσης-μετάγγισης και της φαρμακευτικής θεραπείας, της παρεντερικής και εντερικής διατροφής. Ωστόσο, έχουν εντοπιστεί ορισμένοι περιορισμοί σε αυτή τη μέθοδο σε ασθενείς με σύνδρομο πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας. Η μέγιστη αποτελεσματικότητα που μπορεί να επιτευχθεί με τη βοήθειά της φτάνει τα 14-18 λίτρα υπερδιηθήματος την ημέρα. Συνεπώς, η ημερήσια κάθαρση ουρίας δεν μπορεί να υπερβαίνει τα 18 λίτρα. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας έχουν έντονη κατάσταση υπερκαταβολισμού, αυτή η κάθαρση ουρίας οδηγεί σε ανεπαρκή έλεγχο του επιπέδου της και, φυσικά, σε ανεπαρκή θεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Μηχανισμός δράσης

Κατά την έγχυση αίματος μέσω ενός αιμοφίλτρου, ένα ευρύ φάσμα ελεύθερα κυκλοφορούντων τοξικών ουσιών και των μεταβολιτών τους (μοριακού βάρους έως και προαλβουμίνη) απομακρύνονται με το διήθημα. Το διήθημα είναι συγκρίσιμο σε σύνθεση με τα πρωτογενή ούρα που σχηματίζονται στα νεφρά. Η ποσότητα των τοξικών ουσιών που απομακρύνονται εξαρτάται από τον όγκο του υγρού που αντικαθίσταται στην αγγειακή κοίτη. Η ένταση της αποτοξίνωσης είναι ανάλογη με τον ρυθμό διήθησης και τον συντελεστή κοσκινίσματος των μεταβολιτών μέσω μιας δεδομένης ημιπερατής μεμβράνης. Ο όγκος της αντικατάστασης υγρών και η διάρκεια της διαδικασίας καθορίζονται ανάλογα με τις κλινικές και βιολογικές παραμέτρους του ασθενούς.

Η ανεμπόδιστη διέλευση των οσμωτικά δραστικών ουσιών μέσω της μεμβράνης στη ροή του υγρού διατηρεί την αρχική οσμωτικότητα του αίματος και του BCC. Η ισοοσμωτική αφυδάτωση αποτελεί τη βάση για την πρόληψη της ενδοκυτταρικής υπερενυδάτωσης και του εγκεφαλικού οιδήματος (σύνδρομο διαταραγμένης ισορροπίας).

Ένα σημαντικό μειονέκτημα της πρόσβασης είναι ο ασταθής ρυθμός ροής αίματος στο εξωσωματική κύκλωμα, που προκαλείται από τη μείωση της αρτηριοφλεβικής κλίσης κατά την υπόταση, που παρατηρείται συχνά σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας, ή από τη θρόμβωση του κυκλοφορικού κυκλώματος και του φίλτρου. Αυτές οι επιπλοκές παρατηρούνται συχνά με τη συνεχή αρτηριοφλεβική αιμοδιήθηση, καθώς η υψηλή ταχύτητά της οδηγεί σε σημαντική αύξηση του επιπέδου του αιματοκρίτη, του ιξώδους του αίματος και υπερπρωτεϊναιμία στον όγκο του αίματος μέσα στο ίδιο το φίλτρο, το οποίο θρομβώνεται όταν η ροή του αίματος επιβραδύνεται στο εξωσωματική κύκλωμα. Αυτά τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι συχνά ο λόγος για τη διακοπή της θεραπείας που είναι εξαιρετικά απαραίτητη για τον ασθενή, μειώνοντας έτσι την αποτελεσματικότητά της στο σύνολό της. Όλα αυτά χρησίμευσαν ως λόγος για σημαντικό περιορισμό της χρήσης της αρτηριοφλεβικής αιμοδιήθησης στις μονάδες εντατικής θεραπείας και για την ανάπτυξη νέων τεχνικών μέσων και μεθόδων συνεχούς αντικατάστασης RRT.

Λόγω της εισαγωγής στην κλινική πράξη καθετήρων διπλού αυλού νέας γενιάς και μονάδων έγχυσης, η φλεβοφλεβική αιμοδιήθηση και η φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένες και θεωρούνται το «χρυσό πρότυπο» της θεραπείας αιμοκάθαρσης σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Σε αυτούς τους τύπους θεραπείας, χρησιμοποιείται μια μονάδα έγχυσης για την παροχή ροής αίματος κατά μήκος του εξωσωματικού κυκλώματος. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αυξάνεται σημαντικά με τη χρήση συναγωγής, υπερδιήθησης και διάχυσης. Η ροή αίματος που δεν υπερβαίνει τα 200 ml/min, με παρόμοια ταχύτητα διήθησης που παρέχεται αντίθετα προς την κατεύθυνση της ροής του αίματος, επιτρέπει τη διατήρηση της κάθαρσης ουρίας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας σε υψηλές τιμές (έως 100 ml/min).

Η συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση, σε σύγκριση με την «κλασική» αιμοκάθαρση, παρέχει πλήρη αιμοδυναμική σταθερότητα, απεριόριστο έλεγχο της ισορροπίας υγρών, επιτρέπει την επαρκή θρεπτική υποστήριξη, καθιστά δυνατό τον έλεγχο της συγκέντρωσης των διαλυμένων ουσιών και τη διόρθωση ή την πρόληψη της ανάπτυξης ηλεκτρολυτικής ανισορροπίας. Τα αποτελέσματα μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής που δημοσιεύθηκε το 2000 από τον Claudio Ronco έδειξαν ότι η αύξηση του όγκου της αιμοδιήθησης με μεθόδους συνεχούς θεραπείας μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση ασθενών με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σήψη. Το πιθανό όφελος από την αύξηση του όγκου της υπερδιήθησης σχετίζεται με τη θετική επίδραση της συνεχούς RRT στους χυμικούς μεσολαβητές της σήψης, οι οποίοι προσροφώνται στη μεμβράνη του φίλτρου ή απομακρύνονται απευθείας με συναγωγή. Αυτή η μελέτη απέδειξε την εγκυρότητα της αύξησης της «δόσης» της αιμοδιήθησης σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σήψη.

Έτσι, αυτή η τεχνική σήμερα χρησιμεύει ως μια αποτελεσματική μορφή τεχνητής υποστήριξης της νεφρικής λειτουργίας και έχει «εξωνεφρικές» ενδείξεις για τον καθαρισμό του αίματος σε σύνθετη εντατική θεραπεία της πολυοργανικής ανεπάρκειας και της σήψης.

Η χρήση συνθετικών, βιοσυμβατών, υψηλής διαπερατότητας μεμβρανών επιτρέπει, μέσω της συναγωγής, να επιτευχθεί αύξηση στην κάθαρση ουσιών με μέσο μοριακό βάρος, κυρίως κυτοκινών, πολλές από τις οποίες είναι διαλυτές στο νερό. Λόγω αυτού, είναι δυνατή η μείωση της συγκέντρωσής τους στην κυκλοφορία του αίματος χρησιμοποιώντας τεχνικές εξωσωματικής καθαρισμού αίματος. Δεδομένου ότι πολλοί προ- και αντιφλεγμονώδεις μεσολαβητές ταξινομούνται ως ουσίες με «μέσο» μοριακό βάρος, διεξάγεται συνεχώς έρευνα για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας των μεθόδων συναγωγής (αιμοδιήθηση και αιμοδιαδιήθηση) στην απομάκρυνσή τους. Τα αποτελέσματα πειραματικών και κλινικών μελετών των τελευταίων ετών δείχνουν ότι οι σύγχρονες μέθοδοι εξωσωματικής αποτοξίνωσης μπορούν να εξαλείψουν μόνο έναν περιορισμένο αριθμό «μέτριων» μορίων, όπως κυτοκίνες, συστατικά συμπληρώματος κ.λπ. Φυσικά, ο μηχανισμός συναγωγής της μεταφοράς μάζας είναι πολύ πιο αποτελεσματικός από αυτή την άποψη από τον μηχανισμό διάχυσης, αλλά συνήθως κατά την εκτέλεση συνεχών διαδικασιών σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, χρησιμοποιείται μια «νεφρική δόση» ρυθμού αιμοδιήθησης έως 2 l/h. Αυτή η δόση επαρκεί για την εφαρμογή επαρκούς RRT και μιας ελάχιστης, κλινικά ασήμαντης ικανότητας εξάλειψης φλεγμονωδών μεσολαβητών. Από την άλλη πλευρά, έχει αποδειχθεί ότι η προσρόφηση φλεγμονωδών μεσολαβητών στη μεμβράνη του αιμοφίλτρου είναι αρκετά σημαντική, ειδικά στα πρώιμα στάδια του εξωσωματικού καθαρισμού αίματος (τις πρώτες 2-3 ώρες από την έναρξη της διαδικασίας). Η προσρόφηση κυκλοφορούντων κυτοκινών και συστατικών του συμπληρώματος στην πορώδη μεμβράνη του φίλτρου επιτρέπει μια προσωρινή μείωση της συγκέντρωσής τους στο πλάσμα, η οποία έχει σημαντική βιολογική και κλινική σημασία. Δυστυχώς, οι μεμβράνες αιμοφίλτρου δεν έχουν σχεδιαστεί για προσρόφηση και καθώς οι πόροι κορεσθούν, η αποτελεσματικότητά τους στην απομάκρυνση των κυτοκινών μειώνεται γρήγορα.

Έτσι, η «νεφρική δόση» της αιμοδιήθησης (έως 2 l/h) επαρκεί για να αντικαταστήσει τη νεφρική λειτουργία στη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, αλλά δεν επαρκεί για να αλλάξει το επίπεδο των φλεγμονωδών μεσολαβητών στο σύνδρομο πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας και στη σήψη. Συνεπώς, η συνεχής αιμοδιήθηση δεν χρησιμοποιείται στη σήψη, εκτός από τις περιπτώσεις συνδυασμού της με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία.

Αιμοδιήθηση υψηλού όγκου

Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, τα πλεονεκτήματα της χρήσης φλεβοφλεβικής αιμοδιήθησης υψηλού όγκου είναι προφανή σε ασθενείς με πολυοργανική ανεπάρκεια και σήψη. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα της χρήσης φλεβοφλεβικής αιμοδιήθησης υψηλού όγκου με μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με σήψη και βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων σε σχέση με τη μείωση της ανάγκης για αγγειοσυσπαστικά και αδρενομιμητικά. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, η αύξηση της δόσης αιμοδιήθησης πάνω από τη συνήθη «νεφρική δόση» έχει θετική επίδραση στην επιβίωση ασθενών με σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας.

Ο ρυθμός υπερδιήθησης με αυτή τη μέθοδο φτάνει τα 6 l/h ή περισσότερο και ο ημερήσιος όγκος είναι 60-80 l. Η φλεβοφλεβική αιμοδιήθηση υψηλού όγκου χρησιμοποιείται μόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας (6-8 ώρες) και η τεχνική ονομάζεται παλμική. Αυτό οφείλεται στην ανάγκη για υψηλό ρυθμό ροής αίματος, ακριβή υπολογισμό του όγκου υπερδιήθησης και αυξημένη ανάγκη για διαλύματα αντικατάστασης.

Λόγοι για τη θετική επίδραση της φλεβοφλεβικής αιμοδιήθησης υψηλού όγκου στη σύνθετη θεραπεία της σήψης:

• Συντόμευση της προφλεγμονώδους φάσης της σήψης μέσω φιλτραρίσματος του μη συνδεδεμένου τμήματος των κυτοκινών, μειώνοντας έτσι τη σχετιζόμενη βλάβη σε όργανα και ιστούς.
• Μειωμένη συγκέντρωση και αποβολή συστατικών του αίματος που ευθύνονται για την κατάσταση σοκ στους ανθρώπους (ενδοθηλίνη-1, υπεύθυνη για την ανάπτυξη πρώιμης πνευμονικής υπέρτασης στη σήψη· ενδοκανναβινοειδή υπεύθυνα για αγγειοπληγία· κατασταλτικός παράγοντας του μυοκαρδίου που εμπλέκεται στην παθογένεση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας στη σήψη).
• Μείωση της συγκέντρωσης του παράγοντα PAM (αναστολέας ενεργοποίησης του πλασμινογόνου) στο πλάσμα, μείωση της διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης. Είναι γνωστό ότι το επίπεδο του παράγοντα PAI-I στη σήψη συσχετίζεται με υψηλές τιμές στην κλίμακα APACHE II και σημαντικό ποσοστό θνησιμότητας.
• Μείωση των εκδηλώσεων ανοσοπαράλυσης μετά από σήψη και μείωση του κινδύνου εμφάνισης δευτερογενούς λοίμωξης.
• Καταστολή της απόπτωσης των μακροφάγων και των ουδετερόφιλων.

Έτσι, η φλεβοφλεβική αιμοδιήθηση υψηλού όγκου είναι μια μέθοδος εξωσωματικής αποτοξίνωσης που επιτρέπει σημαντική μείωση της συγκέντρωσης των περισσότερων μεσολαβητών φλεγμονής στο πλάσμα, παρέχοντας τη δυνατότητα «διαχείρισης» της συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης. Ωστόσο, τα φίλτρα και οι μεμβράνες που χρησιμοποιούνται για αιμοδιήθηση στη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας με το μέγεθος των πόρων και τους συντελεστές κοσκινίσματος είναι απίθανο να έχουν σημαντική σημασία για την εξωσωματική θεραπεία της σήψης.