Αιμοδιήθηση

Η αιμοδιήθηση βασίζεται στη χρήση μεμβράνης υψηλής διαπερατότητας σε αιμοδιήφιλο, που συνδέεται με την αρτηρία και τη φλέβα με τη βοήθεια τροποποιημένων γραμμών αιμοδιάλυσης. Η κλίση της αρτηριοφλεβικής πίεσης δημιουργεί την πιθανότητα κυκλοφορίας του αίματος μέσω του εξωσωματικού κυκλώματος χωρίς τη χρήση αντλίας. Η αργή συνέχεια της υπερδιήθησης και της επανέγχυσης του υγρού είναι οι κύριοι τρόποι για τη διατήρηση της ισορροπίας υγρών σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Η μόνιμη αρτηριοφλεβική αιμοδιήθηση βασίζεται μόνο στη μεταφορά. Ο καθαρισμός του αίματος επιτυγχάνεται με υπερδιήθηση και αντικατάσταση του χαμένου υγρού κατά τη διάρκεια της διήθησης, σε αντίθεση με τη διάχυση που χρησιμοποιείται στην «κλασική» αιμοδιάλυση. Από τη δεκαετία του '80 του περασμένου αιώνα, σε ασθενείς των οποίων η κρίσιμη κατάσταση δεν επέτρεπε τη χρήση άλλων τύπων PTA, αυτή η τεχνική χρησιμοποιήθηκε τακτικά σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η χρήση του επέτρεψε σε κλινικές που δεν είναι εφοδιασμένες με εξοπλισμό και εξοπλισμό αιμοκάθαρσης να εκτελούν PTA σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Το άνευ όρων πλεονέκτημα της μόνιμης αρτηριοφλεβικής αιμοδιήθησης είναι η απουσία αρνητικής επίδρασης στο κυκλοφορικό σύστημα και η δυνατότητα επαρκούς ελέγχου της ισορροπίας υγρών. Επιπλέον, η ικανότητα να συμπεριφέρονται ασθενείς με εντατική θεραπεία ολιγουανουρίας, συμπεριλαμβανομένης της έγχυσης-μετάγγισης και φαρμακευτικής θεραπείας, παρεντερική και εντερική διατροφή. Όμως, σε ασθενείς με σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων, αποκαλύφθηκαν ορισμένοι περιορισμοί σε αυτή τη μέθοδο. Η μέγιστη απόδοση, η οποία μπορεί να επιτευχθεί με τη βοήθεια του, φθάνει σε 14-18 λίτρα υπερδιήθησης ανά ημέρα. Ως εκ τούτου, η ημερήσια κάθαρση της ουρίας δεν μπορεί να υπερβαίνει τα 18 λίτρα. Δεδομένου ότι η πλειοψηφία των ασθενών με σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων έχουν εμφανή υπερκαταβολική κατάσταση, αυτή η κάθαρση της ουρίας οδηγεί σε ανεπαρκή έλεγχο του επιπέδου της και, φυσικά, σε ανεπαρκή θεραπεία.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Μηχανισμός δράσης

Όταν το αίμα διαχέεται μέσω αιμοφιλτραριστή με διήθημα, αφαιρείται ένα ευρύ φάσμα ελεύθερων κυκλοφορούντων τοξικών ουσιών και των μεταβολιτών τους (μοριακό βάρος σε προαλβουμίνη). Το διήθημα είναι συγκρίσιμο σε σύνθεση με τα πρωτογενή ούρα που σχηματίζονται στους νεφρούς. Η ποσότητα των τοξικών ουσιών που πρέπει να αφαιρεθούν εξαρτάται από τον όγκο του υγρού που αντικαθίσταται στο αγγειακό υπόστρωμα. Η ένταση της αποτοξίνωσης είναι ανάλογη του ρυθμού διήθησης και του συντελεστή κοσκίνισης των μεταβολιτών μέσω αυτής της ημιπερατής μεμβράνης. Ο όγκος της αντικατάστασης του υγρού και η διάρκεια της διαδικασίας καθορίζονται ανάλογα με τις κλινικές και βιολογικές παραμέτρους του ασθενούς.

Απρόσκοπτη διέλευση του υγρού διαμέσου της μεμβράνης μέσα στο ρεύμα των ωσμωτικά δραστικών ουσιών αποθηκεύει μια αρχική οσμωτικότητα του αίματος και των BCC ισοωσμωτικό αφυδάτωση κρύβεται πρόληψη ενδοκυτταρική υπερενυδάτωση και εγκεφαλικό οίδημα (σύνδρομο ανισορροπίας).

Ένα σημαντικό μειονέκτημα είναι η πρόσβαση ασταθής ροή του αίματος στο εξωσωματικό κύκλωμα λόγω της κλίσης μείωση αρτηριοφλεβικής με υπόταση παρατηρείται συχνά σε ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας, ή κύκλωμα κυκλοφορίας θρόμβωσης και φίλτρου. Αυτές οι επιπλοκές συχνά παρατηρείται σε σταθερές αρτηριοφλεβικής αιμοδιήθησης, επειδή η υψηλή ταχύτητα του οδηγεί σε σημαντική αύξηση του αιματοκρίτη, το ιξώδες του αίματος και τον όγκο του αίματος hyperproteinemia εντός του φίλτρου ότι η ροή του αίματος κατά την επιβράδυνση του εξωσωματικού thrombosing κύκλωμα. Αυτές οι αδυναμίες της μεθόδου συχνά προκαλούν την παύση της εξαιρετικά απαραίτητης θεραπείας του ασθενούς, μειώνοντας έτσι τη συνολική αποτελεσματικότητά του. Όλα αυτά οδήγησαν σε σημαντική περιορισμό της χρήσης των αρτηριοφλεβικών αιμοδιήθησης στη μονάδα εντατικής θεραπείας και την ανάπτυξη νέων μέσων και μεθόδων της συνεχούς PTA αντικατάστασης.

Χάρη στην εισαγωγή στην κλινική πρακτική των καθετήρων διπλού αυλού, και αιμάτωση της νέας γενιάς των ενοτήτων ήταν διαδεδομένη φλεβοφλεβική αιμοδιήθησης και αιμοδιαδιήθησης φλεβοφλεβική, τα οποία θεωρούνται «χρυσό πρότυπο» για θεραπεία αιμοκάθαρσης στη ΜΕΘ. Με αυτές τις θεραπείες, χρησιμοποιείται μια μονάδα διάχυσης για παροχή ροής αίματος μέσω του εξωσωματικού κυκλώματος. Λόγω της χρήσης της μεταφοράς, της υπερδιήθησης και της διάχυσης, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αυξάνεται σημαντικά. Η ροή του αίματος που δεν υπερβαίνει τα 200 ml / min, με ένα παρόμοιο ρυθμό της διαπήδησης, που κατατέθηκε κατ'αντιρροή προς την κατεύθυνση της ροής του αίματος, καθιστά δυνατή τη διατήρηση μιας κάθαρση της ουρίας σε υψηλές τιμές κατά τη διάρκεια της διαδικασίας (έως 100 ml / min).

Συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοδιαδιήθησης σύγκριση με το «κλασική» αιμοκάθαρση παρέχει bulynuyu αιμοδυναμική σταθερότητα, απεριόριστο έλεγχο του ισοζυγίου υγρών, επιτρέπει επαρκή θρεπτική υποστήριξη, καθιστά δυνατό τον έλεγχο της συγκέντρωσης των διαλυμένων ουσιών, να διορθώσει ή να εμποδίσει την ανάπτυξη των ανισορροπία ηλεκτρολυτών. Που δημοσιεύθηκε το 2000, Claudio Ronco τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών έχουν δείξει ότι η αύξηση του όγκου σε σταθερές θεραπείες αιμοδιήθησης μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σήψη. Δυνητικά οφέλη από την αυξημένη υπερδιήθηση όγκου συνδέεται με μια θετική επίδραση στην χυμική συνεχή μεσολαβητές ΡΤΑ σήψη, προσροφώνται πάνω στην μεμβράνη φίλτρου ή άμεσα εμφανίζεται από τη διαδικασία μεταφοράς. Η μελέτη αυτή απέδειξε την εγκυρότητα της αύξησης της "δόσης" αιμοδιήθησης σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σήψη.

Έτσι, αυτή η τεχνική σήμερα χρησιμεύει ως μια αποτελεσματική μορφή τεχνητής υποστήριξης της νεφρικής λειτουργίας και έχει "μη επινεφριδιακές" ενδείξεις για τον καθαρισμό αίματος σε πολύπλοκη εντατική θεραπεία για αποτυχία πολλαπλών οργάνων και σήψη.

Χρήση συνθετικών, βιοσυμβατό, διαθέτουν υψηλό μεμβράνη διαπερατότητας με μεταφορά επιτρέπει να επιτευχθεί μια αύξηση στην κάθαρση των ουσιών με μέσο μοριακό βάρος, κυρίως κυτοκίνες, πολλά από τα οποία είναι διαλυτά στο νερό. Λόγω αυτού υπάρχει η δυνατότητα να μειωθεί η συγκέντρωση τους στην κυκλοφορία του αίματος χρησιμοποιώντας ένα εξωσωματικό τεχνικές καθαρισμού αίματος. Δεδομένου ότι πολλές από τις προ- και αντι-φλεγμονώδεις μεσολαβητές αναφέρεται σε υλικά με «μέσο» μοριακό βάρος, είναι συνεχώς διεξάγονται μελέτες που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα των εκ μεταφοράς τεχνικές (αιμοδιήθηση και αιμοδιαδιήθηση) σε αποβολή τους. Τα αποτελέσματα της πειραματικής και κλινικής έρευνας τα τελευταία χρόνια δείχνουν ότι με τη χρήση σύγχρονων μεθόδων της εξωσωματικές αποτοξίνωσης καταφέρνει να εξαλείψει μόνο έναν περιορισμένο αριθμό των μορίων «μεσαία», όπως κυτοκίνες, συστατικά του συμπληρώματος, και άλλοι. Φυσικά, ο μηχανισμός με συναγωγή της μεταφοράς μάζας είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική από την άποψη αυτή από την διάχυση αλλά συνήθως σταθερή κατά τη διάρκεια των διαδικασιών σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια απασχολούν «δόση νεφρική» ποσοστό αιμοδιήθηση έως 2 l / h. Αυτή η δόση είναι επαρκής για την κατάλληλη θεραπεία αντικατάστασης και ελάχιστη κλινικά μικρή σημασία να εξαλείψει την ικανότητα των φλεγμονωδών μεσολαβητών. Από την άλλη πλευρά, αποδείχθηκε ότι η προσρόφηση των μεσολαβητών της φλεγμονής επί μεμβράνης αιμοδιήθησης είναι πολύ σημαντική, ιδιαίτερα στα πρώτα στάδια μιας εξωσωματικής καθαρισμό του αίματος (πρώτες 2-3 ώρες από την αρχή της διαδικασίας). Προσρόφηση των κυκλοφορούντων κυτοκινών, και συστατικά του συμπληρώματος σε ένα φίλτρο πορώδη μεμβράνη για να μειωθεί προσωρινά συγκέντρωσή τους στο πλάσμα που έχει ουσιώδη ως βιολογικές και κλινική σημασία. Δυστυχώς, η αιμοδιήθησης μεμβράνη που δεν προορίζονται για ρόφησης και ως κορεσμού αφού η αποτελεσματικότητά τους στην απομάκρυνση των κυτοκινών μειώνεται ταχέως.

Έτσι, αιμοδιήθηση «νεφρική δόση» (έως 2 λίτρα / ώρα) είναι επαρκής για να αντικαταστήσει τη λειτουργία των νεφρών στη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, αλλά ανεπαρκή για να αλλάξει το επίπεδο των μεσολαβητών της φλεγμονής στο σύνδρομο πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας και σήψη. Ως εκ τούτου σταθερή αιμοδιήθηση σε σήψη δεν είναι εφαρμόσιμη, με εξαίρεση αυτά που συνδυάζοντάς την με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία.

Υψηλή αιμοδιήθηση

Σύμφωνα με την έρευνα, σε ασθενείς με αποτυχία πολλαπλών οργάνων και σήψη, είναι προφανή τα πλεονεκτήματα της χρήσης μεγάλης όγκου αιμοδιήθησης. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα της εκτοξεύσεως φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση με μια μείωση της θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών με σήψη και αιμοδυναμικές παράμετροι βελτιώθηκαν λόγω της χαμηλότερης ζήτησης στη χρήση αγγειοσυσπαστικών και αγωνιστών. Σύμφωνα με μελέτες, υψηλότερες δόσεις του αιμοδιήθησης πάνω από την κανονική «νεφρική δόση» έχει θετική επίδραση στην επιβίωση των ασθενών με το σύνδρομο της πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας.

Ο ρυθμός υπερδιήθησης με αυτή τη μέθοδο φτάνει τα 6 l / h ή περισσότερο και ο ημερήσιος όγκος είναι 60-80 l. Η αιμοδιήθηση φλεβικής φλέβας μεγάλου όγκου χρησιμοποιείται μόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας (6-8 ώρες), και η τεχνική ονομάζεται παλμική. Αυτό οφείλεται στην ανάγκη για υψηλή ταχύτητα ροής αίματος, ακριβή υπολογισμό του όγκου της υπερδιήθησης και αυξημένη ανάγκη για λύσεις αντικατάστασης.

Οι αιτίες της θετικής επίδρασης της υψηλής φλεβικής φλεβικής αιμοδιήθησης στη σύνθετη θεραπεία της σήψης:

• Η συντόμευση της προφλεγμονώδους φάσης της σηψαιμίας με διήθηση του μη δεσμευμένου τμήματος των κυτοκινών, μειώνοντας έτσι τις συνακόλουθες αλλοιώσεις των οργάνων και των ιστών.
• Μειωμένη συγκέντρωση και την εξάλειψη των συστατικών του αίματος ευθύνεται για μια κατάσταση σοκ στους ανθρώπους (ενδοθηλίνη-1, υπεύθυνη για την πρώιμη ανάπτυξη της πνευμονικής υπέρτασης κατά τη σήψη? Ενδοκανναβινοειδή υπεύθυνο για vazoplegii? Μυοκάρδιο-καταθλιπτικών παράγοντας που εμπλέκεται στην παθογένεση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας σε σήψη).
• Μείωση της συγκέντρωσης στο πλάσμα του παράγοντα ΡΑΜ (αναστολέας ενεργοποίησης πλασμινογόνου), μείωση της διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης. Είναι γνωστό ότι το επίπεδο της ΡΑΙ-Ι στη σήψη συσχετίζεται με υψηλές τιμές στην κλίμακα APACHE II και με ένα σημαντικό ποσοστό θνησιμότητας.
• Μειωμένες εκδηλώσεις ανοσοπαραλλαγής μετά από σήψη και μειωμένο κίνδυνο δευτερογενούς λοίμωξης.
• Καταστολή της απόπτωσης μακροφάγων και ουδετερόφιλων.

Ετσι, μεγάλου όγκου φλεβοφλεβική αιμοδιήθηση - εξωσωματική μέθοδος αποτοξίνωσης, η οποία επιτρέπει να μειωθεί σημαντικά η συγκέντρωση της πλειοψηφίας των φλεγμονωδών μεσολαβητών πλάσμα, παρέχοντας τη δυνατότητα να «ελέγξει» συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση. Ωστόσο, φίλτρα και μεμβράνες που χρησιμοποιούνται για αιμοδιήθηση στη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας με μέγεθος πόρων τους και τους συντελεστές κοσκινίσματος, είναι απίθανο να έχουν σημαντική αξία για την εξωσωματική θεραπεία της σήψης.