Ζυγομυκητίαση

Η ζυγομύκωση είναι μια διεισδυτική μυκητίαση που προκαλείται από μύκητες του κατώτερου ζυγομύκητα, οι οποίοι ανήκουν στην κατηγορία των ζυγομυκήτων. Η ζυγομύκωση χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά σοβαρή πορεία. Χωρίς έγκαιρη χειρουργική θεραπεία και ενεργή αντιμυκητιασική θεραπεία, συνήθως οδηγεί σε θάνατο.

Ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας της ζυγομύκωσης είναι το Rhizopus oryzae. λιγότερο συχνά είναι τα R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera, κ.λπ.

Τα παθογόνα της ζυγομύκωσης είναι ανθεκτικά στις κλινικά χρησιμοποιούμενες αζόλες και εχινοκανδίνες, αλλά συνήθως είναι ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη Β in vitro. Ορισμένα ζυγομύκητα, όπως το C. bertholletiae, μπορεί να είναι ανθεκτικά στην αμφοτερικίνη Β.

Παράγοντες κινδύνου για ζυγομύκωση

Μη αντιρροπούμενος σακχαρώδης διαβήτης, μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών και ανοσοκατασταλτικών, μακροχρόνια ακοκκιοκυττάρωση, μεταμόσχευση οργάνων και ιστών, προωρότητα κατά τη γέννηση, AIDS, τραύμα δέρματος και επεμβατικές διαδικασίες, εκτεταμένα βαθιά εγκαύματα, μακροχρόνια ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων, θεραπεία με δεφεροξαμίνη. Ο πιο συνηθισμένος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ζυγομύκωσης είναι η διαβητική κετοξέωση, η οποία ανιχνεύεται στο 40-50% των ασθενών. Η ζυγομύκωση μπορεί να εμφανιστεί στο πλαίσιο προφυλακτικής ή εμπειρικής χρήσης φλουκοναζόλης, ιτρακοναζόλης, βορικοναζόλης και αμφοτερικίνης Β.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα της ζυγομύκωσης

Η ζυγομύκωση χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά επιθετική πορεία με πολύ γρήγορη καταστροφή όλων των ιστών, βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία, αιματογενή διασπορά με επακόλουθη ανάπτυξη θρόμβωσης, εμφράγματος του μυοκαρδίου και νέκρωσης ιστών. Η μόλυνση εμφανίζεται συνήθως όταν ο παθογόνος παράγοντας εισπνέεται ή εμφυτεύεται μέσω τραυματισμένου δέρματος, λιγότερο συχνά - μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα κατά την κατανάλωση μολυσμένων τροφίμων. Με τη ζυγομύκωση, μπορεί να επηρεαστούν οποιαδήποτε όργανα, αλλά πιο συχνά εμπλέκονται στη διαδικασία οι παραρρινικοί κόλποι, οι πνεύμονες, το δέρμα και το υποδόριο λίπος, ο γαστρεντερικός σωλήνας.

Διάγνωση ζυγομύκωσης

Η διάγνωση της ζυγομύκωσης είναι δύσκολη και η νόσος συχνά ανιχνεύεται κατά την νεκροψία. Η ζυγομύκωση θα πρέπει να αποκλείεται σε ασθενείς με άτυπη ιγμορίτιδα, πνευμονία ή πυρετό άγνωστης προέλευσης σε φόντο μη αντιρροπούμενου σακχαρώδη διαβήτη, σοβαρής ουδετεροπενίας και ανοσοκαταστολής. Η διάγνωση βασίζεται στην ταυτοποίηση του παθογόνου σε υλικό από αλλοιώσεις. Δεν έχουν αναπτυχθεί ορολογικές διαγνωστικές μέθοδοι. Οι ζυγομύκητες αναγνωρίζονται συχνότερα με μικροσκοπία των μελετώμενων υποστρωμάτων παρά με σπορά. Σε αυτή την περίπτωση, ανιχνεύεται ένα χαρακτηριστικό φαρδύ, μη διαφραγματικό ή αραιά διαφραγματικό μυκήλιο, που διακλαδίζεται σε ορθή γωνία. Το μέγεθος του μυκηλίου είναι 10-50 μm. Λόγω της χαμηλής διαγνωστικής ευαισθησίας της μικροσκοπίας και της σποράς ρινικού αναρροφήματος, πτυέλων και βρογχοκυψελιδικού υγρού (BAL), είναι συχνά απαραίτητη μια επαναλαμβανόμενη εξέταση. Ακόμη και στην διάχυτη ζυγομύκωση, το παθογόνο πολύ σπάνια απομονώνεται με αιμοσφαίριση.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία της ζυγομύκωσης

Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό. Η αντιμυκητιασική θεραπεία περιορίζεται από την πολυανθεκτικότητα των ζυγομυκήτων. Το φάρμακο επιλογής είναι η λιπιδική αμφοτερικίνη Β [3,0-5,0 mg/(kg x ημέρα) ενδοφλεβίως], η χρήση της τυπικής αμφοτερικίνης Β [1,0-1,5 mg/(kg x ημέρα) ενδοφλεβίως] είναι συνήθως ανεπαρκώς αποτελεσματική και συνοδεύεται από σοβαρή τοξικότητα. Χρησιμοποιούνται οι μέγιστες ανεκτές δόσεις του φαρμάκου.

Εκτός από την αντιμυκητιασική θεραπεία, η πιο σημαντική προϋπόθεση για την επιτυχία είναι η ενεργή χειρουργική αφαίρεση όλων των προσβεβλημένων ιστών, αλλά αυτό μπορεί να είναι δύσκολο λόγω της σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, της σοβαρής θρομβοπενίας και της επικράτησης της διαδικασίας. Η αποτελεσματική θεραπεία είναι συνήθως αδύνατη χωρίς την εξάλειψη ή τη μείωση της σοβαρότητας των παραγόντων κινδύνου (αντιστάθμιση του σακχαρώδη διαβήτη, διακοπή ή μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών κ.λπ.).

Εμπειρική αντιμυκητιασική θεραπεία

Η εμπειρική αντιμυκητιασική θεραπεία χορηγείται σε ασθενείς με ύποπτα κλινικά σημεία διεισδυτικής μυκητίασης μέχρι την εργαστηριακή επιβεβαίωση. Η βάση για την εμπειρική χρήση αντιμυκητιασικών είναι η πολύ υψηλή αποδιδόμενη θνησιμότητα, η σχετικά χαμηλή αποτελεσματικότητα και ο σημαντικός χρόνος διάγνωσης.

Επί του παρόντος, η εμπειρική αντιμυκητιασική θεραπεία συνταγογραφείται σε ασθενείς με ανθεκτικό στα αντιβιοτικά ουδετεροπενικό πυρετό, με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης διεισδυτικής καντιντίασης σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών χωρίς ουδετεροπενία.

Η αδικαιολόγητη εμπειρική χρήση αντιμυκητιασικών σε ομάδες με χαμηλό κίνδυνο διεισδυτικής καντιντίασης συνοδεύεται από ανεπιθύμητες ενέργειες και φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, συμβάλλει στην επιλογή παθογόνων που είναι ανθεκτικά στα αντιμυκητιασικά φάρμακα και αυξάνει το κόστος θεραπείας.

Σε ασθενείς ΜΕΘ χωρίς ουδετεροπενία, η αποτελεσματικότητα της εμπειρικής αντιμυκητιασικής θεραπείας δεν έχει τεκμηριωθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. Ωστόσο, τα αντιμυκητιασικά συχνά συνταγογραφούνται σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου και ύποπτα κλινικά σημεία διεισδυτικής καντιντίασης. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον τύπο του παθογόνου και την κατάσταση του ασθενούς. Η διάρκεια της θεραπείας είναι τουλάχιστον 5 ημέρες μετά την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος και την εξαφάνιση άλλων πιθανών σημείων διεισδυτικής καντιντίασης.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ενδείξεις για θεραπεία

Ένας συνδυασμός των ακόλουθων συμπτωμάτων:

• πυρετός άγνωστης αιτιολογίας που διαρκεί περισσότερο από 4-6 ημέρες, ανθεκτικός στην επαρκή θεραπεία με αντιβακτηριακά φάρμακα ευρέος φάσματος,
• εκτεταμένος (από 2 εντοπισμένες περιοχές) αποικισμός από Candida spp.,
• η παρουσία δύο ή περισσότερων παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη διεισδυτικής καντιντίασης (ενδοφλέβιος καθετήρας, κοιλιακή χειρουργική επέμβαση, σοβαρή βλεννογονίτιδα, ολική παρεντερική διατροφή, χρήση γλυκοκορτικοειδών ή ανοσοκατασταλτικών).

Επιλογή αντιμυκητιασικού φαρμάκου:

• φλουκοναζόλη 6,0 mg/(kgxημέρα) ενδοφλεβίως,
• κασποφουνγκίνη ενδοφλεβίως 70 mg/ημέρα την 1η ημέρα, τις επόμενες ημέρες 50 mg/ημέρα ενδοφλεβίως,
• αμφοτερικίνη Β 0,6-0,7 m/(kg x ημέρα) ενδοφλεβίως.