Θεραπεία του HIV και του AIDS: πρωτόκολλα και σχήματα

Η σύγχρονη θεραπεία της λοίμωξης από τον ιό HIV επιτρέπει την καταστολή της αναπαραγωγής του ιού στους περισσότερους ασθενείς, συνήθως για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, και επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου στο στάδιο του AIDS.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Η νοσηλεία ασθενών με HIV λοίμωξη πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της πάθησης και τα κλινικά δεδομένα, ανάλογα με την παρουσία δευτερογενούς ή συνυπάρχουσας νόσου.

Σχήμα και διατροφή

Το σχήμα και η δίαιτα για τους ασθενείς συνταγογραφούνται σύμφωνα με τις καθιερωμένες νοσολογικές μορφές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Φαρμακευτική θεραπεία της λοίμωξης από HIV και του AIDS

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αιτιολογική θεραπεία της λοίμωξης από HIV και του AIDS

[ 12 ]

Συνιστώμενη χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων

• Αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης νουκλεοσιδών/νουκλεοτιδίων (NRTIs): αβακαβίρη, ζιδοβουδίνη, λαμιβουδίνη, διδανοσίνη, σταβουδίνη, φωσφαζίδη.
• Μη νουκλεοσιδικοί αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης (NNRTIs): εφαβιρένζη, νεβιραπίνη, ετραβιρίνη.
• Αναστολείς πρωτεάσης (PI): αταζαναβίρη, ινδιναβίρη, λοπιναβίρη/ριτοναβίρη, νελφιναβίρη, φοσαμπρεναβίρη, σακουιναβίρη, ριτοναβίρη (πρακτικά δεν χρησιμοποιείται ως PI, χρησιμοποιείται ως ενισχυτικός παράγοντας, κυρίως από την κατηγορία των PI), δαρουναβίρη.

Αντιρετροϊκά φάρμακα, δόσεις και σχήματα για τη χρήση τους

Παρασκευή	Δοσολογία και σχήμα χορήγησης
Αβακαβίρη	300 mg 2 φορές την ημέρα
Αμπρεναβίρη	1200 mg 2 φορές την ημέρα
Αταζαναβίρη	400 mg μία φορά την ημέρα
	300 mg αταναζαβίρης και 100 mg ριτοναβίρης μία φορά την ημέρα
Δαρουναβίρη	600 mg δαρουναβίρης και 100 mg ριτοναβίρης δύο φορές την ημέρα
Διδανοσίνη	250 ή 400 mg μία φορά την ημέρα, ανάλογα με το σωματικό βάρος
Ζιδοβουδίνη	200 mg 3 φορές την ημέρα
Ινδιναβίρη	800 mg ινδιναβίρης και 100 mg (ή 200 mg) ριτοναβίρης 2 φορές την ημέρα
	800 mg 3 φορές την ημέρα
Εφαβιρένζη	600 mg μία φορά την ημέρα
Λαμιβουδίνη	150 mg 2 φορές την ημέρα
Λοπιναβίρη/ριτοναβίρη	399 / 99,9 mg 2 φορές την ημέρα
Νεβιραπίνη	200 mg 1 φορά την ημέρα για 14 ημέρες, στη συνέχεια 2 φορές την ημέρα
Νελφιναβίρη	750 mg 3 φορές την ημέρα
	1250 mg 2 φορές την ημέρα
Ριτοναβίρη	100 mg ή 200 mg 2 φορές την ημέρα (χρησιμοποιούνται για την ενίσχυση άλλων αναστολέων πρωτεάσης)
Σακουιναβίρη	1200 mg 3 φορές την ημέρα
	1000 mg σακουιναβίρης και 100 mg ριτοναβίρης δύο φορές την ημέρα
	1500 mg σακουιναβίρης και 100 mg ριτοναβίρης μία φορά την ημέρα
	2000 mg σακουιναβίρης και 100 mg ριτοναβίρης μία φορά την ημέρα
Σταβουδίνη	30 ή 40 mg μία φορά την ημέρα, ανάλογα με το σωματικό βάρος
Φοσαμπρεναβίρη	1400 mg 2 φορές την ημέρα
	700 mg φοσαμπρεναβίρης και 100 mg ριτοναβίρης δύο φορές την ημέρα
	1400 mg φοσαμπρεναβίρης και 200 mg ριτοναβίρης μία φορά την ημέρα
Ενφουβιρτίδη	90 mg 2 φορές την ημέρα (υποδόρια)
Ετραβιρίνη	200 mg 2 φορές την ημέρα

Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την απόφαση συνταγογράφησης αντιρετροϊκών φαρμάκων.

• Ο βαθμός ανοσοανεπάρκειας (αξιολογείται με βάση τον αριθμό των λεμφοκυττάρων CD4).
• Ο κίνδυνος εξέλιξης της νόσου (προσδιορίζεται με μέτρηση του ιικού φορτίου).
• Η ετοιμότητα και η επιθυμία του ασθενούς να ξεκινήσει τη θεραπεία.
• Ενημέρωση του ασθενούς για τις πιθανές παρενέργειες των φαρμάκων και τις αλλαγές στην ποιότητα ζωής.
• Επιλογή αρχικής θεραπείας για την επίτευξη παρατεταμένης ιολογικής απόκρισης και διατήρηση της μέγιστης επιλογής συνδυασμών φαρμάκων για επακόλουθη χρήση.
• Φαρμακοοικονομική σκοπιμότητα επιλογής διαφορετικών σχημάτων HAART.

Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις για την έναρξη θεραπείας για τη λοίμωξη από HIV.

Έχουν αναπτυχθεί διάφορα φαρμακευτικά σχήματα (πρώτης, δεύτερης και τρίτης γραμμής), με βάση κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητα των αντιρετροϊκών φαρμάκων.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ενδείξεις για υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία

Κλινική εικόνα	Αριθμός CD4+ λεμφοκυττάρων	Συγκέντρωση RNA HIV ορού	Συστάσεις
Παρουσία ασθενειών που υποδηλώνουν AIDS ή σοβαρών συμπτωμάτων	Οποιαδήποτε τιμή	Οποιαδήποτε τιμή	Έναρξη ή συνέχιση της θεραπείας
Ασυμπτωματική πορεία	Ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων υπερβαίνει τα 350 κύτταρα ανά 1 µl	Η τιμή του ιικού φορτίου δεν υπερβαίνει τα 100.000 αντίγραφα/ml	Ο ασθενής συνεχίζει να παρακολουθείται. Δεν χρησιμοποιείται HAART.
		Η τιμή του ιικού φορτίου υπερβαίνει τα 100.000 αντίγραφα/ml	Η ανάγκη για HAART συζητείται συλλογικά. Η HAART μπορεί να συνιστάται σε περίπτωση ταχείας μείωσης των CD4+ λεμφοκυττάρων (>50 κύτταρα σε 1 μl ανά έτος), ηλικίας άνω των 55 ετών ή συν-λοίμωξης με HIV/HCV.
	Ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων είναι 201-350 κύτταρα ανά 1 µl	Η τιμή του ιικού φορτίου δεν υπερβαίνει τα 20.000 αντίγραφα/ml	Οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν την αναβολή της HAART. Η EACS συνιστά HAART ανεξάρτητα από το ιικό φορτίο
		Η τιμή του ιικού φορτίου υπερβαίνει τα 20.000 αντίγραφα· ml	Η HAART ενδείκνυται
		Οποιαδήποτε τιμή ιικού φορτίου	Η HAART συνιστάται για χρήση σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου ταχείας εξέλιξης της λοίμωξης από HIV (εάν ο ασθενής είναι κάτω των 50 ετών και χρησιμοποιεί περιοδικά ψυχοδραστικές ουσίες ενδοφλεβίως). Υπάρχει κίνδυνος χαμηλής συμμόρφωσης.
	Ο αριθμός των CD4 λεμφοκυττάρων δεν υπερβαίνει τα 200 κύτταρα σε 1 µl	Οποιοδήποτε επίπεδο ιικού φορτίου	Συνιστάται η HAART

Θεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιούν φάρμακα πρώτης γραμμής

Ένα φάρμακο ή συνδυασμός από τις στήλες Α και Β (χρησιμοποιήστε την προτιμώμενη κατηγορία)
	Στήλη Α	Στήλη Β
Σχέδια επιλογής	NNRTI: εφαβιρένζη	Ζιδοβουδίνη και λαμιβουδίνη (ή Combivir) Φωσφαζίδη και λαμιβουδίνη Αβακαβίρη και λαμιβουδίνη (ή Kivexa) - σχήμα εκλογής όταν είναι δυνατός ο έλεγχος για HW B-5701
	Πρωτεΐνη: αταζαναβίρη και ριτοναβίρη
	IP: λοπιναβίρη ή ριτοναβίρη (2 φορές την ημέρα)
	IP: φοσαμπρεναβίρη και ριτοναβίρη (2 φορές την ημέρα)
Εναλλακτικά προγράμματα	NNRTI: νεβιραπίνη	Αβακαβίρη και λαμιβουδίνη (ή Kivexa) Διδανοσίνη και λαμιβουδίνη
	IP: αταζαναβίρη
	PI: φοσαμπρεναβίρη
	IP: φοσαμπρεναβίρη και ριτοναβίρη (μία φορά την ημέρα)
	IP: λοπιναβίρη ή ριτοναβίρη (μία φορά την ημέρα)
Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται μερικές φορές στη θεραπεία πρώτης γραμμής	Νελφιναβίρη	Σταβουδίνη και λαμιβουδίνη
	Ριτοναβίρη και σακουιναβίρη
	Ζιδοβουδίνη, λαμιβουδίνη και αβακαβίρη (ή τριζιβίρη)
	Combivir και αβακαβίρη
	Ζιδοβουδίνη και Kivexa

Θεραπευτικά σχήματα με φάρμακα δεύτερης γραμμής (μετά από αξιολόγηση των αιτιών της αποτυχίας του πρώτου θεραπευτικού σχήματος και διεξαγωγή δοκιμής αντοχής στον ιό)

Αρχικό σχέδιο	Συνιστώμενες αλλαγές στη θεραπεία
2 NRTIs και NNRTIs	2 NRTIs (βάσει αποτελεσμάτων δοκιμών αντοχής στον ιό) και PIs (με ή χωρίς ριτοναβίρη)
2 NRTIs και PIs (μερικές φορές προστίθεται ριτοναβίρη)	2 NRTIs (βάσει αποτελεσμάτων δοκιμών αντοχής στον ιό) και NNRTIs
	2 NRTIs (βάσει αποτελεσμάτων δοκιμών αντοχής στον ιό) και ένας εναλλακτικός PI (με ριτοναβίρη, βάσει αποτελεσμάτων δοκιμών αντοχής στον ιό)
3 NIOTs	2 NRTIs και NNRTIs ή PIs (με ή χωρίς ριτοναβίρη βάσει των αποτελεσμάτων των εξετάσεων)

Θεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιούν φάρμακα τρίτης γραμμής (επακόλουθες αποτυχίες HAART)

Χρησιμοποιημένα σχήματα	Συστάσεις για αλλαγή θεραπείας
2 NRTIs και PIs ή 3 NRTIs	NRTIs (βάσει των αποτελεσμάτων των δοκιμών αντοχής στον ιό), NNRTIs (εάν οι NNRTIs δεν έχουν χρησιμοποιηθεί προηγουμένως ή η δοκιμή αντοχής υποδεικνύει την ευαισθησία του ιού σε φάρμακα) και PIs, συμπεριλαμβανομένων των νέας γενιάς, όπως η δαρουναβίρη με ή χωρίς ριτοναβίρη, με βάση τα αποτελέσματα των δοκιμών)
NRTIs, NNRTIs και IPs	Περισσότερα από ένα φάρμακα NRTI συνταγογραφούνται σε συνδυασμό με έναν νέο PI (ενισχυμένο με ριτοναβίρη βάσει των αποτελεσμάτων των εξετάσεων) και ενφουβιρτίδη

Η αρχή της προσέγγισης για τη θεραπεία ασθενών με HIV λοίμωξη είναι η δια βίου χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων.

Παθογενετική θεραπεία και θεραπευτικά σχήματα για δευτερογενείς ασθένειες που καταγράφονται συχνότερα σε ασθενείς με HIV λοίμωξη

Η θεραπεία της λοίμωξης από HIV θα πρέπει να συνδυάζεται με τη θεραπεία δευτερογενών και συνυπαρχόντων ασθενειών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία τέτοιων ασθενειών έχει προτεραιότητα έναντι της έναρξης HAART, καθώς η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς καθορίζει την παρουσία μιας συγκεκριμένης νοσολογίας.

Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό

Θεραπεία της έκδηλης λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό.

• Μια θεραπεία τριών εβδομάδων πραγματοποιείται με γκανσικλοβίρη (κυμεβένη) σε δόση 5 mg/kg 2 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως αργά σε διάστημα μίας ώρας.
• Η βαλγκανσικλοβίρη (Valcyte) συνταγογραφείται σε δόση 900 mg 2 φορές την ημέρα από το στόμα για 3 εβδομάδες (λιγότερο προτιμώμενη).

Θεραπεία και δευτερογενής πρόληψη της ενεργού λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό.

• Το Cymevene συνταγογραφείται σε δόση 1 g 3 φορές την ημέρα για 30 ημέρες (εντερικά).
• Το Valcyte χρησιμοποιείται στα 900 mg μία φορά την ημέρα για 30 ημέρες (εντερικά).
• Μια θεραπεία τεσσάρων εβδομάδων πραγματοποιείται με cymevene στα 5 mg/kg μία φορά την ημέρα ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση σε διάστημα μίας ώρας (λιγότερο προτιμώμενο).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Έρπης που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα τύπου 3 (Varicella Zoster)

• Η ακυκλοβίρη συνταγογραφείται στα 800 mg 5 φορές την ημέρα (από το στόμα) ή 750-1000 mg 3 φορές την ημέρα (ενδοφλεβίως).
• Η βαλακικλοβίρη χρησιμοποιείται σε δόση 1 g 3 φορές την ημέρα (από το στόμα).
• Χρησιμοποιήστε φαμσικλοβίρη 500 mg 3 φορές την ημέρα για 7-10 ημέρες (από το στόμα).

Πνευμονία από πνευμονοκύστη

Σχέδιο επιλογής.

• Βισεπτόλη 120 mg/kg την ημέρα σε 4 δόσεις για 21 ημέρες.

Εναλλακτικά σχήματα.

• Κλινδαμυκίνη σε δόση 600-900 mg ενδοφλεβίως κάθε 6-8 ώρες.
• Κλινδαμυκίνη σε δόση 300-450 mg από το στόμα κάθε έξι ώρες σε συνδυασμό με πριμακίνη (15-30 mg/kg) από το στόμα.

Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη της πνευμονίας από πνευμονοκύστη (με επίπεδο λεμφοκυττάρων CD4 μικρότερο από 200 κύτταρα σε 1 μl): Biseptol σε δόση 480 mg 2 φορές την ημέρα κάθε δεύτερη ημέρα μέχρι ο αριθμός των λεμφοκυττάρων CD4 να αυξηθεί σε 200 κύτταρα σε 1 μl ή περισσότερο.

Τοξοπλάσμωση (η εγκεφαλική μορφή διαγιγνώσκεται συχνότερα)

Η θεραπεία της τοξοπλάσμωσης ξεκινά με την παραμικρή υποψία αυτής της ασθένειας, χωρίς να περιμένουν τα αποτελέσματα της εξέτασης.

Σχέδιο επιλογής.

• Συνταγογραφήστε 2 δισκία Fansidar 2 φορές την ημέρα σε συνδυασμό με λευκοβορίνη (25 mg) ενδομυϊκά κάθε δεύτερη ημέρα για 6 εβδομάδες.

Εναλλακτικά σχήματα.

• Η βισεπτόλη χρησιμοποιείται στα 60 mg/kg την ημέρα (σε 2 δόσεις) για 6 εβδομάδες.
• Η 5-φθοροουρακίλη (σε δόση 1,5 mg/kg ημερησίως από το στόμα) χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη (1,8-2,4 g 2 φορές την ημέρα από το στόμα ή ενδοφλεβίως) για 6 εβδομάδες.
• Η δοξυκυκλίνη συνταγογραφείται (από το στόμα ή ενδοφλεβίως, 300-400 mg την ημέρα) σε συνδυασμό με κλαριθρομυκίνη (από το στόμα, 500 mg 2 φορές την ημέρα) ή σουλφαδιαζίνη (από το στόμα, 1000-1500 mg) κάθε έξι ώρες για 1,5 μήνες.

Σάρκωμα Καπόζι

Η HAART είναι η κύρια μέθοδος που επιτρέπει την πρόληψη της εξέλιξης της νόσου και την επίτευξη κλινικής βελτίωσης. Σε σοβαρές μορφές σαρκώματος Kaposi, που εμφανίζονται με τη συμμετοχή εσωτερικών οργάνων στην παθολογική διαδικασία, η προσπιδίνη συνταγογραφείται σε δόση 100 mg ενδομυϊκά για 30 ημέρες.

Καντιντιδική στοματίτιδα

Σχέδιο επιλογής.

• Παστίλιες κλοτριμαζόλης (10 mg 5 φορές την ημέρα) μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα.

Εναλλακτικά σχήματα.

• Φλουκοναζόλη 100 mg ημερησίως μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα.
• Νυστατίνη σε δόση 500.000 IU 4-5 φορές την ημέρα μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα.
• Ιτρακοναζόλη (εναιώρημα) 100 mg ημερησίως μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Καντιντιδική οισοφαγίτιδα

Σχέδιο επιλογής.

• Φλουκοναζόλη σε δόση 200 mg ημερησίως από το στόμα (έως 800 mg ημερησίως) για 2-3 εβδομάδες.

Εναλλακτικά σχήματα.

• Κάψουλες ιτρακοναζόλης 200 mg ημερησίως για 2-3 εβδομάδες.
• Σπάνια, συνήθως όταν είναι αδύνατο να συνταγογραφηθεί άλλο σχήμα, χρησιμοποιείται αμφοτερικίνη Β (σε δόση 0,6 mg/kg ημερησίως ενδοφλεβίως) για 10-14 ημέρες.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα

Σχέδιο επιλογής.

• Αμφοτερικίνη Β (0,7 mg/kg ημερησίως ενδοφλεβίως) σε συνδυασμό με 5-φλουκυτοσίνη (από το στόμα 100 mg/kg ημερησίως) για δύο εβδομάδες. Στη συνέχεια, συνταγογραφείται φλουκοναζόλη σε δόση 400 mg ημερησίως για δύο μήνες ή μέχρι να απολυμανθεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Το τελικό στάδιο είναι η θεραπεία συντήρησης με φλουκοναζόλη (200 mg ημερησίως) μέχρι ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων να αυξηθεί σε 200 κύτταρα σε 1 μl ή περισσότερο.

Εναλλακτικά σχήματα.

• Αμφοτερικίνη Β (0,7-1,0 mg/kg ημερησίως ενδοφλεβίως) για δύο εβδομάδες. Στη συνέχεια, χρησιμοποιείται φλουκοναζόλη (400 mg από το στόμα ημερησίως) για 8-10 εβδομάδες.
• Φλουκοναζόλη (από του στόματος 400-800 mg την ημέρα) σε συνδυασμό με 5-φλουκυτοσίνη (από του στόματος 100 mg/kg την ημέρα) για 6-10 εβδομάδες.
• Χρησιμοποιείται Ambisome (4 mg/kg ημερησίως ενδοφλεβίως) για δύο εβδομάδες. Στη συνέχεια, χρησιμοποιείται φλουκοναζόλη (400 mg ημερησίως) για 8-10 εβδομάδες.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Μυκοβακτηριακή λοίμωξη

Κατά τη θεραπεία μυκοβακτηριδίων που εντοπίζονται σε ασθενείς με HIV, συνταγογραφούνται τυποποιημένα φάρμακα και χρησιμοποιούνται τυποποιημένα δοσολογικά σχήματα.

Χαρακτηριστικά της θεραπείας της μυκοβακτηριακής λοίμωξης σε ασθενείς με HIV λοίμωξη.

• Εάν ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων μειωθεί (λιγότερο από 100 κύτταρα σε 1 μl), στους ασθενείς συνταγογραφείται ριφαμπικίνη ή ριφαμπουτίνη τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα, καθώς η λιγότερο συχνή χρήση των φαρμάκων οδηγεί στον σχηματισμό αντοχής του παθογόνου. Η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται ξεχωριστά.
• Σε περίπτωση έντονης μείωσης του αριθμού των CD4+ λεμφοκυττάρων (λιγότερα από 100 κύτταρα σε 1 μl), χρησιμοποιούνται τουλάχιστον τέσσερα φάρμακα για τη θεραπεία της φυματίωσης για 2 μήνες. Στη συνέχεια, μένουν δύο φάρμακα (χρησιμοποιούνται για 4,5 μήνες). Εάν η ανάλυση των πτυέλων μετά από 2 μήνες θεραπείας δώσει θετικά αποτελέσματα, τότε η θεραπεία συνεχίζεται για τους επόμενους 7 μήνες.
• Εάν εντοπιστούν εξωπνευμονικές μορφές φυματίωσης, συνταγογραφούνται τυπικά θεραπευτικά σχήματα για την πνευμονική φυματίωση. Εξαιρέσεις είναι η κεχροειδής φυματίωση, η φυματίωση των οστών και των αρθρώσεων, η φυματιώδης μηνιγγίτιδα (η θεραπεία πραγματοποιείται για 12 μήνες).
• Η θεραπεία της φυματίωσης και της λοίμωξης από τον ιό HIV δεν μπορεί να ξεκινήσει ταυτόχρονα λόγω αλληλεπικαλυπτόμενων παρενεργειών των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται, ανεπιθύμητων αλληλεπιδράσεων φαρμάκων, απαιτήσεων για συμμόρφωση με το φαρμακευτικό σχήμα και της πιθανότητας παράδοξων αντιδράσεων που σχετίζονται με την αποκατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος. Η HAART και η αντιφυματική θεραπεία μπορούν να ξεκινήσουν ταυτόχρονα με απότομη μείωση των λεμφοκυττάρων CD4+ σε 50 κύτταρα ανά 1 μl (εάν ο ασθενής ανέχεται καλά την αντιφυματική θεραπεία).
• Δεν συνιστάται η χρήση PI και NNRTI κατά τη διάρκεια της αντιφυματικής θεραπείας, με εξαίρεση την εφαβιρένζη, τη ριτοναβίρη και τον συνδυασμό ριτοναβίρης και σακουιναβίρης.

Ηπατίτιδα

Το αρχικό στάδιο της αντιιικής θεραπείας για χρόνια ηπατίτιδα C σε ασθενείς με λοίμωξη HIV παρουσιάζεται στον πίνακα.

Αρχικά στάδια αντιιικής θεραπείας για χρόνια ιογενή ηπατίτιδα C σε ασθενείς με λοίμωξη HIV

Αριθμός λεμφοκυττάρων CD4 (κύτταρα/µl)	Αρχές θεραπείας της χρόνιας ηπατίτιδας C και της λοίμωξης από HIV
<200	Συνιστάται η διεξαγωγή HAART πριν από την έναρξη της θεραπείας για χρόνια ηπατίτιδα C, δεδομένου του υψηλού κινδύνου ευκαιριακών λοιμώξεων, καθώς και της πιθανότητας μείωσης του αριθμού των CD4_ λεμφοκυττάρων κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ιντερφερόνη.
201-500	Εάν ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων αυξηθεί σε 350 σε 1 μl και άνω, μπορεί να ξεκινήσει η θεραπεία για την χρόνια ηπατίτιδα CHC. Σε άλλες περιπτώσεις, το ζήτημα αποφασίζεται συλλογικά. Η θεραπεία των δευτερογενών ασθενειών έχει προτεραιότητα έναντι της αντιιικής θεραπείας για την ιογενή ηπατίτιδα (το ζήτημα της θεραπείας εξετάζεται αργότερα).
>500	Ο κίνδυνος εξέλιξης της λοίμωξης είναι χαμηλός και η HAART μπορεί να καθυστερήσει. Είναι προτιμότερο να ξεκινήσει η θεραπεία για τον HCV.

Η χορήγηση ανοσοσφαιρινών σε ασθενείς με HIV λοίμωξη μπορεί να θεωρηθεί ως παθογενετική θεραπεία.

Ενδείξεις για τη χρήση ανοσοσφαιρινών.

• Ανοσοανεπάρκεια (για σκοπούς υποκατάστασης).
• Ιδιοπαθής θρομβοπενία με αυτοάνοσο μηχανισμό ανάπτυξης (20 g πρωτεΐνης την ημέρα).
• Σοβαρές βακτηριακές και ιογενείς δευτερογενείς και συνυπάρχουσες ασθένειες.

Η δοσολογία των φαρμάκων και η πορεία της θεραπείας εξαρτώνται από τον βαθμό ανοσοανεπάρκειας, τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και το φάρμακο από την ομάδα ανοσοσφαιρίνης.

• Ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη (gamimun H), ανοσοσφαιρίνη IG VENA N IV. Η εφάπαξ δόση είναι 25-50 ml (ενδοφλέβια με στάγδην χορήγηση), χορηγούνται τρεις έως δέκα εγχύσεις. Επαναλαμβανόμενη χορήγηση πραγματοποιείται μόνο μετά από 24 ώρες (ή 48 ώρες ή μετά από 72 ώρες).
• Το Octagam συνταγογραφείται σε δόση 200-400 mg/kg (ενδοφλεβίως) κάθε 3-4 εβδομάδες.

Ιατρική και κοινωνική εμπειρογνωμοσύνη

Κατά τη διεξαγωγή ιατροκοινωνικής εξέτασης ασθενών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, λαμβάνεται υπόψη η σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου (το στάδιο της λοίμωξης από τον ιό HIV). Κοινωνικοί λόγοι - η αδυναμία περαιτέρω εργασίας (για παράδειγμα, χειρουργός, οδοντίατρος, μαιευτήρας-γυναικολόγος, αναζωογονητής, ιατρικό προσωπικό που εκτελεί παρεντερικούς χειρισμούς, υπάλληλοι σταθμού μετάγγισης αίματος και βιοϊατρικών παρασκευασμάτων των οποίων οι επαγγελματικές ευθύνες περιλαμβάνουν την παρασκευή φαρμάκων για παρεντερική χορήγηση) - αποτελούν τη βάση για τον προσδιορισμό της μόνιμης απώλειας ικανότητας εργασίας. Σε περίπτωση που ο επαγγελματικός επαναπροσανατολισμός αυτών των ατόμων είναι αδύνατος, μπορεί να εκδοθεί αναπηρία Ομάδας III.

Τα ζητήματα προσωρινής αναπηρίας επιλύονται αυστηρά ατομικά, με βάση τη σοβαρότητα και τη διάρκεια διαφόρων κλινικών συμπτωμάτων, καθοδηγούμενα από τις «Οδηγίες σχετικά με τους κανόνες αξιολόγησης της προσωρινής αναπηρίας για τους ασφαλισμένους», με επακόλουθες προσθήκες και διορθώσεις.

Για τον προσδιορισμό του βαθμού μόνιμης αναπηρίας σε ασθενείς με HIV, χρησιμοποιείται ο δείκτης Karnofsky.

• Εάν ο δείκτης Karnofsky είναι 100-90%, τότε η δραστηριότητα του ασθενούς διατηρείται πλήρως.
• Η ικανότητα του ασθενούς να εκτελεί έντονη σωματική εργασία είναι περιορισμένη (μπορεί να εκτελέσει ελαφριά εργασία) με τιμή δείκτη 80-70%.
• Εάν ο δείκτης Karnofsky δεν υπερβαίνει το 60-30%, τότε ο ασθενής είναι σε θέση να κινηθεί και να φροντίσει τον εαυτό του, αλλά δεν μπορεί να εργαστεί (ξαπλώνει ή κάθεται λιγότερο από το 50% της περιόδου αφύπνισης).
• Περιορισμένη ικανότητα αυτοφροντίδας, ο ασθενής βρίσκεται ή κάθεται περισσότερο από το 50% του χρόνου αφύπνισης - η τιμή του δείκτη είναι 40-30%.
• Ο δείκτης Karnofsky δεν υπερβαίνει το 20-10%: σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής είναι πλήρως ακινητοποιημένος και δεν μπορεί να φροντίσει τον εαυτό του.

Κατά το στάδιο των πρωτοπαθών κλινικών εκδηλώσεων της λοίμωξης από τον ιό HIV (στάδια II και III), η ικανότητα εργασίας των ασθενών διατηρείται πλήρως (δείκτης Karnofsky – 90-100%).

Στο στάδιο των δευτερογενών ασθενειών (στάδιο IVA), η εργασιακή ικανότητα των ασθενών διατηρείται επίσης πλήρως (δείκτης Karnovsky - 90-100%). Ταυτόχρονα, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν την ανάπτυξη επίμονων ασθενικών διαταραχών και το σχηματισμό ψυχοοργανικού συνδρόμου, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της ικανότητας πλήρους εργασίας (δείκτης Karnovsky - 70-80%). Σε αυτή την περίπτωση, δεδομένης της φύσης της επαγγελματικής δραστηριότητας, συνιστάται η έκδοση στον ασθενή της ομάδας αναπηρίας III.

Σε μεταγενέστερα στάδια της λοίμωξης από HIV (στάδιο IVB), οι υποτροπές δευτερογενών ασθενειών γίνονται πιο συχνές και οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται νοσηλεία (επανειλημμένα), γεγονός που οδηγεί σε επίμονη απώλεια της ικανότητας για εργασία (δείκτης Karnovsky - 50-80%). Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής μεταφέρεται στην ομάδα αναπηρίας II ή III. Εξαίρεση αποτελούν οι επίμονες αλλοιώσεις του περιφερικού νευρικού συστήματος με σοβαρή κινητική δυσλειτουργία (δείκτης Karnovsky είναι 10-40%). Στον ασθενή αποδίδεται η ομάδα αναπηρίας I.

Στο στάδιο των δευτερογενών ασθενειών (στάδιο IVB), όλοι οι ασθενείς διαπιστώνουν επίμονη εξασθένηση της εργασιακής ικανότητας (δείκτης Karnovsky - 10-50%). Ανάλογα με τη φύση και τη σοβαρότητα των βλαβών, συνιστάται η δημιουργία ομάδας αναπηρίας I ή II.

Κλινική εξέταση

Προκειμένου να οργανωθεί η ιατρική περίθαλψη για ασθενείς με HIV λοίμωξη και να αυξηθεί η διάρκεια και να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής τους, καθώς και να ληφθούν αντιεπιδημικά μέτρα, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η μέγιστη κάλυψη των ασθενών με HIV με παρατήρηση από ιατρεία.

Όλες οι εξετάσεις ενός ασθενούς που έχει μολυνθεί από τον ιό HIV πραγματοποιούνται μόνο μετά από λήψη εθελοντικής ενημερωμένης συγκατάθεσης. Συνιστάται η ενεργή πρόσκληση των ασθενών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV σε περιοδικές εξετάσεις, αλλά ταυτόχρονα δεν πρέπει να παραβιάζονται τα δικαιώματα των ανθρώπων να αρνούνται την εξέταση και τη θεραπεία. Ο ασθενής έχει επίσης το δικαίωμα να επιλέξει ένα ιατρικό ίδρυμα.

Η ιατρική εξέταση ασθενών με HIV διεξάγεται σύμφωνα με τα κανονιστικά έγγραφα.

Η εξωτερική παρατήρηση ασθενών με HIV πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς και σε πολυκλινικά περιβάλλοντα στον τόπο κατοικίας ή σε μονάδα υγειονομικής περίθαλψης (για συνεχή παροχή ιατρικής περίθαλψης, ο ασθενής ανατίθεται, για παράδειγμα, σε πολυκλινική ή νοσοκομείο).

Κατά την εγγραφή ενός ασθενούς με HIV για παρακολούθηση από φαρμακείο, είναι απαραίτητο να εξοικειωθεί με τον αλγόριθμο και τον σκοπό της παρακολούθησης από φαρμακείο, το πρόγραμμα επισκέψεων στον θεράποντα ιατρό και τους ειδικούς, τη δυνατότητα διενέργειας εργαστηριακών και οργανικών εξετάσεων. Σε αυτήν την περίπτωση, απαιτείται η γραπτή συγκατάθεση του ασθενούς για τη διεξαγωγή παρακολούθησης από φαρμακείο (ή η άρνηση παροχής ιατρικής περίθαλψης).

[ 36 ], [ 37 ]

Δραστηριότητες που πραγματοποιήθηκαν κατά την αρχική εξέταση

• Εξέταση από τον θεράποντα ιατρό (συμβουλευτική, συλλογή αναμνηστικού, πλήρης κλινική εξέταση).
• Καταγραφή δευτερογενών ασθενειών, η δυναμική και η πορεία τους.
• Καταγραφή συνυπαρχουσών ασθενειών.
• Αξιολόγηση της ποιότητας ζωής του ασθενούς (σύμφωνα με την κλίμακα Karnofsky).
• Ακτινογραφία θώρακος (εάν η εξέταση δεν έχει πραγματοποιηθεί τους τελευταίους έξι μήνες).
• Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων (ήπαρ, χοληδόχος κύστη, πάγκρεας) και των νεφρών.
• ΗΚΓ.
• Συμβουλευτική με οφθαλμίατρο (εξέταση του βυθού).
• Συμβουλευτική με ωτορινολαρυγγολόγο (εξετάζεται η οξύτητα της ακοής και η αιθουσαία λειτουργία).
• Διαβούλευση με νευρολόγο.
• Συμβουλευτική οδοντιάτρου.
• Γυναικολογική συμβουλευτική (για γυναίκες).
• Δοκιμή ορού ή πλάσματος αίματος για αντισώματα κατά του HIV χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ELISA.
• Πλήρης εξέταση αίματος (αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτης: αιμοπετάλια, ερυθροκύτταρα και λευκοκύτταρα, τύπος λευκοκυττάρων, ΤΚΕ).
• Βιοχημεία αίματος (κρεατινίνη και ουρία· δραστικότητα ALT, AST, αλκαλικής φωσφατάσης, LDH, CPK, αμυλάσης ή λιπάσης· χολερυθρίνη και τα κλάσματά της· γλυκόζη, ολική πρωτεΐνη και κλάσματά της).
• Γενική ανάλυση ούρων.
• Προσδιορισμός δεικτών ιογενούς ηπατίτιδας Β, C, δέλτα.
• Ορολογική ανάλυση - για την ανίχνευση δεικτών σύφιλης, αντισωμάτων κατά του κυτταρομεγαλοϊού, του τοξοπλάσματος, του HSV, του P. carinii.
• Εξέταση κοπράνων για αυγά ελμινθών και πρωτόζωα: καλλιέργεια για τη διάγνωση της σαλμονέλωσης.
• Δοκιμή φυματίνης.
• Ανοσολογική εξέταση (ανοσολογική κατάσταση).
• Προσδιορισμός της συγκέντρωσης RNA του HIV στον ορό του αίματος.

Διεξάγονται επαναλαμβανόμενες προγραμματισμένες εξετάσεις για τον άμεσο εντοπισμό ενδείξεων συνταγογράφησης αντιρετροϊκής θεραπείας (ή για τη διόρθωσή της). Το εύρος της προγραμματισμένης επαναλαμβανόμενης εξέτασης εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και το επίπεδο των CD4 λεμφοκυττάρων.

Περίοδοι ιατρικής εξέτασης

Στάδιο της νόσου	Ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων σε 1 µl αίματος	Διάστημα (σε εβδομάδες)
II, III	>500	24
	<500	12
	Αγνωστος	24
ΦΠΑ, ΦΠΑ	>500	24
	<500	12
	Αγνωστος	12
IVB (AIDS)		Ανάλογα με την κλινική εικόνα

Συνιστάται η συμβουλή ειδικών (οδοντίατρο, οφθαλμίατρο, νευρολόγο) μία φορά κάθε έξι μήνες και η εξέταση από άλλους ειδικούς, όπως υποδεικνύεται.

Μια μελέτη για την ανίχνευση δεικτών ιογενούς ηπατίτιδας Β και ιογενούς ηπατίτιδας C και σύφιλης πραγματοποιείται επίσης μία φορά κάθε έξι μήνες.

Η ακτινογραφία θώρακος και το υπερηχογράφημα κοιλίας πραγματοποιούνται μία φορά το χρόνο (εάν ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων αυξηθεί σε περισσότερα από 500 κύτταρα σε 1 μl) ή 2 φορές το χρόνο (εάν ο αριθμός των CD4+ λεμφοκυττάρων μειωθεί σε 500 κύτταρα σε 1 μl ή λιγότερο).

Συνιστάται η διενέργεια αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου όταν υπάρχει απότομη μείωση στον αριθμό των CD4+ λεμφοκυττάρων (λιγότερα από 200 κύτταρα σε 1 μl).

Οι μη προγραμματισμένες εξετάσεις θα πρέπει να διεξάγονται εάν εντοπιστούν σημάδια εξέλιξης της λοίμωξης από HIV ή εάν εμφανιστούν συνυπάρχουσες ασθένειες. Πρόσθετες εξετάσεις διενεργούνται κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού.