Συστηματική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος

Για τη θεραπεία ασθενών με βρογχικό άσθμα, τα φάρμακα της ομάδας πρεδνιζολόνης και τριαμκινολόνης είναι τα πλέον κατάλληλα.

Για πολύ σοβαρό βρογχικό άσθμα και απουσία δράσης από άλλες μεθόδους θεραπείας, συνιστάται η χρήση φαρμάκων βραχείας δράσης (πρεδνιζόνη, πρεδνιζόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη).

Ενδείξεις

Η συστηματική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή γίνεται μόνο με αυστηρές ενδείξεις:

• πολύ σοβαρή πορεία του βρογχικού άσθματος χωρίς την επίδραση όλων των άλλων μεθόδων θεραπείας.
• το βρογχικό άσθμα που εξαρτάται από το κορτικοστεροειδές (δηλαδή όταν ο ασθενής έχει ήδη υποβληθεί σε εγχείρηση για μεγάλο χρονικό διάστημα με γλυκοκορτικοειδή και αυτή τη στιγμή είναι αδύνατο να ακυρωθεί).
• ασθματική κατάσταση (τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται παρεντερικά).
• κώμα με βρογχικό άσθμα (τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται παρεντερικά).

[1], [2], [3], [4], [5]

Το πρωτόκολλο θεραπείας

Η συστηματική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή έχει τους ακόλουθους μηχανισμούς δράσης:

• σταθεροποιεί τα ιστιοκύτταρα, αποτρέπει την αποκοκκίωση και την απελευθέρωση των μεσολαβητών αλλεργίας και φλεγμονής.
• να εμποδίζουν τον σχηματισμό IgE (αντιδράσεως),
• αναστέλλουν όψιμη ασθματική αντίδραση, η οποία προκαλείται από την καταστολή της φλεγμονώδους αντιδράσεως κυττάρων λόγω της ανακατανομής των λεμφοκυττάρων και μονοκυττάρων, ουδετερόφιλων, αναστολή της ικανότητας για να πιάσει τη μετάβαση από το αγγειακό υπόστρωμα, ηωσινόφιλα αναδιανομή. Η καθυστερημένη ασθματική αντίδραση αρχίζει 3-4 ώρες μετά την έκθεση στο αλλεργιογόνο, το μέγιστο παρατηρείται μετά από 12 ώρες, διαρκεί περισσότερο από 12 ώρες. αντανακλά τους μηχανισμούς εξέλιξης του βρογχικού άσθματος. Η υπερδραστηριότητα του βρόγχου, η οποία παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα (για εβδομάδες και μήνες), συνδέεται με μια καθυστερημένη ασθματική αντίδραση.
• σταθεροποιούν τις λυσοσωμικές μεμβράνες και μειώνουν την απόδοση των λυσοσωμικών ενζύμων που βλάπτουν το βρογχοπνευμονικό σύστημα.
• καταστολή της αγγειοδιασταλτικής δράσης της ισταμίνης.
• να αυξήσει τον αριθμό και την ευαισθησία των βρογχικών β-αδρενεργικών υποδοχέων στις βρογχοδιασταλτικές επιδράσεις των αδρενομιμητικών.
• μείωση οίδημα του βρογχικού βλεννογόνου.
• αύξηση της δραστικότητας ενδογενών κατεχολαμινών.

Μετά τη διείσδυση στο κύτταρο, τα γλυκοκορτικοειδή δεσμεύονται σε συγκεκριμένους κυτταροπλασματικούς υποδοχείς, σχηματίζοντας ένα σύμπλοκο ορμόνης-υποδοχέα που αλληλεπιδρά στον πυρήνα του κυττάρου με χρωματίνη. Ως αποτέλεσμα, ενεργοποιείται η σύνθεση πρωτεϊνών που μεσολαβούν στις επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών. Η όλη διαδικασία διαρκεί περίπου 6 ώρες, έτσι ώστε τα γλυκοκορτικοειδή να μην σταματούν τις επιθέσεις ασφυξίας σε περίπτωση επιδείνωσης του βρογχικού άσθματος, λειτουργούν όχι νωρίτερα από 6 ώρες μετά τη χορήγηση.

Υπάρχουν 3 ομάδες γλυκοκορτικοειδών:

• ομάδα πρεδνιζολόνης: πρεδνιζολόνη (δισκία 0,005 g, αμπούλες 1 ml που περιέχουν 30 mg του φαρμάκου). μεθυλπρεδνιζολόνη (metipred, urbazon - δισκία 0.004 g).
• ομάδα triamcinolone: triamcinolone, kenacort, polcortolone, berlicort (0,004 g δισκία).
• ομάδα δεξαμεθαζόνης: δεξαμεθαζόνη, Dexon, deksazon (δισκία των 0,0005 g? μία αμπούλα για ενδοφλέβια και ενδομυϊκή χορήγηση 1 και 2 ml 0,4% διαλύματος του φαρμάκου με τα περιεχόμενα των 4 και 8 mg, αντιστοίχως).

Η μέθοδος θεραπείας σύμφωνα με τον M.E. Gershwin (1984):

• όταν η έξαρση αρχίζει με υψηλές δόσεις (π.χ., 40-80 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως).
• μετά τη μείωση των συμπτωμάτων - σιγά-σιγά μειώστε τη δόση (για 5-7 ημέρες) στη συντήρηση, για παράδειγμα, κατά 50% κάθε μέρα?
• για χρόνια (μακροχρόνια) θεραπεία, χρησιμοποιήστε ημερήσια δόση πρεδνιζολόνης κάτω από 10 mg.
• πάρτε το φάρμακο το πρωί.
• στην αρχή της θεραπείας, η ημερήσια δόση θα πρέπει να διαιρεθεί σε δύο ή τρεις δόσεις.
• εάν χρειάζονται περισσότερα από 7,5 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως, δοκιμάστε μια διακοπτόμενη θεραπεία (π.χ. 15 mg πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη ημέρα αντί για 7,5 mg ημερησίως).
• για να μειωθούν οι ημερήσιες από του στόματος δόσεις πρεδνιζόνης μπορεί να αντικαταστήσει ένα τμήμα ενός δυνάμενου να λαμβάνεται παρασκευάσματος εισπνοής bekotid βασίζεται στο γεγονός ότι 6 mg πρεδνιζολόνης επί της δραστικότητας ίση με 400 mg bekotid.

VI Trofimov (1996) συστήνει την έναρξη της θεραπείας με από του στόματος glyukokortikovdami με μία ημερήσια δόση των 20-40 mg πρεδνιζόνης ή 16-32 mg metipred, τριαμκινολόνη 2/3 - πρέπει να ληφθεί 3/4 της ημερήσιας δόσης του ασθενούς το πρωί μετά το πρωινό, το υπόλοιπο - το απόγευμα (έως 15.00) σύμφωνα με τις κιρκαδικούς ρυθμούς της παραγωγής των γλυκοκορτικοειδών και την ευαισθησία σε αυτούς των ιστών και κυττάρων. Μετά από μια σημαντική βελτίωση του ασθενούς (δεν υπάρχουν κρίσεις άσθματος εντός 7-10 ημερών) μπορεί να μειωθεί σε δισκία γλυκοκορτικοειδούς 1/2 δόση σε 3 ημέρες, και όταν μια δόση 10 mgDug πρεδνιζολόνη ή ισοδύναμη δόση ενός άλλου φαρμάκου - 1/4 δισκία για 3 ημέρες έως ότου η δόση συντήρησης εξαλειφθεί ή διατηρηθεί εντελώς (συνήθως 1,1 / 2 δισκία). Εάν ένας ασθενής που λαμβάνει γλυκοκορτικοειδή μακροπρόθεσμης (περισσότερο από 6 μήνες), η μείωση στη δοσολογία πρέπει να γίνουν πιο αργά: 1/2 - 1/4 δισκία για ή περισσότερες 7-14 ημέρες.

Συνιστάται ο συνδυασμός της πρόσληψης γλυκοκορτικοειδών στο εσωτερικό με τη χρήση των μορφών τους εισπνοής, οι οποίες μπορούν να μειώσουν σημαντικά τις θεραπευτικές δόσεις και τις δόσεις συντήρησης των φαρμάκων από το στόμα.

Εάν απαιτείται, η παρατεταμένη χρήση γλυκοκορτικοειδών και έχασε τη σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί εναλλασσόμενο σχήμα σοβαρό άσθμα (δύο φορές την ημέρα καθημερινή δόση μία φορά την ημέρα το πρωί), το οποίο μειώνει τον κίνδυνο της καταστολής των επινεφριδίων και την ανάπτυξη των συστημικών παρενεργειών. Η σύντομη ημιζωή των γλυκοκορτικοειδών στόματος πρεδνιζόνη και τριαμκινολόνη ομάδα επιτρέπει να εφαρμόσει ένα εναλλασσόμενο σχέδιο. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η εναλλασσόμενη αγωγή των γλυκοκορτικοειδών γενικώς αποδεκτά όταν χρησιμοποιούν καθημερινή λήψη τους κατάφερε να βελτιώσει την πορεία του άσθματος και να μειώσει την ημερήσια δόση της πρεδνιζολόνης έως 5-7,5 mg / ημέρα? Ωστόσο, εάν υπάρχει επιδείνωση της κατάστασης, είναι απαραίτητο να επιστρέψετε στην ημερήσια πρόσληψη του φαρμάκου. Για πολύ σοβαρό άσθμα που το σύστημα εναλλασσόμενης είναι αναποτελεσματική, είναι απαραίτητη η χρήση στεροειδών σε καθημερινή βάση, ακόμη και 2 φορές την ημέρα.

Σύμφωνα με την κοινή έκθεση από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς, Πνευμόνων και Αίματος (ΗΠΑ) και της ΠΟΥ «Παγκόσμια Στρατηγική για το άσθμα.“- μια σύντομη διάρκεια της θεραπείας με από του στόματος κορτικοστεροειδή (5-7 ημέρες) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως”μέγιστη θεραπεία«για την επίτευξη ελέγχου του άσθματος σε έναν ασθενή. Αυτό βέβαια μπορεί να χρησιμοποιηθεί, ή στην έγκαιρη θεραπεία των ασθενών με μη ελεγχόμενη άσθμα, ή κατά τη διάρκεια μιας περιόδου, όταν ο ασθενής παρατηρεί μια σταδιακή επιδείνωση της κατάστασής του. Οι παρενέργειες που συνδέονται με βραχείας διάρκειας (λιγότερο από 10 ημέρες) δεν είναι γενικά παρατηρείται, ανακαλέσει δυνατόν γλυκοκορτικοειδούς αμέσως μετά από τις σύντομες σειρές μαθημάτων.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις σε γλυκοκορτικοειδείς φάρμακα μέσα (διαβρωτική γαστρίτιδα, γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος) μπορεί να εφαρμοστεί kenolog-40 (τριαμκινολόνη παρατεταμένη φάρμακο δράσης) ενδομυϊκώς σε δόση 1-2 ml (40-80 mg) 1 κάθε 4 εβδομάδες.

Αριθμός ενέσεις ανά κύκλο θεραπείας και το διάστημα μεταξύ των ενέσεων καθορίζονται ατομικά, αλλά, δυστυχώς, με παρατεταμένη διάρκεια επίδρασης της θεραπείας μειώνεται και υπάρχει ανάγκη για πιο συχνές χορηγήσεις. Ορισμένοι ασθενείς που πάσχουν από βρογχικό άσθμα πραγματοποίηση corticodependent, αντί συστηματικά στόματος γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται ενδομυϊκή Kenalog 1 κάθε 3-4 εβδομάδες.

Όταν εκφράζεται παροξύνσεις, σοβαρή επίθεση άσθματος, απειλούν την ανάπτυξη της ασθματική κατάσταση είναι συχνά απαραίτητο να χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή σε σύντομα χρονικά διαστήματα. Πιστεύεται ότι η βέλτιστη συγκέντρωση του γλυκοκορτικοειδών στο πλάσμα επιτυγχάνεται υδροκορτιζόνη ημιηλεκτρική όταν χορηγείται σε δόση 4-8 mg / kg ή πρεδνιζολόνης σε δόση 1-2 mg / kg με διαστήματα 4-6 ωρών. Πιο αποτελεσματική ενδοφλέβια γλυκοκορτικοειδή στάγδην, το οποίο μπορεί να κατασκευάζεται από 1- 4 φορές την ημέρα, ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς. Συνήθως θεραπεία ενδοφλέβια γλυκοκορτικοειδή στάγδην μέχρις ότου το βέλτιστο αποτέλεσμα είναι 3-7 ημέρες, και στη συνέχεια να ακυρώσει τα γλυκοκορτικοειδή, βαθμιαία μείωση της δόσης έως 1/4 της αρχικής ημερήσιας δόσης προσθέτοντας εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή.

Με το βρογχικό άσθμα γλυκοκορτικοειδών, είναι αδύνατο να καταργηθούν εντελώς τα γλυκοκορτικοειδή, μια ημερήσια δόση πρεδνιζολόνης 5-10 mg είναι αρκετά δραστική.

Θεραπεία των γλυκοκορτικοειδών σε έγκυες γυναίκες που πάσχουν από βρογχικό άσθμα

Οι περισσότεροι πνευμονολόγοι πιστεύουν ότι η συστηματική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή από το στόμα αντενδείκνυται κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης λόγω του υψηλού κινδύνου ελάττωσης του εμβρύου. Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος (σε δόση που δεν υπερβαίνει τα 1000 μικρογραμμάρια την ημέρα) κατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου κύησης, επειδή οι συστηματικές παρενέργειες τους είναι ασήμαντες και ο κίνδυνος θανάτου του εμβρύου λόγω υποξίας στις επιθέσεις άσθματος είναι μεγάλος.

Μικρές δόσεις γλυκοκορτικοειδών, εάν είναι απαραίτητο, μπορούν να χορηγηθούν εσωτερικά στα τρίμηνα ΙΙ-ΙΙΙ σε συνδυασμό με εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή. Με σοβαρή επίθεση άσθματος και ασθματική κατάσταση, ενδείκνυνται τα ενδοφλέβια γλυκοκορτικοειδή.

Επιπλοκές μετά τη διαδικασία

Παρενέργειες της συστηματικής θεραπείας των γλυκοκορτικοειδών:

• παχυσαρκία, κυρίως στο στήθος, στην κοιλιά, στον αυχενικό σπονδυλική στήλη, στην εμφάνιση του φεγγαροειδούς προσώπου.
• ψυχώσεις, συναισθηματική αστάθεια.
• αραίωση, ξηρό δέρμα, μωβ-ιώδες ραβδώσεις.
• ακμή, υπερτρίχωση;
• μυϊκή ατροφία.
• οστεοπόρωση, συμπεριλαμβανομένης της οστεοπόρωσης. σπονδυλική στήλη (είναι δυνατή η κατάρμηση της σπονδυλικής στήλης).
• υπερέκκριση και αυξημένη οξύτητα του γαστρικού υγρού, ανάπτυξη γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών.
• υπεργλυκαιμία (σακχαρώδης διαβήτης),
• αρτηριακή υπέρταση;
• κατακράτηση νατρίου, οίδημα,
• οπίσθιο υποκαψιακό καταρράκτη.
• ενεργοποίηση της διαδικασίας φυματίωσης ·
• καταπίεση της λειτουργίας των επινεφριδίων.

Η αιφνίδια κατάργηση των γλυκοκορτικοειδών μετά από παρατεταμένη χρήση, ειδικά σε μεγάλες δόσεις, οδηγεί σε ταχεία εμφάνιση του συνδρόμου στέρησης, το οποίο εκδηλώνεται:

• επιδείνωση της πορείας του βρογχικού άσθματος, επανάληψη κρίσεων άσθματος, πιθανή ανάπτυξη ασθματικής κατάστασης,
• σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης.
• σοβαρή αδυναμία.
• ναυτία, έμετος.
• αρθραλγία, malliglia;
• κοιλιακό άλγος;
• έναν πονοκέφαλο.

Για να μειώσετε την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή και για να μειώσετε την κορτικογένεση, συνιστάται:

• προσπαθήστε να διαχειριστείτε τις μικρότερες δόσεις του φαρμάκου.
• Συνδυάστε τη θεραπεία με το έντερο εισπνοής.
• να συνταγογραφούν φάρμακα βραχείας δράσης (πρεδνιζολόνη, ουρβαζόνη, πολορκολόνη) και να μην χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή μακράς δράσης (κενολογής, δεξαζόνης κλπ.).
• ορίστε ένα γλυκοκορτικοειδές το πρωί, δίνουν το μεγαλύτερο μέρος της ημερήσιας δόσης το πρωί, έτσι ώστε η συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα να συμπίπτει με τη μεγαλύτερη απελευθέρωση ενδογενούς κορτιζόλης.
• διατηρώντας τη δόση του φαρμάκου (1,5-2 δισκία), συνιστάται να χορηγείτε με διαλείποντα τρόπο (δηλαδή, δύο φορές την δόση υποστήριξης που λαμβάνεται μια φορά το πρωί, αλλά κάθε δεύτερη μέρα). Με μια τέτοια λήψη, μειώνεται η πιθανότητα καταστολής του επινεφριδίου και η ανάπτυξη παρενεργειών.
• corticodependent να μειωθεί ο χρόνος και να μειώσει τη δόση της μετάβασης πρεδνιζολόνης να λάβει etimiol δόσεις συντήρησης των 0,1 g τρεις φορές την ημέρα (κάτω από τον έλεγχο της πίεσης του αίματος), 0,05 g glitsirram 2-3 φορές την ημέρα από το στόμα. Αυτά τα φάρμακα διεγείρουν τα επινεφρίδια. Για να μειώσετε την εξάρτηση από τα κορτικοειδή, μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε βάμμα Καυκάσου dioscorea για 30 σταγόνες 3 φορές την ημέρα.
• εφαρμόστε RDT με συνδυασμό με βελονισμό.
• για την πρόληψη ή τη μείωση των παρενεργειών της στοματικής γλυκοκορτικοειδούς θεραπείας, συνιστάται η αντικατάσταση ενός τμήματος της δόσης από τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή.
• εφαρμόστε πλασμαφαίρεση, ηρεμοποίηση.

Μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της συστηματικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή είναι η οστεοπόρωση. Για την πρόληψη και τη θεραπεία του, χρησιμοποιούνται φάρμακα που περιέχουν τα ορμονικά κύτταρα C του θυρεοειδούς αδένου καλσιτονίνη-καλσιτρίνη, miakaltsik. Calcitrine εκχωρηθεί σε 1 IU υποδορίως ή ενδομυϊκά καθημερινά για μήνες με διαλείμματα κάθε 7η μέρα (συντελεστή 25 ενέσεις) ή 3 IU κάθε δεύτερη ημέρα (15 ενέσεις φυσικά). Το Miakaltsik (σολομός καλσιτονίνης) χορηγείται υποδορίως ή ενδομυϊκά σε 50 μονάδες (διάρκεια 4 εβδομάδων). Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε μυακαλικά με τη μορφή ενδορινικού ψεκασμού 50 μονάδων την ημέρα για 2 μήνες, ακολουθούμενη από διάλειμμα δύο μηνών. Η θεραπεία με καλσιτονίνη πρέπει να γίνεται σε συνδυασμό με πρόσληψη ασβεστίου από γλυκονικό ασβέστιο από 3-4 g / ημέρα. παρασκευάσματα καλσιτονίνης προωθήσουν την είσοδο ασβεστίου σε ιστό των οστών, μείωση των φαινομένων της οστεοπόρωσης, έχουν αντι-φλεγμονώδη δράση, μειώνουν αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων και corticodependent.

[6], [7], [8], [9]