Συστηματική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή στη θεραπεία του βρογχικού άσθματος

Για τη θεραπεία ασθενών με βρογχικό άσθμα, τα καταλληλότερα φάρμακα είναι αυτά των ομάδων πρεδνιζολόνης και τριαμκινολόνης.

Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις βρογχικού άσθματος και ελλείψει αποτελέσματος από άλλες μεθόδους θεραπείας, συνιστάται η χρήση φαρμάκων βραχείας δράσης (πρεδνιζόνη, πρεδνιζολόνη, μεθυλοπρεδνιζολόνη).

Ενδείξεις

Η συστηματική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή πραγματοποιείται μόνο σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις:

• πολύ σοβαρή πορεία βρογχικού άσθματος χωρίς καμία επίδραση από όλες τις άλλες μεθόδους θεραπείας.
• βρογχικό άσθμα που εξαρτάται από κορτικοστεροειδή (δηλαδή όταν ο ασθενής έχει ήδη λάβει θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα και είναι προς το παρόν αδύνατο να τα διακόψει).
• ασθματική κατάσταση (τα γλυκοκορτικοειδή χορηγούνται παρεντερικά).
• κώμα στο βρογχικό άσθμα (τα γλυκοκορτικοειδή χορηγούνται παρεντερικά).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Το πρωτόκολλο θεραπείας

Η συστηματική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή έχει τους ακόλουθους μηχανισμούς δράσης:

• σταθεροποιεί τα μαστοκύτταρα, αποτρέπει την αποκοκκιοποίησή τους και την απελευθέρωση μεσολαβητών αλλεργίας και φλεγμονής.
• εμποδίζουν τον σχηματισμό IgE (αντιδρασίνες)
• καταστέλλουν την όψιμη ασθματική αντίδραση, η οποία προκαλείται από την καταστολή της κυτταρικής φλεγμονώδους αντίδρασης λόγω της ανακατανομής των λεμφοκυττάρων και των μονοκυττάρων, της αναστολής της ικανότητας των ουδετερόφιλων να μεταναστεύουν από την αγγειακή κοίτη και της ανακατανομής των ηωσινοφίλων. Η όψιμη ασθματική αντίδραση ξεκινά 3-4 ώρες μετά την έκθεση στο αλλεργιογόνο, το μέγιστο παρατηρείται μετά από 12 ώρες και διαρκεί περισσότερο από 12 ώρες. Αυτό αντανακλά τους μηχανισμούς εξέλιξης του βρογχικού άσθματος. Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα που επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα (για εβδομάδες και μήνες) σχετίζεται με την όψιμη ασθματική αντίδραση.
• σταθεροποιούν τις λυσοσωμικές μεμβράνες και μειώνουν την απελευθέρωση λυσοσωμικών ενζύμων που βλάπτουν το βρογχοπνευμονικό σύστημα.
• καταστέλλει την αγγειοδιασταλτική δράση της ισταμίνης.
• αύξηση του αριθμού και της ευαισθησίας των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων των βρόγχων στις βρογχοδιασταλτικές επιδράσεις των αδρενομιμητικών.
• μείωση του οιδήματος του βρογχικού βλεννογόνου.
• αύξηση της δραστικότητας των ενδογενών κατεχολαμινών.

Αφού διεισδύσουν στο κύτταρο, τα γλυκοκορτικοειδή συνδέονται με συγκεκριμένους κυτταροπλασματικούς υποδοχείς, σχηματίζοντας ένα σύμπλεγμα ορμόνης-υποδοχέα που αλληλεπιδρά με τη χρωματίνη στον πυρήνα του κυττάρου. Ως αποτέλεσμα, ενεργοποιείται η σύνθεση πρωτεϊνών που μεσολαβούν στις επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών. Η όλη διαδικασία διαρκεί περίπου 6 ώρες, επομένως τα γλυκοκορτικοειδή δεν σταματούν τις κρίσεις άσθματος κατά την έξαρση του βρογχικού άσθματος· δρουν το νωρίτερο 6 ώρες μετά τη χορήγησή τους.

Χρησιμοποιούνται 3 ομάδες γλυκοκορτικοειδών:

• ομάδα πρεδνιζολόνης: πρεδνιζολόνη (δισκία των 0,005 g· αμπούλες του 1 ml που περιέχουν 30 mg του φαρμάκου)· μεθυλπρεδνιζολόνη (μεθυλπρεδνιζολόνη, urbazon - δισκία των 0,004 g)·
• ομάδα τριαμκινολόνης: τριαμκινολόνη, κενακόρτη, πολλκορτολόνη, μπερλικόρτη (δισκία των 0,004 g)
• ομάδα δεξαμεθαζόνης: δεξαμεθαζόνη, δεξόνη, δεξαζόνη (δισκία των 0,0005 g, αμπούλες για ενδοφλέβια και ενδομυϊκή χορήγηση 1 και 2 ml διαλύματος 0,4% που περιέχουν 4 και 8 mg του φαρμάκου, αντίστοιχα).

Μέθοδος θεραπείας σύμφωνα με τον ME Gershwin (1984):

• σε περίπτωση επιδείνωσης, ξεκινήστε με υψηλές δόσεις (για παράδειγμα, 40-80 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως).
• αφού υποχωρήσουν τα συμπτώματα, μειώστε σταδιακά τη δόση (σε διάστημα 5-7 ημερών) σε δόση συντήρησης, για παράδειγμα, κατά 50% κάθε μέρα.
• για χρόνια (μακροχρόνια) θεραπεία, χρησιμοποιήστε ημερήσια δόση πρεδνιζολόνης κάτω των 10 mg.
• πάρτε το φάρμακο στο πρώτο μισό της ημέρας.
• στην αρχή της θεραπείας, διαιρέστε την ημερήσια δόση σε 2-3 δόσεις.
• εάν απαιτούνται περισσότερα από 7,5 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα, δοκιμάστε διαλείπουσα θεραπεία (π.χ., 15 mg πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη μέρα αντί για 7,5 mg ημερησίως).
• Για να μειωθεί η ημερήσια από του στόματος δόση πρεδνιζολόνης, μέρος του φαρμάκου που λαμβάνεται από το στόμα μπορεί να αντικατασταθεί με εισπνοή μπεκοτίδης, με βάση το γεγονός ότι 6 mg πρεδνιζολόνης είναι ίσα σε δραστικότητα με 400 mg μπεκοτίδης.

Ο VI Trofimov (1996) συνιστά την έναρξη της θεραπείας με δισκία γλυκοκορτικοειδών με ημερήσια δόση 20-40 mg πρεδνιζολόνης ή 16-32 mg μεθυλπρεδνιζολόνης, τριαμκινολόνη 2/3 - 3/4 της ημερήσιας δόσης που ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει το πρωί μετά το πρωινό, το υπόλοιπο - μετά το μεσημεριανό γεύμα (πριν τις 15:00) σύμφωνα με τους κιρκαδικούς ρυθμούς παραγωγής γλυκοκορτικοειδών και την ευαισθησία των ιστών και των κυττάρων του σώματος σε αυτά. Μετά από σημαντική βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς (απουσία κρίσεων άσθματος για 7-10 ημέρες), η δόση των γλυκοκορτικοειδών μπορεί να μειωθεί κατά 1/2 δισκίο κάθε 3 ημέρες και όταν επιτευχθεί η δόση των 10 mg πρεδνιζολόνης ή ισοδύναμης δόσης άλλου φαρμάκου - κατά 1/4 δισκίο 3 ημέρες πριν από την πλήρη ακύρωση ή τη διατήρηση της δόσης συντήρησης (συνήθως 1,1/2 δισκία). Εάν ο ασθενής λαμβάνει γλυκοκορτικοειδή για μεγάλο χρονικό διάστημα (περισσότερο από 6 μήνες), η δόση πρέπει να μειώνεται πιο αργά: κατά 1/2 - 1/4 δισκίο σε διάστημα 7-14 ημερών ή περισσότερο.

Συνιστάται ο συνδυασμός της από του στόματος χορήγησης γλυκοκορτικοειδών με τη χρήση των εισπνεόμενων μορφών τους, γεγονός που επιτρέπει σημαντική μείωση των θεραπευτικών δόσεων και των δόσεων συντήρησης των από του στόματος χορηγούμενων φαρμάκων.

Εάν απαιτείται μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοειδών για τον έλεγχο του σοβαρού άσθματος, συνιστάται η χρήση εναλλασσόμενου σχήματος (διπλασιασμός της ημερήσιας δόσης κάθε δεύτερη μέρα, μία φορά την ημέρα το πρωί), το οποίο μειώνει τον κίνδυνο καταστολής των επινεφριδίων και την ανάπτυξη συστηματικών παρενεργειών. Ο σύντομος χρόνος ημιζωής των από του στόματος γλυκοκορτικοειδών της ομάδας πρεδνιζολόνης και τριαμκινολόνης επιτρέπει τη χρήση εναλλασσόμενου σχήματος. Πρέπει να τονιστεί ότι ένα εναλλασσόμενο σχήμα χορήγησης γλυκοκορτικοειδών είναι συνήθως αποδεκτό όταν η ημερήσια χορήγηση έχει ήδη βελτιώσει την πορεία του άσθματος και έχει μειώσει την ημερήσια δόση πρεδνιζολόνης σε 5-7,5 mg/ημέρα. Ωστόσο, εάν η κατάσταση επιδεινωθεί, είναι απαραίτητο να επιστρέψετε στην καθημερινή χορήγηση του φαρμάκου. Σε πολύ σοβαρό άσθμα, ένα εναλλασσόμενο σχήμα είναι αναποτελεσματικό. Τα γλυκοκορτικοειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται καθημερινά και ακόμη και 2 φορές την ημέρα.

Σύμφωνα με την κοινή έκθεση του Εθνικού Ινστιτούτου Καρδιάς, Πνευμόνων και Αίματος (ΗΠΑ) και του ΠΟΥ με τίτλο «Βρογχικό Άσθμα. Παγκόσμια Στρατηγική» - μια σύντομη αγωγή με από του στόματος γλυκοκορτικοειδή (5-7 ημέρες) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως «μέγιστη θεραπεία» για την επίτευξη ελέγχου της πορείας του άσθματος σε έναν ασθενή. Αυτή η αγωγή μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε στην αρχή της θεραπείας ενός ασθενούς με ανεξέλεγκτο άσθμα είτε κατά την περίοδο που ο ασθενής παρατηρεί σταδιακή επιδείνωση της κατάστασής του. Κατά κανόνα, δεν παρατηρούνται παρενέργειες με σύντομα μαθήματα (λιγότερο από 10 ημέρες). Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να διακοπούν αμέσως μετά από σύντομα μαθήματα.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη λήψη γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων από το στόμα (διαβρωτική γαστρίτιδα, γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος), το Kenolog-40 (φάρμακο τριαμκινολόνης παρατεταμένης αποδέσμευσης) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδομυϊκά σε δόση 1-2 ml (40-80 mg) μία φορά κάθε 4 εβδομάδες.

Ο αριθμός των ενέσεων ανά κύκλο θεραπείας και τα διαστήματα μεταξύ των ενέσεων καθορίζονται ξεχωριστά, ωστόσο, δυστυχώς, με παρατεταμένη θεραπεία η διάρκεια του αποτελέσματος μειώνεται και καθίστανται απαραίτητες συχνότερες ενέσεις. Μερικοί ασθενείς που πάσχουν από την εξαρτώμενη από κορτικοστεροειδή παραλλαγή του βρογχικού άσθματος, αντί για συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών από το στόμα, χρησιμοποιούν ενδομυϊκή χορήγηση kenalog μία φορά κάθε 3-4 εβδομάδες.

Σε σοβαρές εξάρσεις, σοβαρές κρίσεις βρογχικού άσθματος, που απειλούν την ανάπτυξη ασθματικής κατάστασης, είναι συχνά απαραίτητο να χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών ενδοφλεβίως σε σύντομα χρονικά διαστήματα. Πιστεύεται ότι η βέλτιστη συγκέντρωση γλυκοκορτικοειδών στο πλάσμα επιτυγχάνεται με χορήγηση ημισουκινικής υδροκορτιζόνης σε δόση 4-8 mg/kg ή πρεδνιζολόνης σε δόση 1-2 mg/kg σε διαστήματα 4-6 ωρών. Η ενδοφλέβια χορήγηση γλυκοκορτικοειδών σε σταγόνες είναι πιο αποτελεσματική, η οποία μπορεί να γίνει 1-4 φορές την ημέρα ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς. Συνήθως, η πορεία της θεραπείας με ενδοφλέβιες εγχύσεις γλυκοκορτικοειδών σε σταγόνες μέχρι να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα είναι 3-7 ημέρες, μετά τις οποίες τα γλυκοκορτικοειδή διακόπτονται, μειώνοντας σταδιακά τη δόση κατά το 1/4 της αρχικής ημερήσιας δόσης, προσθέτοντας εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή.

Σε περίπτωση βρογχικού άσθματος που εξαρτάται από γλυκοκορτικοστεροειδή, είναι αδύνατο να διακοπεί εντελώς η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών. Μια ημερήσια δόση πρεδνιζολόνης 5-10 mg είναι αρκετά αποτελεσματική.

Γλυκοκορτικοειδή θεραπεία εγκύων γυναικών με βρογχικό άσθμα

Οι περισσότεροι πνευμονολόγοι θεωρούν ότι η συστηματική από του στόματος θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή αντενδείκνυται κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης λόγω του υψηλού κινδύνου εμβρυϊκών δυσπλασιών. Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία του βρογχικού άσθματος (σε δόση που δεν υπερβαίνει τα 1000 mcg την ημέρα) καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς οι συστηματικές παρενέργειές τους είναι ήσσονος σημασίας και ο κίνδυνος εμβρυϊκού θανάτου λόγω υποξίας κατά τη διάρκεια κρίσεων άσθματος είναι υψηλός.

Μικρές δόσεις γλυκοκορτικοειδών, εάν είναι απαραίτητο, μπορούν να χορηγηθούν από το στόμα στα τρίμηνα II-III σε συνδυασμό με εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή. Σε σοβαρές κρίσεις άσθματος και ασθματική κατάσταση, ενδείκνυνται ενδοφλέβια χορήγηση γλυκοκορτικοειδών.

Επιπλοκές μετά τη διαδικασία

Παρενέργειες της συστηματικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή:

• παχυσαρκία, κυρίως στο στήθος, την κοιλιά, την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, την εμφάνιση ενός σεληνιακού, υπεραιμικού προσώπου.
• ψύχωση, συναισθηματική αστάθεια;
• αραίωση, ξηρό δέρμα, μωβ-ιώδεις ραγάδες
• ακμή, υπερτρίχωση;
• μυϊκή ατροφία;
• οστεοπόρωση, συμπεριλαμβανομένης της σπονδυλικής στήλης (είναι πιθανά κατάγματα σπονδυλικής στήλης).
• υπερέκκριση και αυξημένη οξύτητα του γαστρικού υγρού, ανάπτυξη ελκών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.
• υπεργλυκαιμία (στεροειδής σακχαρώδης διαβήτης);
• αρτηριακή υπέρταση;
• κατακράτηση νατρίου, οίδημα;
• οπίσθιος υποκαψικός καταρράκτης;
• ενεργοποίηση της διαδικασίας της φυματίωσης.
• καταστολή των επινεφριδίων.

Η απότομη διακοπή των γλυκοκορτικοειδών μετά από παρατεταμένη χρήση, ειδικά σε υψηλές δόσεις, οδηγεί στην ταχεία εμφάνιση συνδρόμου στέρησης, το οποίο εκδηλώνεται ως:

• επιδείνωση του βρογχικού άσθματος, επανεμφάνιση των κρίσεων άσθματος, πιθανή ανάπτυξη ασθματικής κατάστασης.
• σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης.
• ξαφνική αδυναμία;
• ναυτία, έμετος;
• αρθραλγία, μυαλγία;
• κοιλιακό άλγος;
• πονοκέφαλο.

Για τη μείωση της εμφάνισης παρενεργειών της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή και τη μείωση της εξάρτησης από κορτικοστεροειδή, συνιστάται:

• προσπαθήστε να χρησιμοποιήσετε μικρότερες δόσεις του φαρμάκου.
• συνδυάστε τη θεραπεία με εισπνοές Intal.
• να συνταγογραφούν φάρμακα βραχείας δράσης (πρεδνιζολόνη, ουρβαζόνη, πολλκορτολόνη) και να μην χρησιμοποιούν γλυκοκορτικοειδή μακράς δράσης (κενάλογ, δεξαζόνη, κ.λπ.)·
• συνταγογραφήστε γλυκοκορτικοειδές στο πρώτο μισό της ημέρας, δώστε το μεγαλύτερο μέρος της ημερήσιας δόσης το πρωί, έτσι ώστε η συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα να συμπίπτει με τη μεγαλύτερη απελευθέρωση ενδογενούς κορτιζόλης.
• Συνιστάται η χορήγηση της δόσης συντήρησης του φαρμάκου (1,5-2 δισκία) κατά διαστήματα (δηλαδή, η διπλή δόση συντήρησης πρέπει να λαμβάνεται μία φορά το πρωί, αλλά κάθε δεύτερη μέρα). Αυτή η μέθοδος χορήγησης μειώνει την πιθανότητα καταστολής των επινεφριδίων και την εμφάνιση παρενεργειών.
• Για τη μείωση της εξάρτησης από κορτικοστεροειδή κατά τη μείωση της δόσης της πρεδνιζολόνης και τη μετάβαση σε δόσεις συντήρησης, πάρτε ετιόλη 0,1 g 3 φορές την ημέρα (υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης), γλυκυρρίζη 0,05 g 2-3 φορές την ημέρα από το στόμα. Αυτά τα φάρμακα διεγείρουν τα επινεφρίδια. Για τη μείωση της εξάρτησης από κορτικοστεροειδή, μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε βάμμα καυκάσιας διοσκόρεας 30 σταγόνες 3 φορές την ημέρα.
• χρησιμοποιήστε RDT σε συνδυασμό με βελονισμό.
• Για την πρόληψη ή τη μείωση των παρενεργειών της από του στόματος θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, συνιστάται η αντικατάσταση μέρους της δόσης με εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή.
• χρησιμοποιήστε πλασμαφαίρεση, αιμορρόφηση.

Μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της συστηματικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή είναι η οστεοπόρωση. Για την πρόληψη και τη θεραπεία της, χρησιμοποιούνται φάρμακα που περιέχουν την ορμόνη των C-κυττάρων του θυρεοειδούς αδένα καλσιτονίνη - καλσιτρίνη, miacalcik. Η καλσιτρίνη συνταγογραφείται 1 U υποδόρια ή ενδομυϊκά ημερησίως για ένα μήνα με διαλείμματα κάθε 7η ημέρα (κύκλος 25 ενέσεων) ή 3 U κάθε δεύτερη μέρα (κύκλος 15 ενέσεων). Το Miacalcik (καλσιτονίνη σολομού) χορηγείται υποδόρια ή ενδομυϊκά 50 U (κύκλος 4 εβδομάδων). Το Miacalcik μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως ενδορινικό σπρέι 50 U κάθε δεύτερη μέρα για 2 μήνες, ακολουθούμενο από διάλειμμα δύο μηνών. Η θεραπεία με σκευάσματα καλσιτονίνης πρέπει να πραγματοποιείται σε συνδυασμό με γλυκονικό ασβέστιο από το στόμα στα 3-4 g / ημέρα. Τα σκευάσματα καλσιτονίνης προάγουν την είσοδο ασβεστίου στον οστικό ιστό, μειώνουν τα συμπτώματα της οστεοπόρωσης, έχουν αντιφλεγμονώδη δράση, μειώνουν την αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων και την εξάρτηση από κορτικοστεροειδή.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]