Σύγχρονες πτυχές της διάγνωσης και της θεραπείας του καρκίνου των ωοθηκών

Στις αρχές της τρίτης χιλιετίας, ο καρκίνος των ωοθηκών (OC) παραμένει μια από τις πιο σοβαρές ασθένειες του καρκίνου. Κατέχοντας την τρίτη θέση στην ογκογυναικολογική παθολογία, ο καρκίνος των ωοθηκών είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με καρκίνο. Στη δομή της επίπτωσης του καρκίνου, οι όγκοι των ωοθηκών παίρνουν 5-7 θέσεις, αντιπροσωπεύοντας το 4-6% των κακοήθων όγκων στις γυναίκες.

Σκοπός της ανασκόπησης της βιβλιογραφίας ήταν η μελέτη των σύγχρονων στοιχείων διάγνωσης και θεραπείας του καρκίνου των ωοθηκών.

Σύμφωνα με το Τμήμα Γυναικολογίας του ρωσικού Cancer Research Center. NN RAMS, ποσοστό επιβίωσης 5-έτος ασθενών με σταδίου Ι νόσου ήταν 75,2%, με το στάδιο II - 41,1%, με III - 35,0%, με IV - 17%. Σύμφωνα με τη Διεθνή Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής (1998), με βάση 10912 παρατηρήσεων του καρκίνου των ωοθηκών από 100 αντικαρκινικά κέντρα στον κόσμο, κατά την έναρξη της πρωτοβάθμιας επεξεργασίας 64% των ασθενών που έχουν ήδη προχωρημένη νόσο, με πενταετή επιβίωση των ασθενών με όλα τα στάδια που δεν υπερβαίνει το 69%, ενώ Τα στάδια III - IV ποικίλλουν σε διάφορες χώρες από 5 έως 24%.

Στην Ουκρανία, η επίπτωση του καρκίνου των ωοθηκών είναι 16,4 ανά 100.000 κατοίκους και το ποσοστό θνησιμότητας είναι 9,8 ανά 100.000 πληθυσμούς.

Το ηλικιακό εύρος των ατόμων που πάσχουν από καρκίνο των ωοθηκών κυμαίνεται μεταξύ 40-60 ετών και άνω. Η μέγιστη επίπτωση στην Ουκρανία πέφτει στην ηλικία των 60-64 ετών. Η μεγαλύτερη σύνθεση και φύση της ομάδας αλλοιώσεων είναι επιθηλιακοί όγκοι. Αυτές περιλαμβάνουν ορώδη, βλεννώδες, ενδομητριοειδές, σαφείς κυττάρων, μικτή επιθηλιακά, αταξινόμητο επιθηλιακούς όγκους, Brenner και αδιαφοροποίητο καρκίνωμα.

[1], [2], [3], [4]

Τι προκαλεί καρκίνο των ωοθηκών;

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι η βάση των κακοηθών όγκων (συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου των ωοθηκών) είναι κατεστραμμένο γενετικό συσκευή στο τερματικό (σεξουαλική) και τα σωματικά κύτταρα, καθιστώντας αυτά τα κύτταρα είναι ευαίσθητα στις επιδράσεις εξωγενών καρκινογόνων παραγόντων που θα μπορούσε να τρέξει τη διαδικασία κακοήθεια. Ανάλογα με το πού στο κελί συνέβη η αρχική μετάλλαξη - σεξουαλική ή σωματική, ο καρκίνος μπορεί να είναι κληρονομική ή σποραδική.

Θεμελιώδης έργα που διατίθενται για την αναγνώριση των κληρονομικών μορφών καρκίνου των ωοθηκών και γενετική ετερογένεια, ήταν το έργο του Ν Lynch, στην οποία ανέφερε ότι περίπου 18% των ασθενών με καρκίνο έχουν οικογενειακό ιστορικό των συγγενών που έχουν προσβληθεί από καρκίνο των διαφόρων εντοπισμού, ιδιαίτερα του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος.

Ένα από τα σημαντικά επιτεύγματα των μοριακών γενετικές μελέτες των κληρονομικών μορφών καρκίνου και καρκίνου του μαστού των ωοθηκών ήταν η ανακάλυψη των γονιδίων BRCA1 (καρκίνος Brest σχετίζεται γονίδιο) και BRCA2, μετάλλαξη τερματικό το οποίο προφανώς, να προκαλέσει μια κληρονομική προδιάθεση για αυτούς τους όγκους. Θεωρήθηκε ότι η κληρονομούμενη καρκίνου σύνδρομο ωοθηκών, τουλάχιστον εν μέρει ένα αποτέλεσμα του αυτοσωματική κυρίαρχη κληρονομιά υπολειπόμενο γονίδιο με υψηλή διεισδυτικότητα. Το 1990, στο μακρύ βραχίονα του χρωμοσώματος 17 γονιδίου χαρτογραφήθηκε πρώτα, υποστηρίζοντας το ρόλο του γονιδίου καταστολέα όγκου στον καρκίνο του μαστού και καρκίνο των ωοθηκών, BRCA1. Το γονίδιο BRCA1 βρίσκεται στον τόπο 17q21. Υπάρχουν εκδόσεις που BRCA1 εμπλέκεται στις διαδικασίες της μεταγραφική ρύθμιση της κυτταρικής διαίρεσης, επαγωγή απόπτωσης, την επιδιόρθωση του DNA και ο ανασυνδυασμός, συντήρηση σταθερότητα γονιδιώματος. Η εξέταση της έκφρασης BRCA1 επιβεβαιώνει επίσης την υπόθεση ότι αυτό το γονίδιο συμμετέχει στη ρύθμιση της κυτταρικής ανάπτυξης και / ή της διαφοροποίησης.

Σύνδεσμος BRCA1 έκφραση τόσο κυτταρικού πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησης τους, γεγονός που υποδηλώνει ότι BRCA1 εμπλέκεται στη ρύθμιση του γενετικού προγράμματος που εξασφαλίζει την απόλυτη διαφοροποίηση των κυττάρων και την ικανότητα να διατηρούν τον φαινότυπο τους. Η περιοχή που σχετίζεται με την κληρονομικότητα του γονιδίου BRCA2 στον φυσικό χάρτη αντιστοιχεί στην περιοχή 13ql2-13. Σε αυτή την περιοχή του 13ου χρωμοσώματος παρατηρήθηκε συχνή απώλεια ετεροζυγωτικών αλληλόμορφων σε σποραδικές περιπτώσεις καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών.

Σε σποραδικά καρκινώματα ωοθηκών αποκάλυψε ένα υψηλό ποσοστό των μεταλλάξεων του γονιδίου ρ53 (από 29 σε 79%) αυξημένη έκφραση του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (9-17%), η έκφραση του γονιδίου HER2 / neu (16-32%) και την ενεργοποίηση γονιδίου Κιράς.

Πώς διαγιγνώσκεται ο καρκίνος των ωοθηκών;

Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών είναι δύσκολη, επειδή στα αρχικά στάδια της νόσου δεν υπάρχουν παθογνωμονολογικά κλινικά συμπτώματα. Αυτό οδηγεί στο γεγονός ότι στο 70% των ασθενών η νόσος διαγνωρίζεται σε μεταγενέστερα στάδια. Η εξέλιξη του καρκίνου των ωοθηκών οφείλεται κυρίως στη διάδοση μέσω του περιτοναίου. Αυτό εξηγεί την πορεία των ασθενών με χαμηλά συμπτώματα κατά τα αρχικά στάδια.

Μια έρευνα σε πρωτοπαθείς ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών διεξάγεται σύμφωνα με τις συστάσεις της Διεθνούς Ένωσης Καρκίνου (UICC) για τη βελτίωση της διάγνωσης και παρακολούθησης των ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών.

Επί του παρόντος, στην κλινική για τον σκοπό της πρώιμης και διαφορικής διάγνωσης, ο ορισμός του σχετιζόμενου με τον όγκο δείκτη CA-125 (Cancer Antigen-12.5) χρησιμοποιείται ευρέως σε ασθενείς με όγκους των ωοθηκών. Για πρώτη φορά, ελήφθησαν και περιγράφηκαν μονοκλωνικά αντισώματα για αυτό το αντιγόνο το 1981. R.S. Bast et αϊ. Ένα επίπεδο διάκρισης θεωρείται ότι είναι 35 U / ml. Κατά τη διάρκεια της εμβρυογένεσης CA-125 εκφράζεται από επιθηλιακά κύτταρα του εμβρύου ορώδης μεμβράνη και τα παράγωγά τους, και επίσης ανιχνεύθηκε στο επιθήλιο του coelom, πλακούντα εκχύλισμα. Στους ενήλικες, μια μικρή διατηρημένα έκφρασης πρωτεΐνης σε ιστούς που προέρχονται τα ορώδης μεμβράνες του εμβρύου - στο mesothelium του περιτοναίου και πλευρικές κοιλότητες, περικαρδιακή, ενδομήτριο, το επιθήλιο της σάλπιγγας και ενδοτράχηλο. Σε αυτή την περίπτωση, οι τιμές ορού αυτού του δείκτη είναι κοντά στο μηδέν.

Η αύξηση των επιπέδων ορού του CA-125 είναι χαρακτηριστική όχι μόνο για την εμπλοκή των ωοθηκών στον όγκο. Περιπτώσεις θετικές αντιδράσεις σε αυτό το δείκτη σε ασθενείς με οξεία ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα, φυματίωση, με έκχυση διαφορετικής αιτιολογίας, ενδομητρίωση κατά την έμμηνο ρύση.

Κατά την έρευνα των ορών αίματος ασθενών με δείκτες CA125 νόσο σταδίου Ι δεν διέφεραν από τον κανόνα και κατά μέσο όρο 28,8 μονάδες / ml, υποδεικνύοντας ότι η εφαρμογή δοκιμής, η ασάφεια σε αυτούς τους ασθενείς για την έγκαιρη διάγνωση. Ξεκινώντας από το στάδιο ΙΙ της νόσου, η στάθμη του δείκτη αυξήθηκε σημαντικά και ήταν κατά μέσο όρο 183,2 U / ml. Με τα προχωρημένα στάδια της ασθένειας, το επίπεδο του δείκτη αυξάνεται ακόμα περισσότερο, μερικές φορές φτάνοντας αρκετές χιλιάδες μονάδες. Όσο υψηλότερο είναι το στάδιο της νόσου και η περισσότερο μεταστατική βλάβη του περιτοναίου, τόσο υψηλότερες είναι οι μέσες παράμετροι του CA-125.

Χρησιμοποιώντας τον δείκτη CA-125 είναι δυνατόν να παρακολουθήσετε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Για το σκοπό αυτό, είναι απαραίτητο να καθοριστεί το επίπεδο μετά από κάθε πορεία χημειοθεραπείας.

Η χρήση του CA-125 είναι δυνατή για την έγκαιρη ανίχνευση της υποτροπής της νόσου. Εάν το επίπεδο της ύφεσης του ασθενούς στην ύφεση του CA-125 ήταν «θετικό», ήταν σχεδόν 100% πιθανό να έχει μια λανθάνουσα υποτροπή.

Επί του παρόντος, διεξάγονται μελέτες σχετικά με τη χρήση εμβρυονικού αντιγόνου καρκίνου (CEA) και CA-19-9 για τη διάγνωση καρκίνου των ωοθηκών.

Κακοήθη επιθηλιακό μετάσταση ωοθηκών όγκου χαρακτηρίζονται κατά κύριο λόγο την εμφύτευση, η οποία διεξάγεται τόσο σε ένα τέντωμα, και από απολέπιση των κυττάρων όγκου από την επιφάνεια του προσβεβλημένου ιστού με μια τρέχουσα ωοθηκών ενδοπεριτοναϊκή ρευστού.

Πώς θεραπεύεται ο καρκίνος των ωοθηκών;

Στη θεραπεία ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών εφαρμόζονται 3 βασικές μέθοδοι: χειρουργική, ιατρική και ακτινοβολία.

Η χειρουργική παρέμβαση έχει τώρα πρωταρχική σημασία ως ανεξάρτητη μέθοδος και το πιο σημαντικό στάδιο σε ένα σύνολο θεραπευτικών μέτρων. Πρακτικά για όλους τους όγκους των ωοθηκών, πρέπει να γίνει μια διάμεσος λαπαροτομή. Επιτρέπει μια λεπτομερή αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Η ριζική χειρουργική επέμβαση αξιολογείται από το μέγεθος του εναπομείναντος όγκου: βέλτιστη κυτταροκατευθυντική χειρουργική - δεν υπάρχει υπόλοιπος όγκος, αλλά το CA-125 παραμένει αυξημένο, μερικές φορές ασκίτης ή πλευρίτιδα. υποσύνολο - υπολειμματικός όγκος έως 2 cm στη μεγαλύτερη μέτρηση ή μικρή διάδοση κατά μήκος του περιτοναίου. δεν είναι βέλτιστο - υπολειμματικό όγκο μεγαλύτερο από 2 cm.

Οι λειτουργίες συντήρησης οργάνων δεν μπορούν να εκτελεσθούν με μέτριο ή χαμηλό βαθμό διαφοροποίησης του όγκου ή παρουσία ενδοεγχειρητικών ευρημάτων που αλλάζουν το στάδιο της νόσου. Σε αυτή την περίπτωση, εκτελείται η αποτρίχωση της μήτρας με τα προσαρτήματα.

Η βιβλιογραφία δείχνει ότι ακόμη και σε ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών της στάδια Ι-ΙΙ, τα οποία θεωρούνται από τους κλινικούς γιατρούς ως «νωρίτερα», όταν στοχευμένη μελέτη διάγνωση των μεταστάσεων οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένες διαφορετικών εντοπισμού. Σύμφωνα με μια μεγάλη μελέτη συνεργασίας, η λαπαροτομία ήταν η πιο ακριβής μέθοδος για τον προσδιορισμό του σταδίου του καρκίνου των ωοθηκών. Από τους 100 ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών σταδίου Ι-ΙΙ, το 28% των εκτιμώμενων I και το 43% της προοπτικής νόσου του σταδίου ΙΙ είχαν μεταγενέστερα στάδια της διαδικασίας. Υπάρχει μια πολυπλοκότητα των ψηλάφηση και οπτική διάγνωση των μεταστάσεων στους λεμφαδένες οπισθοπεριτοναϊκή, η οποία μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι ακόμη και ένας όγκος που επηρεάζονται λεμφαδένες δεν είναι διευρυμένη, plotnoelasticheskoy συνέπειας, δωρεάν ή σχετικά εκτοπισμένων. Επιπλέον, μόνο στην παρααορτική ζώνη, 80 έως 120 λεμφαδένες είναι οπισθοπεριτοναϊκές και σχεδόν όλες από αυτές μπορούν να επηρεαστούν από μεταστάσεις.

Όταν οπισθοπεριτοναϊκή μεταστατικούς λεμφαδένες και σε απουσία υπολειμματικής όγκου στην κοιλιακή κοιλότητα μετά την τυπική χειρουργική επέμβαση λειτουργούν επεκταθεί λειτουργίες (πρότυπο όγκου και λεμφαδένων). Σε αυτή την περίπτωση, αφαιρέστε τους λαγόνες, παρα-αορτικούς και, εάν είναι απαραίτητο, βουβωνικούς λεμφαδένες.

Παρουσία ενός όγκου που επηρεάζει τα γειτονικά όργανα, πραγματοποιείται συνδυασμένη λειτουργία. Όταν πραγματοποιείτε συνδυασμένες επεμβάσεις σε ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών, επανεξέταση κυρίως του τμήματος του εντέρου, του ουροποιητικού συστήματος, του ήπατος, απομάκρυνση της σπλήνας.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η επέκταση του τυπικού όγκου της χειρουργικής επέμβασης, δηλ. Η απόδοση των συνδυασμένων λειτουργιών, θεωρείται σκόπιμη από πολλούς συγγραφείς στην περίπτωση μιας βέλτιστης λειτουργίας. Σε περιπτώσεις που η συνδυασμένη λειτουργία έχει υπολειμματικό όγκο μεγαλύτερο από 2 cm, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας δεν βελτιώνονται.

Ανάλογα με το μέγεθος του υπολειπόμενου όγκου, οι λειτουργίες χωρίζονται στους ακόλουθους τύπους:

1. Πρωτοπαθής κυτταροδιακριτική χειρουργική επέμβαση: αφαίρεση του μεγαλύτερου δυνατού όγκου όγκου και μεταστάσεων πριν από την έναρξη της επόμενης θεραπείας. Ο στόχος του πρέπει να είναι πλήρης ή η μέγιστη δυνατή απομάκρυνση του όγκου.
2. Ενδιάμεση κυτταροδιακριτική χειρουργική επέμβαση: εκτελείται σε ασθενείς μετά από σύντομη πορεία επαγωγής χημειοθεραπείας (συνήθως 2-3ετή πορεία).
3. Η λειτουργία "Δεύτερη όψη" είναι μια διαγνωστική λαπαροτομία που εκτελείται για την αξιολόγηση του υπολειμματικού όγκου απουσία κλινικών εκδηλώσεων της νόσου μετά την πορεία της χημειοθεραπείας.
4. Δευτερογενής κυτταροκατευθυντική λειτουργία: οι περισσότερες δευτερογενείς κυτταροδιακριτικές λειτουργίες πραγματοποιούνται με εντοπισμένες υποτροπές που εμφανίζονται μετά από συνδυασμένη θεραπεία.
5. Παρηγορητική χειρουργική επέμβαση: πραγματοποιείται κυρίως για την ανακούφιση της κατάστασης του ασθενούς, για παράδειγμα, με εντερική απόφραξη στο υπόβαθρο της διαδικασίας προσκόλλησης ή την πρόοδο της νόσου.

Η χειρουργική επέμβαση μπορεί γρήγορα να οδηγήσει σε αποτελεσματική μείωση όγκου, αλλά δεν μπορεί να εξαλείψει εντελώς όλα τα βιώσιμα κύτταρα όγκου. Έτσι, η βιολογική σημασία της χειρουργικής επέμβασης δεν πρέπει να υπερεκτιμηθεί. Χειρουργικά μείωση χιλιόγραμμο όγκου σ 'ένα υπολειμματικό βάρους 1 γραμμαρίου θα μειώσει τον αριθμό των κυττάρων με μόνο 1012 έως 109. Η δύναμη αυτή είναι σαφώς άχρηστο χωρίς πρόσθετες επεξεργασίες, αλλά πολύ σημαντικό για την επιτυχία της χημειοθεραπείας.

Η χημειοθεραπεία, μαζί με τη χειρουργική μέθοδο, θεωρείται σημαντικό συστατικό στη θεραπεία ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών. Οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί αναγνωρίζουν την ανάγκη χημειοθεραπείας για όλα τα στάδια της νόσου.

Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία συνιστάται όταν μαζική ογκική περιτόναιο βλάβης και επίπλουν με πινακίδες ενδοανάπτυξη μέσα στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα? διηθητικής ανάπτυξη των όγκων ωοθηκών (όπως αποδεικνύεται από τη διάδοση ενός αποστράγγισης στο πυελικό περιτόναιο, ενώ υπάρχει μια σημαντική μετατόπιση στα εντερικά βρόχους, αλλάζοντας την τοπογραφία των πυελικών οργάνων, την οπισθοπεριτοναϊκή εντόπιση του όγκου με τα σημάδια της αυξανόμενης εντός των μεγάλων αγγείων)? έντονη εξίδρωση - πλευρίτιδα / ασκίτης.

Μετά την αξιολόγηση της επίδρασης της χημειοθεραπείας, διεξάγεται μια κυτταροαναγωγική λειτουργία.

Η ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο των ωοθηκών, που εφαρμόζεται από τις αρχές του 20ου αιώνα, έχει υποστεί μια πολύ περίπλοκη ιστορία ανάπτυξης. Για πολλά χρόνια σε κακοήθεις όγκους ωοθηκών έγιναν προσπάθειες να χρησιμοποιήσουν όλα τα διαθέσιμα τύπους και μεθόδους θεραπείας ακτινοβολίας: από βαθιά θεραπεία ακτίνων Χ, οδηγίες εφαρμοστές κοβάλτιο και ραδίου, ενδοφλέβια και ενδοκοιλοτική χορήγηση ραδιενεργών ουσιών σε μακρινές γάμμα-θεραπεία. Η απομακρυσμένη ακτινοθεραπεία ποικίλλει από την τοπική ακτινοβολία των επιμέρους πυελικών όγκων έως την ακτινοβολία των πυελικών οργάνων και της κοιλιακής κοιλότητας. σε στατικές και περιστροφικές λειτουργίες. ανοικτά πεδία και με θωράκιση ζωτικών οργάνων. Σε αυτή την περίπτωση, η έκθεση στην ακτινοβολία χρησιμοποιήθηκε σε διάφορους συνδυασμούς και αλληλουχίες με χειρουργική παρέμβαση και χημειοθεραπεία όπως σε ασθενείς με τοπική και ευρέως διαδεδομένη νεοπλασματική διαδικασία.

Η ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο των ωοθηκών χρησιμοποιείται παραδοσιακά ως συμπληρωματική θεραπεία σε ασθενείς με όγκους που δεν ανταποκρίνονται στην χημειοθεραπεία και τη φροντίδα των ασθενών με υποτροπή μετά την αρχική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της χημειοθεραπείας και της χειρουργικής επέμβασης. Η ακτινοθεραπεία μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη για την παρηγορητική θεραπεία ανίατων ασθενών με συμπτωματικούς πυελικούς όγκους ή μακρινές μεταστάσεις.

Καθ. ΑΑ Mikhanovsky, Cand. μέλι. OV Slobodyanyuk. Σύγχρονες πτυχές της διάγνωσης και της θεραπείας του καρκίνου των ωοθηκών.