Διάστρεμμα συνδέσμων στα παιδιά: Τι είναι και πώς εκδηλώνονται

Ένα διάστρεμμα συνδέσμου στα παιδιά είναι ένας τραυματισμός των ινών των συνδέσμων και των γύρω μαλακών ιστών χωρίς πλήρη ρήξη ή απαραίτητα εμπλοκή οστού. Στα παιδιά και τους εφήβους, τέτοιοι τραυματισμοί συμβαίνουν συχνότερα κατά τη διάρκεια αθλημάτων και ενεργών παιχνιδιών, με την άρθρωση του αστραγάλου (τραυματισμοί αναστροφής) να είναι ο πιο συνηθισμένος. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι στα παιδιά, η πλάκα ανάπτυξης (επιφυσιακή πλάκα) είναι ασθενέστερη από τους συνδέσμους: η κλινική εικόνα ενός διαστρέμματος συνδέσμου συχνά καλύπτει ένα κάταγμα Salter-Harris, επομένως η διάγνωση και η θεραπεία διαφέρουν από αυτές των ενηλίκων. [1]

Τις πρώτες 24 ώρες μετά τον τραυματισμό, κυριαρχεί ο πόνος, το πρήξιμο και η περιορισμένη λειτουργία. Μετά από 24-72 ώρες, οι αποφάσεις σχετικά με την έγκαιρη κινητοποίηση, την επιλογή ορθωτικών, τον όγκο φορτίου και την επιστροφή στην αθλητική δραστηριότητα αποκτούν κρίσιμη σημασία. Η σύγχρονη αποκατάσταση μετατοπίζει την έμφαση από την παρατεταμένη ανάπαυση στην έγκαιρη λειτουργική κινητοποίηση και τη νευρομυϊκή εκπαίδευση, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο χρόνιας αστάθειας και επαναλαμβανόμενων τραυματισμών. [2]

Ένα ξεχωριστό έργο είναι η συνετή απεικόνιση. Σε πολλά παιδιά με τυπικές κλινικές εκδηλώσεις και αρνητικές κατευθυντήριες γραμμές της Οτάβα, δεν απαιτείται ακτινογραφία. Σε περιπτώσεις παρατεταμένου πόνου (περισσότερο από μία εβδομάδα) και «κόκκινων σημαιών», ενδείκνυνται πρόσθετες εξετάσεις σύμφωνα με τα κριτήρια ACR. Η λανθασμένη προσέγγιση είναι να «ακτινογραφούνται όλοι» ή, αντίστροφα, να συνεχίζεται η αδράνεια εάν η λειτουργία δεν αποκατασταθεί. [3]

Μια ολοκληρωμένη προσέγγιση περιλαμβάνει τη δημιουργία οικογένειας (η οποία θα πρέπει να αποφεύγεται τις πρώτες 48-72 ώρες), επαρκή αναλγησία, καλά μελετημένη ακινητοποίηση και σταδιακή επιστροφή στη δραστηριότητα. Η σωστή διαχείριση των αρχικών ημερών καθορίζει την πρόγνωση για μήνες. [4]

Επιδημιολογία

Οι τραυματισμοί των μαλακών ιστών είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους λόγους για τους οποίους τα παιδιά επισκέπτονται τα τμήματα επειγόντων περιστατικών. Εκατομμύρια τραυματισμοί που σχετίζονται με τον αθλητισμό καταγράφονται σε παιδιά και εφήβους στις Ηνωμένες Πολιτείες κάθε χρόνο, και ένα σημαντικό ποσοστό αφορά θλάσεις και μώλωπες. Σύμφωνα με παιδιατρικά κέντρα, σχεδόν το ένα τρίτο όλων των παιδικών τραυματισμών σχετίζονται με τον αθλητισμό και οι θλάσεις είναι από τις κορυφαίες διαγνώσεις. [5]

Ο αστράγαλος είναι το πιο συνηθισμένο τμήμα: στις εκτιμήσεις του πληθυσμού, η συχνότητα εμφάνισης οξέων διαστρεμμάτων αστραγάλου φτάνει τα ~2-3 ανά 1000 άτομα-έτη, με κορύφωση την εφηβεία και σε παιδιά που ασχολούνται ενεργά με τον αθλητισμό. Στα κορίτσια, η κορύφωση εμφανίζεται συχνά στην ηλικία των 10-14 ετών και στα αγόρια, στα 15-19 έτη. [6]

Στα ομαδικά αθλήματα (ποδόσφαιρο, μπάσκετ), έως και τα τρία τέταρτα των τραυματισμών στον αστράγαλο είναι διαστρέμματα. Αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό επειδή οι περιπτώσεις που δεν αντιμετωπίζονται εξελίσσονται σε χρόνια αστάθεια και περιορίζουν τη συμμετοχή σε αθλήματα. Η επιδημία των επαναλαμβανόμενων τραυματισμών διαιωνίζει τον κύκλο «πόνος - φόβος κίνησης - αποκατάσταση - νέος κίνδυνος». [7]

Κατά τη διάρκεια των ετών της πανδημίας, παρατηρήθηκε μια μετατόπιση στο προφίλ των τραυματισμών (περισσότερο εγχώριοι, λιγότεροι ανταγωνιστικοί), αλλά μετά την επιστροφή στην προπόνηση, η συχνότητα των τραυματισμών στους συνδέσμους αυξήθηκε ξανά. Αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της σταδιακής αύξησης των φορτίων και των προληπτικών προγραμμάτων. [8]

Αιτιολογικό

Ένας τυπικός μηχανισμός είναι η αναστροφή του ποδιού κατά την προσγείωση, την αλλαγή κατεύθυνσης ή την επαφή με έναν αντίπαλο. Λιγότερο συχνή είναι η αναστροφή με βλάβη στους έσω συνδέσμους. Το απότομο φρενάρισμα/στροφή (βλαισός, στροφή), που μπορεί να προκαλέσει διάταση του MCL/PCL, είναι επικίνδυνο για το γόνατο στους εφήβους. Σε αθλήματα με ρίψεις/φορτία βάρους, επηρεάζεται το σύμπλεγμα του καρπού. [9]

Εξωαρθρικές αιτίες περιλαμβάνουν κακή υποδηματοποίηση, ανώμαλες επιφάνειες, κόπωση, ανεπαρκή προθέρμανση, στέρηση ύπνου και μικροφορτία που σχετίζονται με την ανάπτυξη. Η κακή τεχνική (προσγείωση στα δάχτυλα των ποδιών με έσω κύλιση, βλαισό γόνατο) αυξάνει τον κίνδυνο. [10]

Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια σχετίζονται με προηγούμενο διάστρεμμα χωρίς αποκατάσταση: η ιδιοδεκτικότητα και η στρατηγική σταθεροποίησης επηρεάζονται, οι περονιαίοι/καμπτήρες μύες εξασθενούν και ακόμη και μια μικρή μετατόπιση στο κέντρο βάρους προκαλεί μια νέα «στροφή». Αυτό εξηγεί γιατί οι ασκήσεις ισορροπίας μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής. [11]

Σε παιδικούς τραυματισμούς, η φυσιογναθική άρθρωση είναι ιδιαίτερα σημαντική: η ίδια δύναμη σε έναν ενήλικα μπορεί να βλάψει έναν σύνδεσμο, αλλά σε ένα παιδί μπορεί να «αναστέλλει» μέρος της ανάπτυξης—κάταγμα Salter-Harris. Επομένως, ένα κλινικό «διάστρεμμα» σε ένα παιδί δεν αποτελεί διάγνωση, αλλά μια υπόθεση που πρέπει να επιβεβαιωθεί για να διασφαλιστεί ότι ένα κάταγμα δεν θα παραλειφθεί. [12]

Παράγοντες κινδύνου

Οι σημαντικότεροι παράγοντες που συμβάλλουν είναι: προηγούμενο διάστρεμμα στην ίδια άρθρωση, ανεπαρκής αποκατάσταση, γυναικείο φύλο σε προεφηβεία/πρώιμη εφηβεία (για ορισμένα αθλήματα), υψηλός δείκτης μάζας σώματος και απότομες αλλαγές στην ανάπτυξη (ανισορροπία δύναμης/συντονισμού). Στους ποδοσφαιριστές και τους καλαθοσφαιριστές, οι επαναλαμβανόμενοι τραυματισμοί είναι ιδιαίτερα συχνοί χωρίς προληπτικά προγράμματα. [13]

Τα λάθη στην προπόνηση περιλαμβάνουν την απότομη αύξηση του όγκου/έντασης, την έλλειψη προθέρμανσης, τις μονότονες επιφάνειες προπόνησης και την υπερβολική κόπωση. Τα κακής ποιότητας υποδήματα, τα φθαρμένα καρφιά/σόλες και η έλλειψη στήριξης της καμάρας για άτομα με βλαισό μεγάλο δάχτυλο αυξάνουν την πίεση στο πλάγιο σύμπλεγμα του αστραγάλου. [14]

Τα νευρομυϊκά ελλείμματα (ισορροπία, χρόνος αντίδρασης, έλεγχος του γονάτου κατά την προσγείωση) αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες προβλημάτων στον αστράγαλο και το γόνατο. Τέλος, η στέρηση ύπνου και τα παρατεταμένα, μονότονα φορτία αυξάνουν τη συχνότητα εμφάνισης τραυματισμών από υπερβολική χρήση, οι οποίοι «προετοιμάζουν το έδαφος» για οξείες θλάσεις. [15]

Σε παιδιά κάτω των 10 ετών και στην πρώιμη εφηβεία, οι κίνδυνοι δεν οφείλονται τόσο σε «αδύναμους συνδέσμους» όσο στον ασταθή κινητικό έλεγχο και στις φάσεις ανάπτυξης: τα οστά αναπτύσσονται ταχύτερα από τους μύες και τους τένοντες - η προσωρινή έλλειψη συντονισμού αυξάνει την πιθανότητα ανεπιτυχών προσγειώσεων. [16]

Παθογένεση

Στο τραύμα αναστροφής του ποδιού, επηρεάζεται κυρίως ο πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος σύνδεσμος (ATFL), ακολουθούμενος από τον πτερνοπερονιαίο σύνδεσμο (CFL). Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, επηρεάζεται ο οπίσθιος αστραγαλοπερονιαίος σύνδεσμος (PTFL). Μικρορήξεις στις ίνες κολλαγόνου προκαλούν αιμορραγία, οίδημα, ευαισθητοποίηση πόνου και προσωρινή απώλεια της ιδιοδεκτικότητας. [17]

Στην παιδική ηλικία, ο ινώδης ιστός είναι ιδιαίτερα εύκαμπτος, αλλά η φυσιώδης μοίρα είναι πιο ευάλωτη: ορισμένες «διατάσεις» είναι στην πραγματικότητα υποπεριοστικοί ή φυσιακοί τραυματισμοί. Επομένως, εάν εμφανιστεί επίμονος πόνος στην περιοχή της πλάκας ανάπτυξης, η διάγνωση θα πρέπει να επανεξεταστεί. [18]

Η παρατεταμένη ακινητοποίηση οδηγεί σε αποκατάστασή του και καθυστερεί την αποκατάσταση της μηχανικής υποδοχής, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπιάζοντων διαστρεμμάτων. Επομένως, τα σύγχρονα πρωτόκολλα ευνοούν την πρώιμη λειτουργική κινητοποίηση σε συνδυασμό με ασκήσεις συμπίεσης και προοδευτικής εξάσκησης. [19]

Η ατελής ανάρρωση δημιουργεί μια αλληλουχία: πόνος → αποφυγή άσκησης → έλλειμμα δύναμης/ισορροπίας → χρόνια αστάθεια και περαιτέρω τραυματισμός. Η πρώιμη νευρομυϊκή προπόνηση διακόπτει αυτόν τον κύκλο. [20]

Συμπτώματα

Οξεία εμφάνιση: πόνος κατά τη στιγμή του τραυματισμού, αυξανόμενο πρήξιμο, εντοπισμένη ευαισθησία κατά μήκος του κατεστραμμένου συνδέσμου και λειτουργικός περιορισμός (κουτσότητα, άρνηση στήριξης βάρους). Εμφανίζεται αιμάτωμα μέσα σε λίγες ώρες. Με πλάγιο διάστρεμμα, ο πόνος υπάρχει μπροστά και κάτω από το πλάγιο σφυρό. [21]

Προειδοποιητικά σημάδια: αδυναμία λήψης τεσσάρων βημάτων αμέσως μετά τον τραυματισμό και στα επείγοντα, παραμόρφωση, σοβαρή αστάθεια, πόνος στην περιοχή του έσω σφυρού ή της βάσης του 5ου μεταταρσίου, έντονος πόνος στην περιοχή της επιφυσιακής μοίρας - αυτοί είναι λόγοι για άμεση απεικόνιση. [22]

Σε περίπτωση διαστρέμματος γόνατος του MCL/PCL - τοπικός έσω/πλάγιος πόνος, οίδημα, ευαισθησία κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών βαλγού/ραιβού. σε περίπτωση καρπού - πόνος κατά την απαγωγή/κάμψη, τοπικό σημείο κατά μήκος του σκαφοειδούς οστού (αποκλεισμός κατάγματος). Επίμονος νυχτερινός πόνος, επιδείνωση των συμπτωμάτων μετά από 7-10 ημέρες - ένδειξη για επανεξέταση της διάγνωσης. [23]

Είναι σημαντικό να ρωτάτε τα παιδιά για τη «δεύτερη πρόσκρουση» — μια πτώση με επαναλαμβανόμενες στροφές συχνά επιδεινώνει τον τραυματισμό και καλύπτει τον υποκείμενο μηχανισμό. Η παρουσία «κραυγής», οξείας παραμόρφωσης ή ασταθούς στήριξης απαιτεί προσεκτική ακινητοποίηση και μεταφορά. [24]

Μορφές και στάδια

Κλινικά, οι βαθμοί διάστρεμματος διακρίνονται σε: I (ρήξη αρκετών ινών, ελάχιστο οίδημα), II (μερική ρήξη, μέτριο οίδημα/αιμάτωμα, χωλότητα), III (σχεδόν πλήρης/πλήρης ρήξη, σοβαρή αστάθεια, αδυναμία στήριξης). Στην παιδιατρική, σε αυτούς προστίθεται η υποψία τραυματισμού της φυσαλίδας με εντοπισμένο πόνο κατά μήκος της πλάκας ανάπτυξης. [25]

Ανά φάση: οξεία (0-72 ώρες) - έλεγχος πόνου/πρηξίματος, προστασία, πρώιμη ενεργοποίηση· υποξεία (3-14 ημέρες) - αποκατάσταση εύρους κίνησης, ισομετρικές ασκήσεις, ισορροπία· λειτουργική (2-6 εβδομάδες) - δύναμη, πλειομετρικές ασκήσεις, τρέξιμο/στροφή· επιστροφή στην άθληση - μετά την εκτέλεση λειτουργικών δοκιμασιών χωρίς πόνο. [26]

Για τον αστράγαλο, είναι σημαντικό να γίνει διάκριση μεταξύ πλάγιας και έσω αστάθειας, καθώς και των υψηλών (συνδεσμωτικών) διαστρεμμάτων — τα τελευταία απαιτούν διαφορετικό χρόνο φόρτισης και συχνά μακροπρόθεσμη προστασία. Η λανθασμένη ταξινόμηση οδηγεί σε διακοπή της αποκατάστασης. [27]

Τέλος, ορισμένα παιδιά μπορεί να παρουσιάσουν υπερβολική διάταση με υπερκινητικότητα (καλοήθη) - τότε η ανάγκη για ασκήσεις σταθεροποίησης και εκπαίδευση στην τεχνική προσγείωσης είναι πιο έντονη. [28]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριοι κίνδυνοι ενός μη θεραπευμένου διαστρέμματος είναι η χρόνια αστάθεια (αίσθημα «στρίψιμο», φόβος αυτοστηριζόμενου ατόμου), επαναλαμβανόμενοι τραυματισμοί, πόνος κατά την άσκηση και μειωμένη αθλητική δραστηριότητα. Αυτό επηρεάζει την ποιότητα ζωής και δημιουργεί έναν «διάδρομο» για μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα στην ενήλικη ζωή. [29]

Για το γόνατο, αυτό περιλαμβάνει επίμονο έσω πόνο, περιορισμένο εύρος κίνησης και αντισταθμιστικά πρότυπα κίνησης (δυναμική βλαισότητα), τα οποία αυξάνουν την πίεση στο πρόσθιο χιαστό σύμπλεγμα. Για τον καρπό, αυτό περιλαμβάνει επίμονο πόνο κατά τη μεταφορά βάρους και τον κίνδυνο να μην παρατηρηθεί κάταγμα σκαφοειδούς. [30]

Η λανθασμένη ακινητοποίηση, ειδικά η άκαμπτη και παρατεταμένη ακινητοποίηση, οδηγεί σε αποφόρτιση και παρατεταμένους χρόνους ανάρρωσης. Αντίθετα, η πολύ πρώιμη «πλήρης» φόρτιση χωρίς σταθεροποίηση οδηγεί σε υποτροπή. Επομένως, είναι απαραίτητες οι μετρήσεις της δραστηριότητας και ο προγραμματισμένος λειτουργικός έλεγχος. [31]

Σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν το σύνδρομο δυσλειτουργίας πόνου, την αντιδραστική αρθρίτιδα και τις χρόνιες αποκολλήσεις. Οι τραυματισμοί της φυσιολογίας μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχές ανάπτυξης, εξ ου και το χαμηλό όριο για παρατήρηση και επαναξιολόγηση εάν τα συμπτώματα επιμένουν. [32]

Διαγνωστικά

Η βάση είναι η λήψη ιστορικού και η κλινική εξέταση με στοχευμένες δοκιμασίες κοπώσεως (πρόσθιο συρτάρι, κλίση του αστραγάλου για τον αστράγαλο· βλαισός/ραιβότητα για το γόνατο), η αξιολόγηση της στήριξης και οι «κανόνες της Οτάβα» για τη λήψη απόφασης για ακτινογραφία. Εάν οι κανόνες της Οτάβα είναι αρνητικοί και η κλινική εικόνα είναι τυπική στα παιδιά, η ακτινογραφία δεν είναι απαραίτητη. [33]

Εάν ο πόνος και η λειτουργικότητα δεν βελτιωθούν εντός 7-10 ημερών, το ACR συνιστά να εξεταστεί η μαγνητική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό ή η αξονική τομογραφία (εάν υπάρχει υποψία οστικής παθολογίας), ειδικά σε παιδιά άνω των 5 ετών. Ο υπέρηχος είναι χρήσιμος για τη δυναμική αξιολόγηση των συνδέσμων και των συλλογών από έναν έμπειρο χειριστή. [34]

Οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν ενδείκνυνται για απλές διαστρέμματα. Απαιτούνται εάν υπάρχει υποψία συστηματικών φλεγμονωδών/λοιμωδών διεργασιών, καθώς και πριν από επεμβάσεις. Σε αμφισβητήσιμες περιπτώσεις (τοπικός πόνος κατά μήκος της περόνης/μετατάρσιου, ραχιαίας άρθρωσης), υπάρχει χαμηλό όριο για επαναλαμβανόμενη απεικόνιση. [35]

Καταγραφή της βασικής λειτουργίας: δοκιμή ορθοστασίας με το ένα πόδι, άλμα στη θέση του, περπάτημα σε σειρά - αυτό είναι χρήσιμο για την αξιολόγηση της ετοιμότητας για επιστροφή και την πρόληψη υποτροπής. [36]

Διαφορική διάγνωση

Θα πρέπει να αποκλειστούν κατάγματα (συμπεριλαμβανομένων των καταγμάτων αποκόλλησης και των καταγμάτων Salter-Harris), συνδεσμωτικοί τραυματισμοί (μεγάλες διαστρέμματα), ενδοαρθρικές βλάβες (μηνίσκος, οστεοχόνδρινες βλάβες), τενοντοπάθειες (περονιαίος, Αχίλλειος) και σύνδρομα συμπίεσης (σπάνια). Η κλινική εικόνα, η εντόπιση του μέγιστου πόνου και η δοκιμασία κοπώσεως καθοδηγούν την επιλογή της απεικονιστικής μεθόδου. [37]

Για πόνο στη βάση του 5ου μεταταρσίου, αποκλείστε ένα κάταγμα αποκόλλησης και ένα κάταγμα Jones stress. Για πόνο στον έσω αστράγαλο, αξιολογήστε τον δελτοειδή σύνδεσμο και τον αστράγαλο. Για επίμονο ραχιαίο πόνο στον καρπό, αποκλείστε ένα κάταγμα σκαφοειδούς. [38]

Ο πόνος χωρίς τραύμα ή με ελάχιστο μηχανισμό απαιτεί αναζήτηση αιτιών υπερφόρτωσης (αποφυσίτιδα, κατάγματα κόπωσης, αρθροπάθεια). Σε ασθενείς με υπερκινητικότητα, θα πρέπει να αποκλειστούν οι συστηματικές αιτίες πόνου και να επιλεγεί ένα πρόγραμμα σταθεροποίησης. [39]

Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας, τα «υπερεξαρθρήματα» (για παράδειγμα, «αγκώνας νταντάς») έχουν διαφορετικό μηχανισμό και απαιτούν διαφορετικούς χειρισμούς - αυτό είναι ένα διαφορετικό κλινικό σενάριο. [40]

Θεραπεία

Οξεία φάση (0-72 ώρες): «ΕΙΡΗΝΗ» αντί για «επιθετικό ΡΥΖΙ». Προστατέψτε την άρθρωση από περαιτέρω τραύμα, ανυψώστε την, αποφύγετε τα ΜΣΑΦ και τις κρυοπερασίες κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών για μικρούς τραυματισμούς (μπορεί να επιβραδύνουν την αναγέννηση του κολλαγόνου), συμπίεση (ελαστικός επίδεσμος/ημίμαλακή ορθωτική αγωγή), ενημερώστε την οικογένεια για τις δυσκολίες της ακινητοποίησης («μην βλάψετε»). Πάγος - για σύντομο χρονικό διάστημα για ανακούφιση από τον πόνο. [41]

Υποξεία φάση (3-14 ημέρες): «ΑΓΑΠΗ». Φορτία - δοσολογημένα και νωρίς (περπάτημα με ορθωτικό μερικής στήριξης), αισιοδοξία - μείωση του φόβου-αποφυγή, αγγειακά ερεθίσματα (Αγγείωση) - ποδήλατο γυμναστικής/εύκολο τζόκινγκ στη θέση του χωρίς πόνο, ασκήσεις (Άσκηση) - ισομετρικές/ενεργητικές κινήσεις, ισορροπία σε ασταθή επιφάνεια. Αυτό αποκαθιστά την ιδιοδεκτικότητα πιο γρήγορα από την παρατεταμένη «ανάπαυση». [42]

Ορθώσεις και νάρθηκες. Για την αστραγαλοπάθεια βαθμού I-II, προτιμώνται οι ημιάκαμπτοι νάρθηκες/ταινίες και η πρώιμη κινητοποίηση. Για τον βαθμό III, μια σύντομη περίοδος ακινητοποίησης (μπότα/νάρθηκας) ακολουθούμενη από μετάβαση σε ένα λειτουργικό σχήμα. Νέα δεδομένα σε παιδιά δείχνουν ότι οι ελάχιστοι περιορισμοί είναι εξίσου αποτελεσματικοί με την επίδεση και μερικές φορές είναι ακόμη καλύτερα ανεκτοί. [43]

ΜΣΑΦ και αναλγησία. Παρακεταμόλη ως βασικό αναλγητικό· ΜΣΑΦ – για πόνο και βραχυπρόθεσμη ανακούφιση. Δεν απαιτούνται οπιοειδή. Σε περίπτωση σοβαρού οιδήματος, συνιστώνται συμπίεση και ανύψωση. Η φυσικοθεραπεία με έμφαση στον νευρομυϊκό έλεγχο (περονιαίοι, γλουτιαίοι) και στις διαταραχές προσγείωσης είναι το κλειδί για την πρόληψη υποτροπών. [44]

Επιστροφή στην άθληση. Κριτήρια: ανώδυνη στήριξη, συμμετρικό εύρος κίνησης, δύναμη ≥90% της υγιούς πλευράς, επιτυχία σε λειτουργικές δοκιμασίες (άλματα, Y-Balance). Η προφυλακτική τοποθέτηση ταινίας/ορθωτική οδοντοστοιχία τις πρώτες εβδομάδες μετά την επιστροφή μειώνει τον κίνδυνο επανατραυματισμού. [45]

Πίνακας 1. «ΕΙΡΗΝΗ & ΑΓΑΠΗ» για τραυματισμούς μαλακών ιστών σε παιδιά (προσαρμοσμένο)

Στάδιο	Αντίγραφο	Τι να κάνετε στην πράξη
ΕΙΡΗΝΗ (0-72 ώρες)	Προστασία, Ανύψωση, Αποφυγή αντιφλεγμονωδών, Συμπίεση, Εκπαίδευση	Νάρθηκας/πατερίτσες για τον πόνο, ανύψωση, βραχυπρόθεσμη τοποθέτηση πάγου για τον πόνο, ελαστικός επίδεσμος, εξήγηση του σχεδίου στην οικογένεια. [46]
ΑΓΑΠΗ (3-14 ημέρες)	Φορτίο, Αισιοδοξία, Αγγειοποίηση, Άσκηση	Δοσομετρημένο περπάτημα, θετική στάση, ποδηλασία/κολύμβηση, ROM+ισομετρία+ισορροπία. [47]

Πίνακας 2. Πότε πρέπει να γίνονται ακτινογραφίες για τραυματισμό στον αστράγαλο σε ένα παιδί

Κατάσταση	Τακτική
Θετικοί Κανόνες της Οτάβα (Τοπικός πόνος σε οστικά σημεία + αδυναμία βάδισης 4 βημάτων)	Ακτινογραφία σε 2-3 προβολές. [48]
Πόνος > 1 εβδομάδα, επίμονη χωλότητα	Σκεφτείτε τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας χωρίς σκιαγραφικό (≥5 ετών) ή αξονικής τομογραφίας.[49]
Τοπικός πόνος στην περιοχή του βλεννογόνου	Χαμηλό όριο για απεικόνιση/επανεκτίμηση στις 5-7 ημέρες. [50]
Υποψία συνδεσμώσης/υψηλής καταπόνησης	Ακτινογραφίες ± εικόνες κόπωσης· μαγνητική τομογραφία όπως υποδεικνύεται. [51]

Πίνακας 3. Ταξινόμηση της σοβαρότητας των διαστρεμμάτων (σύνοψη)

Βαθμός	Κλινική	Τακτικές για τις πρώτες 2 εβδομάδες
εγώ	Τοπικός πόνος, ελάχιστο πρήξιμο, δυνατή στήριξη	Ορθωτική/συμπίεση, πρώιμο περπάτημα, LOVE. [52]
II	Μέτριο οίδημα/αιμάτωμα, χωλότητα, περιορισμένη κινητικότητα	Ημιάκαμπτη ορθωτική διάταξη, πατερίτσες για 2-4 ημέρες, πρώιμη κινητοποίηση. [53]
III	Έντονος πόνος/πρήξιμο, αστάθεια, καμία υποστήριξη δυνατή	Σύντομη ακινητοποίηση (boot), στη συνέχεια λειτουργική αποκατάσταση· έλεγχος με μαγνητική τομογραφία σε περίπτωση αμφιβολίας. [54]

Πίνακας 4. Προειδοποιητικές σημαίες για διαστρέμματα σε παιδιά

Σημείο	Τι να εξαιρέσετε	Ενέργειες
Αδυναμία ολοκλήρωσης 4 βημάτων	Κάταγμα/σοβαρός τραυματισμός	Ακτινογραφία Οτάβα. [55]
Εντοπισμένος πόνος κατά μήκος της περόνης στην κορυφή του αστραγάλου/βάσης του 5ου μεταταρσίου	Tearaway/Jones	Στοχευμένη ακτινογραφία/μαγνητική τομογραφία. [56]
Πόνος κατά μήκος της ζωφόρου (ζώνη ανάπτυξης)	Σάλτερ-Χάρις	Οπτικοποίηση, ήπιες τακτικές. [57]
Πόνος >10 ημέρες, αστάθεια	Συνδέσμωση/ενδαρθρική βλάβη	Μαγνητική τομογραφία, αλλαγή στο θεραπευτικό σχέδιο. [58]

Πίνακας 5. Πρόληψη υποτροπής: τι πραγματικά λειτουργεί

Μέτρο	Εφέ/σχόλια
Νευρομυϊκή προπόνηση (ισορροπία, περόνες, προσγείωση)	Μειώνει τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων θλάσεων και χρόνιας αστάθειας. [59]
Ημι-άκαμπτη ορθωτική ταινία/νάρθηκας για επιστροφή στον αθλητισμό	Μειώνει τις υποτροπές τις πρώτες 6-12 εβδομάδες. [60]
Σταδιακή αύξηση του φορτίου, του ύπνου, μιας ποικιλίας επιφανειών	Μειώνει την υπερβολική χρήση και τους οξείες τραυματισμούς. [61]
Έλεγχος παπουτσιών/πάτων, διόρθωση τεχνικής	Σημαντικό για βλαισό/πρηνισμό· συνεργαστείτε με έναν εκπαιδευτή/προσωπικό πρηνισμό. [62]

Πίνακας 6. Διαφορές μεταξύ «διάστρεμμα έναντι τραυματισμού της φυσιογόνιας μοίρας» (ύποπτο)

Σημείο	Διατάσεις	Σωματική βλάβη
Εντοπισμός του πόνου	Με σύνδεσμο/κάψουλα	Ακριβώς κατά μήκος της γραμμής ανάπτυξης
Οίδημα	Περιαρθρική	Τοπικά στη ζώνη ανάπτυξης
ακτινογραφία	Συχνά αμετάβλητο	Μπορεί να είναι φυσιολογικό για την πρώτη μέρα.
Τακτική	Λειτουργικός	Ήπια, επαναξιολόγηση/μαγνητική τομογραφία σε περίπτωση αμφιβολίας [63]

Πίνακας 7. Ελάχιστο σύνολο ασκήσεων (2-6 εβδομάδες)

Στόχος	Παραδείγματα
Ιδιοδεκτικότητα	Στάση στο ένα πόδι, πλατφόρμα ισορροπίας, αστέρι αφής
Δύναμη	Ισομετρική/απομονωτική αντίσταση peronei, τεράστια βήματα, καθίσματα
Έλεγχος κίνησης	Άλμα στη θέση του, προσγείωση με έμφαση στο γόνατο πάνω από το πόδι
Καρδιοασκήσεις χωρίς ένταση	Ποδήλατο γυμναστικής, ελλειπτικό, κολύμβηση

Πρόληψη

Σε επίπεδο παιδιού και οικογένειας. Τακτικές ασκήσεις ισορροπίας και δύναμης για τη σταθεροποίηση του αστραγάλου/γόνατος, διδασκαλία σωστής προσγείωσης και αλλαγών κατεύθυνσης. Τα παπούτσια πρέπει να εφαρμόζουν σωστά, με επαρκή στήριξη της φτέρνας. έλεγχος της φθοράς της σόλας. αύξηση του φορτίου σταδιακά, πρόβλεψη ημερών ανάρρωσης και παρακολούθηση του ύπνου και της ενυδάτωσης. κατά την επιστροφή στον αθλητισμό μετά από διάστρεμμα, χρήση νάρθηκα/ταινίας για 6-12 εβδομάδες και τήρηση προγράμματος στο σπίτι. [64]

Σε επίπεδο σχολείου/λέσχης. Συμπεριλάβετε νευρομυϊκά προγράμματα στην προθέρμανση (5-10 λεπτά), παρακολουθήστε τον όγκο της προπόνησης και την περιοδικότητα, εξασφαλίστε μια ασφαλή επιφάνεια και ένα σχέδιο αφαίρεσης/επιθεώρησης πάγου. Για τους προπονητές, παρέχετε λίστες ελέγχου «επιστροφής στο παιχνίδι» με λειτουργικές εξετάσεις. Για το ιατρικό προσωπικό, παρέχετε αλγόριθμους επιλογής για απεικόνιση συμβατή με την Οτάβα και πρόσβαση σε έγκαιρη αποκατάσταση. [65]

Πρόβλεψη

Με την κατάλληλη έγκαιρη αντιμετώπιση (ΕΙΡΗΝΗ & ΑΓΑΠΗ, λειτουργική στήριξη, νευρομυϊκή αποκατάσταση), τα περισσότερα παιδιά με διαστρέμματα βαθμού Ι-ΙΙ επιστρέφουν στην κανονική τους δραστηριότητα εντός 2-6 εβδομάδων χωρίς μακροπρόθεσμες συνέπειες. Η υποτροπή είναι σπάνια με την τήρηση ενός προγράμματος ενδυνάμωσης και τη χρήση προληπτικού νάρθηκα εξαρχής. [66]

Οι κίνδυνοι για χειρότερη έκβαση περιλαμβάνουν βαθμού III, χαμένες σωματικές βλάβες, πρόωρη επιστροφή χωρίς κριτήρια ετοιμότητας και έλλειψη προληπτικού προγράμματος. Αυτοί οι παράγοντες παρατείνουν τον χρόνο ανάρρωσης και αυξάνουν την πιθανότητα χρόνιας αστάθειας. Η έγκαιρη αναθεώρηση του σχεδίου όταν δεν υπάρχει πρόοδος είναι το κλειδί για ένα καλό αποτέλεσμα. [67]

Συχνές ερωτήσεις

• Χρειάζεται όλοι να κάνουν ακτινογραφία όταν «γίνονται μάρτυρες»;

Όχι. Ακολουθήστε τις οδηγίες της Οτάβα. Εάν είναι αρνητικές και η κλινική εικόνα είναι τυπική, πολλά παιδιά δεν χρειάζονται ακτινογραφία. Εάν ο πόνος επιμένει για >7-10 ημέρες, επανεκτιμήστε και μπορεί να χρειαστεί μαγνητική τομογραφία. [68]

• Είναι ο πάγος και τα ΜΣΑΦ επιβλαβή;

Ο πάγος είναι αποδεκτός για σύντομες συνεδρίες για την ανακούφιση από τον πόνο. Τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται για σύντομο χρονικό διάστημα για την ανακούφιση από τον πόνο. Η ιδέα PEACE & LOVE συνιστά την αποφυγή «επιθετικών» αντιφλεγμονωδών στρατηγικών τις πρώτες 24 ώρες για μικρούς τραυματισμούς, δίνοντας προτεραιότητα στην προστασία και την έγκαιρη κινητοποίηση. [69]

• Για πόσο καιρό πρέπει να φοράω την ορθωτική οδοντοστοιχία;

Συνήθως 2-4 εβδομάδες για βαθμούς I-II, και στη συνέχεια άλλες 4-6 εβδομάδες μόνο για αθλητικές δραστηριότητες. Για βαθμό III, βραχυπρόθεσμη ακινητοποίηση (boot) με μετάβαση σε λειτουργικό σχήμα. [70]

• Πότε μπορώ να επιστρέψω στην προπόνηση;

Όταν πληρούνται τα κριτήρια: απουσία πόνου/πρηξίματος σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών τρεξίματος, εύρος κίνησης και δύναμης ~90% της υγιούς πλευράς, επιτυχείς λειτουργικές δοκιμασίες άλματος/ισορροπίας. [71]

• Πώς να αποτρέψετε μια υποτροπή;

Προπόνηση ισορροπίας και δύναμης 2-3 φορές την εβδομάδα, σωστή τεχνική προσγείωσης, κηδεμόνας/ταινία τις πρώτες εβδομάδες της «επιστροφής», επαρκής ύπνος και σταδιακή αύξηση των φορτίων. [72]