Σκολίωση: χειρουργική επέμβαση

Σκολίωση: Χειρουργική επέμβαση ενδοδιορθωτή Harrington (1ης γενιάς)

Ο Harrington ξεκίνησε να εργάζεται για τη δημιουργία του ενδοδιορθωτικού του το 1947 μελετώντας την ανατομία και τις παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης. Ο συγγραφέας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ήταν ουσιαστικά δυνατό να επιτευχθεί και να διατηρηθεί η διόρθωση της σκολιωτικής σπονδυλικής στήλης χρησιμοποιώντας μια μεταλλική δομή και τη χρησιμοποίησε σε 16 ασθενείς από το 1947 έως το 1954. Σε διάστημα 5 ετών, ο Harrington δημιούργησε 35 (!) τροποποιήσεις του ενδοδιορθωτικού του. Το διάστημα 1955-1960, άλλοι 46 ασθενείς χειρουργήθηκαν και αναπτύχθηκαν επιπλέον 12 τροποποιήσεις του εξοπλισμού.

Η συσκευή αποτελείται από διάφορα εξαρτήματα κατασκευασμένα από ανοξείδωτο χάλυβα. Έχει σχεδιαστεί για να ασκεί διορθωτική δύναμη στη σκολιωτική σπονδυλική στήλη χρησιμοποιώντας έναν διατατήρα στην κοίλη πλευρά και έναν αναστολέα στην κυρτή πλευρά, καθώς και, όταν είναι απαραίτητο, ένα σύστημα σταθεροποίησης στερεωμένο στις λαγόνιες κορυφές. Στο κάτω άκρο του διατατήρα υπάρχει ένα τμήμα μήκους 3/4 ίντσας που στενεύει σύμφωνα με τη διάμετρο της οπής του κάτω αγκίστρου, στο άνω άκρο υπάρχουν αρκετές κυκλικές αυλακώσεις τέτοιου σχήματος ώστε το άνω αγκίστρι αναστολέα να γέρνει ελαφρώς και να αγκιστρώνεται σε μία από τις αυλακώσεις, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να γλιστρήσει προς τα κάτω στη ράβδο όταν ασκείται στο αγκίστρι ένα αποσπασματικό αξονικό φορτίο. Ο αναστολέας αποτελείται από μια σπειροειδή ράβδο, γάντζους με αξονικές οπές και εξαγωνικά παξιμάδια. Το ιερό στήριγμα είναι μια σπειροειδής ράβδος, το ένα άκρο της οποίας είναι ακονισμένο για διάτρηση.

Τεχνική επέμβασης Harrington

Η αναισθησία είναι ενδοτραχειακή. Ο ασθενής τοποθετείται μπρούμυτα. Η σπονδυλική στήλη εκτίθεται υποπεριοστικά στις κορυφές των εγκάρσιων αποφύσεων. Καθορίζονται οι θέσεις για την τοποθέτηση των διατατικών αγκίστρων. Για το άνω άγκιστρο, γίνεται μια εγκοπή στην κάτω αρθρική απόφυση του επιλεγμένου σπονδύλου. Το κάτω άγκιστρο τοποθετείται πάντα στην οσφυϊκή περιοχή. Στη συνέχεια, προετοιμάζονται οι θέσεις για την τοποθέτηση των αναστολέων αγκίστρων. Κάθε άγκιστρο πιάνεται με ένα ειδικό εργαλείο και «κόβεται» στη βάση της αντίστοιχης εγκάρσιας απόφυσης όσο το δυνατόν πιο κοντά στη ρίζα της καμάρας. Τα κάτω άγκιστρα (συνήθως στην οσφυϊκή περιοχή) εισάγονται κάτω από την καμάρα ή κάτω από την κορυφή της κάτω αρθρικής απόφυσης του επιλεγμένου σπονδύλου. Στη συνέχεια, εισάγεται η αναστολέας ράβδος και σφίγγονται τα εξαγωνικά παξιμάδια.

Η ράβδος διάτασης διέρχεται μέσα από την οπή στο άνω άγκιστρο και κεφαλικά μέχρι η κάτω άκρη της ράβδου να ακουμπήσει στο κάτω άγκιστρο. Στη συνέχεια, το κάτω άκρο της ράβδου εισάγεται στην οπή του ουραίου άγκιστρου και η διάταση ξεκινά με τον διαστολέα. Μετά την διάταση, θα πρέπει να ελεγχθεί η θέση των αγκίστρων. Ο χειρουργός εργάζεται με τον διατατήρα και τον έλκηθρο διαδοχικά μέχρι και τα δύο εργαλεία να βρίσκονται σε κατάσταση τάσης. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται οπίσθια σπονδυλοδεσία, το τραύμα συρράπτεται στρώση-στρώση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να σταθεροποιηθεί η θέση των κάτω σπονδυλικών τμημάτων. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται μια κάτω εγκάρσια ράβδος στήριξης. Η πρόσβαση επεκτείνεται στο ιερό οστό: το αιχμηρό άκρο της εγκάρσιας ράβδου επιτρέπει τη διέλευσή της μέσα από τα οπίσθια τμήματα των λαγόνιων οστών και η εγκοπή καθιστά δυνατή τη διατήρηση της σωστής κατεύθυνσης αγωγής. Στη μία πλευρά της ράβδου, υπάρχει μια επίπεδη πλατφόρμα για την αποφυγή στρεπτικής μετατόπισης που προκαλείται από το άγκιστρο του διατατήρα, ο οποίος στηρίζεται σε αυτήν τη ράβδο.

Μετά από 10-14 ημέρες, τα ράμματα αφαιρούνται και κατασκευάζεται ένας καλοσχεδιασμένος γύψινος κορσές για 4-5 μήνες.

Μία από τις πιο διάσημες τροποποιήσεις της σκούπας αναπτύχθηκε από τον V. Cotrel. Το σύστημα είναι ένας κοντός ραβδόμορφος συσταλτής, ο οποίος στερεώνεται στην κυρτή πλευρά της παραμόρφωσης, στην περιοχή της κορυφής του, και συνδέεται με τις εγκάρσιες αποφύσεις των σπονδύλων. Ο συσταλτής συνδέεται με τον διατατήρα με εγκάρσια έλξη με ένα σπείρωμα, επιτρέποντας την ένωση και των δύο ράβδων, φέρνοντας την κορυφή της παραμόρφωσης πιο κοντά στη μέση γραμμή του σώματος. Επιπλέον, η χρήση της τροποποίησης Y. Cotrel επιτρέπει τον σχηματισμό μιας άκαμπτης ορθογώνιας δομής πλαισίου, αυξάνοντας σημαντικά τον βαθμό στερέωσης του επιτυγχανόμενου διορθωτικού αποτελέσματος,

Επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση σκολίωσης

Κατάγματα και μετατοπίσεις του ενδοδιορθωτικού. Η συχνότητα αυτής της επιπλοκής κυμαίνεται από 1,5 έως 46%. Οι κύριες αιτίες της επιπλοκής θεωρούνται η έλλειψη αυτοοστού κατά την εκτέλεση σπονδυλοδεσίας, η ηλικία άνω των 20 ετών και η τιμή παραμόρφωσης άνω των 90°.

Ψευδείς αρθρώσεις. Αυτή η έννοια, που εισήχθη στη σπονδυλολογία από την κλασική τραυματολογία, σημαίνει την απουσία ενός μόνο συνεχούς οστικού μπλοκ σε ένα ή περισσότερα σημεία κατά μήκος της ζώνης σπονδυλοδεσίας. Οι αιτίες αυτής της επιπλοκής ποικίλλουν: σφάλματα στην χειρουργική τεχνική, μικρή ποσότητα αυτοοστού, γενική κατάσταση του ασθενούς, αιτιολογία της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης. Η ανάλυση του λογοτεχνικού υλικού έδειξε ότι η καθαρότητα αυτής της επιπλοκής είναι 1,6%,

Οι νευρολογικές επιπλοκές είναι οι πιο σοβαρές. Η συχνότητα εμφάνισής τους κατά τη χρήση της μεθόδου Harrington είναι 0,7-1,2%.

Σύνδρομο μετεγχειρητικού πόνου και σύνδρομο επίπεδης πλάτης. Το πρόβλημα της κατάστασης του σπονδυλικού τμήματος που βρίσκεται ουραία στο κάτω άγκιστρο του διατατήρα προέκυψε τη δεκαετία του '80, όταν ασθενείς που είχαν χειρουργηθεί πριν από 10-15 χρόνια έφτασαν στην ενηλικίωση. Πολλοί από αυτούς απευθύνθηκαν ξανά σε ορθοπεδικό παραπονούμενοι για πόνο στην οσφυϊκή μοίρα. Η κλινική και ακτινολογική εξέταση αποκάλυψαν εικόνα οσφυϊκής οστεοχονδρωσίας.

Η χρήση του διατατήρα Harrington στην ψαλιδωτή τομή μπορεί να οδηγήσει σε ένα άλλο, πολύ ανεπιθύμητο αποτέλεσμα - το σύμπλεγμα συμπτωμάτων μιας επίπεδης πλάτης. Είναι συνέπεια της εγκατάστασης ενός ουραίου γάντζου στα επίπεδα του L5 ή του S1 και συνίσταται σε λείανση, έως την πλήρη εξαφάνιση της οσφυϊκής λόρδωσης. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με πόνο στην πλάτη και αδυναμία ορθοστασίας, καθώς το σώμα του ασθενούς γέρνει προς τα εμπρός.

Σύνδρομο Cast. Ο όρος εισήχθη στην κυκλοφορία το 1950 από τον Darph. Είναι το αποτέλεσμα της μηχανικής συμπίεσης του τρίτου τμήματος του δωδεκαδακτύλου από τον κορμό του a. mesenterica superior. Ο όρος δεν είναι απολύτως ακριβής, καθώς η ανάπτυξη του περιγραφόμενου συμπλέγματος συμπτωμάτων μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από διορθωτικούς κορσέδες, αλλά και από διάσπαση προσοχής σύμφωνα με τον Harrington.

Κανονικά, το τρίτο οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου ξεκινά στο επίπεδο του L4 σώματος, πηγαίνει προς τα αριστερά και στο επίπεδο του L2 σπονδυλικού σώματος γίνεται το τέταρτο τμήμα. Η άνω μεσεντερική αρτηρία αναχωρεί από την αορτή υπό γωνία, η τιμή της οποίας είναι κατά μέσο όρο 41°. Το οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου διέρχεται μεταξύ της αορτής και του σπονδυλικού σώματος από πίσω και του a. mesenterka superior από μπροστά. Έτσι, δημιουργούνται συνθήκες για συμπίεση του δωδεκαδακτύλου σε οποιαδήποτε περίπτωση όταν η γωνία αναχώρησης του a. mesenterica superior στενεύει, το δωδεκαδάκτυλο μετατοπίζεται ή ο χώρος μεταξύ αυτών των σχηματισμών στενεύει.

Το κύριο σύμπτωμα είναι η επίμονη ναυτία και ο έμετος στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, η κοιλιακή διάταση. Μπορεί να αναπτυχθεί οξεία μεταβολική αλκάλωση. Είναι πιθανή η ολιγουρία και η ρήξη του τοιχώματος του στομάχου. Η ακτινογραφική εξέταση με σκιαγραφικό αποκαλύπτει διαστολή του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.

Η θεραπεία της σκολίωσης είναι συντηρητική. Διακόπτεται η από του στόματος διατροφή, χρησιμοποιείται γαστρικός σωλήνας και ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή πλευρά ή μπρούμυτα, μερικές φορές αυτό αρκεί για την εξάλειψη των παθολογικών συμπτωμάτων. Εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν, θα πρέπει να αφαιρεθεί ο κορσές, να διακοπεί η έλξη και να χορηγηθούν γλυκοκορτικοειδή. Εάν αυτά τα μέτρα είναι αναποτελεσματικά, ενδείκνυται δωδεκαδακτυλονηστιδοστομία. Το ποσοστό επιπλοκών είναι 0,17%.

Γενικές χειρουργικές επιπλοκές. Η πύκνωση του χειρουργικού τραύματος αναπτύσσεται στο 1,1% των περιπτώσεων και δεν αποτελεί πάντα λόγο αφαίρεσης των ενδοδιορθωτών. Η έγκαιρη αποστράγγιση της ροής επιτρέπει την εξοικονόμηση του εξοπλισμού και τη διατήρηση της επιτευχθείσας διόρθωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Διβάθμια μέθοδος διόρθωσης της σκολίωσης σύμφωνα με τον Ya.L. Tsivyan

Σημαντική απώλεια διόρθωσης παρατηρείται σχεδόν πάντα μετά από διάσπαση Harrington. Η ανάλυση της κατάστασης οδήγησε στο συμπέρασμα ότι μια τέτοια απώλεια διόρθωσης είναι αρκετά φυσική. Ο διατατήρας Harrington (οι περισσότεροι χειρουργοί δεν χρησιμοποιούν εργολάβο) στερεώνεται στη σπονδυλική στήλη μόνο σε δύο σημεία, με μια οπίσθια σπονδυλοδεσία να εκτελείται στον χώρο μεταξύ των αγκίστρων. Τα έργα της σχολής του Ya. L. Tsivyan έδειξαν πειστικά ότι αυτή η επέμβαση στη σκολίωση δεν είναι σε θέση να αντισταθεί στην εξέλιξη της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης. Η αιτιολογία της ιδιοπαθούς σκολίωσης παραμένει άγνωστη, αλλά είναι προφανές ότι οι αιτίες της εξέλιξης της παραμόρφωσης συνεχίζουν να έχουν επίδραση στην μετεγχειρητική περίοδο. Η αύξηση του σκολιωτικού τόξου είναι κυρίως μια αύξηση στη στρέψη των σπονδυλικών σωμάτων. Είναι η εξέλιξη του στρεπτικού συστατικού της παραμόρφωσης που θεωρείται ως απώλεια διόρθωσης, αν και θα ήταν πιθανώς πιο σωστό να μιλήσουμε για την εξέλιξη της παθολογικής διαδικασίας υπό νέες συνθήκες.

Η ανάγκη διακοπής αυτής της διαδικασίας αναγνωρίστηκε από τον Ya.L. Tsivyan στις αρχές της δεκαετίας του '60, όταν δεν διέθετε ένα τόσο αποτελεσματικό εργαλείο όπως τα όργανα Harrington. Στα μέσα της δεκαετίας του '70, ο Ya.L. Tsivyan ανέπτυξε μια μέθοδο δύο σταδίων για τη χειρουργική θεραπεία της σκολίωσης, η οποία περιελάμβανε διάταση σύμφωνα με το Harrington και πρόσθια σπονδυλοδεσία του κύριου τόξου καμπυλότητας. Μια μεταγενέστερη ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε ότι η πρόσθια σπονδυλοδεσία μειώνει την μετεγχειρητική απώλεια διόρθωσης κατά περισσότερο από τρεις φορές.

Σκολίωση: Χειρουργική επέμβαση ενδοδιορθωτή Luque (2ης γενιάς)

Αυτός ο ενδοδιορθωτής δημιουργήθηκε από τον Μεξικανό ορθοπεδικό Edwardo Luque το 1973. Η μέθοδος παρέχει διόρθωση και άκαμπτη τμηματική στερέωση της σπονδυλικής στήλης χρησιμοποιώντας δύο ράβδους και υποστρωματικούς βρόχους σύρματος.

Τεχνική λειτουργίας

Ο ασθενής τοποθετείται μπρούμυτα, με τη σπονδυλική στήλη λυγισμένη προς την κυρτή πλευρά της παραμόρφωσης (αυτό επιτυγχάνει παθητική διόρθωση).

Τα οπίσθια τμήματα των σπονδύλων σκελετοποιούνται σε όλη την παραμόρφωση. Οι αρθρικές όψεις αφαιρούνται και από τις δύο πλευρές και οι κίτρινοι σύνδεσμοι εκτέμνονται. Οι ακανθώδεις αποφύσεις εκτομούνται στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Προσδιορίζεται το απαιτούμενο μήκος σπονδυλοδεσίας και στη συνέχεια παρασκευάζονται οι ράβδοι ανάλογα με τις διαστάσεις του ασθενούς. Συνιστάται η κάμψη της ράβδου σε γωνία 10° μικρότερη από την τιμή παραμόρφωσης στο σπονδυλογράφημα στην πλάγια θέση κλίσης. Με τον ίδιο τρόπο, η ράβδος θα πρέπει να επαναλαμβάνει το σχήμα της κύφωσης ή της λόρδωσης. Οι φυσιολογικές τιμές αυτών των φυσιολογικών καμπυλών θα πρέπει να διατηρούνται ή να αποκαθίστανται εάν αρχικά είχαν εξομαλυνθεί. Κάθε ράβδος θα πρέπει να έχει μια κάμψη σχήματος L στο άκρο, με την οποία θα στερεώνεται στη βάση της ακανθώδους απόφυσης του τελικού σπονδύλου μέσω ενός εγκάρσιου ανοίγματος για να αποτρέπεται η διαμήκης μετατόπιση της ράβδου.

Οι θηλιές από σύρμα περνούν κάτω από τις καμάρες σε όλα τα επίπεδα της ζώνης σπονδυλοδεσίας προς την κρανιακή κατεύθυνση. Για να μειωθεί το βάθος διείσδυσης της θηλιάς στον σπονδυλικό σωλήνα, το σύρμα πρέπει να λυγίσει έτσι ώστε η ακτίνα κάμψης να είναι περίπου ίση με το άθροισμα του πλάτους της καμάρας και των δύο παρακείμενων διατομικών χώρων. Όταν η θηλιά εμφανιστεί στον άνω διατομικό χώρο, πιάνεται σταθερά με ένα εργαλείο και κόβεται. Λαμβάνονται δύο κομμάτια σύρματος, ένα δεξιά και ένα αριστερά της μέσης γραμμής. Η τοποθέτηση της ράβδου ξεκινά με την εισαγωγή της ακραίας κάμψης της στο άνοιγμα στη βάση της ακανθώδους απόφυσης. Στη συνέχεια, στερεώνεται στο ημιτόξο του ίδιου σπονδύλου με το πρώτο σύρμα. Η δεύτερη ράβδος στερεώνεται παρόμοια στο άλλο άκρο της ζώνης σπονδυλοδεσίας, στην αντίθετη πλευρά. Οι ράβδοι τοποθετούνται στις ημιτόξες, κάθε μία στο σύρμα δένεται από πάνω τους και σφίγγεται μερικώς. Καθώς το σύρμα σφίγγεται, οι ράβδοι πιέζονται στα λιβάδια, η παραμόρφωση διορθώνεται σταδιακά. Στη συνέχεια, οι ράβδοι δένονται μεταξύ τους σε διάφορα επίπεδα με επιπλέον εγκάρσιες θηλιές από σύρμα και οι υποστρωματικές θηλιές από σύρμα σφίγγονται στο μέγιστο. Πραγματοποιείται ραχιαία σπονδυλοδεσία.

Το 1989, ο συγγραφέας της μεθόδου ανέφερε μια σημαντική βελτίωση: άγκιστρα που στερεώνονται σε ράβδους και αναλαμβάνουν φορτία συμπίεσης και εφελκυσμού. Η μέθοδος δεν απαιτεί εξωτερική ακινητοποίηση και η περίοδος ανάπαυσης στο κρεβάτι είναι μόνο 1-2 εβδομάδες.

Επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση

Η εισαγωγή πολλαπλών συρμάτινων βρόχων στον σπονδυλικό σωλήνα αυξάνει τον κίνδυνο νευρολογικών επιπλοκών στο 2,92%. Πυώδεις εκκρίσεις με τη μέθοδο Luque παρατηρήθηκαν στο 3,27% των περιπτώσεων, ψευδοαρθρίτιδα του μπλοκ - στο 3,0% και παραβίαση της ακεραιότητας του συστήματος - στο 6,8%.

Τμηματική διόρθωση χρησιμοποιώντας τις βάσεις των ακανθωδών αποφύσεων (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Η πρώτη αναφορά σχετικά με τη διόρθωση των σκολιωτικών παραμορφώσεων χρησιμοποιώντας τις βάσεις των ακανθωδών αποφύσεων ως υποστηρικτικές δομές χρονολογείται από το 1977. Η μέθοδος αργότερα βελτιώθηκε και τροποποιήθηκε από τους Drumraond et al. Οι υπολογισμοί των Druminond et al. χρησίμευσαν ως σοβαρή δικαιολόγηση για τη μέθοδο, δείχνοντας ότι το πάχος της βάσης της ακανθώδους απόφυσης υπερβαίνει το πάχος των παρακείμενων τμημάτων της καμάρας στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης κατά 2,2 φορές και στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης κατά 1,7 φορές.

Η τεχνική της επέμβασης Resina και Ferreira-Alves, τροποποιημένη από τον Drummond. Τα οπίσθια τμήματα των σπονδύλων εκτίθενται στην απαιτούμενη έκταση παρόμοια με τους χειρισμούς στην επέμβαση Harrington. Τα άγκιστρα του διατατήρα Harrington εγκαθίστανται και ξεκινά η διέλευση των συρμάτινων βρόχων μέσω των βάσεων των ακανθωδών αποφύσεων. Πραγματοποιείται μικροαρθρόδεση των πραγματικών αρθρώσεων εκ των προτέρων. Για την εμφύτευση των συρμάτινων βρόχων, σχηματίζονται πρώτα εγκάρσια κανάλια στις βάσεις των ακανθωδών αποφύσεων χρησιμοποιώντας ένα ειδικό καμπύλο σουβλί.

Στο επίπεδο των άνω και κάτω αγκίστρων, οι συρμάτινες θηλιές περνούν μόνο από την κοίλη πλευρά προς την κυρτή πλευρά. Στα άλλα επίπεδα, περνούν δύο θηλιές έτσι ώστε η μία να βγαίνει στην κοίλη πλευρά της παραμόρφωσης και η άλλη στην κυρτή πλευρά. Κάθε συρμάτινη θηλιά περνιέται προκαταρκτικά μέσα από ένα στρογγυλό μεταλλικό "κουμπί" που εφαρμόζει σφιχτά στην πλευρική επιφάνεια της ακανθώδους απόφυσης. Σε αυτήν την περίπτωση, τα άκρα κάθε θηλιάς πρέπει να περνούν και από τα δύο "κουμπιά". Στη συνέχεια, πραγματοποιείται διάταση με τη συσκευή Harrington. Μια ράβδος Luque τοποθετείται στην κυρτή πλευρά. Οι συρμάτινες θηλιές σφίγγονται πρώτα πάνω από τη ράβδο Luque και στη συνέχεια πάνω από τη ράβδο Harrington. Και οι δύο ράβδοι έλκονται επιπλέον μεταξύ τους με εγκάρσιες συρμάτινες θηλιές. Τα αυτομοσχεύματα τοποθετούνται στην προηγουμένως σχηματισμένη οστική κλίνη, το τραύμα ράβεται στρώση-στρώση. Η εξωτερική ακινητοποίηση δεν χρησιμοποιείται στις περισσότερες περιπτώσεις.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Κιτ εργαλείων Cotrel Dubousset (3ης γενιάς)

Τα όργανα αναπτύχθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά το 1983 από τους Γάλλους ορθοπεδικούς Yves Cotrel και Jean Duboussel. Τα όργανα περιέχουν τα ακόλουθα στοιχεία:

Ράβδοι ομοιόμορφης διαμέτρου, χωρίς αδύνατα σημεία και ικανές να κάμπτονται σε οποιοδήποτε σημείο χωρίς απώλεια μηχανικής αντοχής, στις οποίες μπορούν να στερεωθούν άγκιστρα σε οποιοδήποτε σημείο·

Γάντζοι για διάφορους σκοπούς (ελασματικοί, πεδιλιακοί, εγκάρσιοι), που παρέχουν διορθωτική δύναμη στην απαιτούμενη κατεύθυνση,
Συσκευές για εγκάρσια έλξη, σύνδεση δύο ράβδων και άκαμπτη δομή πλαισίου.

Η βάση της θεωρητικής έννοιας της Οργάνωσης Cotrel-Duboussel (CDI) έχει ως εξής: η σκολίωση είναι μια τρισδιάστατη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης, επομένως η διόρθωσή της πρέπει να πραγματοποιείται σε τρία επίπεδα.

Τεχνική χρήσης του CD HORIZON σε μια τυπική περίπτωση θωρακικής λορδοσκολίωσης με οσφυϊκή αντίθετη καμπυλότητα

Αρχές προεγχειρητικού σχεδιασμού

Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι η πρόληψη της εξέλιξης σε συνδυασμό με ασφαλή και βέλτιστη διόρθωση στο μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο και αξονική παρέκκλιση. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να διατηρηθεί ο μέγιστος αριθμός τμημάτων ελεύθερης κίνησης πάνω και κάτω από τη ζώνη σπονδυλοδεσίας.

Άνω όριο της ζώνης σπονδυλοδέσης

Ο πιο συνηθισμένος τύπος σκολιωτικού θωρακικού τόξου είναι ένα μονό θωρακικό τόξο με άνω θωρακική αντίθετη καμπύλη. Σε τέτοιες παραμορφώσεις, ο κρανιακός ακραίος σπόνδυλος γίνεται το άνω όριο της ζώνης σπονδυλοδεσίας. Η κινητικότητα της άνω θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης προσδιορίζεται στη θέση της πλευρικής κλίσης προς την κυρτότητα της άνω θωρακικής αντίθετης καμπύλης - μετράται η γωνία Cobb μεταξύ της ουραίας ακραίας πλάκας του άνω σπονδύλου του τόξου και της κρανιακής ακραίας πλάκας Th1. Στη συνέχεια, εξετάζεται η κινητικότητα του κρανιακού τμήματος του πρωτεύοντος τόξου καμπυλότητας - σε ένα σπονδυλογράφημα στη θέση της πλευρικής κλίσης προς την κυρτότητά του. Εδώ, μετράται η γωνία που σχηματίζεται από την ουραία ακραία πλάκα του κορυφαίου σπονδύλου και την κρανιακή ακραία πλάκα του άνω ακραίου σπονδύλου του πρωτεύοντος τόξου. Για να διατηρηθεί η ισορροπία των ώμων μετά από χειρουργική επέμβαση, η διαφορά μεταξύ των δύο προαναφερθέντων γωνιών δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 17°. Κατά τον προσδιορισμό του κρανιακού ορίου της ζώνης σπονδυλοδεσίας, είναι απαραίτητο να εξεταστεί προσεκτικά το σπονδυλογράφημα προφίλ - τα άνω άγκιστρα της δομής δεν πρέπει να βρίσκονται σε αυτό το επίπεδο ή 1-2 τμήματα και περιφερικά.

Κάτω όριο της ζώνης σπονδυλοδέσης

Ο προσδιορισμός αυτού του ορίου είναι ένα από τα πιο δύσκολα έργα στη χειρουργική επέμβαση σκολίωσης. Η ανάγκη διατήρησης του μέγιστου δυνατού αριθμού τμημάτων ελεύθερης κίνησης στην κάτω οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης υπαγορεύεται από δύο συνθήκες.

Όσο μικρότερη είναι η ζώνη αποκλεισμού, τόσο πιο εύκολο είναι για τον ασθενή να προσαρμοστεί σε νέες στατικές και δυναμικές συνθήκες κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Όσο μικρότερη είναι η ζώνη χωρίς μπλοκαρίσματα, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης πρώιμων εκφυλιστικών αλλοιώσεων σε υπερφορτωμένους οσφυϊκούς μεσοσπονδύλιους δίσκους.

Τα πιο κρανιακά από τα υπόλοιπα ελεύθερα τμήματα πρέπει να ισορροπούν σε τρία επίπεδα. Για να ισορροπήσει στο μετωπιαίο επίπεδο, ο πιο κρανιακός δίσκος από αυτούς που βρίσκονται ουραία ως προς το μπλοκ πρέπει να «ανοίγει» συμμετρικά προς τα δεξιά και τα αριστερά.

Για την εξισορρόπηση του οβελιαίου επιπέδου, ο κρανιακός δίσκος από αυτούς που βρίσκονται κάτω από την περιοχή του μπλοκ πρέπει να περιλαμβάνεται στη σωστή απαλή
οβελιαία καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης σε όρθια θέση. Επιπλέον, ο δίσκος πρέπει να είναι ισορροπημένος σε κάμψη και έκταση σε σύγκριση με την όρθια θέση ηρεμίας.

Για να ισορροπήσει αυτός ο δίσκος στο οριζόντιο επίπεδο, πρέπει θεωρητικά να είναι απαλλαγμένος από τυχόν υπολειμματικά μόνιμα στρεπτικά φορτία.

Για να προσδιοριστεί η έκταση της ζώνης της εργαλειακής σπονδυλοδέσης, έχουν δημιουργηθεί αρκετές ταξινομήσεις της ιδιοπαθούς σκολίωσης, η πιο ολοκληρωμένη από τις οποίες αναπτύχθηκε από τους Lenke el al.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση των Lenke et al., διακρίνονται έξι τύποι παραμόρφωσης και εισάγονται δύο τροποποιητές για να χαρακτηρίσουν την οσφυϊκή καμάρα και το οβελιαίο προφίλ της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ο οσφυϊκός τροποποιητής ορίζεται ως A, B ή C, και ο θωρακικός τροποποιητής ως (-), N ή (+).

Ο τύπος της παραμόρφωσης (από I έως VI) καθορίζεται σύμφωνα με τις συστάσεις της Εταιρείας Έρευνας Σκολίωσης.

• Η θωρακική σκολίωση (κορυφή μεταξύ του σώματος Th2 και του δίσκου Th11-12) περιλαμβάνει το εγγύς ή άνω θωρακικό (κορυφή στο επίπεδο των Th3, Th4, Th5) και το πρωτοπαθές (κορυφή μεταξύ του σώματος Th6 και του δίσκου Th11-12).
• Η κορυφή της θωρακοοσφυϊκής σκολίωσης βρίσκεται μεταξύ της κρανιακής τελικής πλάκας του Th2 και της ουραίας τελικής πλάκας του L1.
• Η οσφυϊκή σκολίωση έχει την κορυφή της μεταξύ του δίσκου LI-2 και της ουραίας τελικής πλάκας του σώματος L4.

Ένα σκολιωτικό τόξο θεωρείται δομικό όταν χάνεται η φυσιολογική κινητικότητα και, ανάλογα με την τιμή της γωνίας Cobb, ονομάζεται μείζον ή ελάσσον. Το δευτερεύον τόξο μπορεί να είναι είτε δομικό είτε μη δομικό. Για ευκολία χρήσης, η ταξινόμηση εισήχθη με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των δομικών τόξων.

• Η δομική καμπυλότητα του άνω θώρακα στην πλάγια θέση κλίσης έχει γωνία Cobb τουλάχιστον 25° ή/και κύφωση τουλάχιστον 20° κατά μήκος από τον Th1 έως τον Th5.
• Η πρωταρχική θωρακική δομική καμπύλη διατηρεί επίσης μια ελάχιστη γωνία Cobb 25° σε πλευρική κλίση ή/και θωρακοοσφυϊκή κύφωση τουλάχιστον 20° στο επίπεδο Th10-L2.
• Η δομική οσφυϊκή (θωρακοοσφυϊκή) καμάρα χαρακτηρίζεται από τις ίδιες παραμέτρους κινητικότητας στην πλάγια θέση κλίσης ή/και την παρουσία κύφωσης τουλάχιστον 20° στο επίπεδο Tп10-L2.

Οποιαδήποτε δευτερεύουσα αψίδα θεωρείται δομική εάν έχει τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά. Οι Lenke et al. προτείνουν ότι κατά τον σχεδιασμό μιας λειτουργίας, μόνο οι κύριες και οι δομικές δευτερεύουσες αψίδες θα πρέπει να περιλαμβάνονται στην περιοχή του δομικού στοιχείου. Διακρίνονται οι ακόλουθοι έξι τύποι παραμορφώσεων:

• Παραμόρφωση τύπου Ι. Η κύρια θωρακική καμπύλη είναι δομική και οι άνω θωρακικές ή οσφυϊκές (θωρακοοσφυϊκές) αντίθετες καμπύλες είναι μη δομικές.
• Παραμόρφωση τύπου II: δύο θωρακικές δομικές καμπύλες και η οσφυϊκή (θωρακοοσφυϊκή) αντίθετη καμπύλη είναι μη δομική.
• Παραμόρφωση τύπου III: δύο δομικές καμπύλες - πρωτοπαθείς θωρακικές και οσφυϊκές (θωρακοοσφυϊκές), η άνω θωρακική αντίθετη καμπύλη είναι μη δομική. Η θωρακική καμπύλη είναι μεγαλύτερη, ίση ή μικρότερη από την οσφυϊκή (θωρακοοσφυϊκή) καμπύλη κατά όχι περισσότερο από 5°.
• Παραμόρφωση τύπου IV: τρεις δομικές καμάρες - δύο θωρακική και οσφυϊκή (θωρακοοσφυϊκή), με οποιαδήποτε από τις δύο τελευταίες να είναι πρωτοπαθής.
• Παραμορφώσεις τύπου V: δομικές οσφυϊκές (θωρακοοσφυϊκές), πιο εγγύς τοποθετημένες καμάρες - μη δομικές.
• Παραμόρφωση τύπου VI: η κύρια οσφυϊκή καμπύλη (θωρακοοσφυϊκή) είναι τουλάχιστον 5° μεγαλύτερη από την θωρακική καμπύλη και και οι δύο δομικές καμπύλες είναι

Η εγγύς άνω θωρακική αντίθετη καμπύλη είναι μη δομική.

Εάν η διαφορά μεταξύ των θωρακικών και οσφυϊκών καμπυλών είναι μικρότερη από 5°, η σκολίωση ταξινομείται ως τύπου III, IV ή V με βάση τα δομικά χαρακτηριστικά. Είναι πάντα απαραίτητο να γίνεται διάκριση μεταξύ των τύπων III (η πρωτογενής καμπύλη είναι θωρακική) και VI (η πρωτογενής καμπύλη είναι οσφυϊκή ή θωρακοοσφυϊκή). Εάν το μέγεθος αυτών των δύο καμπυλών είναι ίσο, η θωρακική καμπύλη θεωρείται πρωτογενής.

Χρήση του τροποποιητή οσφυϊκής χώρας (A, B, C)

Κατά τον σχεδιασμό χειρουργικής επέμβασης, είναι απαραίτητο να αξιολογείται η οσφυϊκή καμπυλότητα, καθώς επηρεάζει τόσο την ισορροπία της σπονδυλικής στήλης όσο και τις εγγύς καμπύλες. Ανάλογα με τη σχέση της κεντρικής ιερής γραμμής (CSL) με την οσφυϊκή καμπύλη σε ένα άμεσο σπονδυλογράφημα, οι Lenke και συνεργάτες του αναγνώρισαν τρεις τύπους οσφυϊκών σκολιωτικών παραμορφώσεων.

Ο κρανιακός σύνδεσμος (CCL) διαιρεί την κρανιακή επιφάνεια του ιερού οστού αυστηρά στο μισό και είναι κάθετος στην οριζόντια επιφάνεια.

Ο CCL συνεχίζεται προς την κρανιακή κατεύθυνση και ο οσφυϊκός ή κάτω θωρακικός σπόνδυλος που διαιρείται με την μεγαλύτερη ακρίβεια στη μέση από αυτή τη γραμμή θεωρείται σταθερός.

Εάν ο μεσοσπονδύλιος δίσκος χωριστεί σε δύο ίσα μέρη, ο σπόνδυλος που βρίσκεται ουραία σε σχέση με αυτόν τον δίσκο θεωρείται σταθερός.

Η κορυφή της οσφυϊκής (θωρακοοσφυϊκής) καμάρας θεωρείται ο σπόνδυλος ή ο δίσκος που βρίσκεται πιο οριζόντια και πιο μετατοπισμένος πλευρικά.

Ανάλογα με τη σχέση του CCL με την οσφυϊκή καμάρα, χρησιμοποιούνται διαφορετικοί τροποποιητές.

Ο τροποποιητής Α χρησιμοποιείται όταν ο CCL διέρχεται μεταξύ των ριζών των οσφυϊκών σπονδυλικών τόξων μέχρι το επίπεδο του σταθερού σπονδύλου. Μια τέτοια σκολίωση θα πρέπει να έχει κορυφή στο επίπεδο του δίσκου Th11-12 ή πιο κρανιακά, δηλαδή ο τροποποιητής Α χρησιμοποιείται μόνο για θωρακική σκολίωση (τύποι I-IV), αλλά όχι για οσφυϊκή και θωρακοοσφυϊκή (τύποι V-VI). Ομοίως, δεν χρησιμοποιείται όταν ο CCL διέρχεται από το μέσο χείλος της σκιάς της ρίζας του κορυφαίου σπονδυλικού τόξου.

Ο τροποποιητής Β χρησιμοποιείται όταν, λόγω απόκλισης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης από τη μέση γραμμή, ο CCL αγγίζει την κορυφή του οσφυϊκού τόξου μεταξύ του μέσου άκρου της σκιάς της ρίζας του τόξου του κορυφαίου σπονδύλου και του πλάγιου άκρου του σώματός του (ή των σωμάτων, εάν η κορυφή βρίσκεται στο επίπεδο του δίσκου). Μια τέτοια σκολίωση, όπως στην περίπτωση του τροποποιητή Α, ταξινομείται ως τύποι II-V.

Ο τροποποιητής C χρησιμοποιείται όταν ο CCL βρίσκεται εντελώς έσω της πλάγιας επιφάνειας του κορυφαίου σπονδυλικού σώματος της οσφυϊκής (θωρακοοσφυϊκής) καμπύλης. Μια τέτοια σκολίωση μπορεί να έχει μια πρωτεύουσα καμπύλη θωρακικής, οσφυϊκής ή θωρακοοσφυϊκής εντόπισης. Ο τροποποιητής C μπορεί να χρησιμοποιηθεί για οποιαδήποτε θωρακική σκολίωση (τύποι II-V) και πρέπει να χρησιμοποιείται για τους τύπους V και VI (οσφυϊκή και θωρακοοσφυϊκή σκολίωση).

Οβελιαίοι θωρακικοί τροποποιητές (-, N, +)

Το σαγιτταλικό περίγραμμα της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τον σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης. Ο τύπος του τροποποιητή προσδιορίζεται μετρώντας το σαγιτταλικό περίγραμμα των Th5-Thl2 με τον ασθενή σε όρθια θέση. Εάν υπάρχει κύφωση μικρότερη από 10° (υποκύφωση), χρησιμοποιείται ο τροποποιητής (-), από 10 έως 40° ο τροποποιητής N, με παραμόρφωση μεγαλύτερη από 40° (υπερκύφωση) - ο τροποποιητής (+).

Έτσι, ταξινομώντας την σκολιωτική παραμόρφωση σε έναν από τους έξι τύπους και προσδιορίζοντας τους οσφυϊκούς και θωρακικούς τροποποιητές που είναι απαραίτητοι σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατόν να ταξινομηθεί η σκολίωση σε συμπιεσμένη μορφή, για παράδειγμα IA-, IAN, 6CN, κ.λπ.

Τα δομικά χαρακτηριστικά της παραμόρφωσης στο οβελιαίο επίπεδο παίζουν σημαντικό ρόλο στο σύστημα των Lenke et al., καθώς καθορίζουν την έκταση της ζώνης σπονδυλοδεσίας, την υπερκύφωση της άνω θωρακικής και θωρακοοσφυϊκής περιοχής και την ακαμψία που εμφανίζεται στην πλάγια θέση κλίσης - σημαντικά χαρακτηριστικά των λεγόμενων δευτερογενών παραμορφώσεων. Η έκταση της σπονδυλοδεσίας της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε παραμορφώσεις τύπων I-IV εξαρτάται από την αύξηση της κύφωσης στις άνω θωρακικές ή θωρακοοσφυϊκές περιοχές. Στη σκολίωση τύπων V και VI, το τόξο από τούβλα είναι οσφυϊκό (θωρακοοσφυϊκό), η θωρακική αντίθετη καμπυλότητα στον τύπο V είναι μη δομική και στον τύπο VI - δομική.

Ο τροποποιητής οσφυϊκής μοίρας Α υποδεικνύει ότι υπάρχει ελάχιστη ή καθόλου οσφυϊκή καμπύλη, ενώ ο τροποποιητής Β υποδεικνύει ότι υπάρχει ήπια έως μέτρια οσφυϊκή καμπύλη.

Οι Lenke et al. υποδεικνύουν ότι παρουσία τροποποιητών Α ή Β, η οσφυϊκή καμπύλη δεν πρέπει να μπλοκάρεται, εκτός εάν υπάρχει κύφωση μεγαλύτερη από 20° στη θωρακοοσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Σε ασθενείς με παραμορφώσεις τύπου 1C ή 2C, μπορεί να πραγματοποιηθεί επιλεκτική θωρακική σπονδυλοδεσία, το μήκος της οποίας επιτρέπει τη διατήρηση της ισορροπίας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Η επιλεκτική θωρακική σπονδυλοδεσία για παραμορφώσεις τύπου Ι με οποιονδήποτε τροποποιητή της οσφυϊκής μοίρας χρησιμοποιώντας τμηματικά εργαλεία συχνά οδηγεί στην ανάπτυξη ανισορροπίας του κορμού. Ωστόσο, αυτή η επέμβαση σε σκολίωση είναι δυνατή εάν πληρούνται οι ακόλουθες προϋποθέσεις: η οσφυϊκή καμάρα στην πλάγια θέση κλίσης είναι μικρότερη από 25°, δεν υπάρχει κύφωση στην θωρακοοσφυϊκή περιοχή, η θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης περιστρέφεται περισσότερο από την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Οι παραμορφώσεις τύπου IIA (με τυχόν θωρακικές τροποποιήσεις) περιλαμβάνουν, εκτός από την κύρια θωρακική καμπύλη, δομικές άνω θωρακικές και μη δομικές οσφυϊκές (θωρακοοσφυϊκές) αντίθετες καμπύλες. Οποιαδήποτε δομική θωρακική ή οσφυϊκή καμπύλη μπορεί να έχει δομική άνω θωρακική αντίθετη καμπύλη. Οι δομικές άνω θωρακικές καμπύλες στη σκολίωση τύπου IV έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά. Η αναγνώριση του τύπου IIC μας επιτρέπει να εξετάσουμε ξεχωριστά τα άνω θωρακικά και οσφυϊκά συστατικά της παραμόρφωσης.

Οι παραμορφώσεις τύπων IIIA και IIIB (με τυχόν θωρακικές τροποποιήσεις) είναι σχετικά σπάνιες και περιέχουν δύο κύριες καμπύλες - θωρακική και οσφυϊκή (θωρακοοσφυϊκή). Η οσφυϊκή συνιστώσα μιας τέτοιας παραμόρφωσης είναι πάντα δομική στο μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο, ακόμη και αν η καμπύλη αποκλίνει ελαφρώς από τη μέση γραμμή. Στη σκολίωση τύπου SS, μια τέτοια απόκλιση είναι πάντα σημαντική, επομένως και οι δύο καμπύλες θα πρέπει να περιλαμβάνονται στο μπλοκ.

Οι τριπλές σκολίες τύπου IVA και IVB (με τυχόν θωρακικές τροποποιήσεις) περιέχουν τρία δομικά τόξα: άνω θωρακικό, θωρακικό και οσφυϊκό (θωρακοοσφυϊκό), με τα δύο τελευταία να είναι μεγαλύτερα από το πρώτο. Το οσφυϊκό τόξο δεν μετατοπίζεται πλήρως από τη μέση γραμμή, αλλά αν το θωρακικό τόξο εκφράζεται χονδρικά, η οσφυϊκή καμπυλότητα έχει σημάδια δομικότητας. Με τις παραμορφώσεις τύπου IVC, η απόκλιση του οσφυϊκού τόξου από τη μέση γραμμή είναι σημαντική, όπως θα περίμενε κανείς.

Η οσφυϊκή (θωρακοοσφυϊκή) σκολίωση ταξινομείται ως τύπου VC εάν έχει μη δομική θωρακική αντίθετη καμπύλη και ως τύπου VIC εάν το θωρακικό αντίθετο τόξο έχει δομικά χαρακτηριστικά. Σε κάθε περίπτωση, μόνο οι δομικές καμπυλότητες υπόκεινται σε απόφραξη.

Τεχνική χειρουργικής επέμβασης

Προετοιμασία και τοποθέτηση του ασθενούς

Για τη διευκόλυνση των χειρισμών κατά τη διάρκεια της επέμβασης, συνιστάται η χρήση έλξης. Μάλιστα, βοηθά στη σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης, αλλά και στην «αποδυνάμωσή» της κάπως λόγω της ελαστικότητάς της. Επιπλέον, η έλξη διευκολύνει την τοποθέτηση αγκίστρων και ράβδων. Η έλξη δεν πρέπει να υπερβαίνει το 25% του σωματικού βάρους του ασθενούς. Κατά την τοποθέτηση σε χειρουργική θέση, το κοιλιακό τοίχωμα πρέπει να είναι πλήρως ελεύθερο για να αποφευχθεί η συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας.

Η τομή του δέρματος είναι γραμμική διάμεση. Η προετοιμασία των οπίσθιων σπονδύλων περιλαμβάνει την προσεκτική αφαίρεση μαλακών ιστών σε όλη την μελλοντική περιοχή της ακανθώδους απόφυσης, των ημιτόξων, των αρθρικών και των εγκάρσιων αποφύσεων.

Εγκαταστάσεις γάντζων

Κάτω όριο του σχεδιασμού. Η εμπειρία δείχνει ότι κατά τη διαμόρφωση του ουραίου τμήματος του σχεδιασμού, σε όλες τις πιθανές περιπτώσεις είναι επιθυμητό να χρησιμοποιηθεί μια διαμόρφωση που ονομάζεται αντίστροφη (αντίστροφη) σύλληψη. Αυτή η επιλογή παρέχει πολλά πλεονεκτήματα: αξιόπιστη στερέωση, παροχή επίδρασης λόρδωσης κατά την περιστροφή της ράβδου, αισθητικό αποτέλεσμα, που εκφράζεται στην ομαλοποίηση του σχήματος των τριγώνων της μέσης.

Κατά τη δημιουργία μιας αντίστροφης σύλληψης, χρησιμοποιούνται μόνο ελασματοειδή άγκιστρα διαφόρων τύπων. Πρώτον, εμφυτεύονται δύο άγκιστρα στο πλάι της διορθωτικής ράβδου (για σκολίωση δεξιάς πλευράς - στα αριστερά). Η εγκατάσταση ενός υποελασματικού αγκίστρου στον τελικό σπόνδυλο είναι αρκετά απλή. Ο κίτρινος σύνδεσμος διαχωρίζεται από την καμάρα με ένα αιχμηρό λεπτό νυστέρι για να αποκαλυφθεί η κάτω άκρη του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά στην κάτω οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, η ημι-καμάρα βρίσκεται πολύ κάθετα, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο ολίσθησης του αγκίστρου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι καλύτερο να χρησιμοποιήσετε ένα λοξό ελασματοειδές αγκίστρι. Το σχήμα της γλώσσας του αντιστοιχεί καλύτερα στην ανατομία της καμάρας.

Το δεύτερο άγκιστρο (υπερ-ελασματικό) εγκαθίσταται κρανιακά σε ένα ή δύο τμήματα. Η εγκατάσταση ενός υπερ-ελασματικού άγκιστρου (συνήθως ενός αγκίστρου με φαρδιά γλώσσα) τεχνικά δεν διαφέρει πολύ από το υποελασματικό άγκιστρο.

Στην αντίθετη πλευρά του κάτω άκρου της δομής, χρησιμοποιούνται δύο άγκιστρα αντίθετου προσανατολισμού στην αντίστροφη λαβή - υπερ- και υποελασματικά. Αυτό καθιστά δυνατή την πιο αποτελεσματική ομαλοποίηση της θέσης και του σχήματος του πιο ουραίου από τους μεσοσπονδύλιους δίσκους που περιλαμβάνονται στη ζώνη σπονδυλοδεσίας. Το υπερελασματικό άγκιστρο στο δεξί μισό της αντίστροφης λαβής, λόγω της στρέψης των οσφυϊκών σπονδύλων, συχνά καταλήγει να στέκεται πολύ βαθιά, γεγονός που στη συνέχεια περιπλέκει την εισαγωγή του κάτω άκρου της ράβδου στον αυλό της. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η χρήση αγκίστρου με επίμηκες σώμα.

Κορυφαία και ενδιάμεσα άγκιστρα

Οι σπόνδυλοι στους οποίους εγκαθίστανται αυτά τα άγκιστρα είναι στρατηγικοί μαζί με τους τελικούς. Η συνήθης ακολουθία εμφύτευσης αγκίστρου περιλαμβάνει τον αρχικό σχηματισμό μιας αντίστροφης αιτιώδους λαβής και στη συνέχεια το μέρος της δομής που παίζει καθοριστικό ρόλο κατά τη διάρκεια του χειρισμού εκτροπής, τα λεγόμενα ενδιάμεσα έντερα που βρίσκονται μεταξύ του κορυφαίου και του τελικού σπονδύλου. Ένα σπονδυλογράφημα που εκτελείται πριν από την επέμβαση και η θέση της κλίσης της κύριας ακτίνας και η πλευρά της κυρτότητάς της δείχνουν, μεταξύ άλλων, τα λιγότερο κινητά σπονδυλικά τμήματα στην περιοχή της κορυφής της καμάρας. Αυτά τα τμήματα γίνονται ο τόπος εμφύτευσης των ενδιάμεσων αγκίστρων, τα οποία λειτουργούν σε λειτουργία απόσπασης και επομένως είναι πολυκατευθυντικά. Το κάτω από αυτά τα άγκιστρα είναι υπερελασματικό, το άνω είναι πεδικό. Η εγκατάσταση ενός υπερελασματικού αγκίστρου στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης απαιτεί μεγάλη προσοχή και, επειδή μπορεί να καταλαμβάνει αρκετά μεγάλο χώρο, η εγκατάστασή του πραγματοποιείται χωρίς καμία δύναμη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνιστάται η χρήση ενός αγκίστρου με μετατοπισμένο σώμα ως κάτω ενδιάμεσο αγκίστρι, γεγονός που διευκολύνει την επακόλουθη εισαγωγή μιας καμπύλης ράβδου στον αυλό της.

Το άνω ενδιάμεσο άγκιστρο της κοίλης πλευράς και το κορυφαίο άγκιστρο που παραπέμπουν στην κυρτή πλευρά αποτελούν την κορυφή της παραμόρφωσης - πεδικού. Κατά την εγκατάσταση ενός πεδικού άγκιστρου, είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί το ουραίο τμήμα της κάτω αρθρικής απόφυσης του αντίστοιχου σπονδύλου.

Η γραμμή του κάτω περιθωρίου της ημι-τόξου καμπυλώνεται αρκετά αισθητά, δείχνοντας το εσωτερικό άγκιστρο της αρθρικής απόφυσης. Με ένα οστεοτόμο, αρχικά γίνεται μια διαμήκης τομή κατά μήκος του μέσου περιθωρίου της κάτω αρθρικής απόφυσης και στη συνέχεια γίνεται ένα δεύτερο τμήμα παράλληλα με τον εγκάρσιο άξονα του σπονδυλικού σώματος. Αυτό το τμήμα πρέπει να είναι πλήρες, διαφορετικά το άγκιστρο μπορεί να μεταναστεύσει και να λάβει υποστρωματική θέση.

Ένα ειδικό εργαλείο χρησιμοποιείται για τη διεύρυνση της εισόδου της άρθρωσης, ενώ ο χειρουργός διασφαλίζει ότι το εργαλείο βρίσκεται στην κοιλότητα της άρθρωσης και δεν διατέμνει το υπόλοιπο της εκτομημένης αρθρικής απόφυσης. Ένας σκόπευτρος ποδιού χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό της ρίζας του τόξου εισάγοντάς το στην άρθρωση χωρίς υπερβολική δύναμη. Στη συνέχεια, το άγκιστρο εισάγεται χρησιμοποιώντας μια λαβίδα και ένα ωστήριο. Για την εισαγωγή, το άγκιστρο κρατιέται σε ελαφρώς κεκλιμένη θέση σε σχέση με την αρθρική απόφυση. Με μια ελαφριά κίνηση κάμψης του καρπού, το άγκιστρο εισάγεται στην κοιλότητα της άρθρωσης, η οποία είναι λίγο πολύ παράλληλη με τη γενική κλίση του σπονδυλικού σώματος. Αυτός ο χειρισμός εκτελείται χωρίς δύναμη. Ένα σωστά τοποθετημένο άγκιστρο "κάθεται πάνω" στο ραχιαίο τμήμα της ρίζας του τόξου και το κόβει.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ανώτερο όριο σχεδιασμού

Για να επιτευχθεί μέγιστη σταθερότητα, συνιστάται η ολοκλήρωση της δομής με αμφοτερόπλευρες άνω λαβές. Μέχρι το επίπεδο Th4, χρησιμοποιείται μια πεδικουλο-εγκάρσια λαβή σε έναν σπόνδυλο. Πιο κρανιακά από Th4, συνιστάται μια πεδικουλο-ελασματοειδής λαβή, η οποία δεν σχηματίζεται σε έναν, αλλά σε δύο γειτονικούς σπονδύλους. Η εκτομή των αρθρώσεων των ζυγοαποφυσίων και η σπονδυλοδεσία είναι υποχρεωτικές. Για τη μείωση της απώλειας αίματος, συνιστάται ο χωρισμός αυτού του χειρισμού σε δύο στάδια και η εμφύτευση της επόμενης ράβδου πριν από κάθε ένα από αυτά.

Κάμψη ράβδων

Η τεχνική αυτού του σημαντικότατου χειρισμού εξαρτάται από το σχήμα της σπονδυλικής στήλης που πρέπει να επιτευχθεί ως αποτέλεσμα της παρέμβασης. Το κύριο μέρος της επέμβασης είναι ένας ελιγμός παρέκκλισης που έχει σχεδιαστεί για να εξασφαλίζει αρμονική διόρθωση όταν η διορθωτική δύναμη δρα σε ολόκληρη τη ζώνη οργάνων ταυτόχρονα. Σκοπός του χειρισμού είναι η αποκατάσταση της ισορροπίας της σπονδυλικής στήλης. Κατά την κάμψη της ράβδου, ο άξονάς της θα πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς, έτσι ώστε η κάμψη να συμβαίνει μόνο στο απαιτούμενο επίπεδο. Τεχνικά, η διαμόρφωση του περιγράμματος της ράβδου πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τον λεγόμενο γαλλικό κάμπτη.

[ 15 ], [ 16 ]

Εγκατάσταση της ράβδου στην κοίλη πλευρά της καμάρας

Αυτή η ράβδος εισάγεται πρώτα για να διορθώσει την καμπύλη του θώρακα μέσω αυτόματης διάτασης που συμβαίνει κατά την περιστροφή της ράβδου και για να αποκαταστήσει την κύφωση του θώρακα. Στην οσφυϊκή περιοχή, ενεργώντας με την ίδια αρχή, η ράβδος αποκαθιστά την οσφυϊκή λόρδωση. Η εισαγωγή της ράβδου διευκολύνεται από την παρουσία ανοιχτών αγκίστρων. Η διόρθωση της σπονδυλικής στήλης ξεκινά με διαμήκη έλξη κατά τη διάρκεια της επέμβασης, στη συνέχεια εμφυτεύεται μια καμπύλη ράβδος στην κοίλη πλευρά και εκτελείται ένας χειρισμός παρέκκλισης.

Η τυπική διαδικασία για την εισαγωγή της ράβδου ξεκινά στο άνω θωρακικό επίπεδο. Αρχικά, η ράβδος εισέρχεται στην υποδοχή του αγκίστρου του ποδιού και στη συνέχεια στο αντίστοιχο εγκάρσιο άγκιστρο από την κοινή λαβή. Το χιτώνιο ασφάλισης βιδώνεται στα εγκάρσια και τα αγκίστρια του ποδιού με το ελεύθερο χέρι χρησιμοποιώντας τη λαβή του μανικιού. Τα μανίκια σφίγγονται ελαφρώς για να στερεωθούν τα άγκιστρα της άνω λαβής στη ράβδο. Στη συνέχεια, η ράβδος εισάγεται στα πιο περιφερικά άγκιστρα. Αυτός ο χειρισμός (εισαγωγή της ράβδου στα ενδιάμεσα άγκιστρα) είναι το πρώτο στάδιο της διόρθωσης της παραμόρφωσης.

Η περιστροφή της ράβδου πραγματοποιείται με ειδικές λαβές - αργά και σταδιακά, έτσι ώστε οι ιξωδοελαστικές ιδιότητες της σπονδυλικής στήλης να συμβάλλουν στη μείωση της παραμόρφωσης. Είναι πάντα απαραίτητο να θυμόμαστε ότι το άγκιστρο του πετάλου μπορεί ενδεχομένως να μετατοπιστεί μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα και να μετατραπεί σε υποστρωματικό άγκιστρο, και το χαμηλότερο
υποστρωματικό άγκιστρο μπορεί να μετατοπιστεί ραχιαία κατά την περιστροφή της ράβδου. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη θέση των ενδιάμεσων αγκίστρων, καθώς κατά την υποστροφή υπόκεινται σε ιδιαίτερα έντονη επίδραση, η οποία μπορεί στην πραγματικότητα να οδηγήσει σε βλάβη των οστικών δομών και μετατόπιση των εμφυτευμάτων. Στο τέλος της περιστροφής, όλοι οι δακτύλιοι σφίγγονται. Στην πραγματικότητα, η υποστροφή χρησιμοποιώντας την πρώτη ράβδο είναι ο κύριος διορθωτικός χειρισμός.

Εγκατάσταση ράβδου στην κυρτή πλευρά της καμάρας. Ο ρόλος αυτής της ράβδου είναι να αυξήσει τη σταθερότητα του συστήματος και να διατηρήσει την επιτευχθείσα διόρθωση. Δεν υπάρχουν ιδιαίτερες διαφορές από την εγκατάσταση της πρώτης ράβδου.

Εγκατάσταση συσκευών για εγκάρσια έλξη (Device for Transverse Traction - DTT). Αυτές οι συσκευές εγκαθίστανται μεταξύ των ράβδων προς την κατεύθυνση της απόσπασης της προσοχής στο άνω και κάτω άκρο της κατασκευής και, εάν το μήκος της κατασκευής είναι μεγαλύτερο από 30 cm, επιπλέον στο μεσαίο τμήμα της.

Τελική τάνυση και κοπή των κεφαλών των δακτυλίων. Κατά την κοπή των κεφαλών των δακτυλίων, τα άγκιστρα στερεώνονται με μια ειδική συσκευή (αντιροπή στρέψης), η οποία εξαλείφει την επίδραση της στρεπτικής δύναμης στα άγκιστρα και στις υποκείμενες οστικές δομές.

Σπονδυλοδέση οστών

Όλες οι προσβάσιμες οστικές επιφάνειες της σχεδιαζόμενης ζώνης σπονδυλοδεσίας θα πρέπει να αποφλοιώνονται και να περιλαμβάνονται στο μπλοκ. Αντί να αφαιρούνται οι αρθρικές αποφύσεις, συνιστάται η αποφλοίωση τους για την αύξηση της επιφάνειας της οστικής κλίνης. Η εμπειρία δείχνει ότι μια οικονομική αντιμετώπιση του τοπικού αυτογενούς οστού με τη διατήρηση των μικρότερων θραυσμάτων του κατά τον σχηματισμό της κλίνης των αγκίστρων και της αποφλοίωσης σας επιτρέπει να σχηματίσετε μια τράπεζα επαρκή για την εκτέλεση σπονδυλοδεσίας σε έναν ασθενή. Οι μύες και η περιτονία συρράπτονται με διακεκομμένα ράμματα, και μια σωληνοειδής αποστράγγιση εγκαθίσταται κάτω από τους μύες για 48 ώρες.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Μετεγχειρητική διαχείριση

Ο ασθενής σηκώνεται και του επιτρέπεται να περπατήσει νωρίς - την 3η ημέρα. Ο ασθενής πρέπει να μάθει να ελέγχει τη νέα του κατάσταση μπροστά σε έναν καθρέφτη, προκειμένου να αναπτύξει νέους ιδιοδεκτικούς μηχανισμούς. Παρατηρήθηκε ότι μετά την επέμβαση σχεδόν όλοι οι ασθενείς βιώνουν μια αίσθηση καμπυλότητας. Επομένως, έχουν την επιθυμία να επιστρέψουν στην προεγχειρητική τους κατάσταση. Η χρήση ενός καθρέφτη από αυτή την άποψη είναι πολύ χρήσιμη για την προσαρμογή στη νέα κατάσταση.