Πρόσθιο εξάρθρημα της κάτω γνάθου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Ανάλογα με την κατεύθυνση της μετατόπισης της κεφαλής της κάτω γνάθου, οι εξαρθρώσεις διακρίνονται σε πρόσθιες (η κεφαλή μετατοπίζεται προς τα εμπρός) και οπίσθιες (η κεφαλή μετατοπίζεται προς τα πίσω), μονομερείς και αμφοτερόπλευρες. Η πρόσθια εξάρθρωση της κάτω γνάθου εμφανίζεται συχνότερα. Η μετατόπιση της κεφαλής προς τα μέσα ή προς τα έξω παρατηρείται πολύ σπάνια, μόνο όταν η εξάρθρωση συνδυάζεται με κάταγμα της κονδυλικής απόφυσης (κάταγμα-εξάρθρωση).

Οι εξαρθρώσεις της κάτω γνάθου αντιπροσωπεύουν το 1,5 έως 5,7% όλων των εξαρθρώσεων και εμφανίζονται συχνότερα σε γυναίκες ηλικίας 20 έως 40 ετών, καθώς η συνδετική συσκευή των αρθρώσεών τους δεν είναι αρκετά ισχυρή και το κάτω γναθικό οστό του κροταφικού οστού έχει μικρό βάθος.

[ 1 ]

Τι προκαλεί πρόσθια εξάρθρωση της κάτω γνάθου;

Ανάλογα με τη συχνότητα εμφάνισης, οι εξάρσεις χωρίζονται σε οξείες και συνήθεις.

Η εμφάνιση τυχαίων (οξέων) πρόσθιων εξαρθρώσεων διευκολύνεται από:

1. χαλάρωση της συσκευής συνδέσμων-καψουλών.
2. παραμόρφωση (υπερτροφία) αρθρικών στοιχείων.
3. αλλαγές στο σχήμα, το μέγεθος και τη δομή του μεσοαρθρικού δίσκου.

Οι συνήθεις εξάρσεις της κάτω γνάθου προκαλούνται από κάποια παραμόρφωση των γνάθων, ανωμαλίες στο κλείσιμο των δοντιών (για παράδειγμα, πρόγονοι με απώλεια γομφίων).

Η πρόσθια εξάρθρωση της κάτω γνάθου εμφανίζεται συνήθως ως αποτέλεσμα του υπερβολικού ανοίγματος του στόματος κατά το χασμουρητό, τις κραυγές, τον έμετο, την εξαγωγή δοντιού, το δάγκωμα ενός μεγάλου κομματιού τροφής και μερικές φορές παρατηρείται κατά τη γαστρική εξέταση, την τραχειακή διασωλήνωση και υπό αναισθησία κατά τη διάρκεια της τραχειοβρογχοσκόπησης.

Η τραυματική εξάρθρωση της κάτω γνάθου εμφανίζεται συνήθως ως αποτέλεσμα ενός χτυπήματος στην κάτω γνάθο: με ένα σαγμιτικό χτύπημα στο χαμηλωμένο πηγούνι, εμφανίζεται μια αμφοτερόπλευρη εξάρθρωση και με ένα χτύπημα από το πλάι, εμφανίζεται μια μονομερής εξάρθρωση στην πλευρά όπου έγινε το χτύπημα.

Συμπτώματα πρόσθιας εξάρθρωσης της κάτω γνάθου

Η πρόσθια εξάρθρωση της κάτω γνάθου χαρακτηρίζεται από την προς τα εμπρός μετατόπιση της κεφαλής της κάτω γνάθου σε σχέση με τον αρθρικό σωλήνα του κροταφικού οστού, ως αποτέλεσμα της οποίας το στόμα είναι ανοιχτό (ιδιαίτερα φαρδύ - σε αμφοτερόπλευρη εξάρθρωση), το πηγούνι μετατοπίζεται προς τα κάτω και προς τα εμπρός (σε αμφοτερόπλευρη εξάρθρωση), ο ασθενής βιώνει λίγο πολύ έντονο πόνο. Η ομιλία είναι δύσκολη, η μάσηση είναι αδύνατη, το σάλιο ρέει από το στόμα και είναι δύσκολο, και μερικές φορές αδύνατο, να κλείσουν τα χείλη. Σε περίπτωση μονομερούς εξάρθρωσης της κάτω γνάθου, το πηγούνι με τους κεντρικούς κοπτήρες και το χαλινό του κάτω χείλους μετατοπίζεται προς την υγιή πλευρά. το στόμα είναι μισάνοιχτο, είναι δυνατό να κλείσουν τα χείλη. Οι κινήσεις της κάτω γνάθου είναι δυνατές μόνο προς τα κάτω και το στόμα ανοίγει ακόμη περισσότερο. Μια κοιλότητα προσδιορίζεται μπροστά από το τράγο του αυτιού και μια προεξοχή προσδιορίζεται κάτω από το ζυγωματικό τόξο μπροστά από τον αρθρικό σωλήνα του κροταφικού οστού λόγω της μετατόπισης της κεφαλής της κάτω γνάθου στον υποκροταφικό βόθρο. Η οπίσθια άκρη του κλάδου της γνάθου παίρνει μια λοξή κατεύθυνση, η γωνία της γνάθου πλησιάζει την μαστοειδή απόφυση του κροταφικού οστού.

Μια πλάγια ακτινογραφία της κροταφογναθικής άρθρωσης δείχνει ότι η εξαρθρωμένη κεφαλή της κάτω γνάθου βρίσκεται μπροστά από τον αρθρικό σωλήνα του κροταφικού οστού.

Αποτελέσματα και επιπλοκές της πρόσθιας εξάρθρωσης της κάτω γνάθου

Εάν η ανάταξη και η επακόλουθη ακινητοποίηση της γνάθου πραγματοποιηθούν έγκαιρα (εντός των επόμενων ωρών μετά την εξάρθρωση), δεν παρατηρούνται επιπλοκές. Μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται πόνος κατά τη μάσηση για μεγάλο χρονικό διάστημα, ο οποίος εξαλείφεται με φυσικοθεραπεία. Εάν η ανάταξη δεν πραγματοποιηθεί έγκαιρα, η θεραπεία της εξάρθρωσης της κάτω γνάθου είναι πιο δύσκολη.

Αποτελέσματα και επιπλοκές χρόνιας πρόσθιας εξάρθρωσης της κάτω γνάθου

Τα αποτελέσματα των χρόνιων εξαρθρώσεων της κάτω γνάθου είναι συνήθως ευνοϊκά. Εάν η μηχανοθεραπεία δεν χρησιμοποιηθεί επαρκώς μετά την επέμβαση, μπορεί να αναπτυχθεί συστολή της κάτω γνάθου.

Διαφορική διάγνωση πρόσθιας εξάρθρωσης της κάτω γνάθου

Η μονομερής πρόσθια εξάρθρωση της κάτω γνάθου πρέπει να διαφοροποιείται από ένα μονομερές κάταγμα της κάτω γνάθου, στο οποίο δεν υπάρχει σύμπτωμα κίνησης του πηγουνιού προς τα εμπρός και προς την υγιή πλευρά.

Η αμφοτερόπλευρη πρόσθια εξάρθρωση της κάτω γνάθου πρέπει να διακρίνεται από την αμφοτερόπλευρη κάταγμα των κονδυλικών αποφύσεων ή κλάδου της κάτω γνάθου με μετατόπιση θραυσμάτων. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται να ληφθούν υπόψη τα ακόλουθα επτά σημεία:

1. Και στις δύο περιπτώσεις η δήξη είναι ανοιχτή, αλλά σε περίπτωση εξάρθρωσης το πηγούνι και ολόκληρη η μετωπιαία ομάδα δοντιών ωθούνται προς τα εμπρός, και σε περίπτωση κατάγματος μετατοπίζονται προς τα πίσω. Σε περίπτωση εξάρθρωσης το πρόσωπο του ασθενούς είναι προγναθικό, και σε περίπτωση κατάγματος είναι προγναθικό.
2. Ένας ασθενής με κάταγμα έχει μεγαλύτερο εύρος κίνησης της γνάθου και ο περιορισμός του ανοίγματος του στόματος οφείλεται στον πόνο. Σε περίπτωση εξάρθρωσης, είναι δυνατό μόνο κάποιο επιπλέον άνοιγμα του στόματος, αν και ο ασθενής δεν αισθάνεται σημαντικό πόνο όταν προσπαθεί να κινήσει την κάτω γνάθο.
3. Σε περίπτωση κατάγματος, τα οπίσθια άκρα του κλάδου της κάτω γνάθου βρίσκονται πιο κάθετα και περιφερικά από ό,τι σε περίπτωση εξάρθρωσης.
4. Κατά την ψηλάφηση του άνω μέρους του οπίσθιου άκρου του κλάδου της γνάθου, μπορεί να ανιχνευθεί η παραμόρφωση και ο εντοπισμένος πόνος (στο σημείο του κατάγματος του οστού), κάτι που δεν υπάρχει σε ασθενείς με εξάρθρωση.
5. Σε περίπτωση κατάγματος και εξάρθρωσης της κάτω γνάθου, δεν υπάρχει αίσθηση κινητικότητας των κεφαλών της κάτω γνάθου κατά την ψηλάφηση μέσω των έξω ακουστικών αγωγών. Ωστόσο, σε περίπτωση κατάγματος (χωρίς εξάρθρωση της αρθρικής κεφαλής), δεν υπάρχει κοιλότητα μπροστά από τον τράγο.
6. Ακτινογραφικά, σε περίπτωση κατάγματος που δεν συνοδεύεται από εξάρθρωση, η κεφαλή της κάτω γνάθου βρίσκεται στη συνήθη θέση της, και σε περίπτωση εξάρθρωσης, βγαίνει από τον γληνοειδή βόθρο και βρίσκεται μπροστά από τον αρθρικό σωλήνα.
7. Σε περίπτωση κατάγματος της κάτω γνάθου, σε αντίθεση με μια εξάρθρωση της κάτω γνάθου, η σκιά του κενού του κατάγματος είναι ορατή στην ακτινογραφία.

Η πρόγνωση για οξεία εξάρθρωση είναι ευνοϊκή, καθώς είναι εύκολο να διαγνωστεί και να αντιμετωπιστεί στους περισσότερους ασθενείς.

Οι επιπλοκές της οξείας εξάρθρωσης της κάτω γνάθου περιλαμβάνουν συχνότερα υποτροπές και συνήθεις εξαρθρώσεις.

[ 2 ], [ 3 ]

Διόρθωση πρόσθιας εξάρθρωσης της κάτω γνάθου

Ιπποκρατική Μέθοδος

Ο ασθενής κάθεται σε μια χαμηλή καρέκλα ή σκαμπό με την πλάτη του στο πίσω μέρος της καρέκλας ή στον τοίχο (έτσι ώστε η ινιακή περιοχή του κεφαλιού να έχει μια σταθερή στήριξη). Σε αυτή την περίπτωση, η κάτω γνάθος του ασθενούς πρέπει να είναι ελαφρώς υψηλότερη (έως 10 cm) από το επίπεδο των χαμηλωμένων άνω άκρων του γιατρού που στέκεται μπροστά από τον ασθενή. Η συμμόρφωση με αυτή την προϋπόθεση επιτρέπει στον γιατρό να επιτύχει πλήρη χαλάρωση των μασητικών μυών του ασθενούς με ελάχιστη προσπάθεια.

Αντικρίζοντας τον ασθενή, ο γιατρός τυλίγει τους αντίχειρες και των δύο χεριών σε χαρτοπετσέτες ή στις άκρες μιας πετσέτας και τους τοποθετεί στις δεξιές και αριστερές μασητικές επιφάνειες των γομφίων (αν απουσιάζουν, στις κυψελιδικές αποφύσεις). με τα άλλα τέσσερα δάχτυλα πιάνει την εξαρθρωμένη γνάθο από κάτω. Σταδιακά και προσεκτικά πιέζοντας με τους αντίχειρες προς τα κάτω και με τους υπόλοιπους προς τα πάνω (στο πηγούνι), ο γιατρός επιτυγχάνει κόπωση και χαλάρωση των μασητικών μυών και σπρώχνει βίαια τις κεφαλές της κάτω γνάθου προς τα κάτω - ελαφρώς κάτω από το επίπεδο των αρθρικών φυμάτων. Μετά από αυτό, μετατοπίζει ομαλά τη γνάθο προς τα πίσω έτσι ώστε οι αρθρικές κεφαλές να βυθίζονται στις γληνοειδείς κοιλότητες. Η επιστροφή των κεφαλών στην κανονική τους θέση συνοδεύεται από έναν χαρακτηριστικό ήχο κλικ (λόγω της ταχείας ολίσθησής τους από τους φυμάτιους στις γληνοειδείς κοιλότητες) και ένα αντανακλαστικό σφίξιμο των γνάθων.

Επομένως, όταν κινείται η γνάθος προς τα πίσω, ο γιατρός πρέπει ταυτόχρονα να κινεί γρήγορα τους αντίχειρες και των δύο χεριών προς τα μάγουλα (μέσα στον αιθουσαίο χώρο) για να αποφύγει το δάγκωμα. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης εξάρθρωσης, και οι δύο κεφαλές ανάγονται ταυτόχρονα ή πρώτα από τη μία πλευρά και μετά από την άλλη.

Η Ιπποκρατική Μέθοδος - PV Khodorovich

Δεδομένου ότι οι αντίχειρες τυλιγμένοι σε χαρτοπετσέτα γίνονται ογκώδεις και η αίσθηση της αφής γίνεται θαμπή, ο PV Khodorovich πρότεινε την εισαγωγή των αντίχειρων στον προθάλαμο του στόματος και την τοποθέτησή τους όχι στους μεγάλους γομφίους, αλλά στις εξωτερικές λοξές γραμμές της κάτω γνάθου στο επίπεδο των μεγάλων γομφίων με τέτοιο τρόπο ώστε οι φάλαγγες των νυχιών να καταλαμβάνουν τις οπισθογομφιακές κοιλότητες (τρίγωνα) και να ακουμπούν με τα άκρα τους στις πρόσθιες άκρες των κλαδιών της γνάθου. Οι δείκτες πιάνουν τις γωνίες και τα υπόλοιπα - το σώμα της γνάθου. Κατά την εισαγωγή των κεφαλών της κάτω γνάθου στις γληνοειδείς κοιλότητες, οι αντίχειρες του γιατρού σε αυτή την περίπτωση δεν μπορούν να τσιμπηθούν ανάμεσα στα δόντια του ασθενούς, επειδή παραμένουν στις οπισθογομφιακές κοιλότητες μέχρι το τέλος του χειρισμού.

Εάν, κατά τη διαδικασία εξάλειψης μιας αμφοτερόπλευρης εξάρθρωσης, μόνο μία αρθρική κεφαλή της κάτω γνάθου μειωθεί και η θέση της άλλης παραμείνει λανθασμένη (εξάρθρωση), ο γιατρός πρέπει να συνεχίσει να την μειώνει όπως και με μια μονομερή εξάρθρωση.

Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι όσο καλύτερα αναπτυγμένος είναι σωματικά ο ασθενής ή όσο πιο διεγερμένος είναι, τόσο περισσότερος χρόνος χρειάζεται για να κουραστούν οι μύες της μασήσης και τόσο περισσότερος χρόνος απαιτείται για την επαναφορά της κάτω γνάθου.

Σε περίπτωση έντονου πόνου στις τεντωμένες αρθρικές κάψουλες, τον σύνδεσμο και τους μασητήρες μύες, είναι αρκετά δύσκολο να τοποθετηθεί η κάτω γνάθος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να γίνεται περιοχική αναισθησία σύμφωνα με τον Berchet-MD Dubov, και εάν αυτό δεν μπορεί να γίνει, τότε οι κεφαλές της γνάθου θα πρέπει να ωθούνται αργά προς τα πίσω, αποσπώντας την προσοχή του ασθενούς.

Μετά την εξάλειψη της εξάρθρωσης, η κάτω γνάθος θα πρέπει να ακινητοποιηθεί για 10-15 ημέρες χρησιμοποιώντας έναν επίδεσμο τύπου νάρθηκα ή έναν τυπικό πλαστικό νάρθηκα με ελαστική πρόσφυση στο κάλυμμα της κεφαλής. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου ακινητοποίησης, ο ασθενής θα πρέπει να τρώει ψιλοκομμένη τροφή.

Μέθοδος GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

Η ουσία της μεθόδου του GL Blekhman έγκειται στο ότι ο γιατρός πιέζει με τους δείκτες του τις κορωνοειδείς αποφύσεις της κάτω γνάθου που προεξέχουν (κατά την εξάρθρωση) στον προθάλαμο του στόματος προς τα πίσω και προς τα κάτω. Ο πόνος που προκύπτει οδηγεί σε αντανακλαστική χαλάρωση των μασητικών μυών· η γνάθος επανατοποθετείται μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα.

Ο Yu. D. Gershuni τροποποίησε τη μέθοδο του GL Blekhman με τον ακόλουθο τρόπο. Με ψηλάφηση μέσω του δέρματος των παρειών, ελαφρώς κάτω από τα ζυγωματικά οστά, προσδιορίζεται η θέση των κορυφών των κορωνοειδών αποφύσεων της κάτω γνάθου και ασκείται πίεση σε αυτές με τους αντίχειρες προς τα πίσω και προς τα κάτω. Αυτό εξαλείφει την ανάγκη για μεγάλη σωματική δύναμη, δεν υπάρχει ανάγκη για βοηθό και η ανάταξη μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιαδήποτε θέση του ασθενούς και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Αυτή η μέθοδος μπορεί να διδαχθεί γρήγορα όχι μόνο στο ιατρικό προσωπικό, αλλά και σε συγγενείς των ασθενών. Ένα σημαντικό σημείο είναι ότι η ανάταξη πραγματοποιείται χωρίς την εισαγωγή δακτύλων στο στόμα του ασθενούς. Αυτή η μέθοδος είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους.

[ 4 ]

Εξάλειψη χρόνιας πρόσθιας εξάρθρωσης της κάτω γνάθου

Συχνά είναι πολύ δύσκολο ή αδύνατο να διορθωθεί ένα χρόνιο πρόσθιο εξάρθρημα της κάτω γνάθου με τον ίδιο τρόπο όπως ένα νέο. Τα εξαρθρήματα της κάτω γνάθου που επανεμφανίζονται επανειλημμένα για μεγάλα χρονικά διαστήματα μπορεί επίσης να είναι μη αναστρέψιμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να γίνει προσπάθεια διόρθωσης της κάτω γνάθου χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Popesku, η οποία έχει ως εξής. Ο ασθενής τοποθετείται ανάσκελα, το στόμα ανοίγεται όσο το δυνατόν περισσότερο και εισάγονται σφιχτά τυλιγμένοι κύλινδροι επιδέσμου με διάμετρο 1,5-2 cm ανάμεσα στους γομφίους. Πιέζοντας συνεχώς το πηγούνι με το χέρι από κάτω προς τα πάνω, οι κεφαλές της κάτω γνάθου κατεβαίνουν. Στη συνέχεια, πιέστε το πηγούνι από μπροστά προς τα πίσω.

Αφού επανατοποθετηθούν οι κεφαλές, εφαρμόζεται ένας ακινητοποιητικός κυκλικός επίδεσμος ή νάρθηκας για 2-3 εβδομάδες και στη συνέχεια συνταγογραφείται δοσολογική και σταδιακή μηχανοθεραπεία.

Σε ασθενείς με χρόνια εξάρθρωση, η γνάθος συνήθως μειώνεται με γενική αναισθησία ή με ενισχυμένη τοπική αναισθησία (σύμφωνα με τον Berchet-MD Dubov). Στη θεραπεία χρόνιων εξαρθρώσεων που είναι δύσκολο να μειωθούν, χρησιμοποιούνται ενδοφλεβίως βραχείας δράσης μυοχαλαρωτικά (listenone, ditilin) σε συνδυασμό με γενική αναισθησία. Εάν μια τέτοια προσπάθεια είναι ανεπιτυχής, η ανάταξη συνήθως πραγματοποιείται χειρουργικά, εκθέτοντας την άκρη της εγκοπής της κάτω γνάθου με μια τομή 2-2,5 cm κατά μήκος της κάτω άκρης του ζυγωματικού τόξου. Πιάνετε τον κλάδο της γνάθου από την ημισεληνοειδή εγκοπή με ένα ισχυρό γάντζο, τραβήξτε τον προς τα κάτω και στη συνέχεια, πιέζοντας το πηγούνι, μετακινήστε την κεφαλή της γνάθου προς τα πίσω και έτσι τοποθετήστε την στο κάτω γναθικό βάθρο. Εάν ένας παραμορφωμένος αρθρικός δίσκος εμποδίζει την επανατοποθέτηση, αφαιρείται. Αφού μειωθεί η κεφαλή της γνάθου, το τραύμα συρράπτεται στρώση προς στρώση.

Εάν μια τέτοια ανάταξη είναι αδύνατη λόγω μακροσκοπικών ουλωτικών αλλοιώσεων γύρω από την άρθρωση και στην ίδια την κοιλότητα της άρθρωσης, η κεφαλή της κάτω γνάθου εκτομείται και αμέσως μετά την επούλωση του τραύματος, συνταγογραφείται ενεργητική και παθητική μηχανοθεραπεία, χρησιμοποιώντας τυπικές συσκευές για τον σκοπό αυτό.

Για τη μείωση των δύσκολα ανατάξιμων και χρόνιων εξαρθρώσεων της κάτω γνάθου, προτείνεται μια μέθοδος που βασίζεται στη δυνατότητα χρήσης μιας συσκευής που χρησιμοποιείται στη θεραπεία καταγμάτων των κονδυλικών αποφύσεων της κάτω γνάθου, καθώς αυτή η συσκευή επιτρέπει την κάθοδο της εξαρθρωμένης κεφαλής του κλάδου της γνάθου. Περιγράφεται παραπάνω. Για την ανάταξη της εξάρθρωσης της κάτω γνάθου, ένα από τα άγκιστρα στερέωσης εισάγεται κάτω από το ζυγωματικό τόξο και το άλλο άγκιστρο-μοχλός ακουμπά στην άκρη της εγκοπής της κάτω γνάθου. Μετά από αυτό, η βίδα ρύθμισης χρησιμοποιείται για την κάθοδο του κλάδου της γνάθου, γεγονός που οδηγεί στον διαχωρισμό της επαφής της οπίσθιας επιφάνειας της αρθρικής κεφαλής με την πρόσθια επιφάνεια του αρθρικού σωλήνα και στη θέση του άνω σημείου της αρθρικής κεφαλής κάτω από το κάτω σημείο του αρθρικού σωλήνα. Η ανάταξη ολοκληρώνεται με την κλίση της ράβδου στήριξης της συσκευής, οδηγώντας στην κίνηση της κεφαλής προς τον κάτω γληνοειδή βόθρο με επακόλουθη ανύψωση του κλάδου και εισαγωγή της κεφαλής στον βόθρο. Η συσκευή επιτρέπει τη σταδιακή, μετρούμενη μείωση της δύναμης του κλάδου της γνάθου, η οποία αποτρέπει τη ρήξη και τη βλάβη των αρθρικών συνδέσμων.

[ 5 ]